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NUEVOS ANTIAGREGANTES ¿CUÁL? ¿CUÁNDO? ¿DÓNDE? ¿POR QUÉ? DAVID VIVAS, MD, PhD ESQUEMA • Introducción • Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor • Ventajas y limitaciones • ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? • Conclusiones INTRODUCCIÓN SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATEROTROMBOSIS Sociedad Española Cardiología LA PLAQUETA Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000 Wallentin L. Eur Heart J 2009 á ADP Inflamacion Coagulacion ATP Gp Ib/V/IX 5HT2A Gp Ia/IIa Gp VI P2Y12 CLOPIDOGREL G i P2Y1 ADP, ATP, Ca 2+ AC Epinefrina Gq AMPc F. Coag Med. Inflam VASP VASP-P Ca2+ flux P2X1 AMPc ACTIVACION Trombina Gp IIb/IIIa PAR 4 TXA2 PAR 1 Fibrinógeno TPαR TPβR COX-1 AAS Trombina Gp IIb/IIIa TXA2 Vivas D, et al. Am J Cardiovasc Drugs 2010;10:217-23 CLOPIDOGREL CURE TRIAL Cummulative hazard rate 0.14 Placebo* (n = 6,303) 0.12 0.10 Clopidogrel * (n = 6,259) 0.08 0.06 20% Relative risk reduction p = 0.00009 0.04 0.02 0.00 0 3 6 9 12 Months of follow-up *On top of standard therapy (including ASA) The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502 CLOPIDOGREL - VARIABILITY - reduced responsiveness to clopidogrel Acute phase of treatment Long-term phase of treatment DM No-DM 8% P=0.04 14% 38% 56% 6% 78% 24 hrs post 300 mg LD Non-responders (Platelet inhibition <10%) Low responders (Platelet inhibition 10-29%) Responders (Platelet inhibition >30%) Platelet aggregation (%) 80 P=0.001 P<0.0001 60 40 20 0 T2DM No-DM ADP 20 mmol/L Angiolillo DJ , Fernández-Ortiz A, et al. Diabetes. 2005;54:2430-5. T2DM No-DM ADP 6 mmol/L Angiolillo DJ , Fernández-Ortiz A, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48 298-304. á ADP Inflamacion Coagulacion ATP Gp Ib/V/IX 5HT2A Gp Ia/IIa Gp VI P2Y12 PRASUGREL G TICAGRELOR AC G i P2Y1 ADP, ATP, Ca 2+ q Epinefrina AMPc F. Coag Med. Inflam VASP VASP-P Ca2+ flux P2X1 AMPc ACTIVACION Trombina Gp IIb/IIIa PAR 4 TXA2 PAR 1 Fibrinógeno TPαR TPβR COX-1 Trombina Gp IIb/IIIa TXA2 Vivas D, et al. Am J Cardiovasc Drugs 2010;10:217-23 Death, Myocardial Infarction, Stroke TRITON-TIMI 38 versus PLATO Incidenceof1° endpoint(%) 15 P<0.001 P<0.001 10 12.1 11.7 9.9 9.8 5 0 TRITON PLATO WiviottSDetal.,NEnglJMed 2007;WallentinLetal.,NEnglJMed 2009 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor TIMI Major Bleeding TRITON-TIMI 38 versus PLATO RateofnonCABGbleeds(%) 3 P=0.03 2.4 2 P=0.03 2.8 2.2 1.8 1 0 TRITON PLATO WiviottSDetal.,NEnglJMed 2007;WallentinLetal.,NEnglJMed 2009 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos StudyPopulation TRITON-TIMI38versusPLATO TRITON-TIMI38:prasugrel ST-elevationmyocardial infarction or high-risk nonST-elevationacute coronary syndromes and planned PCI,proven eligibility for PCI PLATO:ticagrelor ST-elevationmyocardial infarction or high-risk nonST-elevationacute coronary syndromes any treatment strategy WiviottSDetal.,NEnglJMed 2007;WallentinLetal.,NEnglJMed 2009 ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos TRITON TIMI-38: Stent Thrombosis End Point (%) 3 ARC Definite + Probable Any Stent at Index PCI n=12,844 Clopidogrel 2.4 (142) 2 74 events 1.1 (68) 1 0 Prasugrel HR 0.48 P<0.0001 NNT=77 0 30 60 90 180 270 Days 360 450 ARC = Academic Research Consortium; PCI = percutaneous coronary intervention Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos Net Clinical Benefit Bleeding Risk Subgroups Post-hoc analysis Risk (%) Prior Stroke / TIA Age + 37 Yes No -1 >=75 -16 Pint = 0.18 < 75 Wgt -16 Pint = 0.006 +3 < 60 kg Pint = 0.36 >=60 kg -14 -13 OVERALL 0.5 1 Prasugrel Better HR 2 Clopidogrel Better Wiviott SD et al NEJM 2007 ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos RIESGO HEMORRÁGICO RIESGO HEMORRÁGICO USO ACO + CLOPIDOGREL SOLO à SEGURO ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos CIRUGÍA PRASUGREL à 7 DÍAS TICAGRELOR à 5 DÍAS (7 FICHA TÉCNICA!) Korte W et al. Thromb Haemost 2011;105:743-9 CIRUGÍA • Pacientes tras implante de stent: • Cirugía electiva: esperar hasta fin DAPT • Cirugía semielectiva: individualizar • Cirugía urgente: operar • Considerar mantener AAS salvo alto riesgo sangrado • De suspender inhibidor P2Y12: • Clopidogrel (5-7d), prasugrel (7d), ticagrelor (5) • Terapia puente? ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos Wallentin L et al NEJM 2009 ¿A quién, cuándo, dónde y por qué? 1) 2) 3) 4) 5) 6) STEMI NSTEMI Trombosis stent Diabetes Mellitus Enf. Renal Anciano 7) ACVA previo 8) Riesgo hemorrágico 9) Cirugía 10) Efectos adversos 11) Duración DAPT 12 MESES Levine GL et al JACC 2016 PROTOCOLO STEMI STEMI DM Bradiarritmia Artritis gotosa Disnea INHIBIDOR ADP P2Y12 Riesgo sangrado Anticoagulación Fibrinolisis Sit. económica Ictus Edad > 75 años Peso < 60kg Pre-Tto Clopi PROTOCOLO STEMI STEMI DM Bradiarritmia PRASUGREL Artritis gotosa Disnea INHIBIDOR ADP P2Y12 Riesgo sangrado Anticoagulación CLOPIDOGREL Fibrinolisis Sit. económica Ictus Edad > 75 años TICAGRELOR Peso < 60kg Pre-Tto Clopi PROTOCOLO NSTEMI NSTEMI ACTP No Pre-Tto PRASUGREL INHIBIDOR ADP P2Y12 Riesgo sangrado Anticoagulación CLOPIDOGREL Sit. económica Todo espectro Pre-Tto Clopi TICAGRELOR
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