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¿Cómo estadiar el cáncer de páncreas
en 2011?
Julio Iglesias-García
Servicio de Aparato Digestivo.
Fundación para la Investigación en Enfermedades del Aparato
Digestivo (FIENAD). Hospital Clínico Universitario
de Santiago de Compostela. A Coruña
Introducción
El cáncer de páncreas (CP) es un importante problema de salud. Su
incidencia es muy similar a la mortalidad. Se calculó que en 2002 la
incidencia mundial fue de 232.306 casos y la mortalidad de 226.023 con
un coeficiente muerte/incidencia cercano al 0,98 (1), datos que apenas
se han modificado en los últimos años (2). En EE.UU., el año 2008, el
número aproximado de nuevos casos fue de 37.680 y la mortalidad de
34.290. La incidencia es de 8-10 casos por 100.000 habitantes/año (3,4),
con una media de edad entre 63 y 69 años (5-7). Se considera que es la
cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer y la segunda de cáncer digestivo (2). Esta terrible situación viene condicionada porque el
diagnóstico se hace en una fase tardía, ya que el porcentaje de pacientes
que se encuentran en fase de tumor localizado y, por tanto, con posibilidades de tratamiento quirúrgico en el momento del diagnóstico, oscila
sólo entre el 10 y el 25% (6,8,9). En este contexto es esencial realizar un
diagnóstico precoz y, sobre todo, una correcta estadificación para poder
ofrecer la mejor opción terapéutica al paciente.
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Diagnóstico y estadificación del cáncer de
páncreas
Las manifestaciones clínicas que deben hacer sospechar la existencia de un CP son la aparición de dolor abdominal, ictericia, pérdida de
peso, el deterioro del estado general, una diabetes de reciente comienzo, etc. En este contexto, las técnicas de imagen juegan un papel clave
tanto en el diagnóstico como en el estadiaje de esta enfermedad.
La ecografía abdominal convencional es una técnica accesible e inocua
y a menudo es la primera técnica que se realiza en pacientes con clínica
abdominal inespecífica o con ictericia. La sensibilidad de la US para
el diagnóstico es del 76% y la especificidad del 75% (10). Sin embargo
el diagnóstico definitivo tiene que completarse con otras técnicas de
imagen.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica más utilizada en el
diagnóstico y estadificación del CP. El diagnóstico del CP por TC se
basa en la diferencia de atenuación entre el tumor y el parénquima normal por lo que el estudio debe incluir una fase pancreática y una fase
portal (11,12). La sensibilidad publicada oscila del 76 al 98% (10,11,13).
La TC multicorte (TCMC) supone una mejora sustancial en la calidad
de la imagen, ofreciendo un avance en el estudio de la patología pancreática (14,15). En el estudio prospectivo de Grenacher y cols. (16) en
el que comparaban la TCMC y la resonancia magnética (RM), la sensibilidad de la TCMC fue del 100% frente al 82-94% de la RM. Pese a que
no existen estudios que comparen la TCMC con la TC en la detección
del CP, la sensibilidad y especificidad de los estudios realizados con
TCMC años son superiores a los publicados previamente con el TC. La
sensibilidad de la TC disminuye significativamente cuando se analizan
tumores menores de 2 cm. En el estudio de Bronstein y cols. (17) en el
que se evaluaron mediante TCMC a 18 pacientes con CP menor de 2
cm y a 18 con páncreas normal, la sensibilidad fue del 78% y la especificidad del 100%. Un problema radica en que cerca del 10% de los CP
pueden ser isodensos, lo que dificulta su identificación. En estos casos
existen signos secundarios que permiten detectar el tumor, como la estenosis del conducto pancreático principal, la deformidad del contorno
pancreático y el signo del doble conducto (18).
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La ultrasonografía endoscópica (USE) proporciona una imagen de alta
resolución por la proximidad del transductor a la glándula pancreática
por lo que permite detectar lesiones de muy pequeño tamaño, hasta de
2-3 mm (19,20). En la actualidad la USE se puede considerar la técnica
de elección para el diagnóstico del CP. DeWitt y cols. (21) realizaron una
revisión sistemática de la literatura en la que compararon la utilidad de
la USE y la TC en el diagnóstico y estadificación del CP. En cuanto al
diagnóstico todos los estudios concluían que la USE era superior a la
TC. En concreto la USE mostró una sensibilidad de 93-100% mientras
que la de la TC fue de 53-92%, siendo esta diferencia más marcada para
tumores menores de 3 cm. El TCMC acorta esta diferencia de sensibilidad. Por ejemplo Tamm y cols. (22) compararon retrospectivamente la
TCMC con la USE en 117 pacientes con sospecha clínica de CP. La sensibilidad para el diagnóstico fue de 97% para el TCMC y de 99% para
la USE, y la especificidad del 72 y 50%, respectivamente. Pero destaca
que la sensibilidad de la TCMC disminuyó significativamente si sólo se
incluían tumores menores de 2 cm siendo de 70% para la TCMC y de
96% para la USE. DeWitt y cols. (23) en otro estudio mostraron cómo
la sensibilidad de la USE frente a la TCMC fue superior (98 vs. 86%).
Por otra parte la USE ha demostrado un alto valor predictivo negativo,
que llega a alcanzar el 100% en algunos estudios de forma que permite
descartar la presencia de un CP (24). Otro de los puntos fuertes de la
USE es que permite realizar una confirmación cito-histológica de la presencia de una adenocarcinoma de páncreas. En este sentido la punción
guiada por USE se ha mostrado como la técnica más útil, con una eficacia diagnóstica en las diferentes series que oscila entre el 72 y el 96%
(25,26), todo ello asociado a una baja tasa de complicaciones (27).
Una vez que hemos identificado la presencia de un CP, el siguiente
objetivo es la realización de su correcto estadiaje. Este estadiaje se basa
en la clasificación TNM publicada por la AJCC en 2002 para el adenocarcinoma de páncreas (28,29) (Tabla I).
Múltiples estudios publicados en la literatura ha evaluado la eficacia
de la USE, TC, RM y/o arteriografía abdominal selectiva en el estadiaje del
CP. Globalmente, la eficacia de la USE en el estadiaje del cáncer de páncreas
se sitúa entre un 62 y un 94% en la evaluación de la extensión local y entre
un 72 y un 92% en la evaluación de la extensión ganglionar (34-46). En la
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TABLA I
Estadiaje TNM del adenocarcinoma de páncreas
(AJCC Cancer Staging Manual.
6th ed. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 209-20)
Tumor
T-x:
No se puede evaluar tumor primario
T-0:
No evidencia de tumor primario
T-is:
Carcinoma in situ
T-1:
Tumor limitado a páncreas < 2 cm
T-2:
Tumor limitado a páncreas > 2 cm
T-3:
Extensión a órganos vecinos pero sin afectación de tronco celiaco o arteria
mesentérica superior
T-4:
Infiltración de tronco celíaco o arteria mesentérica superior
N-x:
No se puede evaluar la afectación ganglionar
N-0:
Sin metástasis ganglionar
N-1:
Metástasis ganglionar
M-x:
No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M-0:
No hay metástasis a distancia
M-1:
Metástasis a distancia
Afectación ganglionar
Metástasis a distancia
Estadio 0 – Tis, N0, M0
Estadio IA – T1, N0, M0
Estadio IB – T2, N0, M0
Estadio IIA – T3, N0, M0
Estadio IIB – T1, N1, M0 o T2, N1, M0 o T3, N1, M0
Estadio III – T4, cualquier N, M0
Estadio IV – Cualquier T, cualquier N, M1
revisión sistemática publicada por DeWitt y cols. (21), comparando el TC
y la USE en el estudio de extensión, la USE parece ser mejor que el TC en
la valoración de la extensión local e incluso en la extensión vascular al eje
espleno-portal, sin mostrar diferencias significativas en la valoración de la
extensión ganglionar o la afectación vascular global.
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Para la evaluación global de la afectación vascular, la USE ha mostrado una eficacia que oscila entre el 40 y el 100% (30). La sensibilidad y la
especificidad de la USE para la detección de infiltración vascular maligna oscila entre el 42-91% y 89-100% respectivamente (31,32) (Figura
1). De todos modos cuando se compara con el TC existen datos a favor
(31,33) y en contra de la USE (32,34). Cuando evaluamos de forma separada los distintos ejes vasculares, para la infiltración venosa, la USE
se ha mostrado superior o igual que el TC, y cuando se estudia la vena
porta y la confluencia, esta sensibilidad asciende hasta el 60-100%, en
todos los casos claramente superior al resto de las pruebas de imagen
(35). Sin embargo para el estudio de la vena mesentérica superior, arte-
Figura 1. Adenocarcinoma de cabeza de páncreas con infiltración de la vía biliar
principal (CBD) y de la vena mesentérica superior (SMV).
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ria mesentérica superior y tronco celiaco, la TC se muestra superior a
la USE (30). Recientemente se ha publicado una revisión sistemática de
la literatura y un meta-análisis que analiza el papel de la USE en este
apartado. Se incluyeron un total de 29 estudios (n = 1.308), en los que
la USE mostró una sensibilidad diagnóstica para la infiltración vascular del 73%, con una especificidad del 90,2% (36). Un estudio reciente
evaluó la utilidad del TCMC y la RM/angioRM, mostrando un eficacia
similar con ambas (sensibilidad y especificidad del 61 y 96% y del 57 y
97%, respectivamente) (37).
La eficacia de la USE para la determinación de la extensión ganglionar
oscila entre el 64 y el 82% (23, 31). Si bien la USE permite detectar con
facilidad adenopatías regionales tiene dificultades a la hora de diferenciar entre adenopatías tumorales e inflamatorias, siendo necesario en
muchas ocasiones la realización de una punción guiada por USE de las
mismas (38).
De todos modos, el punto clave en la evaluación de un CP es la
determinar la resecabilidad de la lesión. En la actualidad, se consideran
tumores irresecables aquellos que presentan enfermedad metastásica,
extensión a grandes vasos arteriales (arteria mesentérica superior, tronco celiaco y arteria hepática) y/o infiltración significativa con alteración
del flujo de los grandes ejes venosos (vena porta y vena mesentérica
superior). La mayoría de los estudios muestran una eficacia similar de
la USE, TC helicoidal y RM en la valoración de resecabilidad del CP.
Soriano y cols. (32) compararon la utilidad de la USE, TC, RM y angiografía en la valoración de la estadificación y, sobre todo, la resecabilidad del CP. La TC demostró la mayor precisión diagnóstica para
valorar la extensión locorregional (74%), la invasión vascular (83%),
la resecabilidad tumoral (83%) y las metástasis a distancia (88%). La
USE demostró ser superior para determinar el tamaño de tumor y la
invasión de los ganglios linfáticos (65%). Realizaron un estudio costeefectividad y concluyeron que la mejor estrategia diagnóstica es realizar una TC como prueba inicial seguido de una USE para confirmar
diagnóstico y estadificación en los casos potencialmente resecables o
con hallazgos indeterminados por TC. En la revisión sistemática publicada por DeWitt y cols. (21), se concluye que la USE parece ser mejor
que la TC en la valoración de la resecabilidad tumoral. Sin embargo, la
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TCMC parece presentar resultados significativamente mejores a la TC y
similares a la USE (39). En el estudio prospectivo de DeWitt y cols. (23)
la precisión de la USE fue superior a la TCMC en la estadificación tumoral TNM prequirúrgica (67 frente a 41%), mientras que el resultado
fue equivalente para predecir la resecabilidad (VPP, USE 88% y TCMC
92%). Estudios recientes analizando la TCMC en la determinación de
resecabilidad muestran una eficacia próxima al 90% (39-43). Cuando se
compara la TCMC con la RM, los resultados en términos de determinación de resecabilidad del CP son comparables (37,44).
En cuanto a la detección de enfermedad metastástica, la TCMC ha demostrado una mayor sensibilidad en la detección de metástasis hepáticas de pequeño tamaño respecto a la TC, aumentando la sensibilidad
del 72 al 88%. En el estudio de Sahani y cols. (45), en el que se comparaba la PET con la RM en la detección de metástasis hepáticas, la PET
demostró ser menos sensible que la RM (67 vs. 81%), observándose que
la sensibilidad de la PET disminuía significativamente en la detección
de lesiones menores de 1 cm. En el estudio de Ruf y cols. (46) la TCMC
y la RM también demostraron mayor sensibilidad que la PET en la
detección de metástasis hepáticas, con una sensibilidad valorada conjuntamente para de TCMC/RM de 92 frente a 42% para la PET y una
especificidad de 100 frente a 92%, respectivamente. Sin embargo Heinrich (47) detectó un número mayor de metástasis con PET-TC que con
las pruebas de estadificación estándar. La detección de carcinomatosis
peritoneal, continúa siendo una limitación importante para la estadificación tumoral. Hasta un 5-7% de los pacientes potencialmente resecables por TC presentan una carcinomatosis en la cirugía. En estos casos
la laparoscopia continúa siendo crucial para el diagnóstico de extensión
(48). Aunque no se aconseja realizarla de forma rutinaria, permite la
visualización directa de la superficie peritoneal y de la cápsula hepática
y ofrece la posibilidad de un diagnóstico mínimamente invasivo. Los
pacientes diagnosticados de enfermedad metastásica con este método
evitan una laparotomía exploradora. De esta forma los pacientes tienen
una estancia hospitalaria corta y pueden iniciar las terapéuticas oncológicas de manera precoz (49,50).
Un nuevo avance para la optimización del estadiaje y valoración pronóstico del CP es el incluir en el estadiaje TNM el grado de diferenciación
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tumoral, dado que la tasa de supervivencia es significativamente menor
en los tumores de alto grado (51). De hecho, ante la posibilidad actual de
realizar biopsias guiadas por USE de los tumores pancreáticos (52), sería
posible incluir esta variable en la evaluación preoperatoria del CP.
Conclusiones
Podemos concluir que la USE es superior a otras técnicas de imagen
para la detección de un tumor pancreático, sobre todo cuando este es
de pequeño tamaño. Para el estadiaje del CP, la mejor estrategia es la
combinación de al menos dos pruebas de imagen, fundamentalmente
la USE y el TC, preferiblemente el TCMC. Ambas presentan una eficacia similar en el estadiaje locorregional, y en la determinación de resecabilidad a nivel local del CP. La TC, sobre todo la TCMC, se considera
la técnica de elección para la evaluación de enfermedad a distancia, si
bien la RM muestra una eficacia similar a la TCMC en este contexto.
El papel del PET en la actualidad no está bien definido y la punción
guiada por USE puede convertirse en una herramienta importante, ya
no solo en el diagnóstico, sino también en la valoración pronóstica del
paciente con un CP.
Bibliografía
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;
55: 74-108.
2. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55:
10-30.
3. Omura N, Goggins M. Epigenetics and epigenetic alterations in pancreatic cancer. Int
J Clin Exp Pathol 2009; 2: 310-26.
4. Verslype C, Van Cutsem E, Dicato M, et al. The mamangement of pancreatic cancer.
Current expert opinión and recomendations derived from the 8th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona 2006. Ann Oncol 2007;18 (Supl. 7): 1-10.
5. Fitzgerald TL, Hickner ZJ, Schmitz M, et al. Changing incidence of pancreatic neoplasms: a 16-year review of statewide tumor registry. Pancreas 2008; 37: 134-8.
6. Soriano-Izquierdo A, Adet AC, Gallego R, et al. Predicción del pronóstico de los pacientes con adenocarcinoma pancreático resecado con intención curativa mediante el grado histológico y el estadio N patológico. Med Clin(Barc) 2009; 132: 163-71.
62
¿Cómo estadiar el cáncer de páncreas en 2011?
7. Soriano-Izquierdo A, Castells A, Pellisé M, et al. Registro hospitalario de tumoraciones
pancreáticas. Experiencia del Hospital Clínic de Barcelona. Gastroenterol y Hepatol 2004;
27: 250-5.
8. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and
tail of the pancreas. Ann Surg 1996; 223: 506-11.
9. Li D, Xie K, Wolff R, et al. Pancreatic cancer. Lancet 2004; 363: 1049-57.
10. Bipat S, Phoa SSKS, van Delden OM, et al. Ultrasonography, computed tomography
and magnetic resonante imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic carcinoma. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 438-45.
11. Lu DSK, Vedantham S, Krasny RM, et al. Two-phase helical CT for pancreatic tumors:
pancreatic versus hepatic phase enhancement of tumor, pancreas, and vascular structures. Radiology 1996; 199: 697-701.
12. Freeny PC. CT diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. Eur Radiol 2005; 5:
96-9.
13. Lehmann KJ, Diehl SJ, Lachmann R, et al. Value of dual-phase-helical CT in the
preoperative diagnosis of pancreatic cancer: a prospective study. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998; 168: 211-6.
14. Schueller G, Schima W, Schueller-Weidekamm C, et al. Multidetector row CT of the
pancreas: effects of contrast material flow rates and individualized scan delay on enhancement of the pancreas and tumor contrast. Radiology 2006; 241: 441-8.
15. Ichikawa T, Erturk SM, Sou H, et al. MDCT of pancreatic adenocarcinoma: optimal
imaging phases and multiplanar reformatted imaging. AJR 2006; 187: 1513-20.
16. Grenacher L, Klauss M, Dukic L, et al. Diagnosis and staging of pancreatic carcinoma:
MRI versus multislice-CT, a prospective study. Rofo 2004; 176: 1624-33.
17. Bronstein YL, Loyer EM, Kaur H, et al. Detection of small pancreatic tumors with
multiphasic helical CT. AJR 2004; 182: 619-23.
18. Prokesch R, Chow LC, Beaulieu CF, et al. Isoattenuating pancreatic carcinoma at multi-detector row CT: secondary signs. Radiology 2002; 224: 764-8.
19. Rösch T, Lightdale CJ, Botet JF, et al. Endosonographic localization of pancreatic endocrine tumours. N Engl J Med 1992; 326: 1721-6.
20. Rösch T, Hofrichter K, Frimberger E, et al. ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary
strictures? A prospective comparative study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 390-6.
21. DeWitt J, Devereaux BM, Lehman GA, et al. Comparison of endoscopic ultrasound
and computed tomography for the preoperative evaluation of pancreatic cancer: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 717-25.
22. Tamm EP, Loyer EM, Faria SC, et al. Retrospective analysis of dual-phase MDCT and
follow-up EUS/EUS-FNA in the diagnosis of pancreatic cancer. Abdom Imaging 2007;
32: 660-7.
63
XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA
18th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA
23. DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med 2004; 141: 753-63.
24. Catanzaro A, Richarson S, Veloso H, et al. Long-term follow-up of patients with clinical indetermine suspicion of pancretic cancer and normal EUS. Gastrointest Endosc
2003; 58: 836-40.
25. Hawes RH. The evolution of endoscopic ultrasound: improved imaging, higher accuracy for fine needle aspiration and the reality of endoscopic ultrasound-guided interventions. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 436-44.
26. Iglesias-Garcia J, Dominguez-Muñoz JE. Endoscopic ultrasound-guided biopsy for
the evaluation of pancreatic tumors. Gastroenterol Hepatol 2007; 30: 597-601.
27. Eloubeidi MA, Tamhane A, Varadajulu S, et al. Frequency of major complications
after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective evaluation. Gastrointest
Endosc 2006; 63: 622-9.
28. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. American Joint Comitte of Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag; 2002. p. 209-20.
29. Sobin LH, Hernanek P, Hutter RP. TNM classification of malignant tumors. Cancer
1988; 61: 2310-4.
30. Iglesias-Garcia J, Lariño-Noia J, Dominguez-Muñoz JE. Endoscopic ultrasound in the
diagnosis and staging of pancreatic cáncer. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 571-9.
31. Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, et al. Role of EUS in the preoperative staging
of pancreatic cancer: a large single-center experience. Gastrointest Endosc 1999; 50:
786-91.
32. Soriano A, Castells A, Ayuso C, et al. Preoperative staging and tumor resectability
assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography. Am
J Gastroenterol 2004; 99: 492-501.
33. Rivadeneira DE, Pochapin M, Grobmyer SR, et al. Comparison of linear array endoscopic ultrasound and helical computed tomography for the staging of periampullary
malignancies. Ann Surg Oncol 2003; 10: 890-7.
34. Ramsay D, Marshall M, Song S, et al. Identification and staging of pancreatic tumours
using computed tomography, endoscopic ultrasound and mangafodipir trisodium-enhanced magnetic resonante imaging. Australas Radiol 2004; 48: 154-16115.
35. Brugge WR, Lee MJ, Kelsey PB, et al. The use of EUS to diagnose malignant portal
venous system invasión by pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 1996; 43: 561-7.
36. Puli SR, Singh S, Hagedorn CH, Reddy J, Olyaee M. Diagnostic accuracy of EUS for
vascular invasion in pancreatic and periampullary cancers: A meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2007; 65: 788-97.
64
¿Cómo estadiar el cáncer de páncreas en 2011?
37. Lee JK, Kim AY, Kim PN, et al. Prediction of vascular involvement and resectability by
multidetector-row CT versus MR imaging with MR angiography in patients who underwent
surgery for resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Eur J Radiol 2010; 73: 310-6.
38. Hahn M, Faigel DO. Frecuency of mediastinal lymph node metastases in patients
undergoing EUS evaluation of pancreaticobiliary masses. Gastrointest Endosc 2001; 54:
331-5.
39. Mansfield SD, Scott J, Oppong K, et al. Comparison of multislice computed tomography and endoscopic ultrasonography with operative and histological findings in suspected pancreatic and periampullary malignancy. Br J Surg 2008; 95: 1512-20.
40. Kaneko OF, Lee DM, Wong J, et al. Performance of multidetector computed tomographic angiography in determining surgical resectability of pancreatic head adenocarcinoma. J Comput Assist Tomogr 2010; 34: 732-8.
41. Manak E, Merkel S, Klein P, et al. Resectability of pancreatic adenocarcinoma: assessment using multidetector-row computed tomography with multiplanar reformations.
Abdom Imaging 2009; 34: 75-80.
42. Zamboni GA, Kruskal JB, Vollmer ChM, et al. Pancreatic adenocarcinoma: Value of
multidetector CT angiography in preoperative evaluation. Radiology 2007; 245: 770-8.
43. Grieser C, Steffen IG, Grajewski L, et al. Preoperative multidetector row computed
tomography for evaluation and assessment of resection criteria in patients with pancreatic masses. Acta Radiol 2010; 51: 1067-77.
44. Park HS, Lee JM, Choi HK, et al. Preoperative evaluation of pancreatic cáncer: comparison of gadolinium-enhaced dynamic MRI with MR cholangiopancreatography versus MDCT. J Mag Reson Imaging 2009; 30: 586-9.
45. Sahani DV, Kalva SP, Fischman AJ, et al. Detection of liver metastases from adenocarcinoma of the colon and pancreas: comparison of mangafodipir trisodium-enhanced liver
MRI and whole-body FDG PET. AJR 2005; 185: 239-46.
46. Ruf J, Lopez Hanninen E, Oettle H, et al. Detection of recurrent pancreatic cancer:
comparison of FDG-PET with CT/MRI. Pancreatology 2005; 5: 266-72.
47. Heinrich S, Goerres GW, Schafer M, et al. Positron emision tomography/computed
tomography influences on the management of resectable pancreatic cancer and its costeffectiveness. Ann Surg 2005; 242: 235-43.
48. Shoup M, Winston C, Brennan MF, et al. Is there a role for staging laparoscopy in
patients with locally advanced unresectable pancreatic adenocarcinoma? J Gastrointest
Surg 2004; 8: 1068-71.
49. Liu RC, Traverso LW. Diagnostic laparoscopy improves staging of pancreatic cancer
deemed locally unresectable by computed tomography. Surg Endosc 2005; 19: 638-42.
50. Stefanidis D, Grove KD, Schwesinger WH, et al. The current role of staging laparoscopy for adenocarcinoma of the pancreas: a review. Ann Oncol 2006; 17: 189-99.
65
XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA
18th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA
51. Wasif N, Ko CY, Farrell J, et al. Impact of tumor grade on prognosis in pancreatic cancer: should we include grade in AJCC staging? Ann Surg Oncol 2010; 2312-20.
52. Iglesias-García J, Poley JW, Larghi A, et al. Feasibility and yield of a new EUS histology needle: results from a multicenter, pooled, cohort study. Gastrointest Endosc 2011
(in press).
66