Download Presentación - Abordaje Multidisciplinar del Cáncer

INDICACIONES Y
RESULTADOS DE LA SBRT
EN CÁNCER DE PULMÓN Y
METÁSTASIS PULMONARES
Dra. P. Alcántara
Dr. De las Heras
H. U. Clínico San Carlos. Madrid.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
PREGUNTA
• Es falso que para el NSCLC en estadios iniciales sin
afectación ganglionar:
1. El tratamiento de elección para pacientes operables es la cirugía,
alcanzando SG a 5 años del 60-80% para T1N0 y del 50-60% para
T2N0.
2. La SABR es el tratamiento de elección en pacientes inoperables
3. Estudios randomizados han fallado en demostrar diferencias en el LC
a 2 años con cirugía vs. SABR en pacientes operables de alto riesgo.
4. La SABR debe valorarse como primera opción en pacientes de alto
riesgo quirúrgico tras valoración multidisciplinar y con el propio
paciente.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
ATENCIÓN!
La CIRUGÍA es el tratamiento de elección
SG a 5 años
T1 N0
60-80%
T2 N0
50-60%
Thomas P et al. Annals of Thoracic Surgery. 49: 242-247, 1990.
Martini et al. J Thoracic CardiovascSurg, 109: 120-129, 1995.
Mountain C. Chest. 111:1710-1717, 1997.
Mountain C. J of Surgical Oncology. 35:147-156, 1987.
Kayser K. Cancer. 59:355-361, 1987.
Matthews M. Cancer Chemother Rep. 4: 63-67. 1973.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
ATENCIÓN!
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
ATENCIÓN!
- La OBSERVACIÓN ofrece SG a 5 años muy
pobre (10%!) con un riesgo de
mortalidad por cáncer > 50%
- Con RTC3D la SG a 5 años es del ~15-30%
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
ATENCIÓN!
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (RT ESTEREOTÁXICA ABLATIVA) – SBRT
PREGUNTA - UNA ES FALSA:
• La técnica y dosis a emplear en SABR comprende:
1. Control riguroso del movimiento del tumor y/o limitación del
mismo mediante técnicas de gating, tracking…
2. La administración de SABR precisa alta tecnología y cualificación
del personal involucrado, lo que dificulta la accesibilidad de los
pacientes a la SABR.
3. Son necesarias dosis biológicas muy potentes (DBE>100Gy) en
pocas fracciones
4. Para tumores centrales estas dosis no deben ser tan potentes por
riesgo de toxicidad grave, lo que condiciona peor pronóstico en
este grupo de pacientes.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT )
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS
1. Dosis muy potentes en pocas fracciones
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS
1. Dosis muy potentes en pocas fracciones
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS
2. Administración del tratamiento en condiciones estereotáxicas
3. Inmovilización reproducible
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS
4. Control del movimiento del tumor
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS
Treatment Margin
4. Control del movimiento del tumor
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS
5. Protección de órganos sanos (alta conformación de dosis)
6. Verificación y corrección online diaria
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS
1. Dosis muy potentes en pocas fracciones
2. Administración del tratamiento en condiciones estereotáxicas
3. Inmovilizaciones reproducibles
4. Control del movimiento del tumor
5. Protección de órganos sanos (alta conformación de dosis)
6. Verificación y corrección on line diaria
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): RESULTADOS EN NSCLC
•
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS
•
ESTUDIOS PROSPECTIVOS fase I / II
•
REVISIONES SISTEMÁTICAS
•
ESTUDIOS RANDOMIZADOS
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): RESULTADOS EN NSCLC
• ESTUDIOS RETROSPECTIVOS
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR: ESTUDIOS RETROSPECTIVOS - Onishi 2007-
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR: ESTUDIOS RETROSPECTIVOS - Onishi-
•En TC: RC + RP = 86,8%
• mejor lc y os si bed > 100 Gy
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I
• 47 pacientes T1-2N0 y seguimiento medio > 24 meses
• Finalizadas las 7 escalada de dosis
- 60 Gy DT (20 Gy/fx) T1 sin alcanzar la DMT.
- 66 Gy DT (22 Gy/fx) T2<5 cm sin alcanzar la MDT
- 66 Gy DT (22 Gy/Fx) T2 5-7cm alcanzando MDT
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
2
3
1
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): RESULTADOS EN NSCLC
Fase II con 70 pts, T1 o T2 N0M0, biopsiados e inoperables
dosis de 60-66 Gy en 3 fracciones en 1-2 semanas.
A 3 AÑOS:
Alto control local, pero toxicidad importante en los
tumores CENTRALES, que impide utilizar estas dosis.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
RTOG 0236 JAMA 2010
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
RTOG 0236 JAMA 2010 (inoperables)
-
LC @ 3y = 97,6% en t (90,6% en lóbulo)
-
DM @3y = 22,1%
DFS @ 3y = 48,3%
OS @3y = 55,8%
Median OS = 48,1%
-
TOXICIDAD:
- G3 = 12,7% (6 de 7 pts
- G4 = 3,6%
- G5 = 0%
PFR)
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
RTOG 0236 JAMA 2010 (inoperables)
-
LC @ 3y = 97,6% en t (90,6% en lóbulo)
-
DM @3y = 22,1%
DFS @ 3y = 48,3%
OS @3y = 55,8%
Median OS = 48,1%
-
TOXICIDAD:
- G3 = 12,7% (6 de 7 pts
- G4 = 3,6%
- G5 = 0%
PFR)
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): RESULTADOS EN NSCLC
ESQUEMAS DE FRACCIONAMIENTO
RIESGO ADAPTADO
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT) en pacientes DE ALTO RIESGO
ANCIANOS > 75 AÑOS
EPOC SEVEROS O FEV1 <50%
CIRUGÍAS PULMONARES PREVIAS
EN AUSENCIA DE ESTUDIOS RANDOMIZADOS,
VALORAR SABR COMO PRIMERA ELECCIÓN
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT) en pacientes DE ALTO RIESGO
CIRUGÍA VS SABR
LC ~90%
MORTALIDAD POSTOP (30D) 10% VS 0%
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR: PATRÓN DE RACAÍDAS EN NSCLC
N= 676 PACIENTES. Tras F/U De 32,9 Meses:
•
18% RECAEN
•
2/3: RECAÍDA A DISTANCIA…PRECOZ (9,6m)
•
1/3 RECAÍDA LOCORREGIONAL AISLADA (14m):
POSIBLE EL TRATAMIENTO DE RESCATE!
EL 83% DE ÉSTOS NO PRESENTÓ POSTERIOR RECAÍDA A DISTANCIA
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): REVISIONES SISTEMÁTICAS
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): REVISIONES SISTEMÁTICAS
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): REVISIONES SISTEMÁTICAS
•LC >85% SI DBE > 100 Gy
•Toxicidad mayor en T. centrales G3-4 <9%
•Supervivencia no afectada por localización
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS EN MARCHA
ESTUDIOS
RANDOMIZADOS
vs.
CIRUGÍA
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SABR (SBRT): METANÁLISIS FRENTE RTC3D
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
SBRT vs Radiofrecuencia
•No existen estudios comparativos, pero revisión de la
literatura demuestra mejor control y supervivencia con
la SBRT
•Menor toxicidad con la SBRT.


Renaud S, Falcoz PE, Olland A, Massard G (2013) Is radiofrequency ablation or stereotactic ablative radiotherapy the best treatment for
radically treatable primary lung cancer unfit for surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 16(1):68–73.
Crabtree T, Puri V, Timmerman R et al (2013) Treatment of stage I lung cancer in high-risk and inoperable patients: comparison of
prospective clinical trials using stereotactic body radiotherapy (RTOG 0236), sublobar resection (ACOSOG Z4032), and radiofrequency
ablation (ACOSOG Z4033). J Thorac Cardiovasc Surg 145(3):692–699
PREGUNTA- UNA ES FALSA:
• La técnica y dosis a emplear en SABR comprende:
1. Control riguroso del movimiento del tumor y/o limitación del
mismo mediante técnicas de gating, tracking…
2. La administración de SABR precisa alta tecnología y cualificación
del personal involucrado, lo que dificulta la accesibilidad de los
pacientes a la SABR.
3. Son necesarias dosis biológicas muy potentes (DBE>100Gy) en
pocas fracciones.
4. Para tumores centrales estas dosis no deben ser tan potentes por
riesgo de toxicidad grave, lo que condiciona peor pronóstico en
este grupo de pacientes.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
PREGUNTA
• Es falso que para el NSCLC en estadios iniciales sin
afectación ganglionar:
1. El tratamiento de elección para pacientes operables es la cirugía,
alcanzando SG a 5 años del 60-80% para T1N0 y del 50-60% para
T2N0.
2. La SABR es el tratamiento de elección en pacientes inoperables
3. Estudios randomizados han fallado en demostrar diferencias en el LC
a 2 años con cirugía vs. SABR en pacientes operables de alto riesgo.
4. La SABR debe valorarse como primera opción en pacientes de alto
riesgo quirúrgico tras valoración multidisciplinar y con el propio
paciente.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
CONCLUSIONES SBRT PARA NSCLC estadio precoz
1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA en T1-T2 N0
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
CONCLUSIONES SBRT PARA NSCLC estadio precoz
2. Alto control local con baja morbilidad
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN NO MICROCÍTICO
CONCLUSIONES SBRT PARA NSCLC estadio precoz
3. Faltan resultados de Estudios
randomizados
para comparar con cirugía
INDICACIONES Y
RESULTADOS DE LA SBRT EN
METÁSTASIS PULMONARES
Dra. P. Alcántara
Dr. De las Heras
H. U. Clínico San Carlos. Madrid.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): RESULTADOS EN METÁSTASIS PULMONARES
CIRUGÍA INDICADA EN OLIGOMETÁSTASIS
PULMONARES
IRLM STUDY 1997
• S@ 5Y = 36% SI R0 (VS 13% SI R1 / R2)
• S@ 15Y = 22%
• MVA:
• METÁSTASIS ÚNICA
• INTERVALO LIBRE DE ENF >36 MESES
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): RESULTADOS EN METÁSTASIS PULMONARES
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
PREGUNTA (mtx pulmonares)
• Una de las siguientes es FALSA:
1.
Puesto que la mayoría de los pacientes incluídos en ensayos fase I y II son
inoperables, SABR es un tratamiento alternativo esperanzador alcanzando
SG a 2 años del ~ 55%
2.
El LC a 2 años estimado es ~70-90% si bien no se sabe el impacto en
supervivencia vs cirugía al no existir estudios randomizados.
3.
La toxicidad reportada sin embargo es moderadamente alta (G>2 en ~15%)
4.
Hay gran variedad en dosis, fraccionamientos empleados, técnica, criterios
de inclusión…lo que dificulta el consenso.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): RESULTADOS EN METÁSTASIS PULMONARES
•
ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
•
REVISIONES SISTEMÁTICAS
•
ESTUDIOS RANDOMIZADOS
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
1. Criterios de inclusión más
utilizados:
-
1-3 MTX (según series hasta 5). (< 5 cm o diámetro
máximo acumulado <7 cm)
-
T. primario controlado (no T. QTsensibles*)
-
Enfermedad extratorácica controlada o tratable
con cirugía, SABR o QT en 1ª o 2ª línea
-
No QT concomitante ni en las semanas pre ni post.
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
• 1-3 MTX // N= 38 (63 MTX)
• ESCALADA DE DOSIS A MDT (Fase II 60 Gy/3 fx)
• LC @ 1Y = 100% // LC @ 2y = 96%
• DM 63% (mediana de tiempo = 4 meses)
• S@ 2y = 39%
• Toxicidad G3 = 7,9%
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
• > 2 lesiones torácicas
• Enf. Extratorácica
• Intervalo libre de enf < 36 meses
• > 1 línea de QT previa para mtx
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
• 1-3 MTX <5cm // N= 32 (47 MTX) // F/U 27,6 meses
• Diferentes dosis / fracción (12 Gy x 4-5 fx)
• LC @ 1y = 97% / LC @ 2y = 92% // LC @ 3y=85%
• DM 59% (mediana de tiempo = 5 meses)
• S@ 2y = 76% // S@ 3y = 63%
• Toxicidad G3= 5 pacientes. No tox G4-5
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): RESULTADOS EN METÁSTASIS PULMONARES
•
ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
•
REVISIONES SISTEMÁTICAS
• SIVA 2010
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): RESULTADOS EN METÁSTASIS PULMONARES
SRS 154 PTS / 174 MTX:
LC@2Y=78,6%
OS@2Y=50,3%
TOX G>2=2,6%
SABR
334 PTS / 564 MTX:
LC@2Y=77,9%
OS@2Y=53,7%
TOX G>2=4%
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
SABR (SBRT): RESULTADOS EN METÁSTASIS PULMONARES
•
ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II
•
REVISIONES SISTEMÁTICAS
• ESTUDIOS RANDOMIZADOS
NO HAY PUBLICADOS!!
INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN Y METÁSTASIS PULMONARES
CONCLUSIONES SBRT PARA METÁSTASIS PULMONARES
1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA
-
1-3 MTX (hasta 5). (< 5 cm o acumulado <7 cm)
-
T. primario controlado
-
Enfermedad extratorácica controlada o tratable
-
No QT concomitante
INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN Y METÁSTASIS PULMONARES
CONCLUSIONES SBRT PARA METÁSTASIS PULMONARES
2. Alto control local con baja
morbilidad
INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN Y METÁSTASIS PULMONARES
CONCLUSIONES SBRT PARA METÁSTASIS PULMONARES
3. NO HAY ESTUDIOS
RANDOMIZADOS FRENTE A
CIRUGÍA
1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
METÁSTASIS PULMONARES
PREGUNTA (mtx pulmonares)
• Una de las siguientes es FALSA:
1.
Puesto que la mayoría de los pacientes incluídos en ensayos fase I y II son
inoperables, SABR es un tratamiento alternativo esperanzador alcanzando
SG a 2 años del ~ 55%
2.
El LC a 2 años estimado es ~70-90% si bien no se sabe el impacto en
supervivencia vs cirugía al no existir estudios randomizados.
3.
La toxicidad reportada sin embargo es moderadamente alta (G>2 en ~15%)
4.
Hay gran variedad en dosis, fraccionamientos empleados, técnica, criterios
de inclusión…lo que dificulta el consenso.
INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN Y METÁSTASIS PULMONARES
PARA LLEVAR A CASA…
CONCLUSIONES
INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN Y METÁSTASIS PULMONARES
CONCLUSIONES SABR PARA NSCLC ESTADIO PRECOZ
1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA (T1-2 N0)
2.
ALTO CONTROL LOCAL (LC@2y >90%).
3. POCA TOXICIDAD
4. AUN POR CONOCER MEJOR ESQUEMA Y TÉCNICA
5. FALTAN ESTUDIOS RANDOMIZADOS (EN MARCHA)
INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER
DE PULMÓN Y METÁSTASIS PULMONARES
CONCLUSIONES SABR PARA METÁSTASIS PULMONARES
1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA (selección de pts)
2.
ALTO CONTROL LOCAL (LC@2y 70-80%)
3. POCA TOXICIDAD
4. AUN POR CONOCER MEJOR ESQUEMA Y TÉCNICA
5. FALTAN ESTUDIOS RANDOMIZADOS
Muchas gracias
por vuestra
atención!
Dra. P. Alcántara
Dr. De las Heras
H. U. Clínico San Carlos. Madrid.