Download Taller sobre el manejo del PSA en la consulta del médico de familia

José María Molero García
Médico de familia. CS San Andrés. Madrid
Coordinador del grupo de nefrourología de semFYC
Cáncer de próstata en España
12% de los casos de cáncer de nuevo diagnóstico en Europa
El más frecuente en varones: 21 % de todos los tumores en hombres
Baja tasa de incidencia en Española frente a otros países desarrollados
• Tasa de incidencia estimada estandarizada a población española: 82,27 /105
• Tasa de incidencia de CaP estandarizada a población europea 86, 6/105
Edad media del diagnóstico: 69 -72 años
Mortalidad
• Tasas bajas de mortalidad en España: en 2013 8 /103 varones (Europa: 10,5 /103)
• 6.000 muertes/año , en España: 10% de todas las muertes por cáncer en varnes y
el 2,8 % del total de muertes entre varones.
• Tasas de supervivencia (Europa):
• 92% sobrevive al menos 5 años después de su diagnóstico
• 67% supera los 10 años.
GLOBOCAN 2008. www. http://globocan.iarc.fr/
Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19
TUMOR (2007)
Labio
Testículo
Melanoma
Tiroides
Mama
Enfermedad de Hodgkin
Leucemia Linfática Crónica
Próstata
Vejiga
Cuerpo útero
Pene
Glándulas salivares
Laringe
Cérvix
Tejido Conjuntivo
Riñon
Vagina
Colon
Hueso
Linfoma no-Hodgkin
Recto
Boca
Todos
Nasofaringe
Nariz
Lengua
Leucemia mieloide crónica
Intestino delgado
Ovario
Mieloma múltiple
Número
de casos
Supervivencia
relativa 5 años (%)
927
400
1899
938
13279
720
732
7345
6945
2479
187
180
2595
1172
510
2196
369
8265
214
3198
5077
841
85611
230
139
754
371
200
1359
1018
98
94,9
83,7
82
80,3
80,1
77,5
75,4
73,7
73,1
72,1
68,5
63,8
62,7
61,5
58,9
58,3
54,9
53,9
51,9
51,7
50,6
49,3
47,4
45,2
43,7
39,7
39,2
36,9
34
GLOBOCAN 2008
Tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad estimadas: hombres
Incidencia
Cáncer
Todos los cánceres (exceto Ca.
de piel no melanoma)
Próstata
Pulmón
Colorrectal
Vejiga
Estómago
Cavidad oral, labio
Hígado
Linfoma no-Hodgkn
Laringe
Riñón
Páncreas
Leucemia
Cerebro, sistema nervioso
Esófago
Melanoma cutáneo
Otros cánceres ORL (no laringe)
Mieloma múltiple
Vejiga
Testículo
Linfoma de Hodgkin
Tiroides
Nasofaringe
Mortalidad
Ratio/
Number
105 hab
(%)
Prevalencia a 5 años
Ratio/
Número
105 hab
Número
(%)
119590
100.0
309.9
65672
100.0
156.1
25231
20085
16668
11227
4915
3825
3669
3263
3249
3021
2734
2712
1960
1798
1575
1557
1369
839
698
658
491
313
21.1
16.8
13.9
9.4
4.1
3.2
3.1
2.7
2.7
2.5
2.3
2.3
1.6
1.5
1.3
1.3
1.1
0.7
0.6
0.6
0.4
0.3
57.2
53.3
39.7
27.7
12.1
11.0
9.6
9.6
9.5
8.4
7.0
8.2
6.4
5.2
4.8
5.0
3.4
1.9
2.8
2.7
1.8
1.0
6062
17605
8311
3969
3695
904
3087
1446
1616
1278
2682
1853
1532
1606
455
802
952
523
40
128
105
164
9.2
26.8
12.6
6.0
5.6
1.4
4.7
2.2
2.5
1.9
4.1
2.8
2.3
2.4
0.7
1.2
1.4
0.8
0.1
0.2
0.2
0.2
10.5
44.6
18.1
8.3
8.7
2.5
7.4
3.5
4.3
3.0
6.7
4.6
4.7
4.4
1.2
2.5
2.0
1.1
0.2
0.4
0.3
0.5
(%)
Prop.
302898
100.0
1632.4
92904
20996
46463
38597
7993
11226
3723
8890
11424
8807
1516
5855
1809
1944
6344
3865
3270
808
2750
2263
1967
841
30.7
6.9
15.3
12.7
2.6
3.7
1.2
2.9
3.8
2.9
0.5
1.9
0.6
0.6
2.1
1.3
1.1
0.3
0.9
0.7
0.6
0.3
500.7
113.2
250.4
208.0
43.1
60.5
20.1
47.9
61.6
47.5
8.2
31.6
9.8
10.5
34.2
20.8
17.6
4.3
14.8
12.2
10.6
4.5
MORTALIDAD DE CÁNCER EN VARONES EN LA UNIÓN EUROPEA.
Mortalidad de cáncer en varones y mujeres de los países de la Unión Europea en 2006
Tasas ajustadas por
105/hab
(población estándar
europea).
Fuente: Ferlay et aI.,
2007
Murcia (2011). Defunciones por edad y causas seleccionadas. Hombres.
1 Enfermedades infecciosas intestinales
2 Tuberculosis y sus efectos tardíos
3 Infecciones meningocócicas
4 Septicemia
5 Hepatitis víricas
6 SIDA
7 Neoplasia maligna del labio, cavidad bucal yfaringe
8 Neoplasia maligna del esófago
9 Neoplasia maligna del estómago
10 Neoplasia maligna del colon
11 Neoplasia maligna del recto, (porción rectosigmoide y ano)
12 Neoplasia maligna del hígado y vías biliares intrahepáticas
13 Neoplasia maligna de la vesícula biliar/vías biliares
extrahepáticas
14 Neoplasia maligna del páncreas
15 Neoplasia maligna de la laringe
16 Neoplasia maligna de la tráquea, bronquios y Pulmón
17 Neoplasia maligna del hueso y cartílagos articulares
18 Melanoma maligno de la piel
19 Neoplasia maligna de la mama
22 Neoplasia maligna de la próstata
23 Neoplasia maligna de la vejiga
24 Neoplasia maligna del encéfalo
25 Linfoma de Hodgkin
26 Linfomas no Hodgkin
27 Leucemias
28 Síndromes Mielodisplásicos
29 Neoplasias malignas (Incluye a todos los cánceres, además de
las neoplasias malignas antes reseñadas)
Total
6
5
1
56
15
19
46
51
64
180
61
72
8
68
38
471
7
6
2
152
100
53
2
37
50
12
1.685
0 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 > 85
años años años años años años años años años años
1
1
4
1
1
1
1
1
1
2
3
3
4
2
7
9
11
15
2
3
3
1
1
2
2
1
6
6
3
2
1
1
1
2
7
9
6
2
7
3
6
3
2
2
6
8
9
8
9
5
2
2
3
3
3
7
10
13
14
9
2
7
4
16
13
38
43
30
27
2
1
4
2
6
4
9
10
14
9
2
4
10
8
2
5
10
10
14
7
1
3
4
2
2
11
1
1
7
2
28
1
6
4
52
1
1
10
4
47
2
5
9
73
1
1
11
1
2
3
7
2
50
38
1
1
2
1
1
2
88
8
3
81
1
2
1
3
2
8
7
4
7
10
8
27
11
12
2
1
4
3
3
5
113
154
180
1
10
5
73
1
1
11
5
61
1
2
2
7
6
41
1
36
23
4
43
23
4
5
4
1
29
20
4
1
7
11
1
7
7
6
3
10
4
264
287
279
232
http://www.carm.es/econet/sicrem/PU_mortalidadBasica/E11/sec11.html
Mortalidad por cáncer de próstata en España
Tasas de mortalidad por cáncer de próstata (105 varones-año)
TB: Tasa Bruta; TE: Tasa estandarizada (población europea)
Cayuela A et al.Actas Urol Esp. 2008;32(2):184-189
Estimación de la incidencia en España de los 4 cánceres
más relevantes en hombres para los años 2006 y 2012
Incremento en la detección del CaP y disminución en la mortalidad desde el
aumento del cribado de PSA y con las mejoras en el tratamiento
Sánchez MJ, Payer T, De Angelis R, Larrañaga N, Capocaccia R, Martinez C; CIBERESP Working Group. Cancer incidence
and mortality in Spain: estimates and projections for the period 1981-2012. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 3:iii30-36.
doi: 10.1093/annonc/mdq090.
Cayuela A, et al. Urol Esp. 2008;32(2):184-9.
Cáncer de próstata
Prevalencia aumenta con la edad:
• 99% de los diagnosticados > 50 años
• 40% de los diagnosticados, entre 50 y 69 años
16% riesgo de cáncer a lo largo de la vida
2,9% riesgo de muerte a lo largo de la vida
Hallazgo incidental : 12%
• 45% de los pacientes > 70 años
Síntomas
•
•
•
•
Puede ser asintomático
Generalmente STUI no específicos
Síntomas de extensión local
Síntomas de metástasis (25% de metástasis en el
momento del diagnóstico)
Síntomas de sospecha de metástasis






Dolor óseo (pelvis, cadera)
Lumbalgia atípica mantenida
Fracturas óseas espontáneas
Síndrome constitucional
Compresión medular
Linfedema escrotal o de EEII
Síntomas de sospecha de invasión
 Disfunción eréctil
 Hematuria
 Hemospermia
 Eyaculación dolorosa
Tasa incidencia estandarizada a población española: 82,27/105 varones (IC 95%: 80,57-83,97)
Tasa ajustada a la poblaciòn europea: 70,75/105 varones (IC 95%: 68,71-73,17)
71% > 65 años
Edada Media: 69 años
Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España
Síntomas asociados al tumor
11,6% presentaban síntomas
asociados al tumor en el
momento del diagnóstico
1.47
Hemtauria
45.75
39,5% síntomas del tracto
urinario inferior (STUI)
31.16
20.63
20.84
Dolor óseo
Sdr. constitucional
Otros síntomas
1/3 de los casos el tacto rectal fue patológico (34,50%)
volumen medio (DE): 44,43 cc (23,02 cc)
91% antecedentes familiares negativos
Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19
Frecuencia de casos por grupos de PSA
≤10 ng/dl: 62,9%
>10 ng/dl: 36,2%
Mediana PSA: 8 ng/ml
Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19
Estadio de la enfermedad
Estadio: Gleason
8.36
58% de los tumores se diagnostica en fase
localizada (Gleason total ≤ 6)
16.8
26.73
Según la clasificación D’Amico:
•
•
•
•
<6
48.16
6
7
>7
Localizado: 89,8%
Localmente avanzado: 5,24%
Afectación linfática sin metástasis: 1,05%
Cáncer metastásico: 3,83%
Grupos de Riesgo
37% de los eran pacientes clínicamente de bajo riesgo y comorbilidad asociada
Riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento (la ventaja de los tratamientos con
intención curativa, se minimiza por el impacto de la expectativa de vida)
Riesgo intermedio: 23,1%
Riesgo alto: 28,6%
Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19
Historia natural del CaP
La mayoría de los CaP crecen lentamente:
• La tasa relativa de supervivencia a 5 años > 99%.
• La tasa relativa de supervivencia a 10 años >98%.
• La tasa relativa de supervivencia a 15 años > 93%
Los pacientes con cáncer prostático en etapa temprana y grado bajo tienen buen
pronóstico con o sin tratamiento
En etapa avanzada y grado alto el pronóstico es malo cualquiera que sea el
tratamiento aplicado
5 a 10 años después de la elevación del PSA (>2,5 ng/mL), se podría detectar
clínicamente (síntomatico)
Tiempo medio de supervivencia desde que el PSA comienza a subir: 17 años
• PSA comienza a subir en un varón de 75 a 80 años, no se considera como una amenaza a su salud.
• Un PSA que comienza a subir en un hombre de 50 años, es significativo.
PSA como biomarcador: la “era del PSA”
PSA se aisla en
suero 1
PSA Sérico como
marcador para el
CaP 2
1979
Prevalencia alta de
CaP entre hombres
con PSA <4 ng/mL3
FDA aprueba el
umbral sérico de
> 4 ng/mL para
biopsia
1987
1994
1999
PSA Basal identificado
como predictor de riesgo
para progresión de HBP4
1. Wang et al. Invest Urol 1979; 17: 159–63;
3. Thompson et al. NEJM 2004:350; 2239–46;
2004
2011
Incremento PSA Nadir
como identificador de
CaP en Ttcon Dutasteride5
2. Stamey et al. NEJM 1987; 317:909–16;
4. Roehrborn et al. Urology 1999; 54:662–669
¿Qué es el PSA?
Proteasa sérica análoga a la calicreína, producida casi exclusivamente por las células
epiteliales de la próstata
Responsable de la licuefacción del semen eyaculado
La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular,
sólo una pequeña proporción pasa a la circulación
En el cáncer de próstata se pierde la arquitectura glandular normal y permite un
mayor acceso directo a la circulación periférica del PSA y “formas truncadas”
Es un marcador prostático-específico, no cáncer específico
Las cifras de PSA aumenta con la edad
El nivel de PSA es un parámetro continuo, a mayor valor, mayor riesgo de CaP
Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206
PSA en el cáncer de Próstata
No se puede considerar como un marcador tumoral propiamente dicho
Tiene muchas limitaciones en el diagnóstico precoz del cáncer de
próstata
60-70% de los casos diagnosticados mediate screening, están
patológicamente confinados en el órgano
Tiene escaso valor como predictivo del estadío anatomopatológico
Es de gran sensibilidad y especificidad en el seguimiento del cáncer de
próstata tratado
Utilidades clínicas del PSA
Paciente con STUI por HBP
• Indicador de volumen prostático
• Indicador de progresión de la HBP
• Condiciona el manejo terapéutico de la HBP
• Seguimiento terapéutico en tratados con 5ARI (dutasteride)
Despistaje de cáncer
• Cribado de cáncer de próstata en pacientes asintomáticos
• Seguimiento en pacientes con sospecha de cáncer de próstata
Seguimiento del paciente con cáncer de próstata
• Monitorización de la recurrencia
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS). EAU Prostate Cancer. 2012
Payne H, Cornford P. Urol Oncol. 2011 Nov;29(6):593-601
Caso clínico 1
Luis tiene 66 años acude a la consulta por
presentar desde hace 6 meses, molestias para iniciar
la micción, dice que le cuesta empezar y mantener
la micción
Además tiene que levantarse varias veces por la
noche para orinar (4-5 veces)
Está bastante molesto por esta situación que le
impide dormir a él y a su pareja
Caso clínico 1
Antecedentes:
• Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control
aceptable
• Obesidad (IMC: 31,9%)
• Espondiloartosis lumbar
• Dislipemia mixta
• No fumador
• Bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700 cc/d)
• No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS
• Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg,
atorvastatina 10 mg
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
HBP
Vejiga
hiperactiva
Poliuria
nocturna
66% de varones con
STUI en AP tienen HBP
Los STUI relacionados con la HBP
son totalmente inespecíficos
STUI
LUTS
Detrusor
hipoactivo
Tumor
vesical,
próstata
Estenosis
uretral
fármacos...
Vejiga
neurógena
Prostatitis
ITU
Litiasis
Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA2012
Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996
Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99
STUI en varón
Irritativos/de llenado
•
•
•
•
•
Polaquiuria diurna
Urgencia miccional
Nocturia
Incontinencia por
urgencia miccional
Dolor suprapúbico
Obstructivos/de vaciado
•
•
•
•
•
•
Retraso en la micción
Chorro débil/lento
Micción intermitente y
prolongada
Goteo terminal
Micción en regadera
Esfuerzo miccional
Postmiccionales
•
•
Sensación de
vaciado incompleto
Incontinencia por
rebosamiento
Vejiga hiperactiva
Obstrucción de la salida de la vejiga
Hipoactividad del detrusor
HBP
EpiC study (19.165 adultos ≥18, 5 países)
62.5% de los varones presentan uno o mas STUI (n=7210)
• 51,3% de llenado (48% nocturia)
• 25,7% de vaciado (14,2% goteo terminal)
• 16,9% postmiccionales (13,5% sensación de vaciado incompleto)
Frecuente superposiciòn
Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30
Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306–15.
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO inicial:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina
Glucemia
PSA
Caso clínico 1
IPSS: 16
Repercusión en calidad de vida: 4
Peso: 85 Kg, Talla: 168 cm
Tacto rectal: aumentado de tamaño (grado III/IV), simétrica,
consistencia elástica, sin nódulos, no dolorosa
Urinoanálisis: normal
Bioquímica: Glucemia 128 mg/ml, Creatinina 1,18 mg/ml
PSA: 3.8 ng/ml
Ecografía (Centro de salud): riñones y vías normales. VP= 44 g.
Sin residuo postmiccional
¿Cuál es le diagnóstico más probable?
Caso clínico 1
Con los datos disponibles:
• Diagnóstico de HBP
• Gravedad Moderada
¿Criterios de progresión clínica?
Definición de progresión en HBP
Aumento de volumen prostático
Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la
calidad de vida
Deterioro en la tasa de flujo urinario
Aumentan los episodios de RAO
Aumentan la necesidad de cirugía
Presencia de otras complicaciones
OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600
Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113
Factores de progresión HBP
Intensidad de
los síntomas
Edad
50-69 años
40-50%
Volumen
prostático
> 30 cc
Moderados a
graves
Cifras de PSA
> 1.5ng/ml
Utilidades del PSA
Paciente con STUI por HBP
Indicador de volumen prostático
Criterio de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento terapéutico de los pacientes
tratados con 5ARI (dutasteride) PSA nadir
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS). 2012
AEU, semFYC, SEMERGEN,SEMG: Criterios de derivación para HBP en AP. 2011
NICE CG97: Lower urinary tract symptoms in men. 2010
VP y PSA se correlacionan significativamente con la edad
Crecimiento progresivo de 0,66 cc/año:
• 0,44cc/año (40-59 años)
• 1,2 cc/año (60-79 años)
Mayor Tamaño basal → Mayor crecimiento
Log PSA sérico (ng/mL)
Log VP (cc)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1,0
3,8
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
3,2
3,1
3,0
<30 30–39 40–49 50–59 60–69 70+
Edad (años)
<30 30–39 40–49 50–59 60–69 70+
Edad (años)
Roehrborn y cols. Urology 1999;53:581–9
PSA libre
PSA libre/total
7
1,7
6
24
5
18
4
12
0,8
3
6
0,5
2
0
1,4
1,1
<10
10–15 15–20 20–25 25–30
30–50
30
Cociente libre/total
PSA total
2,0
PSA (ng/mL)
PSA libre (ng/mL)
El PSA se correlaciona
significativamente con el VP
>50
Volumen de la zona de transición (mL)
La significativa relación entre el PSA y el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar
como alternativa más cómoda a la medición del VP mediante ETR
Roehrborn BJU Int 2004;93(Suppl 1):21–6
Volumen prostático estimado por tacto rectal
El tacto rectal infravalora el volumen prostático hasta un 55%:
• VP 30-39 ml: subestimación entre 9 %- 12 % del volumen
• VP 40-49 ml: subestimación entre 17-27 % del volumen
• Mejor valor predictivo en próstatas muy grandes (> 50 cc)
El tamaño de la próstata :
• No se correlaciona bien con la gravedad de los síntomas, la tasa de flujo,
o la presencia o ausencia de obstrucción
• Se correlaciona con riesgo de progresión clínica y/o complicaciones
• VP ≥ 30 ml, mayor predisposición a:
• Presentas síntomas de moderados a graves (aumento de 3,5 veces)
• Disminución del flujo urinario (2,5 veces más)
• Aumento del riesgo de RAO (3-4 veces) y necesidad de cirugía por HBP
Roehrborn CG. Urology 1998;51 (4A Suppl):19-22: Bosch JL, et al. Eur Urol. 2004 Dec;46(6):753-9.
Anderson JB, et al. Eur Urol. 2001;39:390-9
PSA es el factor predictivo más eficaz de
Crecimiento de la Próstata
En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata
durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA
Cambio respecto
al valor inicial (cc)
14
12
10
PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)
8,7
0
8,3
7,0
5,5
6
2
10,6
PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)
8
4
13,3
PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)
3,9
2,5
2,5
1,1
12 meses
Roehrborn y cols. J Urol 2000;163:13–20
24 meses
2,8
1,6
36 meses
48 meses
PSA fue un factor predictivo significativo de Progresión clínica
Incidencia acumulada de RAO y Cirugía de la HBP
En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y
de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA inicial
Incidencia acumulada (%)
30
Cualquiera de ellos
25
Cirugía
20
RAO
15
10
5
0
Roehrborn y cols. Urology 1999;53:473–80
PSA
PSA fue un factor predictivo significativo de
RAO, Cirugía y Progresión de la HBP
n episodios/100 participante-años
En el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), una mayor concentración
inicial de PSA se asoció a una mayor incidencia de progresión de la HBP, RAO y
tratamiento invasivo por la HBP durante un seguimiento medio de 4,5 años
8
7,2
7
PSA <1,2 ng/mL
PSA 1,2 a 2,5 ng/mL
PSA >2,5 ng/mL
6
5
4
3
3,1
3,5
2
2,1
1,5
1
0,2 0,35
0,6
1,3
0
Progresión de la HBP
RAO
Cirugía relacionada con la HBP
Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4
puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria recurrente
Roehrborn y cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11
PSA y la Práctica Clínica en HBP
Hay una estrecha correlación entre el PSA y el volumen
prostático
PSA es un factor predictivo eficaz de:
• Crecimiento de la próstata
• Gravedad de los síntomas
• Incidencia de complicaciones como RAO y de cirugía relacionada con HBP
Estudios clínicos a largo plazo han identificado los siguientes
umbrales de PSA para el aumento del riesgo de deterioro
sintomático y de complicaciones: ≥1,5 ng/mL
• PLESS: PSA ≥1,4 ng/mL1
• MTOPS: PSA ≥1,6 ng/mL2
• Análisis combinado de tres estudios no estadounidenses: PSA ≥1,4 ng/mL3
1Roehrborn
y cols. Urology 1999;54:662–9
2Crawford y cols. J Urol 2006;175:1422–6
3Marberger
4Bartsch
y cols. Eur Urol 2000;38:563–8
y cols. BJU Int 2004;93 Suppl 1:27–9
Tratamiento médico de la HBP
Estratificación del riesgo de progresión:
Severidad de los síntomas
Volumen prostático
Niveles de PSA
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
I-PSS
Tacto rectal y/o
ecografía
Analítica
≥ 1,5
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Sin criterios
de
progresión
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
Moderado a severo (≥ 8)
> II/IV ó > 30 cc
Alfa-Bloqueantes
o
Inhib. de la 5α-reductasa
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) o VP >
30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes
+
Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico 1
Con los datos disponibles:
• Diagnóstico de HBP moderada
PSA: 3.8 ng/ml
• Criterios de progresión clínica Vp: 44 cc
Se le prescribe de inicio la combinación con
Dutasterida + Tamsulosina
Se programa un seguimiento clínico
1ermes, 3er mes, año
Síntomas HBP moderados
(IPPSS 8-20)
Revisión 1º mes:
Valorar tolerancia/efectos
adversos
NO
¿Mala
Tolerancia ó
efectos 2 arios?
SI
REMITIR AL
URÓLOGO
Revisión 3º mes:
Valorar efectividad
SI
Revisión al año
¿Mejoría?
Valorar cambio de
tto. o remitir al
Urólogo
NO
Valorar cambio de
tto. o remitir al
Urólogo
Caso clínico 1
A los 6 meses:
• IPSS:
• Calidad de vida
• PSA:
14
4
3,8
10 puntos
 3 puntos
 2 ng/ml
¿ Las cifras de PSA son las esperables ?
En tratados con 5-ARI, se reducen las cifras de PSA con respecto al
basal aproximadamente en un 50% a los 6 meses
Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62
Naslund MJ, et al. Clin Ther 2007 Jan;29(1):17-25.
Resultados del seguimiento durante los siguientes años
IPSS
PSA
Inicial
18
3,8
6.º mes
14
2
1.º año
14
1,8
2.º año
13
1,7
3.º año
13
1,7
4.º año
13
1,9
¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera CIERTA?
1. El PSA nadir es 1,4 ng/ml
2. Todos los valores del PSA son normales porque al multiplicarlos por 2
dan valores e PSA inferiores a 4 ng/dl
3. Repetir el PSA obtenido en el cuarto año, 6 meses después
4. Si se confirman valores de PSA al cuarto año, está indicada la
derivación a Urología par< biopsia
¿Qué hacemos?
Confirmar elevación del PSA
(2-4 semanas)
NO
Continuar seguimiento
¿Se confirma
descenso del
50% ?
SI
Derivar al urólogo
Manejo clínico del PSA en tratados con 5-ARI
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo
en hombres con o sin cáncer de próstata
PSA medio total (ng/ml)
12
10
8
Placebo
Cáncer (n=858)
No cancer (n=2566)
6
4
Cáncer (n=659)
No cancer (n=2646)
2
Dutasterida
0
0
6
12
Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);
18
24
30
Meses
36
42
48
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo
en hombres con o sin cáncer de próstata
PSA medio total (ng/ml)
12
10
Placebo
8
Cancer (n=858)
No cancer (n=2566)
6
4
2
Cancer (n=659)
No cancer (n=2646)
Dutasterida
0
0
6
12
18
Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);
24
30
36
Meses
42
48
Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en
la práctica clínica
Evaluación del PSA durante el tratamiento con dutasterida
1
0 meses
El paciente
comienza a
tomar
dutasterida
PSA inicial
2
3
6 meses en
adelante
Tras 6 meses
de
tratamiento
Seguimiento
(monitorización anual )
1er valor PSA
tras
tratamiento
PSA nadir
Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011
(doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).
Manejo del PSA en tratados con 5-ARI (dutasteride)
Los valores de PSA en los pacientes tratados con 5-ARI. deben interpretarse con
precaución
En los pacientes tratados con dutasterida se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6
meses de tratamiento
Posteriormente realizar una monitorización anual del PSA
El valor de referencia (PSA nadir), es el valor más bajo de PSA obtenido durante el
seguimiento del tratamiento
Doblar las cifras de PSA no es válido para determinar el riesgo de Cap
Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado
El aumento confirmado del PSA más bajo del seguimiento puede indicar:
• Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida
• La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar la posibilidad CaP
Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9
Marks LS, et al. J Urol. 2006;176(3):868-74.
Caso clínico 2
Javier varón de 59 años, está
asintomático y acude a la consulta
remitido por su médico de empresa tras
realizarle una analítica rutinaria y
detectar un PSA de 4,86 ng/ml,
realizado un mes antes
Caso clínico 2
Anamnesis
•
•
•
•
No fumador
No Infecciones de genitourinarias
No toma ninguna medicación
Sin síntomas del tracto urinario inferior (IPSS: 7)
¿Preguntaría algo más?
Si tiene referencia a PSA previos
Antecedentes familiares de cáncer prostático
Antecedentes personales de prostatitis, ITU, ITS
Exploración invasiva urológica reciente
y……
Factores de riesgo del cáncer de próstata
Edad avanzada
• Riesgo aumenta a partir 50 años
• 6 de 10 casos de cáncer de próstata se detectan > 65 años
Raza
• Más frecuente en raza negra afroamericana, con diagnostico en etapas más avanzadas
Antecedentes familiares
•
•
•
•
15% de diagnosticados de CaP tienen un familiar de primer grado ( hermano, padre)
RR con un familiar de primer grado: 2,22
RR con dos familiares de primer grado: 3,5
RR con tres familiares: 11
Factores hereditarios
• 5-10% de todos lo CaP
Dudas: ingesta elevada de lácteos y calcio
NO comprobado:
• Obesidad, tabaquismo, aumento de grasa alimentaria, multivitamínicos, folato, cadmio, dioxina
• IGF-1, factores hormonales (Testosterona, DHT, androstenodiona), Prostatitis, ITS, vasectomía
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/prevencion/prostata/Healthprofessional/page3
Elevaciones no tumorales del PSA :
• Otras patologías
• HBP (más del 25% presentan PSA > 4 ng/ml)
• Retención Urinaria aguda
• Prostatitis agudas/crónicas
• ITU
• Variaciones interlaboratorio
• Variación biológica individual (15-20%)
• Intervenciones urológicas invasivas
Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757
Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549
Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.
Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856
Situaciones clínicas que aumentan el PSA
HBP (más del 25% de los hombres con HBP presentan PSA > 4
ng/ml)
Retenciòn Urinaria aguda
Prostatitis agudas/crónicas
ITU
Factores no tumorales que modifican las cifras PSA
Situaciones
Alteración PSA
Recomendaciones
Elevaciones significativas
Prostatitis Ag./crónica
Retención de orina
Biopsia de próstata
Resección próstata
+++ (x4-20 veces)
++ (x 6 veces)
+++
+++ (x10- 53 veces)
Esperar 6-8 semanas para realizar PSA
Esperar 2 semanas para realizar PSA
Esperar 6 semanas para realizar PSA
Esperar 6 semanas para realizar PSA
Aumento no significativo
Eyaculación
(0.8 ng/mL)
Tacto rectal
Leve aumento
Cateterismo uretral
Incremento en el 87% de los casos
El 97% se normaliza en 48 horas
No produce cambios significativos
para alterar las decisiones terapéuticas
Puede realizarse inmediatamente
No modifica
Descenso de cifras
5-ARI
Antigonadotróficos
AAS, tiazidas,
estatinas, obesidad
↓↓ 50% (6 meses)
Suele descender 60-70% entre el 1º y 2º
año
leve-moderado
Uso de fármacos regularmente durante
largo tiempo
Caso clínico 2
No valores previos de PSA
No antecedentes familiares de cáncer de próstata
No clínica de prostatitis aguda, no LUTS
¿Que haría a continuación?
Tacto Rectal
• Levemente aumentado de tamaño 25 cc (I /IV), simétrica, surcos
conservados, de consistencia elástica, sin nódulos.
Valor del Tacto rectal en diagnóstico CaP
En muchos pacientes con Cap, el único signo puede ser el TR patológico
70% de tumores CaP se originan en la periferia de la glándula
18% de los casos CaP, se diagnostican solo por tacto rectal (PSA < 4ng/ml)
Tacto sospechoso:
•
•
•
•
•
•
Presencia de cualquier nódulo duro, firme o irregular palpable
Aumento de consistencia (induraciones)
Borramiento de bordes
Cuando se toca es como mínimo un estadio T2
CaP solo en un 39% de los pacientes con un examen alterado
Induraciones marcadas de la próstata corresponden a un cáncer en más del 80% de los casos
La combinación de PSA con tacto rectal aumenta el VPP:
• Aumenta la especificidad del PSA
• Alto valor predictivo de cáncer de alto grado
• Detección con TR pueden prevenir entre 50 y 70% de las muertes por CaP
Gosselaar C, et al. Eur Urol 2008 ;54(3):581-8.
Diagnóstico precoz del CaP
PSA y tacto rectal es la combinación óptima para la
detección precoz de Ca Próstata
Pruebas
TR* (+)
PSA > 4
PSA y TR (+)
PSA/TR
PSA < 4
PSA 4-10
PSA >10
Sensibilidad (%) Especificidad (%)
27-69
49-94
35-67
63-97
34-38
88-99.5
TR normal (%)
2,5
5.5
31
VPP (%)
17-24
43-56
49-56
TR sospechoso (%)
20
40
69
(*)Tacto rectal (+): aumento de consistencia, borramiento de bordes y/o presencia de nódulos
Carvalhal GF. J Urol. 1999;161(3):835-9
Heidenreich A. Guía de la EAU para el Cáncer de Próstata. Actas Urologicas Españolas 2009: 33(2), 113-126
Caso clínico 2
No valores previos de PSA
No antecedentes familiares de cáncer de próstata
No clínica de prostatitis aguda, no LUTS
Tacto Rectal
• Levemente aumentado de tamaño 25 cc (I /IV), simétrica,
surcos conservados, consistencia elástica, sin nódulos.
¿Que haría a continuación?
Repetir la determinación de PSA total
¿Cómo interpretar los valores de PSA?
Sobretratamiento
de una
enfermedad
poco importante
clínicamente
PSA <4 ng/dl:
15-20% tienen
cáncer
2,3% del total de
alto grado
4 ng/dl
Sensibilidad: 70- 80%
Subtratamiento
de enfermedad
potencialmente
importante
clínicamente
4,1-9,9 ng/dl:
Especificidad: 60- 70%
VPP global: 30%
• 4 -10 ng/ml: < 25%
• >10 ng/ml.: 42 y 64%
65% a 75% no tienen
cáncer de próstata
NO existe una concentración específica normal o anormal de PSA
Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46. Smith DS. Cancer 1997; 80(9):1853–1856
Riesgo de CaP con niveles de PSA < 4 ng/ml
PSA (ng/ml)
0-0,5
0,6-1
1,1-2
2,1-3
3,1-4
Riesgo de cáncer(%)
6,6
10,1
17
23,9
26,9
Riesgo Gleason ≥ 7(%)
0,8
1
2
4,6
6,7
15,2% de diagnósticos de el cáncer de próstata
14,9 % con una puntuación de Gleason de ≥ 7
El nivel de PSA es un parámetro continuo:
A mayor valor  mayor probabilidad de existencia de cáncer
Thompson IM, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen
level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004;350(22):2239-46.
PSA y riesgo de cáncer
No hay ningún valor límite del PSA por que puede asegurar a un hombre
que no tiene riesgo de cáncer de próstata.
• 21-47% de las HBP tienen PSA > 4 ng/ml
• 15% de CaP tienen cifras < 4 ng/dl (55% de ellos de alto grado)
• Solo el 25-35% de las biopsias son (+) con cifras de PSA entre 4,1-9,9
PSA predice un mayor riesgo de CaP: entre 3-57 veces
• > 10,00 ng/ml: 35-88 % del riesgo absoluto a 10 años
• 0,01-1,00 ng/ml: 0,6 a 1,5 % de riesgo absoluto de CaP
PSA predice un mayor riesgo de mortalidad por CaP: entre 2-16 veces
El valor predictivo de riesgo varía según la edad
Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.
Incidencia de CaP y riesgo de muerte
PSA
1,01 a 2,00 ng / ml
2,01-3,00 ng / ml
3,01 a 4,00 ng / ml
4,01 a 10,00 ng / ml
>10 ng/dl
Relación subhazard (IC95%)
Riesgo de cáncer
Riesgo de muerte CaP
3,0 (1,9-4,6 )
2,2 (1,3-3,9)
6,8 (4,2-11)
5,1 (2,8 a 9,0 )
6,6 (3,4- 13)
4,2 (1,8-10)
16 (10,4-25 )
7,0 (3,8-14 )
57 (32 - 104)
14 (6,0-32 )
Riesgo absoluto a 10 años de CaP
Edad (años)
< 45
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
≥ 75 años
Promedio
0,6%
0,7%
1,1%
1,2%
1,3%
1,1%
1,3%
1,5%
PSA > 10ng/dl
35%
41%
63%
71%
77%
69%
75%
88%
Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.
PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer
de próstata y la mortalidad en la población general
4.383 hombres (20-94 años)
Población general danesa
28 años de seguimiento
Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Prostate-specific antigen and long-term
prediction of prostate cancer incidence and mortality in the general population. Eur Urol. 2012;61865-74
PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer
de próstata y la mortalidad en la población general
Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.
Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.
Actuación según cifras de PSA
PSA> 10 ng/ml (independientemente del resultado del tacto):
• Siempre es patológico
• Es obligado ofertar una biopsia
PSA > 4 y < 10 ng/ml ( “zona gris”) con tacto no patológico:
• Utilizar técnicas para mejorar la especificidad del PSA
Caso clínico 2
Tacto rectal no sospechoso
Nueva determinaciòn PSA  5,1 ngr/dl (4,86 ng/ml)
¿Que haría a continuación?
Determinar relación PSA Libre/PSA Total
Aumento de la especificidad del PSA
ACEPTADO
Cociente PSA Libre/PSA total
Cinética PSA: Velocidad del PSA (PSAV) y tiempo de
duplicación del PSA
Densidad de PSA (ng/mL/cm3) o de la zona de transición
INVESTIGACIÓN
Intervalos de referencia específicos de la edad
Nuevos biomarcadores (formas moleculares de PSA)
• PSA complejo (cPSA, complexPSA)
• proPSA (precursor isoforms of PSA)
• PSA benigno (benign PSA)
• PSA intacto (intact PSA)
• PCA-3 postmasaje
• Antígeno precoz del cáncer (EPCA-2)
• TMPRSS2-ERG
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,
T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012
Formas moleculares del PSA
1-antiquimotripsina
Isoformas PSA:
• PSA benigno (BPSA) [HBP]
• PSA intacto (iPSA)
• proPSA [cáncer]
Cociente PSA libre/PSA total
Relación PSA libre/total
PSA
Total
Probabilidad
de Cáncer
%
PSAL
Probabilidad
de Cáncer
0-0,5 ng/mL
0,6-1 ng/mL
1,1-7 ng/mL
2,1-3 ng/mL
3,1-4 ng/mL
4-10 ng/mL
6,6%
10,1%
17%
23,9%
26,9%
25-35%
>10 ng/mL
>50%
….
….
….
….
….
0-10%
10-15%
15-20%
20-25%
>25%
….
….
….
….
….
….
56%
28%
20%
16%
8%
….
PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con
precaución ya que numerosos factores pueden influenciar en la Relación
PSAL/Total: inestabilidad del PSAL, características de la técnica empleada,
temperatura ambiental, tamaño de la próstata
Martínez-Piñeiro L,. Eur Urol 2000;37:289-296
Catalona W. JAMA. 1998;279(19):1542-7
Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4
Velocidad de aumento del PSA
PSAV
Incremento medio anual: 3,6%
Velocidad de aumento de PSA a largo plazo y riesgo de CaP
Tasa de variación de los niveles de PSA (PSAV) pueden ser marcador
específico y sensible del desarrollo clínico temprano del cáncer de próstata.
CaP metastásico
20
CaP local/regional
PSA (ng/mL)
HBP
Contoles
15
10
5
4 ng/ml
0
20
15
Tiempo (años)
10
5
Tiempo
de Dx CaP desde
la última visita
Areas represent 95% confidence intervals for PSA levels
Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, Fozard JL, Walsh PC. JAMA. 1992;267(16):2215-20.
Carter et al. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1521-1527.
Velocidad PSA y riesgo de cáncer
La velocidad de PSA es significativamente mayor en los hombres con
cáncer de próstata hasta dos décadas antes del diagnóstico
Un crecimiento de 0,75 ng/ml/año mejora la especificidad con
respecto al punto de corte especialmente con PSA> 4 ng/ml par CaP.
• <5% de los hombres sin CaP
• 70% de los hombres con CaP
PSA Vel > 0,35 ng /ml/ año:
• Aumento 5 veces el riesgo de CaP, 15 o más años después
Incremento de ≥ 0.4 ng/mL/ año en PSA < 3 ng/ml , en al menos 3
determinaciones en 18 meses: mayor riesgo de cáncer
Velocidad PSA y riesgo de muerte por CaP
PSAV predice además el grado del tumor cáncer, la
recurrencia bioquímica y la mortalidad específica de la
enfermedad
• Varones PSAV > 2,0 ng/ml /año antes del diagnóstico de cáncer de
próstata pueden tener un riesgo relativamente alto de muerte por cáncer
de próstata pesar de someterse a prostatectomía radical (D'Amico)
• PSA <4,0 ng / ml
• PSAV < 0,35 ng /ml/año: supervivencia específica del cáncer 25 años
después del 92 % ( IC95 % 84-96 % )
• PSAV > 0,35 ng /ml/año: supervivencia específica del cáncer 25 años
después del 54 % ( IC95 % 15-82 % )
• PSAV > 0,35 ng /ml/año: RR de muerte = 4,7 , (IC 95% = 1,3-16,5 , P =
0,02 )
Velocidad del PSA
Sígnos de alerta:
• Un aumento mayor del 20%
• Un aumento de 0,75 ng /ml/ año, funamentalmente n PSA ≥
4ng/ml
• Incremento de ≥ 0.4 ng/mL/ año en PSA < 3 ng/ml , en al
menos 3 determinaciones en 18 meses
Es necesario disponer de dos resultados de PSA previos
al cálculo de la velocidad de crecimiento
Velocidad PSA. Controversias
Puede ser de utilidad en pacientes con PSA < 4 ng/ml
Aumenta la sensibilidad se incrementa en pacientes tratados con 5-ARI
Utilidad en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera evaluación
prostática no son diagnosticados de cáncer prostático
Uso limitado en el diagnostico, debido a las variaciones entre las determinaciones
del PSA, variabilidad de los valores del PSA.
No ayuda a la predicción a largo plazo de cáncer de próstata.
A pesar de que la velocidad del PSA puede correlacionarse de forma independiente
con el diagnóstico de cáncer, se añade poco a la precisión diagnóstica sola PSA total
en ausencia de otros datos o variables de sospecha clínica:
• PSAV añade poco a la exactitud predictiva de PSA alto o tacto rectal positivo
• Daría lugar a un gran número de biopsias innecesarias
• Las posibles mejoras en la precisión de predicción fueron menores para los puntos
finales de cáncer de alto grado y el clínicamente significativo
Vickers AJ. Et al.Nat Cancer Inst. 2011; 103:462-9
Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 ;15(6):4363-74
Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33
Ramirez ML,et al. Eur Urol 2008 Aug;54(2):291-300..
Rango PSA-edad
PSA-Edad: Valores medios
Grupo de edad
Media PSA (ng/ml)
<40
0,6
40-49
0,6
50-59
0,8
60-64
1
>70
1,7
PSA-Edad: Puntos de corte
Referencia
Oesterling (1995)
De Antoni (1996)
Morgan (1996
Lein (1998)
Promedio
40-49
2
2,3
2,1
1,75
2,5
50-59
3
3,8
3,6
2,27
3,5
60-69
4
5,6
4,3
3,48
4,5
70-79
5,5
6,9
5,8
4,26
6,5
Gelpi-Méndez JA, et al. Actas Urol Esp, 2010; 34:669-676 (2006; n=63926)
Northwestern University (1989-2001, n=36.000)
Ajuste PSA-edad
Objetivo: mejorar la sensibilidad en el diagnóstico de
CaP en varones < 60 años y la especificidad en > 60 años
Podrían reducir los falso positivos falsos en 27% y el
sobrediagnóstico en más de 33%
Controvertido:
• Existe una gran variabilidad en los puntos de corte de PSA para cada
grupo de edad
• Se realizan más biopsias en hombres más jóvenes
• Pero conlleva una pérdida en el diagnóstico de
• 20-30% de CaP en > 60 años
• 60% en > 70 años
Catalona WJ. 2000;56(2):255-260.
Densidad de psa
Índice resultante del cociente entre el PSA sérico y el
volumen prostático obtenido mediante ecografía
transrectal
El punto de corte es de 0´15ng/ml.
La sensiblilidad es baja.
No mejora la sensibilidad de la combinaciòn del PSATacto rectal.
Limitación: Eco TR infraestima el volumen de la
próstata.
Benson MC, Whang IS, Pantuck A, Ring Kkaplan SA , Olsson CA, et al.
J Urol 1992: 147: 815–816
Nuevos biomarcadores PSA
PCA3
Nuevos biomarcadores específicos/predictivos de CaP: PCA3
Marcador de ARNm no codificador específico de cáncer de próstata C3 Se localizado en el cromosoma 9q21-22, se
transcribe exclusivamente en tejido prostático y se sobreexpresa intensamente en tejido prostático maligno en
comparación con el benigno o normal adyacente
Detectable en el sedimento de orina luego de un masaje prostático
Mayor sensibilidad y especificidad:
• La sobreexpresión de PCA3 es específica de AP e indepen-diente del volumen prostático y de la presencia de HBP
• Valor predictivo negativo: 87,8-98%,
Posible utilidad poblacional, pero impacto individual cuestionable
La indicación actual: test complementario en el manejo de pacientes sospechoso (PSA <10 y >4) para determinar si
un paciente necesita una nueva biopsia , después de una biopsia negativa
Su coste-efectividad todavía debe ser demostrado.
El score PCA3 podría ser utilizado junto al PSA y otros factores de riesgo para decidir sobre todo una re-biopsia.
Hasta ahora, ninguno de los biomarcadores se utiliza habitualmente para asesorar a
pacientes concretos sobre la necesidad de practicar una biopsia para descartar un CaP
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,
T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012
Ruiz-Aragón J, Márquez-Peláez S. Actas Urol Esp. 2010;34:346-55
Caso clínico 2
Tacto rectal no sospechoso
Repetir PSA  5,8 ngr/dl
Relación PSALibre/PSATotal  16% ngr/dl
¿Que haría a continuación?
Remitir al paciente al urólogo
Criterios de derivación STUI/HBP
¿Sospecha
HBP?
SI
¿Sospecha de Cá. de
próstata o de
complicaciones HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico 2
El urólogo realiza biopsia transrectal ecodirigida :
• Próstata de tamaño (25cc), con área hipoecoica
que se extiende desde la línea media hacia ambos
lóbulos
Se realiza biopsia por sextantes incluyendo las zonas
hipoecoicas:
• Adenocarcinoma prostático Gleason 6 (3+3)
afectando a dos cilindros de cada lóbulo
prostático
Caso clínico 3
Manuel de 74 años con una cardiopatía isquémica
con afectación de dos vasos (doble By-pass DA y , 10
años antes).
Diabético Tipos 2 (19 años de evolución) con
retinopatía no proliferativa, en tratatmiento con
insulina basal + metformina
Llega a la consulta solicitando un PSA ya que su amigo
de partida le han diagnosticado de cáncer de próstata
al solicitarle un PSA
¿Que haría a continuación?
Caso clínico 3
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Valorar la situación Basal y sus expectativas de vida
Recomendar la no realización de la prueba
No se recomienda la realización de un screenning de
cáncer de próstata en varones mayores de 70 años o
con esperanza de vida inferior a 10
Caso clínico 4
Juan de 55 años asintomático,
acude a la consulta solicitando
un PSA porque tiene
antecedentes familiares de
cáncer de próstata.
¿Que haría?
Cáncer de próstata hereditario
15% de diagnosticados de CaP tienen un antecedente de 1º grado
Una historial familiar de CaP, no significa necesariamente un
riesgo de desarrollar cáncer
5-10% de todos los CaP por susceptibilidad genética hereditaria
• Herencia dominante con alta penetración
• Se relaciona con mutaciones de los genes HPC1, BRCA1 o BRCA2
• 5-10% de todos los CaP
• Hasta el 30-40% de Los CaP aparición temprana
• Se diagnostican 6-7 años antes que el esporádico
• Más alto grado de malignidad y más avanzados
Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Prostate. 1990;17(4):337-47.
Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94.
Historia Familiar del CaP
Esporádico
Familiar
• Familia en la que se ha diagnosticado CaP en un
varón a una edad típica.
• Esporádico significa que "ocurre por casualidad"
• CaP afecta a más de un miembro de la familia,
pero sin patrón definitivo de herencia y e por lo
general empieza en personas de edad avanzada
Hereditarios • Familia en la que hay un grupo ≥ 3 familiares
afectados en cualquier núcleo familiar (padres y
sus hijos)
• Familia con CaP en cada una de tres
generaciones, ya sea de parte del padre o de la
madre,
• Grupo de dos familiares afectados a edad
temprana (55 años o menos)
Factores familiares y hereditarios del CaP
15-25% de diagnosticados de CaP tienen un antecedente familiar de CaP
Riesgo familiar
Hereditario genuino (5-9%)
• RR con un familiar de primer grado: 2,22
• ≥ 3 familiares afectados (cualquier
(IC-95%: 2,06-2,4 ), mayor en CaP <60
grado) ó en 3 generaciones en el
años
mismo lado de la familia a cualquier
• Hermano (RR =2,84; CI 2,16-3,72), mayor
edad ó
que padre (RR =2,12: CI 1;82-2;51)
• ≥ 2 familiares cercanos en el mismo
• RR con un familiar de segundo grado: 1,88
lado de la familia diagnosticado de
(IC-95%: 1,54-2, 30)
Ca. Próstata a una edad precoz (<55
• RR con dos familiares de primer grado:
años
3,5 (IC-95%: 2,6-4,8 )
• RR con tres familiares: 11
Steinberg GD et al . Prostate. 1990;17(4):337-47
Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903
Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94
Brandt A, et al. Oncologist. 2009;14(12):1209-17
Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802
Johns LE, et al. BJU Int. 2003;91(9):789-94.
Bruner DW, et al. Int J Cancer. 2003 Dec 10;107(5):797-803.
Caso clínico 4
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la realización de la prueba por la mayor
incidencia familiar
El paciente una vez informado de los
riesgos/beneficios del screening y de la mayor
incidencia familiar, decide hacerse la determinación
• PSA: 2,8 ng/ml
• Exploración física: próstata levemente aumentada de tamaño,
de superficie lisa, simétrica y consistencia elástica sin nódulos
Despistaje precoz poblacional
La mayoría de las sociedades científicas e instituciones sanitarias no
recomiendan un cribado universal en pacientes asintomáticos
Se recomienda un cribado oportunista tras valorar el riesgo individual y
sólo realizar si existe un riesgo elevado:
• Varones mayores de 45 años con un antecedente familiar de 1º grado de CaP.
• Varones mayores de 40 años con ≥2 antecedentes familiares de 1º grado de CaP.
• Varones de raza negra mayores de 45 años
Decisión compartida medico-pacientes tras recibir información
detallada sobre ventajas e inconvenientes de realizarlo
Dos preguntas clave permanecen abiertos:
• ¿A qué edad debe empezar a la detección temprana?
• ¿Cuál es el intervalo de detección de PSA y tacto
rectal?
¿Cuál sería el intervalo para las pruebas de PSA y el tacto rectal?
No se conoce la frecuencia óptima y el intervalo de edad para las pruebas
Hallazgo
Un intervalo de detección de 2 años:
•
Reduce significativamente la incidencia de CaP avanzado
•
Aumenta el riesgo general de ser diagnosticados de CaP de bajo riesgo en
comparación con un intervalo de 4 años en hombres de 55-64 años
Las tasas de detección del cáncer son similares para intervalos de 1 a 4 años
Fuente
Van Leeuwen PJ , et al. Eur
Urol. 2012;61(1):171-6
Van der Cruijsen-Koeter IW.
Urology. 2006;68:615-20
Zhu X, et al.
Eur Urol. 2011;60:330-6
Un intervalo de 4 años para el screening :
•
No hay diferencias en mortalidad global, ni cáncer-específica entre los
tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos y los del grupo control
Intervalo de seguimiento de 2 años vs 4 años.
Roobol MJ, et al.
• El intervalo de exploración de 2 años tenían tasas de detección más altas que
J Natl Cancer Inst.
el intervalo de 4 años , pero no dio lugar a menores tasas de intervalo y los
2007;99:1296-303
cánceres de próstata agresivos intervalo .
• 1,5% (IC 95 % 1.2-1.7 ) de los hombres con un PSA inicial <1 ng / mL > 4.0 ng Ovario Cancer Screening Trial
mL después de 5 años
( PLCO )
• 0,12% de Tasa de detección de cáncer estimado en el intervalo de 5 años
Estudio Aleatorio Europeo de
• 0.9% de los hombres con niveles de PSA < 1,0 ng/mL > 3,0 ng /ml después
de 4 años
detección de CaP
• 0,15% de Tasa de detección de cáncer estimado en el intervalo de 4 años
( ERSPC )
• Los niveles de PSA < 1,0 ng / mL, retrasa el diagnóstico de cáncer de 15,6
meses en el intervalo de 4 años
Cuando repetiría la determinación de PSA
American Cancer Society. 2012
EAU. 2012
PSA <2.5 ng/ml: someterse a
otra prueba cada dos años.
PSA ≤ 1 en varones de 40 años,
repetir a los 8 años
Para los hombres con un nivel
de PSA ≥ 2.5 ng/ml repetir
anualmente las pruebas.
No se haría necesario realizar
PSA en varones > 75 años y con
PSA inicial ≤ 3 ng/ml
Seguimiento en pacientes con riesgo de CaP
PSA
Periodicidad
≤ 1ng/ml
4 años
1,1-2,4 ng/ml
2 años
≥ 2.5 ng/ml
Anual
Caso clínico 5
Antonio acaba de cumplir 50 años. Viene
a la consulta remitido por su esposa y
porque ha oído las recomendaciones de
un urólogo en un informativo de la TVE,
referentes a la necesidad de revisarse la
próstata con el PSA a los 50.
No presenta síntomas urinarios
¿Que haría?
Caso clínico 4
Le preguntamos si tiene algún familiar de primer grado
con antecedentes de CaP.
• No existen antecedentes familiares de cáncer de próstata
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la NO realización de la prueba
Pero el paciente desea hacerse la prueba
¿Que haría a continuación?
Objetivos del screening cáncer próstata
Disminuir la mortalidad específica por cáncer de
próstata y la global
Mejora la el pronóstico de vida de los varones
diagnosticados de cáncer de próstata
Mejorar la calidad de vida de los varones con CaP
PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de
que puedan ser detectados clínicamente
Draisma G, et al. J Natl Cancer Inst 2009;101:374-83
Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.
Bases para el desarrollo deprogramas de cribado diagnóstico (OMS)
El fundamento de los programas reducir la morbilidad y/o mortalidad de ciertas
enfermedades abordándolas en un momento en el que aún no se han desarrollado
Que la enfermedad sea un problema de salud pública
Que exista un método de tratamiento efectivo para la enfermedad
localizada
Que los métodos diagnósticos y terapéuticos sean accesibles
Que exista una forma latente o un estadio sintomático precoz de la
enfermedad
Que la técnica de screening resulte efectiva
Que los test de escreening sean aceptables por la población (simples
y capaces de proporcionar información segura y comprensible)
Que se conozca la historia natural de la enfermedad
Que exista una estrategia para determinar qué pacientes deben ser
tratados y cuáles no
Que el costo sea aceptable
Que exista un tratamiento efectivo y su implantación en los estadios
precoces tenga un impacto favorable en el pronóstico
16,2% de Riesgo de CaP (2º varones)
2,79% de fallecer por CaP (4º)




Puede predecir con 5- 10 años la
aparición del CaP, pero no es específica
Sensibilidad : 70-80%
Especificidad : 60-70%, VPP: 30%

HªNª lenta: 1/3 CaP indolentes en < 80
años, 2/3 en > 80 años

Sobretratamiento por gran
variabilidad en las decisiones en CA
localizado
Morbi/mortalidad postratamiento

Supervivencia según extensión de la
enfermedad en el diagnóstico

Wilson JM, Jungner YG. Bol Oficina Sanit Panam. 1968 Oct;65(4):281-393.
Riesgos del screening CaP
Sobrediagnóstico en el ERSCP : 23 -42%
• El riesgo de morir de cáncer de próstata se mantiene en 1/34
• El riesgo de ser diagnosticado ha pasado de 1/11 a 1/64
• Estos CaP no limitarían la vida del paciente
Sobretratamiento  Prostatectomía radical
• Tasa de mortalidad operatoria: 0,5% (aumenta con la edad)
• Tasa general de complicaciones: 5% a 7%:
• Lesión rectal (1-3%)
• Fístula urinaria en 3%
• Linfocele < 1%
• Incontinencia urinaria (3-15%), severa < 1%
• Disfunción eréctil (12-30%)
Contractura del cuello vesical (0.5-10%)
Afectación de la calidad de vida con tratamientos no quirurgicos
Santana Z, eta al. Rev Mex Urol.2010; 70 :278-82
limitaciones y beneficios del PSA como marcador tumoral
Limitaciones
No es diagnóstico, requierir investigaciones adicionales: biopsia transrectal ecodirigida
Se eleva con otras condiciones distintas de cáncer
Falsos positivos : 60-70% de los casos (pueden provocar ansiedad innecesaria)
Falsos negativos : 35% (pueden producir una falsa confianza)
El 15% de los hombres con PSA normal pueden tener cáncer (2% de ellos de alto grado)
La detección precoz no siempre obtiene un beneficio en la supervivencia
El 50% de los CaP diagnosticados puede que no sean clínicamente problemáticos a lo largo
de la vida del hombre
Variable continua de riesgo: no hay un nivel definido de corte para la biopsia
No hay un intervalo definido entre cribados
El rango de edad para el cual el test está validado está todavía bajo revisión
Beneficios
Detección del cáncer antes de los síntomas
Detección del Cap en una etapa precoz cuando el tratamiento puede curar o alargar la
vida
Tranquiliza cuando el resultado es normal
Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418
Limitaciones y beneficios de la biopsia próstatica
Beneficios
Diagnóstico presintomático
Identifica tejido canceroso y el grado del tumor
Un resultado negativo puede relajar la ansiedad de un resultado de PSA elevado
Limitaciones
Complicaciones
Falsos negativos: hasta el 20% de los tumores con la técnica de biopsia sextante
Biopsias repetidas si el PSA permanece elevado
Efectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:
• Psicológicamente
• En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios
Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418
Complicaciones de la biopsia prostática
Independencia del número de cilindros de biopsia
Complicaciones
Complicaciones hemorrágicas
% de biopsias
61-75
• Hematospermia
37,4-50,4
• Hemorragia procedente de la uretra o vejiga urinaria (> 1 dia)
14,5-22,5
• Rectorragia
1,3-5,9
Retención urinaria
0,2-0,4
Complicaciones infecciosas
19
• ITU
9,2
• Prostatitis
1,0
• Epididimitis
0,7
Fiebre
0,8-3,5
Sepsis de origen urológico
0,3-1,7
Hospitalización
0,5
Moran BJ, et al. J Urol 2006:176(4 Pt 1):1376-81.
Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH. Urology. 2002;60(5):826-30.
Estudios de Screening en cáncer de próstata
Estudio PLCO (Andriole, et al) 2009/11 Estudio ERSPC (Schroder, et al) 2012
Estudio prospectivo, randomizado
76.693 hombres (55-74 años)
Estudio prospectivo, randomizado
182.000 hombres (50-74 años )
162.387 (55-69 años) aleatorizazados
10 centros en Norteamérica (1993-2011)
7 Países Europeos
Cumplimiento: PSA 85%, TR 86% (40-52% y Respuesta al PSA 82% (al menos una vez),
41-46% en controles)
media de 2.1 por sujeto
Respuesta a biopsia 40,2% y 30,1% (7, 10ª) Respuesta a la biopsia 86%
PSA anual / 6 años y TR anual 4 años vs
PSA cada 4 años (cada 2 años en Suecia)
cuidado habitual
PSA en 52% de los controles al 6º año
17% de contaminación en rama española
End-point principal: mortalidad cáncerEnd-point principal: mortalidad cáncerespecífica
específica
Otros: incidencia de cáncer, estadio y
supervivencia
Umbral para biopsia PSA >4ng/ml
Umbral para la biopsia PSA >3ng/ml (4 en
Italia y Finlandia)
Objetivo de seguimiento 13 años.
Mediana de seguimiento 11 años.
Publicados los resultados a los 10 años (92% En 2012 publicados los resultados a 11 años
de los participantes y 13 años (57%)
Estudios de Screening en cáncer de próstata
PLCO. 2012
Resultados a 11-13 años
PLCO = Prostate, Lung, Colorectal,
and Ovarian Cancer Screening Trial
ERSPC. 2012
ERSPC = European Randomized Study
of Screening for Prostate Cancer
• Tasas de mortalidad acumulada • 21% de reducción significativa de
por cáncer de próstata muy bajas
la mortalidad por cáncer de
en los 2 grupos (108,4 y 97,1
próstata-específico en un subgrupo
/10.000 pers-año)
de varones entre 55 y 69 años
• No diferencia estadísticamente
(RR:0,84, IC95%: 0,73- 0,95)
significativa entre los dos grupos • Para prevenir1 muerte por cáncer
(RR = 1,09, IC 95% = 0,87 a 1,36)
en 11 años, sería necesario someter a
cribado a 1055 varones y tratar
37 casos
• No diferencia de muertes por
• No diferencia de muertes por
otras causas
otras causas
Subestudios ERSPC:
Rama española del ERSPC
No ha reproducido los resultados
a largo plazo del estudio
principal
• 2.416 varones en el brazo screening
• 1.862 varones en el brazo control
• No se observan diferencias en la
mortalidad (global o cáncer
específica) después de13 años de
seguimiento.
• La mortalidad por cáncer de
próstata fue muy limitada (inferior al
1%).
Los resultados apoyan el
escaso rendimiento del
screening del cáncer de
próstata en nuestro entorno.
2416 en grupo screening vs 1862 en
controles
Seguimiento: 13,3 años
Screening for prostate cancer
Cochrane Database Syst Rev, 2013
Objetivo:
• determinar si el screening de cáncer de próstata, reduce la mortalidad
general y específica por cáncer de próstata y evaluar los eventos
adversos y su impacto en la calidad de vida.
Métodos:
• Revisión sistemática y metanálisis.
• Bases de datos: PROSTATA Register, Cochrane Central Register of
Controlled Trials MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT y NHS EED y estudios
no publicados, hasta el 2012.
• 5 ECA (n=341.342 varones), entre 45 a 80 años
• Seguimiento durante 7 a 20 años
Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.
Screening for prostate cancer
Cochrane Database Syst Rev, 2013
Resultados:
• No diferencias estadísticamente significativa en la mortalidad general,
ni cáncer-específica (RR: 1,00, IC95%: 0,86-1,17)
• En el grupo de despistaje
• Diagnosticó más frecuente de cáncer (RR:1,30, IC95%:1,02-1,65)
• En un estadio menos avanzado en el grupo de despistaje
• Sobrediagnóstico (hasta el 50% en el estudio ERSPC) y
sobretratamiento
• La reducción en la mortalidad por cáncer de próstata-específico puede
tardar hasta 10 años para acumularse, por lo tanto, los hombres que
tienen una esperanza de vida de menos de 10 a 15 años, deben ser
informados de que la detección del cáncer de próstata es poco
probable que sea beneficioso
PSA permite la detección precoz CaP, perono la reducción de la mortalidad
Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.
PAPPS (2012)
• La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de
cribado del CaP en población asintomática de riesgo medio (evidencia
moderada, recomendación débil en contra)
• Riesgo medio: varones > 50 años, asintomáticos, de raza caucásica y sin
antecedentes familiares
• Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados
correctamente acerca de los beneficios y riesgos del mismo y del
tratamiento
USPSTF (2012)
• En contra del screening del CaP basado en la prueba de PSA
• Certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto
(pequeña o ninguna reducción de la mortalidad específica), o que los
daños superan los beneficios (sobrediagnóstico y sobretratamiento)
• Grado de la Recomendación del screening poblacional: D
• Recomendación independientemente de su edad
Recomendación
Año de publicación
Decisión compartida entre
medico y paciente
Tipo de cribado
Sociedad Europea de
Urología
Sociedad American de
Urología
Sociedad Americana del
cáncer
U.S. Preventive Services
Task Force
2012
2009
2010
2011
Si
Si
Si
Si (cuando el paciente
solicita el screening)
Oportunista
Ofrecer en asintomáticos
Ofrecer en
asintomáticos
No indicado (D)
40 (basal y actuar en
función de estos niveles)
40
50
No aplicable
40
40-45
No aplicable
75 años con PSA ≤ 3
ng/ml
Expectativa de vida < 10
años
Expectativa de vida < 10
años
No aplicable
PSA, TR
PSA, TR (opcional)
No aplicable
Edad de inicio del screening
Riesgo medio
Alto riesgo (negros
afroamericanos y/o
familiares 1º grado con CaP)
Abandonar Screening
Prueba de despistaje
Frecuencia del screening
Según PSA: cada 8 años si Anual (posiblemente con Anual (cada dos años,
PSA ≤ 1ng/ml
menos frecuencia a los cuando PSA <2.5 ng/ml)
hombres a los 40 años)
No aplicable
Criterios para realizar
biopsia
TR sospechoso
Edad, antecedentes
PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR
PSA Total ( ≥ 3 ng/ml para familiares, raza o grupo
sospechoso;
varones jóvenes), PSA
étnico, los hallazgos en el individualizar evaluación
libre, ACP3, los anteriores TR, PSA total, PSA libre,
ción, si
resultados de la biopsia, l
velocidad de PSA, la
PSA is 2.5-4.0 ng/ml
densidad de PSA, los
anteriores resultados de
la biopsia, las
enfermedades
coexistentes
No aplicable
Zhu X. Risk-based prostate cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61.
Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019
Screnning CaP basado en riesgo individual
Cribado oportunista
Realización de una valoración individualizada del riesgo de
desarrollar el cáncer
Previa información riesgo-beneficio
Podría realizarse en varones > 50 años, con factores de riesgo:
• Familiares:
• ≥ 3 miembros de la familia de 1ª y/o 2ª Generación con CaP ó
• ≥ 2 miembros de la familia con CaP menores de 55 años
• Raza negra afroamericana
• Resultados anteriores dudosos en las pruebas de detección precoz
Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-based prostate cancer screening.
Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61.
Oficina Regional de Coordinación Oncológica.
Dirección General de Hospitales.
Servicio Madrileño de Salud.
Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid
Paciente que consulta en AP en relación al
riesgo de CÁNCER de PRÓSTATA
Más de 3 miembros de la familia de 1ª
y/o 2ª Generación con CaP, o 2 ó más
miembros, menores de 55 años
> 70 años
y/o expectativa de vida
< a 10 años?
NO
SI
No realizar
pruebas. Informar
SI
NO
NO
¿< 50 años?
SI
¿Antecedentes
familiares de CaP(1)?
SI
¿La edad del paciente es
10 años menor que la del familiar con
CaP de menor edad?
NO
Informar al paciente riesgos/beneficios
NO
¿Desea
despistaje?
No realizar pruebas.
Informar consulta
cuando desee
NO
Iniciar despistaje al
llegar a edad de
referencia
SI
¿TR patológico y/o
PSA >10 ng/ml?
SI
¿PSA > nivel ajustado a edad
y PSAL < 23% ó aumento velocidad
de PSA > 0.75ng/ml/año ?
Reevaluación anual
NO
SI
Remitir estudio Dx de Cáncer
PSA y seguimiento del CaP
PSA y seguimiento del CaP
Gran eficacia en el seguimiento del CaP en todas sus modalidades del tratamiento para detectar
progresión
Formas clínicamente localizadas: solo control con PSA
La recidiva del PSA suele preceder a la recidiva clínica (1-5 años)
Umbrales/recidiva:
• Prostatectomía radical:
• PSA indetectable 6 semanas tras resección quirúrgica
• PSA <0,02 ng/ml
• Radioterapia:
• Disminuye lentamente y el NADIR puede alcanzarse al 3º año (<0,5 ng/ml)
•  2 ng/ml por encima del nadir postratamiento
Periodicidad:
• 3,6,12, 18,24,36 meses
• A partir 3º años: anual
Duración:
• 8 años: radioterapia
• 10-15 años: prostatectomía radical