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HISTORIA CLÍNICA
(MEDICAL HISTORY)
Nombre
(Name)
Fecha de Nacimiento
(Date of Birth )
Edad
(Age)
Ocupación/Título del Trabajo
(Occupation/Job Title)
ALTURA
( HEIGHT)
ALTURA ACTUAL
(PRESENT WEIGHT)
La siguiente información es necesaria para ayudar a su médico para tomar decisiones importantes en
relación con su cuidado médico. Por favor responda meticulosamente a las preguntas
(The following information is necessary to help your doctor make important decisions regarding your medical
care. Please answer the questions thoroughly.)
QUEJA PRINCIPAL (Explique la razón por la cual está aquí para ver al médico).
(CHIEF COMPLAINT) (Explain why you are here to see the doctor)
HISTORIA CLÍNICA Tiene usted (o ha tenido): (Explique en el espacio disponible)
(MEDICAL HISTORY) (Do you have (or have had): (Explain in the space available)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
Glaucoma
(Glaucoma)
Diabetes (Diabetes)
Hipertiroidismo
(Hyperthyroidism)
Hipotiroidismo
(Hypothyroidism)
Hipertensión
(Hipertensión)
Enfermedad del
Corazón
(Heart Disease)
Enfermedad Vascular
(Vascular Disease)
Ataque al Corazón
(Heart Attack)
Hepatitis (Hepatitis)
Úlceras Gástricas
(Stomach Ulcers)
Reflujo
Gastroesofágico
(Gastroesophageal
Reflux)
Historia Clínica
Sí
(Yes)
No
(No)
Asma (Asthma)
Neumonía (Pneumonia)
Fiebre del Valle
(Valley Fever)
Tuberculosis
(Tuberculosis)
Enfisema (Emphysema)
Cálculos Renales
(Kidney Stones)
Infección de las Vías
Urinarias
(Urinary Tract Infection)
Insuficiencia Renal
(Renal Failure)
Sangrado (Bleeding
Disorder)
Problema en la
Coagulación de la Sangre
(Blood Clotting Problem)
No
(No)
Enfermedad Neurológica
(Neurologic Disease)
Neuropatía Periférica
(Peripheral Neuropathy)
Miastenia Grave
(Myasthenia Gravis)
Esclerosis Lateral Amiotrófica
(Amyotrophic Lateral Sclerosis)
Esclerosis Múltiple
(Multiple Sclerosis)
Embolia Cerebral (Stroke)
Convulsiones (Seizures)
Obesidad (Obesity)
Gota (Gout)
Artritis (Tipo)
(Arthritis (Type)
Trombosis Venosa
(Deep Vein Trombosis)
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Síndrome de Irritación
Intestinal
(Irritable Bowel
Syndrome)
Apnea durante el
sueño
Sleep Apnea
Enfermedad Mental
(Mental Illness)
Trombo Embolia
Pulmonar
(Pulmonary
Thromboembolism)
Anemia (Anemia)
Enfermedad Fibrocística
del Seno
Fybrostic Breast Disease)
VIH o SIDA (HIV or AIDS)
Lupus (Lupus)
Esclerodermia (Scleroderma)
Cáncer (tipo de
Cáncer):
Cancer (type of
Cancer):
Otra (No mencionada
arriba)
Other (Not mentioned above)
CIRUGÍAS ANTERIORES (PREVIOUS SURGERIES)
NINGUNA (None)
(Marque todas las que apliquen; (indique el año en que se llevó a cabo la cirugía)
(Check all that apply: indicate the year of the surgery)
Estética (Por favor
enumérelas)
Cosmetic (Please list)
Oído (Ear)
Amígdalas (Tonsils)
Cuello (Neck)
Nasal (Nasal)
Seno (Sinus)
Ojo (Tipo de cirugía)
Eye (Type of surgery)
Párpado (Eye Lid)
Mama (Tipo de cirugía)
Breast (Type of surgery)
Espalda (Tipo de cirugía)
Back (Type of surgery)
Articulaciones (Por favor
anote cuáles)
Joints (Please list which)
Tiroides (Thyroid)
Vesícula Biliar (Gallbladder)
Apendectomía (Appendectomy)
Hemorroides (Hemorrhoid)
Colon (Colon)
Derivación Gástrica (Gastric Bypass)
Hernia (Hernia)
Estómago (Stomach)
Histerectomía (Hysterectomy)
Cesárea (C-Section )
Corazón (Heart)
Derivación de Arteria Coronaria
(Coronary Artery Bypass)
Derivación de la Carótida (Carotid Bypass)
Vascular Periférica (Peripheral Vascular)
Otras (Por favor
enumérelas)
Other (Please list)
Sí
Yes
No
No
¿Ha tenido alguna vez un problema con la anestesia?
Have you ever had a problem with anesthesia?
¿Qué tipo de
problema?
Historia Clínica
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What type of
problem?
ACCIDENTES/LESIONES
ANTERIORES
(PREVIOUS ACCIDENTS/INJURIES)
HOSPITALIZACIONES/VISITAS A LA SALA DE EMERGENCIA (dentro
del último año)
HOSPITILIZATIONS/EMERGENCY ROOM VISITS (within the last year)
MEDICAMENTOS
MEDICATIONS
NINGUNO (None)
Anote cualesquiera medicamentos actuales o recientes. INCLUYA LA DOSIS. Utilice la parte posterior
de esta página, de ser necesario.
(List any current or recent medications. INCLUDE THE DOSAGE. Use the back of this page if necessary.)
Medicina (Medicine)
Indicaciones (Indications)
Dosis (Dosage)
¿Toma usted cualquiera de los productos homeopáticos o suplementos dietéticos que se mencionan a
continuación?
(Do you take any of the following homeopathic products or dietary supplements?)
Sí
(yes)
No
(no)
Sí
(yes)
St. John’s Word
(St. John’s Wort)
Vitamina E (Vitamin
E)
Bilberry (arándano)
(Bilberry)
PC-SPEC (PC-SPEC)
Yohimbe (Yohimbe)
No
(no)
Sí
(yes)
Ajo (Garlic)
Melatonina (Melatonin)
Ephedra (canadillo)
(Ephedra)
Palo Dulce (Licorice Root)
Jengibre (Ginger)
No
(no)
Metabolife (Metabolife)
Tabletas Dietéticas
(Diet Pills)
Otros
(Other)
¿Entiende usted que cualquiera de estos productos deberá ser descontinuado 2 semanas antes de la
cirugía para evitar complicaciones?
(Do you understand that any of these products must be discontinued 2 weeks prior to surgery?)
ALERGIAS
(ALLERGIES)
NINGUNA
(NONE)
Anote cualesquiera alergias a medicamentos. INCLUYA LO QUE LE OCURRE cuando toma este
Historia Clínica
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medicamento.
(List any medication allergies. INCLUDE WHAT HAPPENS TO YOU when you take this medication.)
Medicamento (Medicine)
Efecto Secundario/Reacción Alérgica
(Side Effect/Allergic Reaction)
HISTORIA SOCIAL (SOCIAL HISTORY)
¿Desde
Ocupación
cuándo?
(Occupation):
How long?
¿Está usted actualmente soltero, casado, separado, divorciado o viudo? (Circule)
Are you presently single, married, separated, divorced, or widowed? (Circle)
¿Durante cuántos
Cajetillas por
años?
Fuma:
día:
(How many
Nunca Fumó
(Smoking):
(Packs per day)
years?)
(Never Smoked)
Cajetillas por día; fecha en
Antes fumaba hasta
que dejó de fumar
(Previously smoked up to)
(packs per day; date quit)
Consumo de Bebidas
Alcohólicas:
Copas por (día / semana / mes) de (cerveza / vino / licor) (Circule)
(Alcohol consumption)
Drinks per day/week/month) of (beer/wine/liquor) (Circle)
¿Consume o ha consumido alguna vez drogas con fines recreativos?
Sí (Yes)
No (No)
(Anótelas)
Do you use, or have you used, any recreational drugs? (List)
REVISIÓN DE SISTEMAS En caso afirmativo por favor indique si actualmente está experimentando
cualquiera de estos síntomas)
REVIEW OF SYSTEMS (If yes, please indicate if you are currently experiencing any of these symptoms)
Constitución (constitucional)
Sí
(yes)
No
(No)
Sí
(Yes)
Se encuentra en un buen estado general de
salud
(In general good health)
Cambios recientes en el peso
(Recent weight change)
Escalofríos (Chills)
No
(No)
Fiebre (Fever)
Sudores nocturnos (Night Sweats)
Cansancio crónico (Chronic Fatigue)
Ojos/Visión (Eyes/ Vision)
Historia Clínica
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Sí
(Yes)
No
(No)
Sí
(Yes)
No
(No)
Enfermedad o lesión en los ojos
(Eye disease or injury)
Ojos resecos (Dry eyes)
Visión Nublada/Doble
(Blurred/ Double Vision)
Usa Lentes (Glasses)
Lentes de Contacto (Contact Lenses)
Oídos, Nariz, Garganta (Ear, Nose, Throat)
Sí
(Yes)
No
(No)
Sí
(Yes)
No
(No)
Pérdida de audición (Hearing loss)
Zumbido en los oídos
(Ringing in the ears)
Dolores de oído o supuración (Earaches or
Drainage)
Sangrado por la nariz (Nose Bleeds)
Úlceras en la boca (Mouth sores)
Cambios en la voz (Voice changes)
Glándulas hinchadas en el cuello
(Swollen glands in the neck)
Problemas de sinusitis (Sinus problems)
Corazón/Cardiovascular (Heart/ Cardiovascular)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
No
(No)
Hinchazón de los pies, tobillos, o manos
(Swelling of the feet, ankles, or hands)
Soplo cardiaco (Heart Murmur)
Problemas del corazón (Heart Trouble)
Dolores en el pecho (Chest pains)
Palpitaciones (Palpitations)
Respiratorio (Respiratory
Sí
(Yes)
No
(No)
Sí
(Yes)
No
(No)
Tos crónica (Chronic cough)
Falta de respiración (Shortness of breath)
Sangre al toser (Coughing up blood)
Respiración sibilante (Wheezing)
Gastrointestinal
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
No
(No)
Ardor en el estómago (Heartburn)
Estreñimiento (Constipation)
Sangre en las evacuaciones
(Blood in stool)
Cambios en los hábitos de evacuación
(Changes in bowel habits)
Nausea o vómitos (Nausea or vomiting)
Dolor de estómago (Stomach pain)
Diarrea frecuente (Frequent Diarrhea
Genitourinario (Genitourinary)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
Orina con frecuencia (Frequent urination)
Ardor o dolor al orinar
(Burning or painful urination)
Sangre en la orina (Blood in Urine)
Incontinencia (Incontinence)
Secreción vaginal (Vaginal discharge)
Historia Clínica
No
(No)
Reglas con dolor (Painful periods)
Primer periodo menstrual
(First menstrual period)
Último periodo menstrual
(Last menstrual period)
Número de embarazos
(Number of pregnancies)
Número de hijos
(Number of children)
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Músculoesquelético (Musculoskeletal)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
No
(No)
Dolor en las articulaciones (Joint pain)
Rigidez o hinchazón de las articulaciones
(Joint stiffness or swelling)
Dolor muscular (Muscle pain)
Dolor crónico en el cuello
(Chronic Neck Pain)
Dolor crónico en la espalda
(Chronic back pain)
Debilidad muscular (Muscle weakness)
Piel y Mamas (Skin and Breasts)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
No
(No)
Erupciones o comezón (Rashes or itching)
Dolor de mama (Breast pain)
Protuberancias o nódulos palpables
(Palpable lumps or nodules)
Inversión de tetilla (Nipple inversion)
Cáncer de la piel (Skin cancer)
Supuración de tetilla (Nipple discharge)
Enfermedad fibrocística de mama
Talla actual de sostén:
(Fibrocystic breast disease)
(Present bra size):
Fecha/Resultado de la última
mamografía:
(Date/Result of last
mammogram):
Neurológico (Neurologic)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
No
(No)
Sensación de entumecimiento u hormigueo
(Numbness or tingling sensations)
Debilidad (Weakness)
Migrañas (Migraines)
Mareos (Dizziness)
Desmayos (Blackouts)
Endocrinológico (Endocrine)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
No
(No)
Sed excesiva u orina excesiva
(Excessive thirst or urination)
Estremecimientos (Tremors)
Intolerancia al calor o al frío
(Heat or cold intolerance)
Piel reseca (Dry Skin)
Hematológico/Linfático (Hematologic/Lymphatic)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
No
(No)
Le salen magulladuras o sangra con facilidad
(Easily bruise or bleed)
Transfusión sanguínea (Blood transfusion)
Glándulas hinchadas (Swollen glands)
Psiquiátrico (Psychiatric)
Sí
(Yes)
Sí
(Yes)
No
(No)
Pérdida de la memoria (Memory Loss)
Nerviosismo/Ansiedad
(Nervousness/ Anxiety)
Historia Clínica
No
(No)
Depresión (Depression)
Insomnio (Insomnia)
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¿Quién es su psiquiatra?
(Who is your psychiatrist?)
¿Quién es su psicólogo?
(Who is your psychologist?)
¿Para qué condición?
(For what condition?)
Sí
(Yes)
No
(No)
¿Ha hablado con él/ella acerca de tener una cirugía?
(Have you discussed having surgery with him/her?)
¿Puedo yo hablar acerca de su cirugía con su psiquiatra/psicólogo?
(May I discuss your surgery with your psychologist/psychiatrist?)
¿Le ha prescrito él/ella algunos medicamentos?
¿Cuáles?
(Does he/she have you on any medications?) (Which?)
HISTORIA FAMILIAR ¿Existen en la historia familiar cualquiera de estos problemas?
(FAMILY HISTORY)
(Is there a family history of any of the following problems?)
Sí
No
(Yes) (No)
Sí
(Yes)
Cáncer Ovárico (Ovarian Cancer)
Cáncer del Colon (Colon Cancer)
No
(No)
Diabetes Mellitas (Diabetes Mellitas)
Enfermedad del Corazón (Heart Disease)
Problemas de Sangrado
(Bleeding Problems)
Cáncer de Mama
¿Quién?
(Breast cancer)
(Who?)
Edad en que le fue
Diagnosticado:
(Age Diagnosed):
Otro Cáncer
(Other Cancer)
Otras Condiciones: (Remítase a la Página 1)
Other Conditions: (Refer to page 1)
Problemas con la Anestesia (¿Qué tipo de
problemas?)
Anesthesia Problems (What type of problem?)
Padres (Parents)
Madre
Viva
(Mother)
(Alive)
Padre
(Father)
Vivo
(Alive)
Fallecida
Causa de
(Deceased)) fallecimiento:
(Cause of death):
Fallecido
Causa de
(Deceased) fallecimiento:
(Cause of death):
Todo lo anterior es verdadero a mi mejor saber y entender.
(All of the foregoing is true to the best of my knowledge.)
Firma del Paciente (Patient Signature)
Historia Clínica
Fecha (Date)
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Historia Clínica
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