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SOLICITUD DE CAMBIO DE PRESTADOR – DECRETO 375/012 Usuarias beneficiarias del Sistema Nacional Integrado de Salud Departamento Fecha La abajo firmante se presenta ante la JUNTA NACIONAL DE SALUD, solicitando cambio del prestador de salud, por estar comprendida en las previsiones de la Ley 18.987. CAMBIO SOLICITADO POR LA INTERESADA: La Sra. C.I. , con domicilio en Teléfono de contacto email Nombre del prestador actual Nombre del prestador elegido CAMBIO SOLICITADO POR LA INTERESADA PARA PERSONAS A CARGO: Asimismo solicita que el cambio de prestador comprenda a los menores a su cargo o mayores con discapacidad afiliados a la misma institución de la que se pretende el cambio, los cuales forman parte de su núcleo familiar SI (Señalar la que corresponda) NO Nombre y Apellido Cédula de Identidad Nombre y Apellido Cédula de Identidad Nombre y Apellido Cédula de Identidad Nombre y Apellido Cédula de Identidad Nombre y Apellido Cédula de Identidad En este acto toma conocimiento que deberá concurrir a la Junta Nacional de Salud o a la oficina delegada en el interior a partir del tercer día hábil desde la recepción de la presente, a efectos de notificarse personalmente de la resolución que se adopte, de la que se le entregará copia fiel. De aprobarse la petición, la gestionante deberá concurrir al prestador elegido a efectuar el correspondiente registro, presentando la respectiva resolución. La presente declaración se realiza bajo apercibimiento del artículo 239 del Código Penal Firma de la solicitante Fecha de Recibido: Firma: Aclaración de firma: Recaudos: Form. JUNASA-BPS 002 Ley 18987
