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Rev Col Med Fis Rehab 2011; 21(2): 113-118
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Exostosis múltiple hereditaria
Multiple hereditary exostoses
Énio Ricardo Gomes Pestana, Fernanda María Calçada Dias Gabriel,
Francisco José da Silva Sampaio
RESUMEN
La Exostosis Múltiple Hereditaria (EMH) es una enfermedad autosómica dominante en la cual los pacientes presentan múltiples tumores óseos osteocartilaginosos que
se presentan cerca de los extremos de los huesos largos, durante la niñez. La molestia
más común es el dolor y la exostosis puede degenerar en condrosarcomas.
Presentamos una paciente que se sometió a un programa de rehabilitación para sobrellevar sus molestias causadas por una gran exostosis en el fémur izquierdo y apareció,
además, una exostosis en tabique nasal, el cual nunca antes fue descrito en la EMH. El
estudio molecular confirmó una nueva mutación en el gen EXT 1. La mutación de un
nucleótido de citosina por guanina en la posición 830 en el exón 1 del gen EXT 1
(c.830C>G) provocó la sustitución del aminoácido serina por un codón de parada en
la posición 277 de la proteína.
Palabras clave: rehabilitación, exostosis múltiple hereditaria, condrosarcoma.
ABSTRACT
Multiple Hereditary Exostoses (HME) is an autossomal dominant disorder that exhibits
multiple benign osteocartilaginous bone tumours that arise near the ends of long
bones during childhood. The most common complaint is pain and the exostoses may
degenerate into chondrosarcomas.
We report a female patient who underwent a rehabilitation program to ease her
complaints caused by a large exostosis in the left femur and displayed an exostose
of the nasal septa, feature never described before in HME. Molecular study
confirmed a novel mutation on the EXT 1 gene. The mutation of a cytosine for a
guanine nucleotide in the position 830 on the exon 1 of the EXT 1 gene (c.830C
> G) caused the replacement of the serine aminoacid for a stop codon in the
position 277 of the protein.
Key words: rehabilitation, multiple hereditary exostoses, chondrosarcoma.
© 2011 Revista Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación
Rev Col Med Fis Rehab
Recibido:
5 de julio de 2011
Aceptado:
13 de octubre de 2011
Autores:
Énio Ricardo Gomes Pestana
Medico residente de Medicina Física
y de Rehabilitación, Centro
Hospitalar Lisboa Norte – Hospital
de Santa María – Servicio de MFR
Norte, Lisboa, Portugal.
Fernanda María Calçada Dias
Gabriel
Médica especialista de Medicina
Física y de Rehabilitación
Centro Hospitalar Lisboa Norte –
Hospital de Santa María –
Servicio de MFR
Norte, Lisboa, Portugal.
Francisco José da Silva Sampaio
Médico especialista de Medicina
Física y de Rehabilitación
(Director de Servicio)
Centro Hospitalar Lisboa Norte –
Hospital de Santa María –
Servicio de MFR
Norte, Lisboa, Portugal.
Correspondencia:
[email protected]
Exostosis múltiple hereditaria
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INTRODUCCIÓN
La exostosis múltiple hereditaria (EMH) se
caracteriza por el desarrollo de tumores benignos cartilaginosos (osteocondromas o exostosis)
en las metáfisis de los huesos largos, sin afectar
los huesos de la cara.
Esta enfermedad aparece en la infancia (40%
de los casos antes de los 10 años)1. La exostosis
osifica y detiene el desarrollo con hueso maduro, al término de la pubertad (cerrando los
cartílagos de crecimiento)2.
La mayoría de exostosis aparecen en los
huesos largos de las extremidades, principalmente cerca de los hombros, rodillas y tobillos, por lo general simétrica (Figura 1). Las
estructuras axiales son menos afectadas: costillas, columna vertebral, omóplato y huesos de
la pelvis1.
Figura 1. Radiografia de las rodillas (2004). Flecha: exostosis
femoral. Asterisco: exostosis del peroné.
La exostosis pueden ser sésiles (de base amplia) o pediculados (tienen un pedículo que
crece hacia afuera del hueso)3.
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compresión neurovascular puede estar presente.
El riesgo de fractura está incrementado en el área
de la exostosis durante el ejercicio4.
La complicación más grave de EMH es la
transformación maligna de la exostosis en
condrosarcomas, que ocurre en un 0,5-5% de
los casos (por lo general en los sitios axiales)5.
La transformación se debe sospechar cuando
hay aumento del dolor o crecimiento de la
exostosis después de la pubertad6. La resonancia magnética puede identificar la morfología de la capa cartilaginosa de la exostosis
(cuando sea superior a 1 cm3 y se asocia con
masas de tejidos blandos, sugiere la transformación maligna7,8.
ETIOLOGÍA
EMH es una enfermedad autosómica dominante con una prevalencia de 1:50.000 en
la población general. Se han aislado tres
genes asociados con la EMH, EXT 1 y EXT
2 (que se encuentra en los cromosomas 8 y
11 respectivamente, y son responsables de
más del 90% de los casos) y EXT 3 (localizado en el cromosoma 19, probablemente un
locus minor)9.
Estos genes producen exostosinas (proteínas con actividad glicosiltransferasa implicados en la biosíntesis de sulfato de heparina)
y hay algunas evidencias que sugieren que estos genes pueden tener actividad de supresión tumoral.
Las mutaciones de EXT 1 son las más frecuentes (62% de los casos) y causan enfermedad más severa con baja estatura, deformidades
óseas y funcionales y un mayor riesgo de
condrosarcoma (sólo se produce con mutaciones EXT 1)9.
Los pacientes tienen baja estatura, con leve
asimetría o deformación de extremidades, pero
esta entidad no afecta a la esperanza de vida o
el coeficiente intelectual1.
DIAGNÓSTICO
La queja más común es el dolor, pero la limitación de la amplitud de movimiento y la
Es fundamentalmente clínico, apoyado en
un registro completo con la historia clínica
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familiar (la mayoría de los pacientes tienen una
historia familiar positiva).
dirse analgésicos sistémicos o anti-inflamatorios
no esteroides.
El diagnóstico puede ser ayudado por estudios por imágenes que muestren al menos
dos exostosis en la epífisis de los huesos largos3. El estudio molecular, con la detección
de mutaciones, confirma el diagnóstico. Exámenes histológicos y resonancia magnética
están indicados ante sospecha de condrosarcoma y tomografía computarizada en las
fracturas.
La cirugía se considera ante la presencia de
dolor severo, conflicto físico o razón estética.
Con respecto al seguimiento de estos pacientes es importante revisiones anuales programadas, especialmente de las exostosis axiales
y la referirlos a asesoría genética1,3.
REPORTE DE UN CASO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La exostosis puede aparecer en varios trastornos parecidos como metacondromatosis
(autosómica dominante, la exostosis crece hacia las articulaciones, con regresión espontánea frecuente y no causa asimetría ósea), El
síndrome de Langer-Giedion (supresión de EXT
1 y TRPS que causa exostosis, retraso mental,
anomalías craneofaciales y anomalías de los
dedos). Síndrome Potocki-Shaffer (supresión
de EXT 2 y ALX 4 que causa exostosis, defectos de la osificación del cráneo, disostosis
craneofaciales y retraso mental) y la displasia
epifisial hemimélica (exostosis que afecta las
extremidades inferiores de un lado del cuerpo. no se transforma en condrosarcoma y no
tiene transmisión genética)1.
EMH debe ser diferenciado de encondromatosis (o enfermedad de Ollier). Por lo general
es una enfermedad no hereditaria caracterizada
por la presencia de tumores cartilaginosos benignos intraóseos con distribución asimétrica,
causan dismetría y se transforman en condrosarcoma en un 20-50% de los casos1,10.
TRATAMIENTO
Ante la presencia de molestias, el paciente
puede ser sometido a un programa de rehabilitación consistente en fortalecimiento muscular,
aumento del rango de movimiento, ultrasonidos y electroterapia analgésica. Pueden aña-
Este es el caso de una mujer de 37 años de
edad, sin hijos, que presentó historia de
exostosis múltiple desde la infancia (tuvo 2
cirugías previas de resección de un osteocondroma en el peroné izquierdo cuando tenía 6
años de edad y otro en tabique nasal a los 36)
y enfermedad de Von Willebrand diagnosticada cuando tenía 31 años. Hubo una historia
sugestiva de exostosis múltiple en su abuela
paterna.
La paciente acudió a nuestro departamento en mayo de 2008 con dolor en la parte anterior e inferior de su pierna izquierda que
empeoró con la marcha.
Al examen físico se observa baja estatura
(1,54 m) y ausencia de deformidades o limitaciones en los rangos de movimiento de la extremidad inferior izquierda. Tenía dolor a la
palpación digital de la inserción distal del
músculo cuadricipital izquierdo y a la extensión forzada de la rodilla izquierda.
Estudios radiológicos previos mostraron
exostosis en la pelvis, rodillas y peroné (Figuras 1 y 2), la RM de pelvis no sugería transformación en condrosarcoma y una tomografía
computarizada (TC) de la cara mostró un
osteocondroma en el lado izquierdo del septum
nasal (Figura 3).
Solicitamos una TC de rodilla izquierda,
en mayo de 2008 que mostró exostosis severas en la extremidad proximal de la tibia y el
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Figura 2. Radiografia del femur izquierdo y pelvis (2001).
Flecha: exostosis pelvica. Asterisco: exostosis femoral.
Figura 4. TC de la rodilla izquierda (2008). Flechas exostosis.
Figura 3. TC de cara (2005) con exostose del septum nasal
(flecha).
peroné y una exostosis pediculada voluminosa en la extremidad distal del fémur izquierdo
en estrecha relación con la cara posterior del
tendón cuadricipital (Figuras 4 y 5).
El paciente comenzó un programa de rehabilitación consistente en masaje manual con
AINEs tópicos, ultrasonidos, estiramientos y
ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps izquierdo. Las molestias desaparecieron luego de
2 meses.
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Figura 5. TC de la rodilla izquierda (2008). Flecha exostosis.
También solicitamos un estudio molecular a Sistemas Genómicos en Valencia, España, para confirmar el diagnóstico de EMH.
Hemos seguido el protocolo estándar de laboratorio para el análisis de sangre periférica
del paciente.
En marzo de 2009 tuvimos la confirmación del laboratorio que el paciente tenía
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Figura 6. Cromatograma con secuenciación del gen EXT 1 (2009)
EMH con una nueva mutación en el gen EXT
1. La mutación de un nucleótido de citosina
por uno de guanina en la posición 830 en el
exón 1 del gen EXT 1 (c.830C> G) provocó
la sustitución del aminoácido serina por un
codón de parada en la posición 277 de la proteína (Figura 6).
Este es el primer caso descrito en la literatura de un paciente con EMH con una
exostosis del tabique nasal y la mutación detectada en el gen EXT 1 es una nueva mutación que no tenía antecedentes en la bases de
datos genéticas.
AGRADECIMIENTOS
CONCLUSIONES
Con este reporte, los autores quisieron
revisar la literatura sobre EMH y, recurriendo
a un caso clínico seguido en su departamento,
explicar la importancia terapéutica de la Medicina Física y Rehabilitación en esta enfermedad.
El caso que se describe tiene particularidades interesantes, como la asociación en el
mismo paciente de dos raras enfermedades
genéticas (enfermedad de Von Willebrand y
EMH). Esta asociación fue descrita por una sola
vez en la literatura en 197211 y se mostró entonces como consecuencia de dos mutaciones
genéticas independientes. La ausencia de investigaciones recientes con los nuevos avances de
la biología molecular no permite establecer
conclusiones más definitivas.
Los autores agradecen a los pacientes con
EMH por su colaboración y al equipo médico
del Departamento de Genética y MF&R de
CHLN, HSM en Lisboa, Portugal.
Los autores también agradecen a Sistemas
Genómicos, Valencia, España, por su colaboración con el estudio genético.
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