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CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO
Y SALUD REPRODUCTIVA
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
programa de prevención y control del cáncer de mama
www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
Primera edición: 2007
D.R.
Secretaría de Salud
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Homero 213, piso 7
Colonia Chapultepec Morales
Delegación Miguel Hidalgo C.P. 11570
México, D.F.
Impreso y hecho en México
Printed and made in México
Se imprimieron 15,000 ejemplares
Se terminó de imprimir en diciembre de 2007
ISBN 979-970-721-456-9
Esta publicación fue elaborada por:
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Diseño gráfico e impresión: arte i diseño, Oliver Gantner
Coordinación Técnica
Dra. Olga Georgina Martínez Montañez
Directora de Cáncer de la Mujer
Dr. Arturo Vega Saldaña
Subdirector de Cáncer de Mama
Grupo Técnico
Lic. Hilda González Almaraz, Dr. Julián PalomaresTrejo, Lic. Blanca M. Blancas Hernández.
Citación Sugerida: Secretaría de Salud, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva, Programa Cáncer de la Mujer, Manual de Exploración Clínica de las
Mamas, D.F. SS-CNEGySR, 2007.
Cualquier parte de este documento o su totalidad, podrá reproducirse sin permiso
de la Secretaría de Salud, siempre y cuando se reconozca y cite la fuente; y la
información no sea utilizada con fines de lucro. Se agradecerán los comentarios y
sugerencias de las y los lectores. Este documento se distribuye de forma gratuita
y para fines exclusivos de capacitación del personal de salud.
SECRETARÍA DE SALUD
Dr. José Ángel Córdova Villalobos
Secretario de Salud
Dr. Mauricio Hernández Ávila
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
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Subsecretaria de Innovación y Calidad
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Subsecretaria de Administración y Finanzas
Dr. Julio Sotelo Morales
Comisionado de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales
de Alta Especialidad
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Titular del Órgano Interno de Control
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Director General de Asuntos Jurídicos
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Director General de Comunicación Social
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Directora General del Centro Nacional de Equidad de Género
y Salud Reproductiva
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Directora General Adjunta de Salud Reproductiva
Dra. Olga Georgina Martínez Montañez
Directora de Cáncer de la Mujer
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Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal
CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO Y SALUD REPRODUCTIVA
Dra. Patricia Uribe Zúñiga
Directora General
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Directora General Adjunta de Salud Reproductiva
Dra. Olga Georgina Martínez Montañez
Directora de Cáncer de la Mujer
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Subdirectora de Cáncer Cérvico Uterino
Dr. Arturo Vega Saldaña
Subdirector de Cáncer Mamario
Lic. Ulices Pego Pratt
Coordinador de Comunicación Social del CNEGySR
COORDINACIÓN TÉCNICA
Dra. Olga Georgina Martínez Montañez
Directora de Cáncer de la Mujer
Dr. Arturo Vega Saldaña
Subdirector de Cáncer de Mama
GRUPO TÉCNICO
Lic. Hilda González Almaraz
Dr. Julián Palomares Trejo
Lic. Blanca M. Blancas Hernández
ÍNDICE
1. Presentación
7
2. Introducción
9
3. Panorama Epidemiológico
11
4. Anatomía de la Glándula Mamaria
13
5. Historia Natural del Cáncer Mamario
19
6. Alteraciones de la Glándula Mamaria
22
7. Clasificación de Patologás Mamarias
24
8. Niveles de Prevención
25
9. Consejería
28
10. Técnica de la Exploración Clínica de la Mama
33
11. Registro de la Información
40
12. Bibliografía
41
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
PRESENTACIÓN
El avance tecnológico y la modernización hicieron posible el desarrollo industrial y
la urbanización del país, como consecuencia de ello, México registró en el pasado
cambios sustanciales en su estructura y dinámica poblacional, que lo han llevado a
una transición demográfica y epidemiológica; estos cambios se han producido con
tal velocidad que hoy nos encontramos ante la necesidad de atender efectos del
alto crecimiento poblacional del pasado, el envejecimiento de la población y de la
presencia cada vez mayor de las enfermedades crónico degenerativas que incluyen
los procesos neoplásicos, específicamente el cáncer de mama en las mujeres. En
nuestro país, este padecimiento es la primera causa de muerte por procesos tumorales malignos en el grupo de mujeres mayores de 25 años, el ritmo de crecimiento
anual es superior al 5%.
La necesidad de dar respuesta efectiva a la transición epidemiológica, tomando en
cuenta los determinantes de salud, precisa priorizar las acciones de promoción y
prevención, en lugar de continuar con los procedimientos curativos.
Los casos detectados oportunamente tienen un pronóstico de sobrevida de alrededor
del 90% en comparación con los que se diagnostican tardíamente, donde hay menor
respuesta al tratamiento, representando un alto costo económico, social, emocional
y familiar. Por lo tanto es indispensable la integración de la población femenina a las
acciones del autocuidado de su salud.
Este documento incluye información de la situación actual del cáncer de mama en
México; la anatomía de la glándula mamaria; la historia natural de esta neoplasia;
las alteraciones de la mama en donde se especifican los tipos de tumores que existen y sus características; la clasificación de las patologías mamarias, tanto benignas
como malignas; incluye también, la prevención primaria, secundaria y terciaria que
sitúa las acciones que se deben realizar en los tres niveles de prevención; al mismo
tiempo proporciona información acerca de la consejería y la importancia del autocuidado de la salud, por último muestra en detalle la técnica de la exploración
clínica, que realizada adecuadamente permite detectar lesiones de más de 1 cm.
El propósito de este manual es aportar elementos para que los médicos y enfermeras de primer contacto, realicen correctamente la técnica de la exploración clínica
de mamas, además de, unificar criterios para la búsqueda intencionada de lesiones
mamarias, tanto de naturaleza benigna como maligna.
7
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
INTRODUCCIÓN
El Programa de Acción para la Prevención y Control del Cáncer de Mama tiene como
objetivo principal, disminuir la mortalidad del cáncer mamario en las mujeres mexicanas, para lograr dicho objetivo, establece estrategias operativas entre las que
destaca la detección oportuna mediante tamizaje la cual debe realizarse a través de
tres acciones, autoexploración de mamas, exploración clínica y estudio de mastografía.
La mastografía ha demostrado ser el estudio de imagen ideal para la detección temprana y el diagnóstico oportuno del cáncer de mama, no obstante, en México no se
cuenta con la infraestructura suficiente, tanto en mastógrafos como en recursos humanos especializados para cubrir al total de la población femenina de mayor riesgo.
Por la particularidad del estudio de mastografía el acceso para muchas mujeres no
es fácil, es por lo anterior que la exploración clínica de las mamas sigue siendo la
acción más utilizada en las unidades de primer contacto, se estima que en las instituciones del sector salud, a una de cada tres mujeres de 25 años y más, se le ha
realizado la exploración, sin embargo, existe sobre registro de esta actividad, desconociendose la calidad en la realización de la técnica.
No obstante, si se considera el número de médicos y enfermeras y la capacidad
instalada para la detección a mujeres mayores de 25 años, a través de la enseñanza
de la autoexploración y de la exploración clínica, una vez al año, potencialmente se
lograría un nivel de cobertura satisfactorio.
El examen clínico es esencial, ya que se debe efectuar siempre a través de un
estudio completo, iniciando por la historia clínica como elemento indispensable para
una correcta valoración de los factores de riesgo, el motivo de consulta, el tiempo
de evolución de la sintomatología en caso de que exista, tiempo de aparición, etc., y
sobre todo, la exploración física que siempre deberá ser dirigida a la búsqueda intencionada de masas.
Disminuir la mortalidad por esta neoplasia, así como abatir el costo, elevar la efectividad y oportunidad de la atención no están determinadas únicamente por la capacidad del médico y la enfermera o por el avance científico y tecnológico. Existe un
componente sociocultural, relacionado con la educación tradicional que reciben
hombres y mujeres, por lo tanto, en la detección temprana se involucran factores
sociales, culturales, institucionales, económicos y conductuales de la población.
Estos factores pueden favorecer u obstaculizar dicha tarea, es importante al momento de proporcionar la atención, valorar dichos factores y respetar la decisión
que tome la mujer. Es por esto que la responsabilidad que asuma sobre su cuerpo
y su salud determinará la posibilidad de detectar oportunamente el cáncer de mama.
9
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
10
Por lo tanto la educación para la salud es un elemento imprescindible para abatir la
tasa de mortalidad del cáncer de mama, considerando que la educación permite
mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes con el propósito de inducir comportamientos para cuidar la salud,
individual, familiar y colectiva.
Las acciones de educación para la salud tienen por objeto lograr que las mujeres y
sus parejas comprendan la importancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo asociados al cáncer de mama y en su caso, a que servicio
acudir para recibir atención en la detección temprana de este padecimiento.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO
11
La mortalidad por cáncer mamario en México, como en muchos países del mundo,
ha mantenido una tendencia ascendente en los últimos años, en 2001 se
presentaron 3,592 fallecimientos con una tasa de mortalidad de 14.6 por 100,000
mujeres de 25 años y más. En 2005 ocurrieron 4,206 muertes (614 muertes más
que en 2001) con una tasa de 15.3, lo que significa que diariamente mueren alrededor de 12 mujeres mexicanas por esta neoplasia. (Figura 1)
Figura 1
TASA DE MORTALIDAD
1997-2005
18
17
16
14.82
15
15.08
15.18
14.78 14.44 14.58
15.51 15.31
14.83
14
13
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
2004 2005
Fuente: INEGI/CONAPO/SSA
El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en nuestro
país, afectando principalmente a las mujeres mayores de 45 años de edad. En el 2005
fallecieron 2,055 mujeres de 45 a 64 años, lo que representa casi el 50% del total de
defunciones y en el grupo de 65 a 84 años sucedieron 1,099 muertes lo que corresponde al 25.9%. (Figura 2)
Figura 2
NÚMERO DE DEFUNCIONES POR GRUPOS DE EDAD
1250
1092
963
1000
674
750
643
456
500
227
250
165
10
0
<25
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>85
Fuente: INEGI/SSA
El 48.55% de los fallecimientos registrados en 2005 por cáncer de mama, ocurrieron
en diez entidades federativas del país, con tasas de mortalidad que fluctúan entre
23.2 y 17.0, estas entidades son: Distrito Federal, Jalisco, Nuevo León, Sonora,
Chihuahua, Baja California Sur, Tamaulipas, Aguascalientes, Sinaloa y Coahuila. Cabe
mencionar que de las 32 entidades federativas, 14 presentan tasas de mortalidad
mayores a la nacional (15.31).
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
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El Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas en México (RHNM) informó
que en el año 2002, se presentaron 12,068 casos nuevos de cáncer de mama en
mujeres de 25 años y más. En el grupo de 40 a 59 años de edad ocurrieron 6,044
casos lo que representa el 50.08% del total, se destaca que este grupo de mujeres
es el mayormente afectado tanto en morbilidad como en mortalidad por esta neoplasia.
(Figura 3)
Figura 3
CASOS NUEVOS POR GRUPO DE EDAD 2002
1757
1800
1561
1505
1600
1369
1400
1221
1200
1112
1046
1005
1000
780
800
600
514
400
198
200
6
43
0
15-19 20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49 50-54 55-59
60-64
65-69
>70
S/D
Fuente: Registro Hispatológico de Neoplasias Malignas/SSA 2002
En cuanto a la oportunidad en el diagnóstico solo 454 casos (3.7%) fueron detectados
en estadios tempranos (I y II), con una sobrevida aproximada del 93% (Figura 4).
Por lo tanto 11,614 casos (96.3%) fueron detectados en etapas avanzadas (III y IV),
lo que representa menor respuesta al tratamiento, menor calidad de vida, altas
tasas de recurrencia y mayor posibilidad de metástasis a distancia.
Figura 4
SOBREVIVIDA A 5 AÑOS DE ACUERDO
A ESTADIO CLÍNICO
Estadios
Porcentaje
I
93%
II
72%
III
41%
IV
18%
Con relación a la distribución por entidad federativa en los casos nuevos registrados
en 2002, el RHNM reportó que los estados mayormente afectados fueron: Distrito
Federal, Jalisco, Nuevo León, Veracruz, Guanajuato, Coahuila, Puebla, Tamaulipas,
Sinaloa y Sonora. Cabe destacar que Veracruz, Guanajuato y Puebla son entidades
que no se ubican entre los diez estados con mayor mortalidad, pero que están
repuntando en cuanto al incremento de número de casos.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
La mama es un órgano par, considerada como glándula sudorípara rudimentaria, se
localiza en la parte anterior y superior del tórax , por delante de los músculos pectorales
mayor y menor, en el plano superficial sus componentes anatómicos ocupan una
extensión comprendida entre la segunda o tercera costilla hasta la sexta o séptima. En
su plano profundo, dos tercios de su base circular descansan sobre la aponeurosis
que cubre el músculo pectoral mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal,
de los cuales esta separada por la aponeurosis superficial que los cubre.
En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma más o menos
convexa, se presenta una eminencia cilíndrica, el pezón, cuya localización en el hombre
y en la mujer multípara corresponde aproximadamente al cuarto espacio intercostal.
Las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido a
la ausencia de estímulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones de
las mamas varían de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado fisiológico
(embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el factor más importante
para determinar las variaciones en forma, tamaño y densidad. Por otra parte comparadas
entre sí, también tienen distintas dimensiones, aceptándose que por lo general la mama
izquierda es más grande que la derecha. En la clínica una mama grande, firme o densa
representa un reto mayor para la detección de alteraciones en el examen físico y aún
en el de gabinete.
CONSTITUCIÓN
La disposición de los elementos constitutivos de la mama puede comprenderse mejor
si los consideramos como la superposición ordenada de varias capas de tejidos que de
la superficie a la profundidad son: 1. piel, 2. tejido celular subcutáneo, 3. tejido glandular,
4. una segunda capa de tejido celular (la capa celuloadiposa retromamaria). (Figura 5)
1. La piel de la región mamaria presenta las mismas características que la de
las regiones vecinas, excepto en su porción central donde se modifica para
constituir la areola y el pezón. La areola es una región irregularmente circular
de aproximadamente 15 a 25 mm de diámetro que rodea la base del pezón.
La piel de esta zona es fina, su coloración es más obscura con variaciones
que dependen de la raza, esta área encierra glándulas sebáceas voluminosas
diseminadas de un modo irregular y que resaltan de su superficie exterior en
forma de pequeños gránulos denominados tubérculos de Morgagni, éstos
durante la gestación se tornan más voluminosos y prominentes, llamándose
entonces, tubérculos de Montgomery, que persistirán durante la lactancia.
Emergiendo del centro de la areola como un gran cilindro de superficie irregular
y rugosa se encuentra el pezón. Con una coloración similar a la areola, contiene
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Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
14
en su vértice entre 15 a 20 orificios que son las desembocaduras de los conductos galactóforos.
2. El tejido subcutáneo o fascia superficial de la mama esta constituido por dos
hojas de tejido celuloadiposo, una anterior y otra posterior con relación al
tejido glandular. La anterior se extiende sobre toda la cara convexa de la glándula,
excepto en el área correspondiente al pezón y la areola. La hoja posterior o
profunda forma el denominado espacio retromamario por localizarse en la
cara posterior de la mama.
3. El tejido glandular. Histológicamente, la glándula mamaria es una glándula
túbulo alveolar constituida por lo general de 15 a 20 lóbulos (lóbulos mamarios)
que constituyen las unidades estructurales básicas de la glándula. Cada uno
de estos lóbulos es de hecho una glándula independiente que cuenta con su
propio conducto excretor, los conductos galactóforos, cuyo número es por
tanto equivalente al de lóbulos existentes. Los lóbulos y sus conductos galactóforos correspondientes están separados unos de otros por pequeñas y
variables cantidades de tejido conjuntivo y grasa que forman los llamados
tabiques interlobulares y que no son más que una extensión menos prominente
de los ligamentos de Cooper.
Cada lóbulo contiene un conjunto de unidades más pequeñas de forma
ovoidea y estroma fibrocolagenoso, los lobulillos mamarios; los conductos
galactóforos al penetrar al lóbulo se dividen en innumerables ramificaciones
destinadas a cada uno de estos lobulillos tomando entonces el nombre de
conductos interlobulillares.
El conocimiento de la unidad histológica ducto lobular terminal ha venido a
cambiar el concepto de las clasificaciones de los cánceres invasivos de mama
que anteriormente basaron su denominación de ductales o lobulares en la
creencia de que los carcinomas se originaban en los ductos o en los lóbulos;
sin embargo ahora se sabe que ambos carcinomas se originan en la unidad
ducto lobular terminal y por tanto la diferenciación anterior no es más la
apropiada a pesar de que la costumbre haga permanecer esos términos.
4. El tejido glandular descansa sobre la cara anterior de la aponeurosis pectoral
mayor y serrato anterior, de la que está separada por una capa de tejido
celular que no es más que la hoja profunda o posterior del desdoblamiento
de la fascia superficial y que forma el ya mencionado espacio retromamario.
Esta delgada capa adiposa se encuentra firmemente adherida a la cara posterior
de la glándula mamaria y separada de la fascia del plano muscular subyacente
por una capa de tejido areolar membranoso, que permite que la glándula se
deslice fácilmente sobre los músculos así como su rápida y relativamente
avascular disección, estas propiedades desaparecen cuando un tumor maligno
invade al pectoral mayor o su fascia.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
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Músculo
Figura 5
Lóbulos
Tejido graso
Pezón
Conductos lácteos
Conductos linfáticos
IRRIGACIÓN
Arterial
La glándula recibe su principal aporte sanguíneo de tres importantes ramas: la
mamaria interna, la mamaria externa y las intercostales.
La mamaria interna, rama de la primera porción de la arteria subclavia constituye
la principal arteria de la mama que desprende ramificaciones que perforan los
músculos intercostales (1° al 4° ) y pectoral mayor, hasta alcanzar la cara posterior
de la glándula mamaria, resultan ser las más relevantes porque son consideradas
las fuentes principales de aporte sanguíneo de la glándula.
La mamaria externa, rama de la segunda porción de la arteria, sigue un trayecto
ascendente rodea el borde externo del músculo pectoral mayor para ramificarse y
distribuirse a lado externo de la glándula mamaria, además da ramos para los
músculos pectorales, subescapular, serrato mayor y a los ganglios linfáticos axilares.
Las intercostales posteriores (3ª, 4ª y 5ª) cuyos ramos perforan la glándula por la
cara posterior, da origen a una red superficial llamada red supramamaria, de la cual,
surgen ramos que se repartirán unos sobre la piel y otros en el interior de las estructuras de la mama.
Venosa
En general el sistema venoso de la mama es un sistema carente de válvulas que
fundamentalmente sigue el trayecto de las arterias y desembocan en la vena axilar,
en la mamaria interna y en las venas intercostales. Puede considerarse que el drenaje
venoso mamario se distribuye en distintos plexos. (Figura 6)
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
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Arteria subclavia
Vena subclavia
Arteria mamaria interna
Arteria axilar
Vena axilar
Mamaria externa
Tronco
acromiotorácico
V. mamaria externa
Torácica superior
V. mamaria interna
Ramo dorsal de la
subescapular inferior
Ramos perforantes
Figura 6
Drenaje linfático
Es una de las vías de diseminación tanto de procesos infecciosos como tumorales
de la mama (Figura 7). Presenta una estrecha comunicación con el sistema vascular
por lo que es imposible considerarla como una vía de difusión independiente. Este
sistema drena una mezcla de agua, solutos de bajo peso molecular, macromoléculas
de proteína, fragmentos celulares y células inflamatorias exudadas en el espacio
intersticial desde los capilares sanguíneos hacia el espacio vascular.
La producción diaria de líquido linfático se calcula entre dos y cuatro litros con variaciones que dependen de las necesidades fisiológicas o la actividad diurna del individuo.
Los conductos linfáticos tienen contracciones activas y presiones externas que
originan ondas peristálticas que generan el flujo linfático, este sistema peristáltico
esta regulado por mediadores humorales activados (serotonina y prostaglandinas)
y por la presión de llenado de los capilares. Existen conductos linfáticos aferentes
que drenan su contenido dentro de los ganglios linfáticos, sin embargo algunos
solo atraviesan el ganglio o pasan sobre su superficie sin descargar el contenido
dentro, descargándolo en otro posterior, esto es importante porque pudiera explicar
las metástasis encontradas en los niveles ganglionares II y III sin involucrar el nivel
I, a este mecanismo se le conoce como metástasis saltatorias y también pudiera
explicar los ganglios centinelas falsos negativos.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
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Ganglio intramamario
Crestas mamarias
Seno galactófono
Lóbulo mamario
Hoja superior
de la fascia
superficial
Areola
Linfático intermamario
Fosas adipòsas
Tejido conjuntivo
Linfáticos superficiales
Conducto galactóforo
Bolsa retromamaria
Plexo linfático
superficial
Esternón
Hoja anterior de la
fascia superficial
Vena mamaria
interna
Ligamento de
Cooper
Arteria mamaria
interna
Panículos
adiposos
subcutáneos
Ganglio de la cadena
mamaria interna
Ganglio interpectoral
Pectoral mayor
Pectoral menor
Linfático axilar
Músculo intercostal
Figura 7
Los linfáticos cutáneos: La linfa de la piel que cubre la superficie de la mama, el
pezón, la areola y sus glándulas anexas drenan a una serie de conductos linfáticos
delgados, irregulares y carentes de válvulas que convergen al complejo areolapezón donde se reúnen y anastomosan entre sí en las capas profundas de la dermis
de esta zona, formando un plexo o red dérmica.
Linfáticos profundos o glandulares: La linfa procedente de los lobulillos glandulares es colectada en conductos linfáticos, que toman origen en los espacios interlobulillares cerca de las células mioepiteliales de los conductos, desde donde se dirigen
hacia la areola para finalmente acabar en su mayor parte en el plexo subcutáneo.
Otros, provenientes de la parte más profunda de la glándula mamaria, pueden emplear esta vía o dirigirse hacia la cara posterior de la glándula, pasar a través de los
músculos pectorales e intercostales para alcanzar directamente a los ganglios de la
cadena mamaria interna. Los conductos galactóforos cuentan con su propia red de
conductos linfáticos situados en su pared, el plexo periductal, que junto con ellos
convergen hacia el pezón. Este plexo puede presentar anastomosis con los provenientes del tejido glandular y termina, como estos, en la red o plexo subareolar.
Ganglios regionales axilares: Su número varía entre 16 a 36, a los que llega el
drenaje tanto de las paredes torácicas como abdominales por arriba de la cicatriz
umbilical, éstos se dividen en grupos los que guardan relación con la posición de
las paredes de las axilas, los cuales son: mamarios externos o torácicos, subescapulares o posterior, centrales o intermedio, interpectorales o de Rotter y subclavicular o apical.
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
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Inervación
Los nervios de la mama provienen de diferentes orígenes: del segundo al sexto
nervio intercostal, así como de la rama subclavicular, del plexo cervical y ramas
torácicas del plexo braquial.
La inervación de la piel y el parénquima de la glándula mamaria esta compartido con
el de la pared torácica y depende principalmente de las ramas de los nervios
intercostales. En lo particular dependen de los intercostales del segundo al sexto,
cada nervio intercostal, es a la vez sensitivo y motor a excepción del subcostal,
todos se dirigen hacia delante para alojarse en el espacio intercostal correspondiente al cual recorren en toda su longitud. A lo largo de su recorrido dan origen a
ramos comunicantes, musculares, pleurales y cutáneos.
El origen de estos nervios se encuentra en los torácicos o dorsales, que cuentan
con doce pares de nervios espinales que derivan de segmentos medulares localizados entre las vértebras, séptima cervical y novena dorsal.
Los de mayor interés, por su relación con la mama son: los ramos cutáneos que
partiendo de los nervios intercostales forman dos filas de ramos, los cutáneos laterales y los cutáneos anteriores. Los ramos cutáneos laterales alcanzan la piel de la
glándula mamaria por lo que se denominan como ramos mamarios laterales.
Al nervio que atraviesa el tejido celuloadiposo y ganglionar de la base de la axila se
le conoce como nervio intercostobraquial, que en ocasiones se anastomosa con el
nervio braquial interno. Este nervio da fibras sensitivas a la piel de la parte superior
externa de la mama, la axila y cara interna del brazo, por lo que su denervación o
sección durante los procedimientos quirúrgicos producirán grados variables de
entumecimiento y parestesias de estas áreas.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama como cualquier otra entidad patológica esta condicionada por
el horizonte clínico que enmarca al periodo prepatogenico y al patogénico.
El periodo prepatogénico incluye la prevención primaria con acciones en salud que
comprenden: información, orientación y promoción acerca de los factores de
riesgo, así como de la adopción de conductas favorables para la salud.
En el periodo patogénico se realizan acciones de prevención secundaria donde se
incluye la detección temprana, el diagnóstico y tratamiento oportuno. La prevención
terciaria comprende acciones para limitar el daño físico y emocional. (Figura 8)
Figura 8
SOBREVIVIDA A 5 AÑOS DE ACUERDO
A ESTADO CLÍNICO
Muerte
Invalidez
Cronicidad
Lesión
Sig.y Sint.
Salud y Estímulos
Cambios no
perceptibles a
exámenes simples
Horizonte Clínico
Período Prepatogénico
Prevención Primaria
Educación para la Salud
Información, orientación y
educación acerca de los factores
de riesgo y promoción de
conductas favorables.
Período Patogénico
Período Patogénico
Prevención Secundaria
Detección
Diagnóstico y
tratamiento oportuno
Prevención Terciaria
Rehabilitación
Autoexploración,
Diagnóstico y
Reconstructiva, estética y
Exploración clínica, tratamiento oportuno, psicológica.Orientación sobre
Toma de Mastografía, Control
grupos de apoyo.
Valoración y
Vigilancia de factores
de riesgo
El desarrollo del cáncer de mama en sus etapas iniciales es localizado (in situ) conforme
progresa la enfermedad por acciones enzimáticas y proteicas el tumor rompe la membrana basal que lo rodea (invasor) invadiendo inicialmente a tejidos vecinos y posteriormente a distancia. (Figura 9)
19
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
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CARCINOMA IN SITU
Superficie de la célula epitelial
Célula epitelial normal
Figura 9A
Carcinoma in situ
Membrana basal intacta
MICROINVASIÓN
Figura 9B
Receptor de laminina
Receptor de laminina
Colagenasa IV
Estrome del tejido
conjuntivo
Disolución de la membrana
basal
INVASIÓN DEL
ESTROMA
Receptor de laminina
Figura 9C
Célula epitelial normal
Receptores de fibronectina
Receptores de fibronectina
Enzimas
Factores auteocrinos de motilidad
Estrome del tejido conjuntivo
Factores vasculares de permeabilidad
Factores angiogénicos tumorales
El tamaño del tumor es determinante ya que a mayor crecimiento existe mayor posibilidad de presentar diseminación (metástasis), por vía linfática y/o hemática.
La metastasis del cáncer mamario principalmente se da por vía linfática y el ganglio
que captura originalmente este proceso se le conoce como ganglio “Centinela” el cual
es motivo de estudio para la etapificación de la enfermedad.
Desde luego, es indiscutible que la evolución natural del cáncer mamario conduce
a la muerte si no se trata adecuadamente desde un principio. Existen tumores ma-
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
21
marios mas agresivos que otros, esto se debe a su naturaleza biológica y que aún
con el tratamiento adecuado progresan o bien en un tiempo determinado pueden
manifestar actividad tumoral localizada o ha distancia.
Para que una tumoración sea palpable se requiere un periodo de duplicación celular
preclínico de 8 a 10 años aproximadamente (Figura 10), por lo que se considera
prolongado o biológicamente viejo, esto posibilita la detección temprana, donde a
menor etapa tumoral detectada, mejor resultado en el tratamiento instalado.
Figura 10
16
8
4
0.5
Años
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1 2
12
13
12
10
Preclínico 1cm
Número de
células
1 kg
8
Premastográfico 1mm
6
4
1
10 EXP
10
20
30
40
Número de duplicaciones celulares
La mastografia de tamizaje o pesquiza es un estudio radiológico que se realiza a
mujeres asintomáticas de 40 años y más, es decir es la detección de la enfermedad
mamaria en etapa preclínica donde la mujer no refiere signo o síntoma alguno.
Las ventajas del diagnóstico temprano son:
씰 A menor extensión local de la neoplasia, mejores tratamientos quirúrgicos
con gran posibilidad de conservar la mama.
씰 Menor posibilidad de presentar metástasis a ganglios que determinan tratamientos quirúrgicos más agresivos con las consecuentes complicaciones que
esto conlleva.
씰 Menor probabilidad de ingresar a tratamientos invasores como la radioterapia,
quimioterapia que traen efectos secundarios para la paciente.
씰 Reducción de la mortalidad hasta en un 30%.
씰 Posibilidad de curación completa de la enfermedad hasta en un 90%.
씰 Ausencia de metástasis a distancia.
씰 Menor gasto económico, psicológico y social de la mujer.
씰 Mejor integración a las actividades laborales, profesionales y familiares.
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
22
ALTERACIONES DE LA GLÁNDULA MAMARIA
Las lesiones mamarias son un reto para el clínico ya que al momento de
detectarlas se debe realizar la confirmación diagnostica mediante estudio
histopatológico, debido a que pueden existir lesiones benignas que presentan un
comportamiento maligno en un momento determinado y pasar en forma
inadvertida. De acuerdo a su naturaleza histológica las lesiones mamarias se
clasifican en benignas y malignas.
Las lesiones benignas de la glándula mamaria son frecuentes y representan alrededor del 90% de las alteraciones vinculadas con la mama, estas comienzan a
aparecer durante la segunda década de la vida y tienen un pico máximo en la cuarta
y quinta década, lo contrario a las lesiones mamaria malignas, en las que su incidencia continúa incrementándose después de la menopausia.
1. Tumores benignos de naturaleza no proliferativa: quistes mamarios,
galactocele, ectasia dúctal, hiperplasia simple, procesos infecciosos
(mastitis), enfermedad de Mondor.
2. Tumores benignos de naturaleza proliferativa: fibroadenoma, adenosis esclerosante, hiperplasia atípica epitelial moderada y florida, papiloma único o múltiple,
tumor Phylloides.
Existen alteraciones benignas de la mama en relación a la cantidad y situación.
(Figura 11)
Figura 11
ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA
Alteraciones de Cantidad
Alteraciones del Desarrollo
Politelia
Hipertrofia juvenil
Polimasia
Desarrollo mamario precoz
Amastia
Ginecomastia
Mamas rudimentarias
Umbilicación congénita del pezón
Lesiones malignas de la glándula mamaria. En términos generales tienen un
comportamiento muy variable y su evolución puede ser anárquica dificultando la predicción de su comportamiento, la etiología de los tumores malignos es multifactorial,
aunque una característica común es su hormono-dependencia, particularmente de
estrógenos y progesterona.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
23
Los tumores mamarios manifiestan signos y síntomas, por lo que al momento de
la exploración física de las mamas, el medico o enfermera deben estar atentos para
realizar un diagnóstico presuntivo confiable. A continuación se enlistan algunos de
los signos sospechosos para cáncer mamario. (Figura 12)
Figura 12
SIGNOS CUTÁNEOS SOSPECHOSOS
Protrusión cutánea
Umbilicación y cambios de dirección del pezón
Retracción de la piel
“Piel de naranja”
Hiperemia o hipertermia local
Ulceración cutánea
Secreción por el pezón
Aumento de la red venosa superficial
La palpación de las glándulas mamarias se realiza con la intención de detectar
tumoraciones mamarias y poder establecer un diagnostico presuncional basado en
las características clínicas de la lesión encontrada, sin olvidar que el diagnóstico definitivo es mediante el estudio histopatológico. (Figura 13)
Figura 13
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
DE LA GLANDULA MAMARIA
Características
Benignos
Malignos
Consistencia
Movilidad
Bordes
Superficie
Dolor
Bilateralidad
Blanda
Movible
Precisos
Regular
Presente
Ocasional
Pétrea
Fijo a planos vecinos
Mal definidos
Irregular
Ausente (al inicio)
Excepcional
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
24
CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS MAMARIAS
Existe diversidad de tumores que pueden emerger de las glándulas mamarias y
esto se debe a la gran variedad histológica que presenta, de ahí su comportamiento
clínico tanto para los de naturaleza benigna como maligna. (Figura 14)
Figura 14
CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS MAMARIAS
Clasificación
Tumores epiteliales
Tumores de tejido conectivo
Tumores varios
Displacia Mamaria
Lesiones de aspecto tumoral
Patologías
Papiloma intraductal
Adenoma del pezón
Adenoma tubular y lactante
Fibroadenoma
Tumor Phylloides
Absceso mamario
Mastitis puerperal
Enfermedad de Mondor
Condición fibroquística
Enfermedad de Paget
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE MAMA
La base de la clasificación clínica del cáncer de mama son los hallazgos en la exploración clínica, con relación a las características del tumor y ganglios afectados o metástasis estudiados por imagen.
La clasificación que se utiliza es la TNM (T=Tumor, N= Nódulo y M=Metástasis);
ésta solo se aplica al carcinoma mamario de cualquier estirpe histológica.
La calificación que se le otorga a cada uno va de acuerdo a los hallazgos clínicos encontrados como es el tamaño del tumor, ganglios afectados y afección a otros órganos.
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA POR ESTADIOS
La clasificación por estadios es la recopilación de todos los datos obtenidos de
acuerdo o en relación al TNM el cual es primordial para etapificar el cáncer de mamario dándole un valor en número romano que va del 0 al IV, y de esta manera se
otorgue el tratamiento adecuado.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
NIVELES DE PREVENCIÓN
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria se realiza a través de la información, orientación y educación
a la población femenina acerca de los factores de riesgo y la promoción de conductas
favorables a la salud.
Factores de riesgo:
씰 Mujer mayor de 40 años.
씰 Historia personal o familiar de cáncer de mama.
씰 Antecedentes de patología mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atípica).
씰 Nuligesta.
씰 Primer embarazo a término después de los 30 años de edad.
씰 No haber amamantado.
씰 Vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años).
씰 Uso de terapia hormonal de reemplazo por más de 5 años.
씰 Obesidad o sobrepeso.
씰 Consumo excesivo de alcohol.
씰 Sedentarismo.
La promoción de conductas favorables comprende el autocuidado de la salud,
entendido como la atención, ocupación, interés y protección a cargo de una misma,
para potenciar la propia salud, dirigido tanto al aspecto físico como emocional y al
de la vida de relación.
Los prestadores de servicios de salud deben orientar a las mujeres para que
adopten una cultura de autocuidado mediante acciones específicas como son:
씰 Realizar las tres acciones de detección oportuna.
씰 Sensibilizar a la mujer acerca de:
- Mantener su peso ideal, disminuir el consumo de grasas de origen animal e
incrementar el consumo de frutas y verduras.
- Reducir el consumo de alcohol.
- Hacer ejercicio físico.
25
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
26
PREVENCIÓN SECUNDARIA
La prevención secundaria se realiza mediante la identificación de grupos de riesgo,
la detección oportuna de lesiones sea cual fuere su naturaleza (benigna o maligna),
mediante las tres acciones las cuales son: la enseñanza de autoexploración clínica,
la exploración clínica y la toma de mastografia.
La autoexploración se deberá recomendar en forma mensual a partir de la menarca
entre el 7º y 10º día de iniciado el sangrado y en las pacientes que ya no menstrúan
se realizará en un día fijo del mes elegido por la paciente y debe enseñarse a todas
las mujeres que asisten a la unidad de salud.
El examen clínico de las mamas debe ser realizado por el médico o la enfermera
capacitados, a todas las mujeres mayores de 25 años que acuden a la unidad de
salud, previa autorización de la usuaria.
La mastografía es el estudio radiológico de las glándulas mamarias que permite
visualizar la totalidad de las mismas y que incluye sus detalles estructurales, se divide
en dos grupos: tamizaje y diagnóstico, el primero se realiza en mujeres asintomáticas
a partir de los 40 años de edad con factores de riesgo, el segundo se realiza a
pacientes con signos de patología mamaria o en aquellas con reporte de mastografía de tamizaje anormal, se practica también con fines de estadificación y planeación
de tratamiento.
La toma de mastografía de tamizaje se debe realizar cada dos años, a las mujeres
de 40 a 49 años de edad con dos o más factores de riesgo y en forma anual a toda
mujer de 50 a 69 años, previa exploración clínica de las mamas.
La mastografía es un método de imagenología no invasivo que permite detectar
lesiones mamarias no palpables menores de 1 cm., no requiere preparación especial,
solo se necesita que la paciente no utilice el día del estudio desodorante, talco,
crema, perfume y aceite sobre mamas y axilas, formando artefactos visibles en la
película que pueden confundir el diagnóstico.
El ultrasonido mamario es el método de imagen de elección inicial en el estudio de
la mujer con patología mamaria menor de 40 años de edad o en aquellas con sospecha de cáncer que curse con embarazo o lactancia. Es un complemento del estudio
mastográfico en mujeres mayores de 40 años que está indicado cuando existe: mama
densa, necesidad de caracterizar un nódulo, densidad asimétrica, paciente con implantes mamarios, mastitis o abscesos y como guía de procedimientos intervencionistas.
Al detectar patología mamaria por clínica, y de existir el recurso, con la toma de
mastografía y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente al servicio de ginecología
en un segundo nivel de atención.
La vigilancia de pacientes con antecedentes de patología mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atención.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
27
PREVENCIÓN TERCIARIA
Se realiza en los casos necesarios mediante la rehabilitación reconstructiva, estética
y psicológica de las usuarias que reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia,
radioterapia, según lo requieran. Además de orientar sobre la existencia de grupos
de apoyo. Derivado de las acciones especializadas que se requieren en este nivel
de prevención, éstas, se deben llevar a cabo en el tercer nivel de atención.
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
28
CONSEJERÍA
INTRODUCCIÓN
La situación actual del cáncer de mama en México sugiere que la mortalidad por
esta neoplasia mantendrá su tendencia al incremento como ha sucedido en las últimas
décadas, a menos que se logre aumentar la proporción de mujeres diagnosticadas
en etapas tempranas. Para lo cual se requiere focalizar e intensificar las tres acciones
básicas de detección, la enseñanza de la autoexploración mamaria; la exploración
clínica anual y la toma de mastografía, en el caso particular de este manual se hará
referencia específica a la exploración clínica de las mamas.
El ideal es disminuir las tasas de mortalidad, sin embargo, mantenerlas estables es ya
un paso importante, para ello es determinante la detección temprana, así como los
avances tecnológicos y científicos, otra parte no menos importante del problema es
actuar sobre los factores sociales, culturales, institucionales, económicos y conductuales, los que pueden favorecer o dificultar esta tarea, por lo que a través de la consejería
es fundamental fortalecer la responsabilidad de la mujer en el cuidado de su salud.
Desde esta visión, corresponde de manera personal a cada mujer tomar acciones
de protección contra el cáncer de mama, adoptando estilos de vida sanos que permitan por un lado valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la práctica de acciones
de detección temprana, para esto es necesario que las mujeres reconozcan la gran
ventaja que representa el conocimiento y estrecho contacto con su propio cuerpo,
lo cual permita notar cambios que pudiesen ser indicativos de alguna alteración y
acudir a consulta médica de manera oportuna. El autocuidado cobra primordial relevancia cuando se trata de patologías que, si son detectadas y atendidas de manera
temprana y oportuna, son curables.
La exploración clínica de las mamas y la enseñanza de la autoexploración, están consideradas como parte de la atención integral que se otorga en los servicios de medicina
general, ginecología, atención prenatal, planificación familiar, medicina preventiva y
en todos los consultorios de las unidades de salud, las acciones de educación para
la salud tienen por objeto lograr que las mujeres y sus parejas comprendan la importancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo y
actúen para modificarlos.
Son pocas las mujeres que descubren a tiempo y por sí mismas una lesión mamaria,
de éstas solo 2 de cada 10 tumoraciones son malignas. Fomentar el autocuidado de la
salud es urgente, en este sentido, una tarea de gran trascendencia es la información,
la orientación y la consejería.
La consejería constituye la base primordial para la prestación de los servicios de
salud y es una acción fundamental a través de la cual, se busca que el personal de
salud proporcione una atención de calidad.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
29
CONCEPTO
La consejería en la detección y tratamiento de cáncer de mama se considera como
un proceso de análisis y comunicación interpersonal entre el prestador de servicios
de salud y la usuaria, mediante el cual se proporcionan elementos que apoyan su
decisión voluntaria, consciente e informada acerca de las acciones de detección
diagnóstico y tratamiento.
La Consejería enmarcada en el principio ético del derecho a la libre decisión, debe proporcionar a la población usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuar
con responsabilidad y autonomía, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento,
riesgos, beneficios, acciones, procedimientos o posibles tratamientos.
Como proceso apoya a la población usuaria en la identificación y manejo de emociones, miedos y mitos relacionados con su problema de salud. Al conocer las necesidades de la usuaria a través de la comunicación interpersonal, el prestador de servicios
priorizará los aspectos relevantes a tratar y evitará sobrecargar a la usuaria con más
información de la requerida; las necesidades de las usuarias se convierten en una
guía estratégica para proporcionar información y asesoría.
La Consejería como una acción de relevancia para la prestación de los servicios de
salud y como fundamento normativo, unifica principios y criterios de operación del
personal prestador de servicios de salud, protege la voluntariedad y apoya la decisión
libre, responsable e informada de la población usuaria. En este proceso, el personal
de salud es un facilitador para que la mujer ejerza su derecho a la libre decisión.
OBJETIVOS
씰 Asegurar la decisión voluntaria de la mujer para realizar la exploración
clínica de mamas.
씰 Orientar a la mujer de manera clara y objetiva sobre el procedimiento que se
le realiza, corrigiendo ideas erróneas sobre la exploración clínica, el concepto
de autocuidado de su salud, encaminado éste a reducir la probabilidad de contraer o desarrollar enfermedades y lo fundamental que es, adoptar conductas
favorables y estilos de vida sanos que le permitan disminuir los factores
de riesgo.
씰 Analizar con la mujer las razones por las que debe acudir anualmente a realizarse la exploración clínica de mamas y crear la conciencia de que su salud
es tan importante como la de cualquier miembro de la familia.
씰 En caso de diagnosticar a la mujer como sospechosa de alguna patología mamaria y referirla a estudios de ultrasonido o mastografía, es importante apoyar
a reducir su angustia y temor. Es necesario conocer sus sentimientos, y
preocupaciones para poder apoyarla con información que aclare sus dudas y
asegure que acudirá al siguiente nivel. de atención.
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
30
PRINCIPIOS
El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de su
formación y experiencia de tal manera que para desarrollar la consejería aún cuando el
contenido de la información sea semejante, los estilos individuales y profesionales
presentarán diferencias, de ahí la importancia de contar con principios básicos que
conduzcan los criterios para garantizar el respeto a los derechos humanos y la satisfacción de las usuarias. Estos principios son un sustento filosófico de la consejería
y constituyen la parte humana y ética de la atención.
씰 Respeto
Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando sus
características personales no deberá ser comparada. Todas las mujeres tienen
derecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos.
Un ambiente de cordialidad y confianza, permitirá que la usuaria pueda expresar
abiertamente su sentimiento e ideas.
씰 Voluntariedad
A través de la consejería se debe motivar a la usuaria para que utilice su
potencial de autodeterminación. La ambivalencia, depresión, ira y negación son
sentimientos que obstaculizan la toma de decisión y la puesta en práctica de
la acción a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la consejería
con el propósito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho a
tomar sus propias decisiones.
씰 Veracidad
La consejería debe hacer énfasis en la correlación entre los beneficios y las
limitaciones de la exploración clínica anual, valorando los factores de riesgo y
las características individuales de cada mujer. Es importante plantear claramente
los beneficios de la detección temprana y hacer énfasis tanto en la efectividad
así como en las limitaciones de las estrategias de detección, valorando las
indicadas para cada mujer de acuerdo a su edad y factores de riesgo.
씰 Confidencialidad y Privacidad
La exploración clínica establece contacto físico y comunicación sobre el cuerpo
y sus cuidados, en el área de las mamas se encuentra el terreno en el que
una mujer se juzga mujer y femenina, es allí donde inicia la expresión corporal
y a ello van ligadas una serie de reacciones que oscilan desde el orgullo protuberante, hasta el pudor o vergüenza de que otros la vean. Si la imagen femenina se encuentra tan ligada a las mamas no es sorpresa que la existencia de
una enfermedad en ellas ocasione una respuesta aguda de alarma. Por lo que
es indispensable mantener una atmósfera de confidencialidad y privacía que
alienten a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad.
씰 Imparcialidad-Objetividad
El consejero no deberá involucrarse en el caso, deberá mantener una actitud
objetiva y sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, para
que sus valores no interfieran en la visión y decisión de ella. Deberá estar
libre de juicios preconcebidos, las actitudes y las conductas de la usuaria no
deberán juzgarse, solo evaluarse.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
31
La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormales
en las mamas. Cualquiera que sea su edad, educación o cultura; la lógica abandona,
la integridad se fractura, la cotidianidad se rompe.
El personal consejero debe establecer empatía e imprimir un trato amable con la
usuaria y tomar en cuenta los mitos, tabúes y creencias que giran alrededor del cáncer
de mama, haciendo las aclaraciones con objetividad, delicadeza y sensibilidad.
Los principios básicos de la consejería son herramientas que persiguen garantizar
calidad de la atención a través del respeto, voluntariedad, veracidad, confidencialidad,
privacidad e imparcialidad, en una enfermedad que tiene implicaciones psicológicas,
sociales, económicas y de salud.
Basados en estos principios se debe tener presente que la decisión y el consentimiento de la usuaria se debe respetar.
La consejería debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido
capacitación específica y este informado sobre la prevención primaria, secundaria
y terciaria.
ASPECTOS GENERALES
La consejería se debe proporcionar a la población que la solicite y ésta debe dar
particular atención a la mujer:
씰
Mayor de 25 años.
씰
Con factores de riesgo.
씰
Con sospecha de patología.
씰
En período prenatal.
Tiempo que toma la consejería
Una orientación eficaz se puede realizar en un tiempo relativamente corto, este varía
dependiendo de algunos factores tales como:
씰
Información que posea la persona solicitante.
씰
Objetivos de la mujer (autoexploración, exploración clínica, mastografía
diagnóstico o tratamiento).
씰
Dudas que presente la mujer.
씰
Situación emocional.
La consejería es un proceso dinámico y el tiempo que tome, dependerá entre otras
cosas, de las características y necesidades de cada mujer.
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
32
Materiales y Recursos
Es conveniente que el personal prestador de servicios cuente con material impreso,
lo que le permitirá reforzar la información que proporcionará a la usuaria, además
de propiciar interés a través del material gráfico, los cuales deben ser accesibles,
sencillos y apropiados al público que se dirija.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
TECNICA DE EXPLORACIÓN CLÍNICA
DE LAS MAMAS
Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 años por personal
capacitado. Durante la exploración, es conveniente ir explicando a la mujer como
debe explorarse ella misma. Al finalizar deberá verificar si ha comprendido la técnica
de la autoexploración.
Recomendaciones para la realización de la exploración clínica:
1. Consentimiento de la paciente.
2. No es necesaria la tricotomia de la axila.
3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodorantes, aceites en mamas y en
región axilar.
4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual.
5. Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la
mujer menopausica se le realiza en cualquier día del mes).
6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera.
7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.
8. La exploración clínica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos se
pierde sensibilidad.
9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco.
La exploración clínica se efectúa en dos tiempos: inspección y palpación.
La inspección
Se realiza con la vista y se divide en estática y dinámica, se efectúa con la paciente
sentada con el tórax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminación.
Inspección estática: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del tronco
en una posición de relajación el clínico frente a la mujer, observa datos referentes
a la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos o cambios de coloración de la
piel que orienten a la sospecha de una lesión mamaria. (Figura 15)
Figura 15
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Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
34
Signos clínicos que pueden encontrase en la inspección:
Umbilicación y cambios de dirección del pezón: Esto puede ser dado por padecimientos inflamatorios o infecciosos del pezón como la galactoforítis, en algunas
ocasiones mantiene esta orientación desde el inicio del desarrollo de la glándula
mamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospechar
de patología mamaria maligna. (Figura 16)
Figura 16
Retracción de la piel: Es un signo cutáneo que indica alteración fibroblástica subyacente, éste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero también puede
encontrarse secundario a traumatismos (necrosis grasa). (Figura 17)
Figura 17
Cambios de coloración de la piel: Piel de naranja, conocida también como piel de
cochino, característico de tumores que invaden piel como en el tumor de tipo inflamatorio donde ocurre infiltración a vasos linfáticos subdérmicos.
Existen cambios de coloración que son debidos a procesos inflamatorios e infecciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado.
(Figura 18)
Figura 18
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
35
Salida de secreción por el pezón: Puede existir salida de secreción en forma
espontánea, se consideran normales cuando es calostro o leche y anormales como
las de aspecto seroso, serohemático o hemorrágico. (Figura 19)
Figura 19
Inspección dinámica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazos
con el propósito de contraer los músculos pectorales, durante este procedimiento
se manifiestan signos cutáneos retráctiles, que pueden ser inadvertidos durante la
inspección estática. (Figura 20)
Figura 20
Paciente con tórax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la cadera
realizando una inclinación hacia delante para detectar la presencia de lesiones mamarias que pudieran ocasionar retracción de la piel. (Figura 21)
Figura 21
Palpación
Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metódicamente con la búsqueda
intencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posición sentada de la paciente
para iniciar la exploración de la región axilar, mediante la presión firme sobre las costillas
tratando de identificar los ganglios existentes y sus características.
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
36
Si existe metástasis en alguno de los ganglios axilares se encontrará nodulación
pétrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movilización, y tiende a formar conglomerados con característica clínica de ser indoloros
a la palpación.
Palpación del hueco axilar y región clavicular
1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir,
la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del explorador
quien palpa la región axilar con la mano derecha, en la axila izquierda se
realiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explorador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la mano
izquierda. (Figura 22)
Figura 22
2. La región clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadios
avanzados del cáncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, se
localizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina “ganglio centinela”, la palpación se realiza con los dedos índice o pulgar, se
requiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con la
finalidad de contraer el músculo homohioideo para identificarlo adecuadamente y diferenciarlo de una posible tumoración. (Figura 23)
Figura 23
3. Es Importante señalar el número y tamaño de los ganglios encontrados.
4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
37
Exploración mamaria
1. Debe realizarse en forma suave, digital y metódicamente dirigida. (Figura 24)
Figura 24
2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazando
dos líneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezón. (Figura 25)
Figura 25
3. La paciente en posición de decúbito dorsal con tórax descubierto, se coloca
una almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposición
de los elementos anatómicos de la mama. (figura 26)
Figura 26
4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobre
el abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una serie
de líneas que pueden ser:
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
38
• Paralelas: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal.
(Figura 27)
Figura 27
• Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón. (Figura 28)
Figura 28
• Circulares: Desde el pezón hasta los bordes mamarios. (Figura 29)
Figura 29
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
39
5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma técnica pero con los músculos pectorales contraídos lo cual se logra al elevar el brazo de la paciente
formando un ángulo recto con el cuerpo. (Figura 30)
Figura 30
6. La exploración del pezón debe realizarse cuidadosamente con la intención de
diferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraductales difíciles de identificar en el examen clínico.
7. Al final de la exploración debe realizarse presión sobre la mama hacia el pezón,
en forma suave con la intención de detectar secreciones anormales, de las
cuales se le solicitará estudio citológico. (Figura 31)
Figura 31
Programa de Prevención y Control del Cáncer de Mama
40
REGISTRO DE LA INFORMACION
La información sobre las acciones de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer
mamario son un respaldo informativo que favorece los procesos de control, seguimiento y toma de decisiones, apoyando así la gerencia del programa, al mismo
tiempo alimenta el sistema de vigilancia epidemiológica.
La vigilancia epidemiológica del cáncer de mama esta comprendida en el Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), y cumple con las disposiciones del
Consejo Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CONAVE) además de contar con el
consenso de las instituciones que lo conforman.
Son causa de vigilancia epidemiológica los casos probables de cáncer de mama,
definidos por factores de riesgo, exploración clínica, mastografía u otro estudio
(marcadores tumorales), los casos confirmados, en tratamiento y control, el total de
defunciones que indican al cáncer mamario como una causa básica o asociada y las
poblaciones y zonas de mayor riesgo de padecer cáncer de mama.
El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva a partir de 2005
cuenta con un Sistema de Información de Cáncer de la Mujer, del que se desprende el correspondiente al Programa de Cáncer de Mama (SICAM PROMAMA), y
este se alimenta de cuatro formatos que son:
1. Estudio de detección (formato 21).
2. Caso probable y confirmación diagnóstica (formato 22).
3. Seguimiento de caso confirmado (formato 23).
4. Cédula de estudio de las defunciones por cáncer de mama (formato 24).
Por lo tanto la exploración clínica de mamas se registra en el formato denominado
Estudio de Detección, éste, debe ser llenado por el personal de salud que realiza la
exploración clínica, dicho formato cuenta con cinco secciones:
I. Identificación de la unidad.
II. Identificación de la paciente.
III. Factores de riesgo.
IV. Datos clínicos.
V. Referencia.
Con el Estudio de Detección se inicia el registro de la mujer en el SICAM PROMAMA,
éste generará la clave de la paciente, por lo que es importante que los datos que
se solicitan sean anotados correctamente, ya que el seguimiento de la mujer se
realiza a través de esta.
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
BIBLIOGRAFÍA
1.
Sánchez Basurto Carlos, Sánchez Forgach Ernesto, Gerson Cwilicg Raquel.
Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria. Editorial El Manual
Moderno. México, 2003.
2.
Torres Trujillo Román. Tumores de Mama, Diagnóstico y Tratamiento. Segunda
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CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO
Y SALUD REPRODUCTIVA
Manual de Exploración Clínica de las Mamas
programa de prevención y control del cáncer de mama
www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx