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Sesión 1 - Inicio de TARV
Coordinadores: Cristina Freuler–Ricardo Marino- Celia
Wainstein
3 - Inicio de TARV (regímenes basados en IP)
Isabel Cassetti, Gustavo Cañete, Norma Luna
Los tratamientos con IP comenzaron a utilizarse en la segunda mitad
de la década del noventa y redujeron dramáticamente la
morbimortalidad de pacientes con HIV/SIDA. Las guías actuales de
tratamiento antirretroviral recomiendan como opciones de inicio 2
INTI asociados a un INNTI o a un IP preferentemente boosteado con
ritonavir (RTV).
Los IP inicialmente fueron utilizados sin RTV, por lo que tenían
limitaciones como baja biodisponibilidad, eficacia poco predecible,
mayor cantidad de comprimidos y dosis por día y mayor frecuencia de
resistencia.
La co-administración de un IP con bajas dosis de RTV (booster), tiene
como fundamento aprovechar la inhibición del metabolismo del
citocromo P450 3A4, provocando un aumento de las concentraciones
plasmáticas del otro IP generando mayor potencia, inclusive frente a
virus con susceptibilidad disminuida.
También permite aumentar el intervalo de dosis y disminuir la
cantidad de comprimidos.
La utilización de IP boosteados con RTV ha mostrado ventajas como
su alta barrera genética y bajo riesgo de resistencia luego de falla
virológica. También preserva futuros tratamientos con INNTI.
Las desventajas de los regimenes que incluye IP, son la mayor
incidencia
de
trastornos
gastrointestinales,
y
metabólicos
(dislipidemia, redistribución de la grasa corporal, resistencia a la
insulina), mayor cantidad de comprimidos, mas frecuentes
interacciones con otros fármacos y costo mas elevado.
Las Guías OPS/OMS 2008 para países con recursos limitados,
reservan a los IP para tratamientos de segunda línea.
Dentro de los IP, Lopinavir/RTV ha sido el gold standar luego de los
resultados de los estudios comparativos que mostraron mayor
eficacia vs. Nelfinavir.
Sin embargo en los últimos años otros IP boosteados han mostrado
similar eficacia virológica con igual o mejor perfil de tolerancia.
Actualmente se recomiendan para inicio de tratamiento 4 IP :
Lopinavir/RTV (LPV/r), Atazanavir/RTV (ATZ/r), Fosamprenavir/RTV
(FAV/r) y Saquinavir/RTV (SQV/r).
Atazanavir/RTV se administra 1 vez por día. LPV/r, FAV/r y SQV/r se
administran cada 12 hs, sin embargo también pueden ser utilizadas
una vez al día en el inicio de tratamiento.
Cada uno de ellos presentan características particulares que deben
ser evaluadas para la elección de uno sobre otro.
Lopinavir /RTV . Es el único que tiene la ventaja de presentarse coformulado con RTV. Existe amplia experiencia en su uso demostrando
sostenida supresión virológica. En los últimos años ha modificado su
presentación de la anterior de 6 capsulas a 4 comprimidos diarios, sin
necesidad de conservación en frío. La mayoría de los estudios clínicos
realizados con LPV/r se realizaron con la antigua presentación en
cápsulas. La administración una vez por día se asocia a mayor
síntomas gastrointestinales. Lopinavir/RTV es el IP preferido para
utilizar en el embarazo. (cada 12 hs)
Atazanavir/RTV Es el único IP que tiene indicación de administrarlo
una vez por día inclusive sin RTV.
Con la nueva formulación de cápsulas de 300 mg , es el IP con menor
cantidad de pastillas (2 por día incluido RTV).Es el que tiene mejor
perfil metabólico. El estudio CASTLE mostró, cuando se lo combinó
con TDF/FTC , eficacia virológica similar a LPV/RTV. Entre los efectos
adversos más frecuentes se encuentran hiperbilirrubinemia indirecta,
prolongación intervalo P-R y nefrolitiasis. Es administrado con comida
y requiere absorción con acidez gástrica, de allí que debe evitarse su
utilización simultánea con inhibidores H2 y de la bomba de protones.
En el estudio BMS-089 , ATV con RTV ha mostrado mayor supresión
virológica que ATV solo y menor resistencia. ATV/RTV mostró mas
efectos adversos: hiperbilirrubinemia, dislipidemia e intolerancia
digestiva.ATV sin RTV es adecuado para pacientes naive, que
requieran utilizar IP y con trastornos metabólicos previos.
Fosamprenavir /RTV: Se administra en forma preferente 1
comprimido de 700 mg 2 veces por día acompañado con 100 mg
RTV. El estudio KLEAN mostró supresión virológica similar a las 48
semanas comparado con LPV/RTV. También se puede administrar
como alternativa de tratamiento en pacientes naive sin RTV 2 comp
c/12 hs, y una vez por día 2 comprimidos de 700 mg+ 100 ó 200 mg
de RTV. Sus efectos adversos mas frecuentes son trastornos
gastrointestinales y menos frecuentemente rash.
Saquinavir /RTV. Alternativa de tratamiento de inicio pacientes naive
con IP.
Fue el primer IP disponible desde 1995. Siempre se debe administrar
con RTV. Su nueva presentación de 500 mg permite administrarlo 2
comp.+ 100 mg RTV c/12 hs. (6 pastillas diarias en total)
En las recomendaciones europeas mencionan como opción de
tratamiento Saquinavir/RTV 2000/100 ó 1500/100 una vez por día. El
estudio GEMINI mostró eficacia virológica similar a LPV/RTV a las 48
semanas. Probablemente tenga un rol importante en prevención de la
transmisión vertical.
Preferidos
IP
Atazanavir/ritonavir
Dosis
Frecuencia
1 Comp 300 mg+ 100 1 vez por día
mg rtv
Fosamprenavir/ritonavir 1 Comp 700 mg + cada 12 hs
100 mg rtv
Lopinavir/ritonavir
2 comp 200mg/50mg cada 12 hs
Saquinavir/ritonavir
2 comp 500 mg + Cada 12 hs
100 rtv
Alternativas
Atazanavir
2 Comp 200 mg
Fosamprenavir
2 Comp 700 mg
Fosamprenavir/ritonavir 2 Comp 700 mg+ 200
ó 100mg rtv
Lopinavir/ritonavir
4 comp 200/50 mg
Saquinavir/ritonavir
3 o 4 Comp 500 mg +
100 mg rtv
una vez por día
cada 12 hs
una vez al dia
una vez al día
una vez al dia
No se recomienda la utilización para tratamiento de inicio de los
siguientes IP:
Nelfinavir.
Indinavir.
Saquinavir sin Ritonavir.
Ritonavir solo.
Tipranavir.
Darunavir : no hay datos suficientes como para recomendarlo en
tratamientos de inicio.
La siguiente tabla muestra alguno de los estudios clínicos que
sustentan la elección de los IP de inicio:
Estudio - IP
NITR
KLEAN
FPV 700/100 mg
c/12 hs
vs.
ABV/3TC
LPV/r C/12 hs
GEMINI
SQV/r 1000/100
mg c/12 hs
vs.
LPV/r c/12 hs
CASTLE:
ATV/r
300/100
mg c/24 hs
Vs.
LPV/r c/ 12 hs
ARTEMIS
DRV/r
800/100
mg c/24 hs
Vs.
LPV/RTV c/ 24 y
c/12 hs
< 50 copias a
48 semanas
FPV/r 66%
LPV/r 65%
SQV/r 65%
TDF/FTC LPV/r 54%
ATV/r
TDF/FTC LPV/r
78%
76%
TDF/FTC DRV/r
LPV/r
84%
78%
ALERT
FPV/r
TDF/FTC
1400/100mg
C/24 HS
Vs.
ATV/r 300/100MG
C/24 HS
SOLO
FPV/r
1400/200
una vez por día
vs.
ABV/3TC
NFV
1250
mg
c/12 hs
FPV/r 75%
ATV/r 83%
FPV/r 56%
NFV 54%
Comentarios
Efectos adversos
gastrointestinal y
cambios
en
lipidos
Similar
Menor elevacion
de
trigliceridos
con SQV/r
(no significación
estadística)
Menor frecuencia
de
trastornos
gastrointestinales
y medicación por
dislipidemia con
ATV/r
Menor frecuencia
de
efectos
adversos
gastrointestinales
y mayor eficacia
virológica
con
DRV/r
Efectos adversos
similares
en
ambas ramas
Menor
emergencia
de
resistencia en el
grupo FPV/r
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