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DICTAMEN Nº: 183/2011
TÍTULO: Consulta 161/2011, relativa a la reclamación de responsabilidad
patrimonial por los daños sufridos por doña AGR como consecuencia de la
asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 23 de mayo de 2011, del Director General de Osakidetza-Servicio
vasco de salud (en adelante, Osakidetza), con entrada en la Comisión el día 26
siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial
formulada por doña ASPG, como mandataria de su madre, doña AGR, por los
daños que ha sufrido ésta como consecuencia de la asistencia que le fue
prestada por el servicio público sanitario.
2.
La interesada imputa el daño padecido a un tratamiento médico y trato humano
deficientes por parte del personal sanitario por el que fue atendida, por lo que
solicita una indemnización que cifra en la cantidad de cuarenta y un mil
novecientos noventa y seis euros con setenta y siete céntimos (41.996,77 €), que
se corresponden con las facturas emitidas por el Hospital … desde el 15 de abril
de 2008 al 28 de febrero de 2009 (7.231.- €), las facturas emitidas por …
Residencial … en concepto de estancias en abril y mayo (3.793,93 €), por la
Residencia …, entre el 30 de junio y el 29 de agosto de 2008 (13.997,84 €), por la
Residencia … por importe de 2.850 € (meses de septiembre y octubre de 2008),
por Residencia … (…, S.L.), por importe de 14.124.- € (meses de octubre de
2008 hasta marzo de 2009); así como 6.000.- € en concepto de daños morales, y
otros 6.000.- € por el dolor de los inadecuados tratamientos.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a)
Escrito de doña ASPG, con registro de entrada en dependencias
administrativas el 14 de abril de 2008, en el que plantea una denuncia frente a
las personas trabajadoras del Hospital de … que identifica y en relación con
los hechos que igualmente relata, referidos al deficiente trato y atención
recibidos por su madre, doña AGR durante su estancia en aquél. Con el
escrito se acompaña el informe de alta del Servicio de Neurología Vascular
del Hospital de …, de 19 de febrero de 2008. Se reserva el ejercicio de las
acciones que le correspondan para la exigencia de las correspondientes
responsabilidades personales o institucionales que pudieran derivarse de lo
que expone.
b)
Resolución nº 829/2008, de 2 de mayo, de la Directora General de
Osakidetza, por la que se admite a trámite la reclamación y nombra
instructora y secretaria del expediente, al tiempo que solicita a la reclamante
que se pronuncie sobre la evaluación económica de la responsabilidad
patrimonial, si fuera posible.
c)
Escrito de doña ASPG, con registro de entrada en dependencias
administrativas el 6 de junio de 2008, en el que manifiesta que su madre se
encuentra en ese momento tratada en el Hospital … de Bilbao, según lo
acredita el informe de 3 de junio anterior que adjunta, y que no puede realizar
la valoración económica de la responsabilidad hasta que finalice el mismo. En
ese escrito solicita, además, la apertura de expediente sancionador contra las
personas citadas en la reclamación a las que imputa el mal funcionamiento del
servicio sanitario.
d)
Escrito de la Directora Gerente del Hospital de … de 25 de abril de 2008, por
el que remite a la secretaria del procedimiento la historia clínica de la paciente
durante su ingreso (del 19 de febrero al 15 de abril de 2008), junto con la
denuncia que presentó la hija de la reclamante el 14 de abril anterior en
relación con la atención recibida por su madre en ese hospital y la respuesta
que se le envió, y las copias de dos requerimientos notariales (uno de la hija
de doña AGR y otro de ésta) solicitando documentación.
e)
Historia clínica de doña AGR remitida por el Hospital de … con oficio de 19 de
mayo de 2008.
f)
Informe del Área de Salud Laboral del Hospital de … (Unidad Básica de
Prevención de Margen Derecha), de 17 de septiembre de 2008, en relación
con las actuaciones ante las denuncias del personal sanitario por el trato
recibido de doña AGR. Se acompañan los informes de la Directora Médico del
hospital, de la Directora de Enfermería, de la Médico Adjunto al Servicio de
Rehabilitación responsable de la paciente, los impresos de “registro para la
notificación de agresiones” cumplimentados por los trabajadores afectados, las
notas pormenorizadas incorporadas a la historia clínica de la paciente y la
copia de la reclamación de la hija de la paciente.
g)
Acuerdo de la instructora, de 6 de octubre de 2008, por el que se solicita a la
Inspección médica la emisión de informe pericial.
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h)
Escrito de la hija de la reclamante, registrado el 22 de abril de 2009, en el que
efectúa la cuantificación de la reclamación.
i)
Certificado de la Secretaria del procedimiento dirigido a la hija de doña AGR,
en el sentido de que a la fecha de 17 de noviembre de 2009 no se halla
finalizado porque se está a la espera del informe de la Inspección.
j)
Escrito de doña ASPG de 15 de junio de 2010 con el que acompaña
certificado literal de defunción de su madre (fallecida el 26 de mayo de 2010) y
solicita que se le tenga como parte en el procedimiento en su condición de
heredera.
k)
Informe de la Inspección médica de la Dirección Territorial de Bizkaia del
Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, de fecha 28 de
julio de 2010, dirigido al Director de Asistencia Sanitaria el 6 de septiembre
siguiente.
l)
Acuerdo del Director de Asistencia Sanitaria en funciones de instructor del
procedimiento, de 17 de septiembre de 2010, por el que se declara instruido el
procedimiento y concede a la parte reclamante un plazo de diez días para
formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que
consideren oportunos.
m) Escrito de la reclamante, registrado el 26 de octubre de 2010 en el que reitera
la cuantía reclamada y solicita una prórroga de un mes para formular las
alegaciones por hallarse a la espera de la emisión de un informe médico
encomendado el día anterior a un médico especialista en rehabilitación,
valoración y baremación del daño corporal ─según acredita─. Acompaña
facturas para justificar la cantidad reclamada, así como dos notas clínicas de
un neurólogo del Hospital …, una de 3 de junio de 2008 y otra de 3 de marzo
de 2009.
n)
Acuerdo del instructor, de 4 de noviembre de 2010, por el que concede a la
reclamante cinco días adicionales para cumplimentar lo acordado el 17 de
septiembre anterior.
o)
Escrito de la reclamante, registrado el 12 de noviembre de 2010, en el que
reitera la solicitud de prórroga de un mes.
p)
Escrito de la reclamante, registrado el 29 de diciembre de 2010 por el que
solicita una nueva prórroga para efectuar alegaciones, al menos hasta el 31
de enero, fecha límite concedida por el perito para efectuar la valoración.
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q)
Propuesta de resolución del instructor, de fecha 23 de mayo de 2011, en
sentido desestimatorio de la reclamación.
CONSIDERACIONES
I
4.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con lo previsto en el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de
noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el
Decreto 73/2011, de 12 de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en
los asuntos sobre responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la
Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano
consultivo en los casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la
Administración cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil
euros (18.000 €).
II RELATO DE LOS HECHOS
5.
A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que
obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución
del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
6.
El día 7 de febrero de 2008 doña AGR, nacida el …, acudió al Servicio de
Urgencias del Hospital de … por presentar un episodio brusco de pérdida de
fuerza en extremidad inferior izquierda; refería haber sufridos dos episodios
previos de las mismas características en las dos semanas anteriores al ingreso.
Durante su estancia en el Servicio de Urgencias sufrió otro episodio similar en
extremidades inferiores junto con desviación de la comisura bucal.
7.
La paciente fue ingresada en el Servicio de Neurología Vascular del citado
hospital, donde permaneció desde el 8 al 19 de febrero de 2008, en que fue dada
de alta para seguir tratamiento en centro de media-larga estancia con el
diagnóstico de “Accidente cerebrovascular isquémico lacunar sensitivo –motor del territorio
de la arteria cerebral media derecha de origen aterotrombótico. Artrosis generalizada severa.
Diabetes Mellitus insulina dependiente. HTA crónica. Temblor esencial. Escala de Rankin
modificada 5”. Se le instauró tratamiento farmacológico, control de factores de
riesgo vascular y dieta para diabéticos.
8.
El 19 de febrero de 2008 ingresó en el Servicio de Rehabilitación del Hospital de
… para realizar tratamiento rehabilitador de los déficits secundarios al accidente
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isquémico cerebro-vascular sufrido. En el momento del ingreso doña AGR
presentaba una hemiparesia izquierda con falta total de actividad muscular en
extremidad superior y leve actividad muscular a nivel proximal en extremidad
inferior, así como déficit severo del control del tronco, incontinencia de esfínteres
y dependencia absoluta para realizar actividades básicas de la vida diaria, con un
índice de Barthel al ingreso de 0 y del FIM de 48. El mismo día del ingreso, tras la
exploración y valoración inicial de la paciente, la médico rehabilitadora a su
cuidado informó a la familia en relación con la situación neurológica y funcional de
la paciente, funcionamiento del centro, objetivos funcionales a corto plazo y
pautas de tratamiento.
9.
Doña AGR inició tratamiento de cinesiterapia en planta y, a partir del 25 de
febrero de 2008, en gimnasio. La evolución de sus déficits no fue satisfactoria con
persistencia de plégia de extremidad superior, paresia severa de extremidad
inferior, control deficitario de tronco e incontinencia de orina. El día 27 de marzo
del 2008 la doctora rehabilitadora informó a sus familiares en relación con el
pronóstico funcional desfavorable de la paciente.
10.
Durante su hospitalización, la paciente presentó varios episodios de mareo en
relación con los cambios posturales, fue evaluada por el especialista en
psiquiatría quien pautó tratamiento ansiolítico y antidepresivo y fue requerida en
varias ocasiones la intervención del Servicio de Medicina Interna para corroborar
las acciones aplicadas para el control glucémico, según protocolos,
enlentecimiento intestinal resuelto espontáneamente e infección urinaria tratada
con antibióticos.
11.
A la vista de las denuncias dirigidas en escrito de 14 de abril de 2008 por la hija
de la paciente contra varios trabajadores del Hospital de … por el trato médico y
humano recibido por su madre, la Gerencia del hospital inició una investigación
para analizar los hechos, con emisión de informes en relación con los mismos por
parte de las personas implicadas.
12.
Al mismo tiempo, distintos profesionales de la planta en la que estaba ingresada
doña AGR presentaron en abril de 2008 quejas remitidas al Área de Salud
Laboral, ─y, de ahí a la Asesoría Jurídica de Osakidetza─, en relación con las
situaciones de violencia verbal que venían sufriendo de los familiares de aquélla.
La Unidad de Salud Laboral del Hospital de … ha seguido un procedimiento en
relación con esas reclamaciones acogiéndose al Protocolo de Violencia en el
Trabajo por agresiones recibidas de los usuarios por el personal.
13.
El día 15 de abril del 2008 la paciente fue dada de alta en el Hospital de … tras
una evolución funcional parcialmente favorable, con un índice de Barthel de 5 y el
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FIM de 55. En el momento del alta persistía inestabilidad para la bipedestación,
precisaba ayuda de al menos una persona para las transferencias, silla de ruedas
para los desplazamientos y ayuda de otra persona para las actividades de la vida
diaria. Se le citó a consulta para revisión el 10 de junio siguiente. No constan
datos sobre su asistencia a esa consulta.
14.
El mismo 15 de abril fue valorada por el Servicio de Daño Cerebral en el Hospital
… donde inició otro tratamiento rehabilitador con avances en los tres primeros
meses de tratamiento, alcanzando una situación que no se modificó
sustancialmente durante el segundo trimestre de tratamiento. Hacia finales de
septiembre la paciente presentó un cuadro de sedación y mayor postración física.
El TAC craneal realizado el 21 de octubre evidenció atrofia cerebral difusa,
leucopatia isquémica crónica y una lesión lacunar crónica en cápsula interna
derecha, sin lesiones agudas. Se le recomendó pasar a tratamiento de
mantenimiento a partir de diciembre de 2008, donde consta haberlo recibido por
lo menos hasta febrero de 2009.
15.
Tras estancias en varias residencias vizcaínas ─justificadas desde abril de 2008
mediante facturas que aporta la reclamante─, doña AGR falleció el 26 de mayo
de 2010, hallándose en curso el procedimiento de reclamación de
responsabilidad.
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento
16.
Como la denuncia presentada por doña ASPG, en nombre de su madre, contra
varios trabajadores del Hospital de … se ha tramitado desde un principio por
Osakidetza como un procedimiento de responsabilidad patrimonial, para el
examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el Título X de
la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
17.
Dentro de los aspectos adjetivos del procedimiento, ha de señalarse que éste ha
sido incoado en plazo (artículo 142.5 LRJPAC) por la hija de doña AGR.
18.
Es de señalar a ese respecto que el procedimiento ha sido iniciado por doña
ASPG en representación de su madre ─que no se hallaba incapacitada─, como
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mandataria verbal, sin haber acreditado en forma alguna aquella representación,
por lo que no constaba su legitimación como representante, aunque no impide
que tenga efectos lo realizado por aquélla en su nombre ─artículo 32.4
LRJPAC─, pero el órgano instructor debería haber requerido que subsanara tal
defecto, según el artículo 32.3 LRJPAC, “por cualquier medio válido en derecho que
deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado”,
antes de la conclusión del procedimiento, concediendo para ello el
correspondiente plazo.
19.
Se ha de tomar en consideración que ha fallecido la madre de la reclamante el 26
de mayo de 2010, que se ha prolongado excesivamente el tiempo de tramitación
del expediente por causa no imputable a la interesada, y que el órgano instructor
no ha cuestionado en ningún momento la legitimación de doña ASPG. Por ello, la
falta de acreditación de tal representación ─que actualmente ya no podría
subsanarse al haber fallecido la mandante─ no puede, en la actualidad, impedir
que doña ASPG haga valer la acción en su día ejercitada en nombre de su
madre, como heredera de la misma.
20.
Por lo demás, la tramitación de la reclamación se ha acomodado en lo sustancial
a lo establecido al efecto en el citado Reglamento. Así: (i) los actos de instrucción
han sido realizados por órgano competente; (ii) se ha emitido el correspondiente
informe por parte del servicio afectado, en este caso el Servicio de Rehabilitación
del Hospital de …, al tiempo que ha informado la Inspección médica y se ha
aportado, además de por ese hospital, por el de … la historia clínica de doña
AGR, en la que figuran otros tantos informes médicos; (iii) también ha emitido
informe el Área de Salud Laboral del Hospital de … ─Unidad Básica de
Prevención de Margen Derecha─; (iv) consta la puesta a disposición de la parte
reclamante de todo lo instruido, incluidos los informes y la historia médica
indicadas, a fin de que alegase lo que estimara conveniente a su derecho,
conforme a lo que establece el artículo 11 del Reglamento; y (v) se ha elaborado
la propuesta de resolución.
21.
Es de señalar que la reclamante ha solicitado varias prórrogas para presentar un
informe pericial médico junto con el escrito de alegaciones, que finalmente no ha
aportado en plazo razonable.
22.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión habiendo superado con
creces el plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del
Reglamento.
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23.
Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en que ha
permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que el órgano
instructor acordó el 6 de octubre de 2008 solicitar a la Inspección Médica la
emisión de informe pericial, el cual no es recibido por aquél hasta el día 6 de
septiembre de 2010.
24.
Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la
Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41
LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso
en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.
25.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al
sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).
B) Análisis del fondo:
26.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE) y se
encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC.
También resulta de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los
daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(conforme a la disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero,
que modifica la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de
junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi).
27.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño
efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o
grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye a estos
efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
28.
Si bien la actividad sanitaria presenta unas características específicas de las que
a continuación nos vamos a ocupar, estima la Comisión que resulta de utilidad
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para el acercamiento a dicho servicio público la doctrina elaborada para analizar
las reclamaciones que denuncian una intervención inadecuada de servicios
públicos de carácter prestacional.
29.
Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la
imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento
anormal del servicio, para lo cual hay que tener en cuenta las normas positivas
que disciplinen la concreta actividad pública (si es que existen), pero también el
deber de diligencia que razonablemente requiera la concreta prestación de cada
servicio a la luz de los estándares mínimos de seguridad socialmente
establecidos respecto de dicho servicio.
30.
La imputación sólo puede descansar en una acreditada asistencia errónea
atendiendo a las concretas circunstancias que presente el caso: sólo el
funcionamiento anormal del servicio resulta título suficiente de imputación. Si la
prestación sanitaria se ha desarrollado con normalidad, ésta no se ha incorporado
al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose concluir que
el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo que el paciente ha de
soportar.
31.
Por ello, también en estos casos, la cuestión básica suele consistir en la
concreción de lo que haya de entenderse por funcionamiento normal.
32.
Y, para dilucidar en cada caso dicha noción en el ámbito del servicio de asistencia
sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la
locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del
concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
33.
Dicha operación, supone, en definitiva, comprobar si en el caso se ha dado o no
un funcionamiento normal del servicio, para lo cual deben valorarse los recursos
disponibles en el servicio para prestar la asistencia médica, la forma en que,
atendidas las características específicas del caso, fueron empleados dichos
recursos y, en conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada
responde o no al estándar razonable de funcionamiento del servicio en el
momento en el que se materializa la actuación médica. Tal entendimiento de la
cuestión encuentra hoy amparo en el artículo 141.1 de la LRJPAC.
34.
La incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. De este modo, los ciudadanos deben contar, frente a sus
servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados
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con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone
a disposición de las administraciones sanitarias.
35.
Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas
del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso
suscitado, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud
del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio.
36.
En relación con lo anterior, han de efectuarse dos consideraciones. En primer
lugar, con carácter general y sin perjuicio del carácter eminentemente casuístico
de la responsabilidad patrimonial, la acreditación del señalado estado del saber y
de la ciencia es una cuestión que, en cada supuesto, corresponde a la
Administración sanitaria a la que se imputa la actuación generadora de
responsabilidad patrimonial.
37.
Y en segundo lugar, en estas reclamaciones cobran importancia fundamental los
informes técnicos, ya que si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la
acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
38.
Así mismo, hallándonos en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, habrá de determinarse la existencia de relación de causalidad
entre el eventual error médico y las consecuencias que se le atribuyen, y valorar
el alcance de la relación, en su caso, existente.
39.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado, cuyo análisis se aborda a continuación.
40.
La reclamante fundamenta su pretensión indemnizatoria en el hecho de que su
madre recibió un tratamiento médico inadecuado en el Hospital de …, distinto al
asignado por el neurólogo del Hospital de …, presentando alteraciones en los
niveles de glucosa sin ser atendida por un especialista en endocrinología, lo que
le impidió su rehabilitación; a lo que añade que el trato recibido por el personal del
hospital fue incorrecto y negligente, en especial el de la médico rehabilitadora.
41.
Para realizar una valoración de la asistencia prestada a la paciente en orden a la
determinación de la correcta aplicación de la lex artis, contamos con el historial
clínico de la paciente, las hojas de evolución de enfermería durante su estancia
hospitalaria y los informes médicos que contienen los datos relevantes en cuanto
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a la asistencia prestada a la paciente y la valoración de la patología: los informes
médicos facilitados por el Hospital de … y por el Hospital de …, el informe pericial
de la Inspección médica y dos notas clínicas de un neurólogo del Hospital …, de
3 de junio de 2008 y de 3 de marzo de 2009.
42.
En relación con la atención dispensada a doña AGR en el Hospital de …, la
doctora rehabilitadora responsable de la paciente ha emitido el siguiente informe:
«Dña. AMGR ingresó el 19 de febrero de 2008 en el Servicio de Rehabilitación
del Hospital de …, procedente del Hospital de …, para tratamiento rehabilitador
de déficits secundarios a accidente isquémico cerebrovascular ocurrido el 7 de
febrero.
Entre sus antecedentes médicos presentaba una diabetes mellitus de más de
20
años
de
evolución,
intervenciones
oculares
varias, probablemente
relacionadas con su retinopatía diabética, obesidad importante, gonartrosis
severa bilateral en ambas rodillas, habiéndose planteado protetizacion de una
de ellas, según referencias de la paciente, y habiéndose rechazado este
procedimiento ante el estado general de la misma, como ella manifestó de forma
casual, tras haberle realizado una radiografía de rodillas en el Hospital al
objetivar signos sugestivos de gonartrosis avanzada en la exploración. Casi
todos estos antecedentes, de gran importancia en el pronóstico funcional, no
estaban reflejados en el informe de procedencia, sino que me fui enterando tras
las distintas exploraciones, pruebas realizadas y conversaciones mantenidas
con la paciente.
Tenía
reconocida
una
minusvalía
desde
el
1995,
por el
organismo
correspondiente de la Diputación Foral de Bizkaia, por su espondiloartrosis y
cuadro degenerativo osteoarticular, según manifestó la paciente. Este dato, por
tanto, tampoco estaba recogido en el informe de procedencia, y es un dato que
repercute claramente en el pronóstico funcional de la paciente.
La paciente presentaba al ingreso una hemiplejia izquierda, con falta total de
actividad muscular en extremidad superior y leve actividad muscular a nivel
proximal en extremidad inferior, con déficit severo del control de tronco,
incontinencia de esfínteres, y dependencia absoluta para realizar las actividades
básicas de la vida diaria. Para el control de su diabetes, la paciente venía con
un tratamiento dietético y farmacológico pautado por el Hospital de …,
tratamiento que mantuve inicialmente.
Tras valorar el estado general y funcional de la paciente, se pauta tratamiento
de cinesiterapia inicialmente en planta, y a partir del 25 de febrero realizó el
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tratamiento diariamente en el gimnasio, salvo un día (10 de marzo) que no
acudió por no encontrarse bien, como es habitual en estos pacientes.
La evolución de sus déficits no fue satisfactoria, como pude comprobar en mis
exploraciones, y como me puso en conocimiento la fisioterapeuta encargada de
su tratamiento. Persistía una plejia de la extremidad superior y paresia severa
de extremidad inferior, con control de tronco deficitario, habiendo mejorado la
sedestación, pero no lográndose una bipedestación estable. Tampoco logró un
adecuado control de esfínter vesical. Estos cuatro déficits (déficit de fuerza en
extremidad
superior + debilidad en ambas extremidades paréticas +
inestabilidad de tronco + incontinencia urinaria) son todos ellos, según la
evidencia científica, factores de mal pronóstico de recuperación funcional tras
un ictus.
Dentro del tratamiento tras un ictus, es imprescindible la colaboración del
paciente. Como profesional sanitario, considero muy importante lograr esa
colaboración, y me esforcé en todo momento por mantener un clima de
confianza con la paciente y su familia, ya que era fundamental para conseguir
los objetivos de recuperación que pretendíamos el equipo de rehabilitación. A
pesar de mi esfuerzo y del apoyo del resto de los profesionales sanitarios, he de
manifestar que desde el primer día esa deseada confianza de la familia hacia mí
no ha existido, notando tanto yo como el resto de los profesionales una total
desconfianza hacia mi profesionalidad, cuestionada en todo momento, no
siguiendo las instrucciones pautadas, y llevando a cabo comportamientos que
se alejaban de las recomendaciones dadas.
Respecto al control de las glucemias, éstas estuvieron controladas en todo
momento, como puede verse en la historia clínica. Y esto, a pesar de las
trasgresiones dietéticas, de las que me fui enterando a través del personal de la
planta, que de manera casual observaba que la paciente consumía alimentos no
permitidos durante su ingreso en el Hospital y perjudiciales, por tanto, para su
salud y el buen control de sus glucemias (churros, dulces, zumos, pinchos de
tortilla en la cafetería,..).
A pesar de todo lo dicho anteriormente, quiero aclarar que no han sido su
diabetes ni el control de la misma los motivos de la gran discapacidad de la
paciente, ya que ésta continuó acudiendo al tratamiento de cinesiterapia
indicado, completando el tratamiento rehabilitador. También quiero hacer
constar que el buen control de las glucemias fue constatado por dos facultativos
del Servicio de Medicina Interna del Hospital.
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Por otra parte, respecto al manejo de la paciente con grúa, se ha buscado en
todo momento su seguridad. Hemos seguido las pautas que aplicamos con
todos los pacientes para la prevención de accidentes. En ese sentido, quiero
hacer constar que la paciente experimentaba mareos independientemente de la
utilización o no de la grúa, como pudo verificar el personal de la planta.
Respecto a los mareos e insomnio, quiero aclarar que estos síntomas son
frecuentes tras un accidente isquémico cerebrovascular. Los mareos eran de
tipo vertiginoso, probablemente relacionados con su severa cervicoartrosis, y se
aliviaban con Sulpiride. En esta paciente, estos dos síntomas (no tan frecuentes
como afirma la hija) no impidieron completar el tratamiento rehabilitador.
Respecto al trato, tengo que manifestar que durante el mes de marzo puse en
conocimiento de la Dirección Médica del Hospital, de forma verbal, y el 11 de
abril ya por escrito, el comportamiento amenazante y prepotente de Dña. ASPG,
hija de la paciente, que me estaba provocando un malestar psíquico,
constitutivo de una agresión personal e intimidatoria. En mi escrito se detalla el
comportamiento mantenido por la hija de la paciente, que va directamente
contra mi actuación como profesional y contra mi persona, por considerar que
son absolutamente inaceptables. A pesar del difícil momento vital de la familia,
circunstancias que estamos acostumbrados a manejar en nuestro Servicio, la
actitud de la hija supuso para mí una total falta de respeto, poniendo en
entredicho mi actuación personal y profesional, desde el segundo día del
ingreso.
El trato profesional y personal que se ha facilitado a Dña. AMGR ha sido, en
todo momento, el mismo que se facilita al resto de los pacientes que están a mi
cargo en este Hospital.
Quiero dejar también constancia que, correspondiente al mismo periodo en el
que estuvo hospitalizada la paciente, se han recibido cuatro cartas de
agradecimiento por el trato recibido en esta misma planta. Dos de ellas
corresponden a pacientes ubicadas, precisamente, en la misma habitación que
Dña. AMG”.
43.
Por su parte, en cuanto a las alegaciones de la reclamante referidas a una
inadecuada asistencia en cuanto a la dispensación de los medicamentos, resultan
relevantes los siguientes aspectos recogidos en el Informe elaborado por la
Inspección médica:
“A la vista del contenido de la reclamación, es preciso analizar si se dio una
actuación negligente por parte del Servicio Público de Salud Osakidetza,
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concretamente en el Hospital de …, durante el ingreso de la paciente en el
mismo. Para ello es preciso valorar la actuación en dos ámbitos diferentes.
Uno de ellos hace referencia al trato personal sufrido y a los cuidados básicos
recibidos. Mientras que el otro, centra su denuncia en el tratamiento médico y
rehabilitador, que es cuestionado igualmente por la familia de la paciente
En este sentido hay que tener en cuenta los diferentes aspectos que se relatan
a continuación:
El Hospital de … se configura como una organización de servicios sanitarios en
régimen de hospitalización y ambulatorio, dedicada a la atención de aquellos
pacientes en los que los cuidados y' el control de los síntomas sea su necesidad
sanitaria prioritaria. Así mismo dedica su actividad a la atención de enfermos
afectados por secuelas motrices susceptibles de mejoría con tratamiento
rehabilitador.
En el momento actual el ictus es la principal causa de discapacidad aguda que
afecta a personas de más de … años de edad. Esta discapacidad, surgida en
individuos previamente autónomos, supone un reto para los mecanismos
psicológicos de adaptación del paciente y de sus familiares.
Está descrito y es frecuente la no aceptación de lo acontecido y la gran carga de
angustia y stres que supone esta situación, tanto para la paciente como para los
familiares más cercanos. Todo ello puede llevar a que toda la frustración
generada sea proyectada sobre la institución y el equipo asistencial.
En este sentido la percepción de la paciente y los familiares, en relación con el
trato recibido y los cuidados básicos realizados a la misma, puede ser
deficiente.
En el caso que nos ocupa, tras estudiar detenidamente toda la información
existente no se puede evidenciar ningún tipo de negligencia en este sentido.
Está documentado, léanse los escritos realizados por todo el personal afectado,
y registrado exhaustivamente en la historia clínica que, tanto el trato personal
como los cuidados fueron los adecuados.
Se cumplieron todos los protocolos de cambios o rondas establecidos.
Se aplicaron los protocolos de seguridad para el paciente. Este hecho,
controvertido en sí mismo porque implica utilización de grúa para la movilización
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de ciertos pacientes, es el adoptado reglamentariamente para salvaguardar la
seguridad de los pacientes y del personal que los maneja.
Se le proporcionó a la paciente la dieta adecuada para su diabetes, se
registraron periódicamente los niveles de glucosa y se le aplicó la medicación
necesaria para su control. Parece, no obstante, que alguna trasgresión dietética
realizada por la propia paciente hizo, por momentos, que los niveles no fueran
los más adecuados. En cualquier caso se fueron controlando, como se
controlaron, de la misma manera, otros episodios de mareos, enlentecimiento
intestinal o infección urinaria.
Por otro lado y en lo referente al tratamiento propiamente dicho hay que tener
en cuenta que la estrategia, en la que se basan los profesionales sanitarios,
para minimizar las secuelas en una persona que ha sufrido un ictus se
fundamenta en tres pilares: la atención precoz al paciente, la rehabilitación y la
prevención secundaria.
Es preciso hacer una valoración previa para luego pautar el tratamiento
rehabilitador más adecuado para cada paciente.
Así, Doña AMGR es valorada, desde el-punto de vista funcional y general,
adecuadamente. Constan los valores de las escalas utilizadas y universalmente
aceptadas con los datos obtenidos al ingreso, al mes y al alta. Referencia
concreta al índice de Barthel y al FIM, cuyos valores aparecen en la historia y
recogidos en los informes médicos.
En función de la valoración efectuada se pauta el tratamiento específico:
precozmente se inicia la sedestación y cinesiterapia en planta. Posteriormente
continúa con el tratamiento pautado en el gimnasio.
La paciente. va recuperando cierta actividad en extremidades, mejora algo el
control del tronco, pero, en general, el pronóstico funcional no es bueno.
El pronóstico funcional de cada paciente viene dado por múltiples factores como
son la edad, comorbilidad, severidad del déficit motor, entre otros.
En el caso de Doña AMG confluyen varios factores de mal pronóstico funcional
y sus déficits persisten a pesar del tratamiento. Aunque mejora la sedestación,
persiste la inestabilidad del tronco y no consigue una bipedestación estable;
mantiene el déficit de fuerza en su extremidad superior y la debilidad de ambas
extremidades paréticas.
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Los déficits descritos son considerados por la comunidad científica como
factores de mal pronóstico funcional.
De todo ello se informa puntualmente a la familia y se les prepara para el
momento del alta hospitalaria.
Las quejas manifestadas por la familia en este momento, no se corresponden
con la realidad asistencial. El tratamiento recibido es acorde al estado de la
paciente y el consensuado por los profesionales sanitarios expertos en la
materia. De todo ello queda constancia en los informes médicos, en la historia
clínica de la paciente y no se diferencia, sustancialmente, de lo indicado en el
Hospital …, centro al que se dirige la paciente, por decisión propia, tras el alta
en el Hospital de ….
Dada la evolución de Doña AG y siguiendo las pautas asistenciales habituales
para este tipo de pacientes, es dada de alta hospitalaria con fecha de 15 de
abril del 2008 tras 55 días de hospitalización. Destacar que en el año 2008 la
estancia media en hospitalización por rehabilitación era de 28/61 días.
Por todo lo expuesto y como resumen conviene destacar que:
Doña AMG fue en, todos los aspectos valorables, adecuadamente atendida
durante el tiempo que duró su ingreso en el Hospital de ….
Se siguieron las pautas universalmente aceptadas para el manejo del paciente
que ha sufrido un ictus. Se siguieron, igualmente, los protocolos específicos de
funcionamiento interno del hospital en cuanto a turnos de cambios o rondas,
seguridad en las transferencias, cuidados básicos, alimentación, entre otros.
No se puede acreditar una mala praxis médica en el tratamiento recibido ni que
ello hubiera mermado las posibilidades de recuperación funcional de la
paciente. Es decir, no se evidencia daño alguno causado a la paciente.
Se puede acreditar que los tratamientos recibidos fueron los indicados y
adecuados al estado de salud de la paciente.
CONCLUSIONES:
Por todo lo expuesto y a juicio de la médico inspectora firmante se puede
concluir que la asistencia sanitaria prestada a Doña AMGR ha sido en todo
momento ajustada a la lex artis ad hoc y no existen indicios de mala praxis y/o
negligencia en la actuación del personal que interviene en el proceso.”
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44.
La nota clínica suscrita por neurólogo del Hospital … el 3 de junio de 2008, tras
referir el diagnóstico resultante de una valoración inicial de la paciente, concluye
con la indicación del tratamiento rehabilitador prescrito desde el punto de vista de
fisioterapia y farmacológico (este último para mejorar el estado de ánimo y el
sueño).
45.
La nota clínica del mismo neurólogo de 3 de marzo de 2009 refiere que la
paciente realizó dos trimestres de tratamiento fisioterápico con cinco sesiones
semanales, tras el que se observaron algunos avances que se produjeron
fundamentalmente en los primeros tres meses de tratamiento, sin modificación
sustancial de la situación de aquélla durante el segundo trimestre, por lo que se
recomendó pasar a tratamiento de mantenimiento a partir de diciembre de 2008.
Hacia finales de septiembre la paciente presentó un cuadro de sedación y mayor
postración física. Un TAC realizado el 21 de octubre evidenció atrofia cerebral
difusa, y otra serie de lesiones referidas en el apartado de este dictamen
dedicado al relato de los hechos.
46.
Ni esos informes de …, ni ningún otro ─finalmente no se ha aportado el informe
pericial anunciado por la reclamante─, ponen de relieve que la asistencia médica
prestada en el Hospital de … no fuera ajustada a la lex artis, ni que haya
dificultado o impedido una rehabilitación que, como se ha comprobado, sólo fue
posible en un nivel limitado.
47.
Doña AGR recibió tratamiento rehabilitador en el Hospital de … conforme a las
normas protocolarias para el tipo de dolencia que le aquejaba, como confirman la
doctora rehabilitadora y valora la Inspección Médica, y se le citó para seguimiento
tras darle de alta, por lo que no puede apreciarse que la atención médica fuera
incorrecta, constando en el expediente la resolución de cada incidencia médica
que se le iba presentando a aquélla.
48.
En cuanto al trato humano dispensado por el personal del Hospital de …, ante la
denuncia de doña ASPG, se inició por el hospital un procedimiento de
investigación que no ha aportado datos que confirmen las percepciones y
alegaciones de la reclamante. Es más, el propio personal también atribuye, en
especial a los familiares de la paciente, un trato de violencia verbal y menosprecio
personal y profesional que ha sido objeto de denuncias y ha dado lugar al inicio
de otro procedimiento al amparo del protocolo de violencia en el trabajo existente
en Osakidetza.
49.
En definitiva, en lo que concierne al trato humano denunciado, Osakidetza ha
respondido de manera adecuada con la tramitación del procedimiento oportuno,
que no aporta ningún dato revelador de la existencia de conductas del personal
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que atendió a doña AGR y a sus familiares que sean constitutivas de un
deficiente funcionamiento del servicio público en ese aspecto.
50.
Por tanto, de la documentación que obra en el expediente antes referida se
extrae la conclusión, no desvirtuada por la reclamante mediante prueba pericial
contradictoria, de que la atención médica y humana que se le dispensó a su
madre fue la correcta, sin que pueda ser calificada, en ningún caso, de mala
praxis.
51.
Todo lo anterior nos conduce a apreciar que falta, así, en el supuesto examinado
un elemento imprescindible para reconocer la existencia de responsabilidad
patrimonial, que ha de construirse sobre la base de un daño de las características
más arriba apuntadas, relacionado causalmente con una actuación anormal de la
Administración, que no ha sido acreditada en el procedimiento.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la
reclamación presentada por los daños sufridos por doña AGR.
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