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INFORMATION WORKSHEET - BREAST Name/Nombre: Date/Fecha: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Telephone/Telefono: Age/Edad: English: Español: Is this your first mammogram ever? G Yes G No ¿Es este su primer mammograma? G Si G No Prior mammograms at Baptist? G Yes G No ¿Sus mamogramas anteriores fueron en Baptist? G Si G No If no, where?: _______________________________________________ Si no, ¿donde fueron?: _______________________________________ 1 Taking birth control or hormone replacement therapy: G Yes G No 2 To the best of my knowledge, I am not currently pregnant: (signature) En este momento, no estoy embarazada: (firma) __________________________________________________ 3 Family history of cancer: Who? Diagnosis Age ___Breast Cancer ________________ ______ ___Ovarian Cancer ________________ ______ 3 4 Your personal history: ___ Breast Cancer Age?_______________ ___ Ovarian Age?_______________ ___ Last menstruation Date? ______________ ___ Post-menopausal patient ___ Nulliparous (no pregnancies) ___ Late child bearing (after 30) G No Currently lactating/breast feeding? G Yes 4 Historia personal: ___Cáncer del seno Edad?______________ ___Cáncer del ovario Edad?______________ ___Última menstruacion Fecha? _____________ ___Paciente posmenopáusica ___Nulípara (sin embarazos) ___Embarazo a edad avanzada (después de los treinta) G No ¿Esta lactando actualmente? G Si 5 Previous Treatment: Cyst Aspiration Needle Biopsy Excisional Biopsy Lumpectomy (for breast cancer) Mastectomy Radiation Therapy Chemotherapy Reduction Surgery Implants 5 Tratamiento Previo: Aspiración de quiste Biopsia con aguja Biopsia excisional Lumpectomy (por cáncer del seno) Mastectomia Radioterapia Quimioterapia Reducción de seno Implantes 6 1 G None G Rt G Lt G Both G Rt G Lt G Both G Rt G Lt G Both When? __________ __________ __________ G Rt G Lt G Rt G Lt G Rt G Lt G Yes G Rt G Lt G Yes __________ __________ __________ __________ __________ G Both G Both G Both G No G Both G No Indicate current problems with your breasts: G None How Long? G Rt G Lt __________ Lump or thickening G Rt G Lt __________ Nipple abnormality G Rt G Lt __________ Pain/tenderness G Rt G Lt __________ Bloody discharge __________ Non-bloody discharge G Rt G Lt Toma pastillas anticonceptivas/hormaonas: G Si G No Historia familiar de cáncer: ___Cáncer del seno ___Cáncer del ovarios 6 ¿Quién? Edad de diagnóstico ________________ ________________ ______ ______ G Ninguno Cuando? G Der G Izq G Ambos _________ G Der G Izq G Ambos _________ G Der G Izq G Ambos _________ G Der G Der G Der G Si G Der G Si G Izq G Ambos _________ G Izq G Ambos _________ G Izq G Ambos _________ G No _________ G Izq G Ambos _________ G No Indicar problemas presentes con su seno: G Ninguno ¿Desde cuando? Bulto o engrosamiento G Der G Izq _________ G Der G Izq _________ Anormalidad de pezón G Der G Izq _________ Dolor o molestia G Der G Izq _________ Flujo sanguinolento G Der G Izq _________ Flujo no sanguinolento Please indicate, on picture, location of current symptoms or previous surgery: Por favor indique en el dibujo el sitio de los síntomas actuales o de cirugía previa: *08700B3838* Form #3838 (Rev. 2/13)
