Download técnicas y procedimientos para el diagnóstico y el tratamiento

TÉCNICAS
Y PROCEDIMIENTOS
PARA EL
DIAGNÓSTICO
Y EL TRATAMIENTO
Pascual Solanas Saura
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
El proceso diagnóstico es una actividad compleja,
con incertidumbre. Las pruebas diagnósticas nos
ayudan a aumentar o disminuir la probabilidad de
un diagnóstico, sin eliminar, en muchos casos,
esta incertidumbre
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
ACCESO A PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El acceso de la atención primaria a pruebas
diagnósticas consideradas básicas no es
homogéneo en nuestro país: depende de cada
Comunidad Autónoma, y es en general inferior
a lo que recomienda el Ministerio de Sanidad y
Política Social
CARACTERÍSTICAS
DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Las características métricas de una prueba
diagnóstica se definen a través de una serie de
conceptos, básicamente: sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo, valor predictivo negativo,
coeficiente de probabilidad positivo y coeficiente de
probabilidad negativo
En varones de 50 a 96 años que acuden a consultas de atención
primaria por cualquier motivo y se les realiza un tacto rectal, ¿cuáles
son las características del tacto rectal (TR) como prueba diagnóstica
para el cáncer de próstata?
Valor predictivo positivo
Cáncer de próstata SÍ
Cáncer de próstata NO
(VP+): 0,23
TR +*
177 (a)
582 (b) falso positivo
759
VP+ = a / ( a+ b)
TR - *
123 (c) falso negativo
9.118 (d)
9.241
Valor predictivo negativo
300 enfermos
9.700 sanos
10.000
VP - = 0,986 = d / (c + d)
Sensibilidad (S): 0,59
S = a / (a + c)
Especificidad (E): 0,94
E = d / (b + d)
Coeficiente de probabilidad positivo: (177/300) / (582/9.700) = 9,83
Coeficiente de probabilidad negativo: (123/300) / (9.118/9.700) = 0,43
Basado en: Hoogendam et al., 1999
*Se considera TR positivo (patológico) si la glándula prostática es más blanda de lo habitual, si presenta nódulos,
si está aumentada de tamaño con aumento de la dureza e irregularidades y ha perdido el surco medio. Si la
glándula se ha extendido y cuesta diferenciarla del resto de los tejidos adyacentes, también se considera positivo
(Polmear, 2008).
La sensibilidad y la especificidad son constantes para una misma
prueba con un mismo punto de corte. Los valores predictivos
dependen de la prevalencia del problema en la población
Cáncer de próstata SÍ
TR +*
TR -*
590 (a)
410 (c) falso negativo
1.000 enfermos
Sensibilidad (S): 0,59
S = a / (a + c)
Cáncer de próstata NO
540 (b) falso positivo
8460 (d)
9.000 sanos
1130
8870
10.000
Especificidad (E): 0,94
E = d / (b + d)
Coeficiente de probabilidad positivo: 0,59 / (1-0,94) = 9,83
Coeficiente de probabilidad negativo: (1-0,59) / 0,94 = 0,44
Valor predictivo positivo
(VP+): 0,52
VP+ = a / (a+b)
Valor predictivo negativo
VP - = 0,95 = d / (c+d)
Los coeficientes de probabilidad son constantes para una prueba,
aunque de difícil interpretación directa
Coeficiente de probabilidad
positivo
2
5
10
% de cambio en la
probabilidad previa
15 %
30 %
45 %
Coeficiente de probabilidad
negativo
0,5
0,2
0,1
% de cambio en la
probabilidad
previa
-15 %
-30 %
-45 %
TIPOS DE ESTUDIOS
SOBRE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Para evaluar las características de una prueba
diagnóstica, el tipo de estudio más adecuado es el
observacional, transversal. Para evaluar el impacto
de su aplicación en la práctica clínica es preciso
acudir al ensayo clínico aleatorizado.
APLICACIÓN DE LOS
COEFICIENTES DE PROBABILIDAD
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1161
ESTRATEGIA STARD
• (STAndars for Reporting of Diagnosting accuracy)
(2003)
• Se pretende mejorar la calidad de los artículos y
facilitar la potencial evaluación de sesgos y errores
metodológicos en los mismos, mediante el uso de
una estrategia de presentación de los estudios
estandarizada y con una serie de informaciones
obligatorias para la publicación del estudio, que se
evalúa en 25 ítems. http://www.stardstatement.org/
Papel de los distintos profesionales en la indicación,
realización e interpretación de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos
• Los estudios publicados sobre la provisión de servicios por parte de
enfermería demuestran que ésta es del mismo nivel,
cualitativamente hablando, que la que pueden proveer los médicos
de atención primaria
• Existen pocos estudios publicados que investiguen si la sustitución
de funciones mediante personal de enfermería cualificado provoca
una mayor eficiencia económica o disminuye la carga de trabajo de
los médicos de familia
• En un futuro serán necesarios nuevos estudios para poder
establecer ventajas e inconvenientes del cambio de roles en la
atención primaria