Download solicitud de ampliación de especialidades de centros

REGISTRO DE ENTRADA
SOLICITUD DE AMPLIACIÓN DE ESPECIALIDADES DE CENTROS/ENTIDADES DE FORMACIÓN
ENTIDAD JURÍDICA
RAZÓN SOCIAL
NIF
DATOS CENTRO/ENTIDAD
NOMBRE
CALLE, Nº
DOMICILIO
MUNICIPIO
CÓDIGO POSTAL
T. HISTÓRICO
FAX
TELÉFONO
URL PÁGINA WEB
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS PERSONA CONTACTO DEL CENTRO/ENTIDAD
NIF
CARGO-FUNCIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS
EMAIL
TELÉFONO
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
EL MISMO
CALLE, Nº
DOMICILIO
MUNICIPIO
CÓDIGO POSTAL
T. HISTÓRICO
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FAX
SOLICITA: La acreditación y/o inscripción de la(s) especialidad(es) formativa(s) que se relacionan en el Anexo I.
AUTORIZA A: Recabar cualquier documentación o información de otras Administraciones Públicas.
En
,a
de
de 20
Fdo.:
(Nombre y Apellidos/Sello)
Servicio de Formación para el Empleo
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RELACIÓN DE DOCUMENTOS A PRESENTAR POR EL CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIÓN

Solicitud.

Anexos:
- Anexo I. Relación de especialidades formativas solicitadas.
- Anexo II. Identificación de especialidad formativa (cumplimentar este anexo por cada especialidad formativa que se solicite acreditar
y/o inscribir).
- Anexo III. Declaración responsable.

En el caso de inscripción en la modalidad de teleformación, además:
- Proyecto formativo adjuntando las claves de acceso a la plataforma.
- Declaración responsable de personal docente y cumplimiento de requisitos de la plataforma, según Anexo IV.
Si la solicitud no reuniera los requisitos exigidos se requerirá al interesado para que en un plazo de diez días hábiles, contados a partir del día
siguiente al de su notificación, subsane la falta o defecto. De no hacerlo, se le tendrá por desistido de su solicitud, con los efectos previstos en el
artículo 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo
Común, en la redacción dada por la Ley 4/1999, de 13 de enero.
Los datos de carácter personal recogidos en la solicitud que acompaña al presente expediente formará parte de un fichero de titularidad del
Lanbide-Servicio Vasco de Empleo, a los únicos efectos de gestión y tratamiento estadístico, y quedan sometidos a la protección establecida en la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal. La presentación de la solicitud conlleva la autorización del
solicitante para tratarlos automatizadamente y cederlos para fines de evaluación y control a los organismos de control autonómicos, nacionales y
comunitarios. Conforme a la Ley Orgánica citada, el solicitante podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante
escrito dirigido a Lanbide-Servicio Vasco de Empleo a la siguiente dirección: Jose Atxotegi, 1–01009 Vitoria-Gasteiz.
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ANEXO I
ESPECIALIDADES FORMATIVAS SOLICITADAS
BUSCADOR DE ESPECIALIDADES
INSCRIPCIÓN
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
ACREDITACIÓN
PRESENCIAL
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TELEFORMACIÓN
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ANEXO II
IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIALIDAD FORMATIVA
DENOMINACIÓN DE LA ESPECIALIDAD
CÓDIGO
CERTIFICADO DE PROFESIONALIDAD
SI
Nº HORAS
Nº ALUMNOS
NO
II.I - CAPACIDAD CON SUPERFICIE DE LAS INSTALACIONES, DE ACUERDO CON LOS PLANOS PRESENTADOS
Descripción de espacios e instalaciones.
IDENTIFICACIÓN DE ESPACIO FORMATIVO
UBICACIÓN EN PLANO
SUPERFICIE (m2)
Conforme a lo establecido en el Anexo del Real Decreto regulador del Certificado de Profesionalidad o en el correspondiente programa formativo.
II.II - EQUIPAMIENTO: EQUIPO Y MATERIAL. ELEMENTOS PRINCIPALES DEL EQUIPO
CANTIDAD
DENOMINACIÓN Y ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
FECHA ADQUISICIÓN
Como mínimo ha de ser el establecido en el anexo del Real Decreto regulador del Certificado de Profesionalidad o en el programa formativo. En caso
de contar con equipamiento adicional no contemplado en el Real Decreto regulador del certificado o en el programa formativo, describirlo.
Otro anexo II
En caso de querer acreditar y/o inscribir más de una especialidad deberá cumplimentar este anexo tantas veces como especialidades desee añadir. Para ello deberá pulsar en el
botón izquierdo y crear un nuevo anexo II, que deberá rellenar, guardar e imprimir.
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ANEXO III
DECLARACIÓN RESPONSABLE
D./Dña
(como representante legal del centro/entidad
)
DECLARA:
Que en el momento de la impartición de la especialidad el centro/entidad dispondrá de personal docente que cumpla con los requisitos y
prescripciones de dicha especialidad.
Que el centro/entidad se compromete a obtener una certificación en materia de calidad de la formación en un periodo inferior a 36 meses.
Que el centro/entidad tiene en vigor un plan de prevención de riesgos laborales conforme a la legislación vigente.
Que el centro/entidad no está sancionada administrativa ni penalmente por incurrir en discriminación por razón de género.
EN EL CASO DE TELEFORMACIÓN, ADEMÁS:
Que el centro/entidad cuenta con tutores/formadores que cumplan con las prescripciones específicas para la impartición de teleformación.
Que cumple con los requisitos de la Plataforma de aprendizaje.
Fdo.:
(Nombre y Apellidos/Sello)
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