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RELIGIOUS EXEMPTION FROM IMMUNIZATION Exención Religiosa Para La Inmunización Eksepsyon Pou Kwayans Relijyon Pou Pa Nan Pran Piki Ak Vaksen Child’s Name (printed) Date of Birth Child’s SS# (optional) Name o of Parent or Guardian dian Nombre Del Niño (con letra de imprenta) Fecha De Nacimiento Nombre D Del Padre O Guar Guardián Non Timoun Nan (an gran karaktè) Dat Li Te Fèt Número De Seguro Social cial al) Del Niño (opcional) Nimewo Sekirite Sosyal sy Timoun Nan an (si ou vie) e) (English) I am the parent or legal guardian of the above-named child. Immunizations are in conflict with my religious tenets or practices. Therefore, I request that my child be enrolled in school, preschool, child day care facilities, or family day care homes without immunizations required by sections 1003.22, F.S., 402.305, F.S., and 402.313, F.S. (Spanish) Yo soy uno de los padres dres res o el guardián legal del niño mencionado anteriormente. nte er e nte. te. L Las inmunizaciones están en conflicto co con con on mis p principios so prácticas religiosas. Por lo tta tanto, pido que m mi hijo se a oq e matricule en el colegio, guardería infantil o ole eg o, preescolar, s sc ard d a an servicios de cuidado para uida u d ara ra familias ilia ia sin las inmunizaciones n requeridas as por las a secciones as e 1003.22, es F.A., 402.305, 5,, F.S., y 402.313, 13 F.S. S The presence of any of the communicable diseases for which immunization is required by the Department of Health in Florida schools, preschools, child day care facilities, or family day care homes shall permit the county health department director or administrator tor or th the e a communicable ica State Health Officer to declare disease emergency. Those children h identified d as not being immunized against s the dise disease for which the emergency has been n declared red sh shall be temporarily excluded from the he facility y by the district school until chool board or governing ng authority rity u such time as is specifie specified by the co county health department ar t director or administrator. at enfermedad La a presencia p ese esencia de cualquier alq q qu fe ad contagiosa o os para la cual de en los cu ual el Departamento u D ta am e Salud de colegios, preescolares, g ree ee co co s guarderías s, gu u as infantiles ntti es o servicios de cios ci io de cuidado uida da para a familias ar fa fa de la Florida Fllo requiere permitirá e inmunización in n ac pe iti itti que e el e director o el administrador ad d ra ador d r del departamento a nto to de d salud del condado o el estatal e oficial de d salu ssalud al a all declare una emergencia de enfermedad en n dad d a contagiosa. ont os osa. osa sa Aquellos niños que sean identificados como no contra la fic c co o o inmunizados in i enfermedad en ed para a la cual se ha declarado la emergencia merg e cia serán será er excluidos temporalmente de las instalaciones acio o es por parte de la junta del distrito escolar o las autoridades gobernantes hasta que el director o aut administrador del departamento de salud del el ad condado lo especifique necesario. Signature of Parent or Guardian Signatur Pa Date Fi Firma del Padre P o Guardián Siyati Paran Oubyen Moun Ki Reskonsab Li ub Fecha Dat Signature of Director/Administrator Date DH 681, 7/08 (Obsoletes earlier editions) Stock Number: 5740-000-0681-4 Non Paran Oubyen M Moun Ki Reskonsab ons Li Ya wen menm se paran oubyen moun ki (Creole) e)) Mwen r reskonsab b devan lalwa wa timoun sa ke nou sot baw non li ya piwo wa. no a S Sa yo ap fè nan san yo tankou piki, ki, seròm ak vvaksen pa mache ak prensip yen ak pratik p oubyen ki gen nan legliz mwen yan. Poutètt sa, s mwen mande ke timoun mwen yan enskri nan lekòl, lekòl matènèl, jaden danfan, oubyen kote yo fè gadri pou timoun, san ke yo pa bezwen pran vaksen yo jan atik 1003.22, F.S., 402.305, F.S., ak 402.313, F.S. yo mandel. Prezans nenpòt ki maladi kontajyez ki bezwen pou moun nan pran piki ak vaksen kan mèm dwe rekòmande pa Sèvis Sante ki nan lekòl yo ki anndan eta Florid la, lekòl matènèl, kote ke yo fasilite swen pou timoun, oubyen nan kay fanmi ki ap bay swen yo pou ka pèmèt direktè oubyen administratè Sante zòn nan oubyen ofisye sante eta deklare ke ou genyen you maladi kontajyez ki gen ijans. Timoun sa yo ke yo idanfifye ki pa te pran piki, seròm ak lòt bagay nan san kont maladi kontajyez ke yo deklare ki gen ijans lan nou pral mete yo deyò pou you ti tan jiskaske direktè ya oubyen administratè sante zòn nan deklare ke lè ya rive pou yo tounen. County Health Department Stamp
