Download Formulario 7-Verficación de discapacidad

Programa de Reconstrucción, Rehabilitación, Elevación y Mitigación de New Jersey
Formulario 7 – Verificación de discapacidad
RREM ID
NÚM.
Nombre del solicitante:
Dirección del solicitante:
Número de teléfono:
Nombre del miembro de la
familia que reclama
necesidad de movilidad (si es
otra persona y no el
solicitante):
Para el médico cuya certificación se solicita a continuación:
El Departamento de Asuntos Comunitarios de New Jersey (DCA, por sus siglas en inglés) usa los fondos del Programa del Bloque de Subsidios
para el Desarrollo de la Comunidad/ Asistencia para Recuperación por Desastres del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los
Estados Unidos (HUD, por sus siglas en inglés) ("programa"), para proporcionar asistencia de vivienda a los propietarios afectados por el
huracán Sandy. El Solicitante, antes nombrado, ha afirmado que él/ella o un miembro de su familia, tiene una necesidad por discapacidad que
puede ser mejorada al recibir el beneficio de vivienda, proporcionado por el Programa RREM. Con base en los requerimientos en casos de
discapacidad, se debe documentar la misma con la opinión de un médico. Una persona autorizada legalmente ha consentido en divulgar al DCA
y a sus contratistas la opinión médica -indicada abajo- respecto al reclamo sobre discapacidad. Toda información proporcionada por un médico
se utilizará únicamente para establecer la condición de discapacidad vinculada a sus necesidades de vivienda. El Programa no puede solicitar
información sobre la naturaleza de la discapacidad de un individuo ni los médicos deben revelar detalles específicos o diagnósticos. El
reclamante debe tener una discapacidad tal como se define abajo en uno o más de los estatutos que figuran a continuación.
Para el Solicitante o persona que afirma tener la discapacidad:
El médico que suscribe tiene conocimiento acerca de que la discapacidad afirmada cumple con la definición aplicable a esta verificación, para
que usted o su familia puedan ser elegibles para que se hagan ciertas modificaciones a la vivienda bajo el Programa RREM. USTED NO ESTÁ
OBLIGADO A CONSENTIR LA DIVULGACIÓN DE ESTA INFORMACIÓN. Sin embargo, un representante del Programa debe recibir la información
solicitada del médico para determinar las necesidades especiales de su vivienda. El Programa RREM podrá solicitar a los médicos solamente la
información mínima necesaria para determinar si se ajusta a la definición aplicable de la discapacidad.
Por la presente, autorizo la divulgación de la información solicitada al Programa RREM, antes de la fecha de expiración indicada.
Firma de la persona autorizada
Fecha
Fecha de expiración de la
autorización
A los efectos de lograr las adaptaciones especiales a la vivienda bajo este Programa, el solicitante o la persona que afirma tener
la discapacidad debe cumplir con la definición de discapacidad, de persona con discapacidad, de persona minusválida o
discapacitada/de persona incapacitada, contenida en una o más de las siguientes leyes:
(A)
La ley de Seguridad Social, enmendada, 42 U.S.C. § 423(d) (2012):
1. Incapacidad para participar en cualquier actividad lucrativa sustancial debido a algún impedimento físico o mental
médicamente determinable, que podría ocasionar la muerte o que ha durado o puede durar durante un período
ininterrumpido inferior a 12 meses; o
2. En el caso de un individuo que ha alcanzado la edad de 55 años y que es ciego, y que por esa incapacidad -causada
por dicha ceguera- no puede dedicarse a actividades lucrativas substanciales que requieren destrezas o habilidades
comparables a las requeridas por cualquier actividad lucrativa en la que previamente hubiese estado involucrado(a)
con cierta regularidad y durante un período considerable de tiempo.
Versión 1.2: 4 de noviembre de 2013
Según el propósito de esta definición, el término de ceguera, tal como se define en 42 U.S.C. § 416(i)(1)(B), significa una agudeza
de visión central de 20/200 o menor en el ojo mejor con el uso de un lente corrector. Un ojo que además tenga una limitación
en los campos de visión, tal como que el diámetro más ancho del campo visual abarca un ángulo no superior a 20 grados, debe
ser considerado a los efectos de este párrafo con una agudeza de visión central de 20/200 o menos.
(B) Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades de 1990, enmendada, 42 U.S.C. § 12102(1)-(3)(2012):
1. Un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más actividades importantes de la vida de un
individuo;
2. un historial de tal impedimento; o
3. se considera que tiene tal impedimento (tal como se describe a continuación)
A efectos del apartado 1, se incluyen como actividades importantes de la vida, entre otras, cuidar de sí mismo, realizar tareas
manuales, ver y oír, comer, dormir, caminar, pararse, levantarse, inclinarse, hablar, respirar, aprender, leer, concentrarse,
pensar, comunicar y trabajar.
A efectos del apartado 1, las actividades importantes de la vida también incluyen la operación de una importante función
corporal, incluyendo, entre otras, las funciones del sistema inmunológico, del crecimiento normal de las células, digestivo,
intestinal, de la vejiga, neurológico, cerebral, del aparato respiratorio, circulatorio, endocrino y funciones reproductivas.
A efectos del apartado 3, un individuo cumple con el requisito de "ser considerado con tal impedimento" si se establece que él o
ella ha estado expuesto(a) a una acción prohibida según la ADA, debido a un impedimento físico o mental real o percibido
cuando el impedimento limita o se percibe que limita una actividad importante de la vida. El apartado 3 no se aplicará a las
deficiencias que sean leves y transitorias. Un impedimento transitorio es aquel cuya duración real o prevista es de 6 meses o
menos.
(C) Regulaciones del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos 24 C.F.R. §§ 5.403 y 891.505
(2012):
1.
Cualquier adulto que tiene un impedimento físico, mental o deterioro, que se espera sea de duración indefinida y
continua, que sustancialmente obstaculiza su capacidad para vivir independientemente y que, por su naturaleza,
dicha capacidad podría mejorarse por condiciones de vivienda más adecuadas.
2.
Una persona con una discapacidad del desarrollo, tal como se define en la sección 102(7) de la Ley de Asistencia
para Discapacidades de Desarrollo y Declaración de Derechos (42 U.S.C. 6001(5)), es decir, una persona con una
discapacidad crónica que:
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
Es atribuible a un impedimento física o mental o una combinación de impedimentos físicos y mentales;
Se presentó antes de que la persona alcanzara la edad de veintidós años;
Es probable que continúe indefinidamente;
Se traduzca en una sustancial limitación funcional en tres o más de las siguientes áreas de actividad
importante de la vida;
(A) Cuidado personal;
(E) Sentido de orientación;
(B) Lenguaje receptivo y expresivo;
(F) Capacidad de vida independiente;
(C) Aprendizaje;
(G) Autosuficiencia económica; y
(D) Movilidad;
(v) Refleja la necesidad de la persona de una combinación y secuencia de cuidados especiales,
interdisciplinarios o genéricos, tratamiento u otros servicios que son de duración prolongada o
permanente e individualmente planeados y coordinados.
3.
Una persona con una enfermedad mental crónica, es decir, si él o ella tiene una discapacidad mental o emocional
grave y persistente que limita gravemente su capacidad para vivir independientemente y cuyo deterioro podría
mejorarse con condiciones de vivienda más adecuadas.
2
Para los fines de esta definición, una discapacidad incluye la enfermedad del síndrome de inmunodeficiencia adquirida o
cualquier condición de salud derivada del agente etiológico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y no incluye una
condición de salud basada exclusivamente en cualquier dependencia del alcohol o drogas.
CERTIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Y SOBRE LAS MODIFICACIONES A LA VIVIENDA:
Por la presente certifico que, en mi opinión, la discapacidad afirmada por el solicitante antes mencionado o persona
que afirma tener incapacidad
Cumple
No cumple con la definición de incapacidad establecida en esta verificación.
POR FAVOR, NO PROPORCIONE INFORMACIÓN DETALLADA SOBRE DISCAPACIDAD DE LA PERSONA.
Este solicitante (o persona que afirma tener una incapacidad) podría beneficiarse de las siguientes modificaciones a la
vivienda (marque todas las que sean pertinentes):
Rampa de entrada/salida a vivienda elevada
Ascensor mecanizado para entrada y salida de vivienda elevada
Otros (por favor, especifique las adaptaciones necesarias a la
vivienda:_________________________________________
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Firma del médico especialista
Cargo y organización
Nombre en letras de imprenta: _______________
Fecha: ____________________
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