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Cefalosporinas
Las cefalosporinas han sido clasificadas por generación basándose en sus espectros de actividad antibacteriana, proporcionando una útil, aunque arbitraria forma de clasificación de las muchas cefalosporinas disponibles.
Algunas de las cefalosporinas más nuevas, con un amplio espectro antibacteriano, no se ajustan a ninguna generación y se
superponen en varias. Estos medicamentos se han ubicado en la generación que más cercanamente describe su espectro
antibacteriano.i Las cefalosporinas disponibles, así como su espectro antibacteriano se presentan en la tabla 1. Ninguna de
las cefalosporinas se considera efectiva contra enterococos, Listeria species, chlamydia, Clostridium diffícile y estafilococos
epidermidis o aureus resistentes a meticilina.
En el análisis de sensibilidad del CNDR del 2004, no se encontró a nivel comunitario, resistencia de Streptococcus
pneumoniae a ceftriaxona (N=12), tampoco de shiguella flexneri (N=16), boydii (N=1) y dysenteriae (N=1); pero si se
encontró resistencia de salmonella sp a ceftriaxona en un 8% (N=48) y de shiguella sonnei en un 8% (N=13). A nivel
hospitalario, se encontró resistencia de klebsiella sp a ceftriaxona en un 45% (N=332); resistencia de E coli a ceftriaxona en
un 24% (N=453) y un 32% a cefaclor (N=429); resistencia de pseudomona a ceftazidima en 25% (N=519); resistencia de
enterobacter cloacae a ceftriaxona en 39% (N=140) y a ceftazidima en 45% (N=123).ii
Efectos adversos del grupo de cefalosporinas
Efectos que necesitan atención inmediata
Mas frecuentes: eosinofilia. Menos frecuentes reacciones alérgicas, específicamente anafilaxia (broncoespasmo,
hipotensión); necrólisis epidérmica tóxica; eritema multiforme o síndrome de Stevens Johnson; hipoacusia; anemia
hemolítica inmune; disfunción renal; reacción similar a enfermedad del suero; convulsiones. Ceftriaxona puede producir
“lodo” biliar o pseudolitiasis.
Incidencia desconocida: agranulocitosis; anemia aplásica; hemorragia; disfunción hepática, incluyendo colestasis;
pancitopenia; sobreinfección; nefropatía tóxica. Con el uso de Cefuroxima puede presentarse angioedema.
Efectos que necesitan atención si son persistentes
Mas frecuentes (Menos frecuentes con algunas cefalosporinas: trastornos gastrointestinales, incluyendo calambres
abdominales, diarrea leve, náusea o vómito; cefalea; candidiasis oral, cambios en las heces, con cefixima; candidiasis
vaginal. Menos frecuentes o Raros: vértigo; fiebre; dispepsia; flatulencia; prurito genital; prurito, en piel; erupción de piel;
vaginitis.
Efectos indicadores de posible colitis pseudomembranosa
Calambres estomacales o abdominales y dolo severo; sensibilidad abdominal; diarrea acuosa severa que puede ser
sanguinolenta; fiebre. La presencia de estos efectos necesita atención médica si ocurren después que el tratamiento es
descontinuado.
Tabla 1. Espectro antimicrobiano de cefalosporinas según generación.i,iii
Clasificación
Primera
generación
Cefalosporina
Cefadroxilo
Cefazolina
Cefalexina
Cefalotina
Cefapirina
Cefradina
Espectro antimicrobiano
Bacterias gram-positivas incluyendo estafilococos
aureus productores de ß-lactamasa y la mayoría
de estreptococos. Las excepciones incluyen
estafilococos meticilina resistentes y estreptococo
neumoniae penicilina-resistente. La cobertura es
limitada para bacterias gram-negativas como
Echerichia coli, Klebsiela pneumoniae y proteus
mirabilis.
Segunda
generación
Cefaclor
Cefamandol
Cefmetazol
Cefonicid
Cefoperazona
Cefotetan
Cefoxitina
Cefprozil
Cefuroxima
acetil
Loracarbef
Tienen mayor actividad contra E coli, klebsiella y
proteus que las de primera generación. También
tienen gran actividad contra H influenzae, proteus
indol-positivo, moraxela catarrhalis, Neisseria
meningitidis, Neisseria gonorrhoeae y algunas
cepas de Serratia y Enterobacter species. Esta
generación tiene ligeramente menos actividad o
actividad variable contra la mayoría de cocos
gram-positivos y ninguna actividad contra
Acinetobacter species o Pseudomona aeruginosa.
Tercera
generación
Cefdinir
Cefditoren
Cefixima
Cefotaxima
Cefpodoxima
Procetil
Ceftazidima
Ceftibuten
Ceftizoxima
Ceftriaxona
La mayoría de cefalosporinas de 3ra generación
tienen gran estabilidad en presencia de ßlactamasas y por tanto, tienen buena actividad
contra un amplio espectro de bacterias gramnegativas, incluyendo N gonorrhoeae productor de
penicilinasa y la mayoría de enterobacterias
(citrobacter, E. coli, Enterobacter, Klebsiela,
Morganela, Proteus, Providencia y Serratia).
Cepas de P aeruginosa, Serratia y Enterobacter
species pueden desarrollar resistencia después
de un períodod de exposición debido a inducción
de ß-lactamasas. Generalmente la 3ra generación
no es tan activa contra cocos gram-positivos como
la 1ra y 2da generación.
Cuarta
generación
Cefepime
Generalmente es más resistente a la hidrólisis por
ß-lactamasas que las de 3ra generación. Penetra
rápido en bacterias gram-negativas. Es activa
contra muchas enterobacterias, incluyendo
Citrobacter freundii y E cloacae, que son
resistentes a otras cefalosporinas. Tiene similar
actividad que ceftazidima sobre P aeruginosa y
otras bacterias gram-negativas, pero menos activa
contra otras especies de pseudomonas. Es
inactiva contra estafilococos resistentes a
meticilina, neumococo resistente a penicilina, la
mayoría de cepas de clostridium difficile y la
mayoría de cepas de enterococos, como el
Enterococcus faecalis.
Precauciones
Contraindicaciones: considerar riesgo-beneficio en caso de his-toria de colitis, enfermedad GI, colitis ulcerativa, enteritis
regio-nal o colitis asociada a antibióticos (las cefalosporinas pueden causar colitis pseudomembranosa); en los trastornos
hematoló-gicos, cefamandol, cefoperazona y cefotetán aumentan el riesgo de sangrado, aunque todas las cefalosporinas pueden
causar hipoprotrombinemia; en caso de disfunción hepática o estado nutricional pobre, cefoperazona puede elevar las
transaminasas y la fosfatasa alcalina; en caso de disfunción renal puede ser necesario reducir las dosis de la mayoría de
cefalosporinas.
Interacciones: El uso concomitante con alcohol puede producir efectos similares a disulfiram, con cefamandol, cefoperazona y
cefotetán; cefuroxima con aminoglucósidos puede resultar en hepatotoxicidad; antiácidos y antagonistas H2 pueden disminuir
la absorción de cefpodoxima; anticoagulantes, hepatina o agentes trombolíticos aumentan el riesgo de sangrado en uso
concomitante con cefamandol, cefditoren, cefoperazona y cefotetan; los diuréticos potentes pueden afectar la eliminación de
cefuroxima; suplemento de hierro interfiere con la absorción de cefdinir; con inhibidores de la agregación plaquetaria aumen-ta
el riesgo de hipoprotrombinemia; con probenecid aumenta las concentraciones de cefalosporinas, excepto con cefoperazona,
ceftazidima y ceftriaxona. Otras cefalosporinas y probenecid pueden utilizarse concomitantemente en ITS y otras donde se
requiera concentraciones altas de cefalosporinas.
Embarazo y lactancia: las cefalosporinas están clasificadas como categoría B de la FDA en el embarazo. Para cefadroxilo,
cefditoren, cefixima y ceftibuten se desconoce si se distribuyen en leche materna, sin embargo no se ha documentado
problemas en humanos. Cefdinir no ha sido detectada en leche materna. El resto de las cefalosporinas se distribuyen en
leche materna en bajas concentraciones, sin haberse reportado problemas en humanos hasta la fecha.
Cefalexina
Cápsula de 250 mg, 500 mg y 1 g; suspensión oral de 125 mg y 250 mg/5 mL.
Indicacionesiv,v,vi,vii,viii,ix
A nivel ambulatorio está indicado como alternativa en el tratamiento de adultos y niños en:
• Infecciones del tracto respiratorio: Otitis media, faringitis estreptocócica, sinusitis subaguda y crónica.
• Infecciones ginecológicas y obstétricas.
• Infecciones de la piel y de los tejidos blandos: Furúnculo, carbúnculo, impétigo, celulitis, erisipela, foliculitis.
• Infecciones óseas.
• Infecciones dentales: abscesos dentales, flemones.
• Otras: mastitis, paroniquia, pie diabético, sífilis y gonorrea.
Dosificacióniv,v,vi,viii
Adultos: dosis usual de 1 – 2 g diarios divididos en 2 – 4 tomas. En infecciones graves o profundas, la dosis puede
incrementarse hasta 6 g diarios; sin embargo, cuando se requiera de altas dosis debe considerarse una cefalosporina
parenteral. En la sífilis, 1 g dos veces al día y en la gonorrea, en hombres 3 g dosis única y en mujeres 2 g dosis única.
Niños: la dosis usual es de 25 – 50 mg/kg/día cada 8 horas. En casos graves 100 mg/kg/día, máximo de 4 g/día.
Neonatos: en infecciones leves o moderadas, 25 – 50 mg/kg, divididos en 3 – 4 dosis.
Nivel de uso: H y CS.
Costo: cápsula de 500 mg, C$3.74 – C$5.60
Cefazolina (sódica)
Polvo liofilizado de 1 g.
Indicacionesx
• Endocarditis estafilocócica.
• Infecciones respiratorias; neumonía neumocócica.
• Profilaxis quirúrgica (abdominal, ginecológica, cuello).
• Infecciones de la piel (estafilococos y estreptococos).
• Infecciones del tracto urinario (ITU).
Dosificaciónxi,xii
Adultos: 0.5 – 1 g IV o en infusión, cada 6 ó 12 horas, dosis máxima diaria de 6 g, aunque se han usado hasta 12 g en
infecciones severas que ponen en riesgo la vida.
Niños mayores de 1 mes: profilaxis de endocarditis, 25 mg/kg (base) ½ hora antes de la cirugía; en el resto de indicaciones,
6.25 – 25 mg/kg cada 6 hrs u 8.3 – 33.3 mg/kg cada 8 hrs. En profilaxis quirúrgica: 1 g ½ a 1 hora antes de la operación, luego
0.5 a 1 g durante la cirugía en procedimientos muy largos. A veces: 0.5 a 1 g cada 6 – 8 hrs post-operatorio por 24 horas.
Neonatos: 20 mg/kg cada 8 – 12 horas en infusión IV.
Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1.
Nivel de uso: H.
Cefuroxima (acetil)
Tableta de 250 mg y 500 mg; FAM de 750 mg (cefuroxima sódica); suspensión oral de 125 mg/5 mL.
Indicacionesxiii
• Infecciones de la piel y tejidos blandos.
• Infecciones de las vías respiratorias altas: bronquitis aguda y crónica, sinusitis aguda y crónica, faringitis, tonsilitis, otitis
media y epiglotitis.
• Infecciones de las vías respiratorias bajas: neumonía.
• Infecciones del tracto genitourinario: gonorrea, ITU.
• Infecciones ósteoarticulares: osteomielitis y artritis séptica.
• Profilaxis quirúrgica perioperativa.
Dosificaciónxiv,xv
Adultos: En infecciones de piel e ITU, 125 mg PO BID; en infecciones del tracto respiratorio, 250 mg – 500 mg PO BID;
en gonorrea no complicada, 1 g dosis única combinado con 1 g de probenecid PO.
Por vía parenteral, usualmente 750 mg cada 8 horas. En infecciones severas, 1.5 g IV lenta (3 minutos) cada 8 horas y en
algunos casos cada 6 horas; en gonorrea, 1.5 g IM en dosis única, dividida en 2 sitios de inyección combinada con 1 g de
probenecid PO; en meningitis bacteriana, máximo de 3 g IV cada 8 horas; en la profilaxis quirúrgica, dosis única 30 a 60
minutos antes de la inducción de la anestesia.
En profilaxis de infección quirúrgica: 1.5 g IV antes del procedimiento; esta puede ser suplementada por 750 mg IV o IM
cada 8 horas por 24 – 48 horas dependiendo del procedimiento; en cirugía a corazón abierto: 1.5 g antes de la inducción de
la anestesia, seguida por 1.5 g IV cada 12 horas hasta un total de 6 g; en reemplazo articular total, 1.5 g de polvo de
cefuroxima puede mezclarse con el cemento metilmetacrilato.
En niños de 3 meses a 12 años: 20 – 30 mg/kg/día, dividido en dos dosis, es apropiada para la mayoría de las infecciones;
dosis mayores a 100 mg/kg/día (sin exceder la dosis máxima para adultos) debe ser utilizada para infecciones más severas.
Infecciones graves y articulares, se recomienda administrar 150 mg/kg/día (sin exceder la dosis máxima para adultos),
dividida en tres dosis; en la meningitis bacteriana, 200 – 240 mg/kg/día, IV, dividida en 3 ó 4 dosis.
En niños menores de 3 meses: la seguridad y eficacia de cefuroxima no ha sido establecida.
Efectos adversos y precauciones:
Ver cefalosporinas en p. 1.
Nivel de uso: H.
Costo: AMP de 750mg, C$151.15; suspensión de 125/5mL, C$276.84; tab. de 250mg, C$22.27; tab. de 500mg, C$25.46.
Cefixima
Tableta de 200 mg y 400 mg; suspensión oral de 100 mg/ 5 mL.
Indicacionesxvi
• Infección gonocócica no complicada.
• Infecciones del tracto respiratorio: otitis media, sinusitis y exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica.
• Infecciones del tracto urinario: cistitis no complicada.
Dosificaciónxvii
En adultos y niños mayores de 10 años: 200 – 400 mg diarios en dosis única o dividido en 2 dosis. En la gonorrea: 400 mg
dosis única. En niños mayores de 6 meses, 8 mg/kg diarios en dosis única o dividido en 2 dosis o dar a niños entre 6 meses – 1
año, 75 mg diarios, de 1 – 4 años 100 mg diarios y de 5 – 10 años, 200 mg diarios. En neonatos: 8 mg/kg/día en una o dos
tomas.
Efectos adversos y precauciones
Ver cefalosporinas en p. 1. La suspensión oral de cefixima logra picos séricos más altos que la tableta cuando se administra a la
misma dosis. La tableta no debe ser sustituida por suspensión oral en el tratamiento de la otitis media.
Nivel de uso: H.
Costo: ND.
Cefotaxima
Polvo liofilizado de 1 g.
Indicacionesxviii
• Infecciones óseas y de articulaciones.
• Infecciones del SNC (ventriculitis, meningitis).
• Infecciones genitourinarias.
• Infecciones ginecológicas (endometritis, celulitis pélvica, enfermedad inflamatoria pélvica).
• Infección intra-abdominal.
• Infección del tracto respiratorio (neumonía).
• Peritonitis.
• Septicemia.
• Infecciones de piel y tejidos blandos.
Dosificaciónxix
Adultos: por inyección IM, IV o infusión IV, 1 g cada 12 horas, incrementándose en infecciones severas (Ej. meningitis) a 8 g
diarios en 4 dosis divididas. Pueden requerirse hasta 12 g diarios en 3 – 4 dosis divididas. En infecciones por Pseudomonas se
requieren más de 6 g diario. En gonorrea, 500 mg dosis única.
En niños: 100 a 150 mg/kg/día, divididos en 2 a 4 dosis.
Incrementar hasta 200 mg/kg/día en infecciones muy severas.
En neonatos: 50 mg/kg/ día, divididos en 2 a 4 dosis.
Incrementar en infecciones severas a 150 – 200 mg/kg/día.
Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1. También puede provocar falsos positivo en test de glucosa
urinaria y test de coomb.
Nivel de uso: H.
Costo: amp. 1 g, C$233.87.
Ceftazidima
Polvo para solución inyectable (como pentahidrato), vial de 250 mg y 1 g.
Indicacionesxx,xxi,xxii
• Septicemia.(E. coli, K. pneumoniae, Proteus indol positivo, Serratia, Pseudomonas aeuroginosa).
• Infecciones de huesos y articulaciones.
• Infecciones del SNC: Meningitis, otras.
• Infecciones ginecológicas (endometritis, celulitis pélvica).
• Infecciones intra-abdominales: peritonitis, otras.
• Infecciones del tracto respiratorio bajo (neumonía).
• Infecciones de piel y tejidos blandos.
Dosificación
IM profundo, IV lento (3 ó 5 min) o infusión IV (30 min). Dosis IM mayores de 1 g deben repartirse en más de un punto.
Adultos: 1 a 6 g en dosis divididas cada 8 ó 12 horas. Dosis mayores se usan en infecciones severas especialmente en
inmunocomprometidos. En ancianos la dosis máxima es de 3 g/día. En infección pulmonar por pseudomona en la fibrosis
quística, 100 – 150 mg/kg al día distribuidos en 3 dosis.xx,xxii
Niños/as mayores de 2 meses: 30 – 100 mg/kg al día distribuidos en 2 – 3 dosis. En neonatos y lactantes de hasta 2 meses:
25 – 60 mg/kg al día distribuidos en 2 dosis.xx,xxii
Adultos: Profilaxis quirúrgica: 1 g IM profundo o IV, ½ a 2 hrs antes de la cirugía. En el resto de indicaciones, 1 – 2 g diario o
500 mg cada 12 horas. En infecciones graves 2 – 4 g al día. En gonorrea no complicada: 250 mg IM profunda en dosis única.
Niños: Meningitis, 100 mg/kg (hasta 4 g) en infusión IV el primer día, luego 100 mg/kg cada 24 hrs o 50 mg/kg cada 12 hrs,
hasta 4 g/día por 7 – 14 días. Infecciones de la piel y tejidos blandos, 50 – 75 mg/kg cada 24 hrs en infusión IV o 25 – 37.5
mg/kg cada 12 hrs, hasta 2 g/día; para el resto de indicaciones, 25 – 37.5 mg/kg en infusión IV cada 12 hrs, hasta 2 g/día.
En neonatos: 20 – 50 mg/kg al día, máximo de 50 mg/kg/día.
Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1.
Nivel de uso: H.
Costo: frasco de 1 g C$243 – C$1,137
Ceftriaxona
Polvo para solución inyectable de 250 mg y 1 g (como sal sódica)
Indicacionesxxiii,xxiv
Se recomienda como primera elección en:
• Meningitis bacteriana aguda en adultos y niños mayores de 3 meses.
• Neumonía hospitalaria (niños mayores de 5 años y adultos graves y/o internados en UCI).
• ITU en niños hospitalizados de 1 mes a 3 años.
• Pielonefritis en mayores de 3 años.
• Meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad.
• Shigelosis en embarazadas.
• ITU complicada debida a gram-negativos.
• Tifoidea.
• Gonorrea.
• Profilaxis de meningitis por N. meningitidis adquirida en la comunidad en embarazadas. Neumonía adquirida en la
comunidad en pacientes que requieren terapia intensiva.
Se recomienda como alternativa a otros antibióticos en:
• Otitis media aguda que no responden a otros tratamientos.
• Profilaxis de meningitis por N meningitidis.
• Neumonía aguda en menores de 5 años.
• ITU en niños de 0 – 60 días.
• Diarrea inflamatoria y disentería por Salmonella sp (no typhi).
• Neumonía nosocomial en pacientes sin ventilación mecánica
• Neumonía temprana en pacientes con ventilación mecánica.
• Aborto en I trimestre con enfermedad inflamatoria pélvica o gonorrea previa
• Aborto en el II trimestre.
• Chancro blando.
Dosificaciónxxiii,xxiv
Puede administrarse por inyección IM profunda, IV lenta (2 – 4 minutos) o por infusión IV:
Adultos: Profilaxis quirúrgica: 1 g IM profundo o IV, ½ a 2 hrs antes de la cirugía. En el resto de indicaciones, 1 – 2 g/día o
500 mg cada 12 horas. En infecciones graves 2 – 4 g/día. En la gonorrea no complicada: 250 mg IM profundo en dosis
única.
Niños: Meningitis, 100 mg/kg (hasta 4 g) en infusión IV el primer día, luego 100 mg/kg cada 24 hrs ó 50 mg/kg cada 12 hrs,
hasta 4 g por día por 7 – 14 días; en infecciones de piel y tejidos blandos, 50 – 75 mg/kg cada 24 hrs en infusión IV ó 25 –
37.5 mg/kg cada 12 hrs, hasta 2 g por día; para el resto de indicaciones, 25 – 37.5 mg/kg en infusión IV cada 12 hrs, hasta 2
g/día.
En neonatos: 20 – 50 mg/kg/día, máximo de 50 mg/kg/día.
Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1.
Nivel de uso: H.
Costo: frasco de 1 g, C$243 – C$1,137
Referencias
i. Thomson – Micromedex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Professional. 24 th, 2004.
ii. MINSA. Sensibilidad Nicaragua 2004 (Informe de análisis de vigilancia). Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR). Junio de 2005.
iii. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con acceso
en http://hopkins-abxguide.org.
iv. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. London, 2003. (CD-ROM).
v. Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. OPS-OMS 2002.
vi. OMS. Formulario Modelo OMS 2004. Antimicrobianos. p. 76 – 104. Con acceso en (http://mednet3.who.int/emL/wmf/Spanish/index.htm)
vii. Johns Hopkins POC-IT. Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con acceso en http://hopkins-abxguide.org.
viii.
Thomson Microdemex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Profesional. 2004. Con acceso en impreso y en
http://uspdi.micromedex.com.
ix. MINSA. Propuestas de uso de antimicrobianos para la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua 2005. Consenso del grupo de revisión de
infectología. Diciembre de 2004.
x. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con acceso
en http://hopkins-abxguide.org.
xi. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. London, 2003. (CD-ROM).
xii. Thomson Microdemex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Profesional. Ed. 24. 2004. Con acceso en documento impreso y en
http://uspdi.micromedex.com.
xiii.
Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con
acceso en http://hopkins-abxguide.org.
xiv.
Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. London, 2003. (CD-ROM).
xv. Thomson Microdemex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Profesional. Ed. 24. 2004. Con acceso en documento impreso y en
http://uspdi.micromedex.com.
xvi.
Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con
acceso en http://hopkins-abxguide.org.
xvii.
British Medical Association and Royal Pharmaceutical of Great Britain. British Nacional Formulary. 48th edition. (on line). Con acceso en
www.bnf.org en marzo de 2005.
xviii.
Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care – Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con
acceso en http://hopkins-abxguide.org.
xix.
British Medical Association and Royal Pharmaceutical of Great Britain. British Nacional Formulary. 48th edition. (on line). Con acceso en
www.bnf.org en marzo de 2005.
xx. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. London, 2003. (CD-ROM).
xxi.
Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. OPS-OMS 2002.
xxii.
OMS. Formulario Modelo OMS 2004. Antimicrobianos. P. 76 – 104. Con acceso en (http://mednet3.who.int/emL/wmf/Spanish/index.htm)
xxiii.
Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. London, 2003. (CD-ROM).
xxiv.
OMS. Formulario Modelo OMS 2004. Antimicrobianos. P. 76 – 104. Con acceso en (http://mednet3.who.int/emL/wmf/Spanish/index.htm)