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Revisión de las
indicaciones de
la radioterapia
estereotáxica corporal
(SBRT) en pacientes
con tumores primarios
y oligometástasis
Review of the indications of
stereotactic body radiation therapy
(SBRT) in patients with primary
tumours and oligometastases
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Red Española de Agencias de Evaluación
de
Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud
Revisión de las
indicaciones de
la radioterapia
estereotáxica corporal
(SBRT) en pacientes
con tumores primarios
y oligometástasis
Review of the indications of
stereotactic body radiation therapy
(SBRT) in patients with primary
tumours and oligometastases
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Revisión de las indicaciones de la radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) en pacientes con tumores
primarios y oligometástasis. María del Carmen Maceira Rozas, Nuria Salvador Garrido. — Santiago de
Compostela: Consellería de Sanidade, Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t);
Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014.
1 archivo pdf ; — (Informes, Estudios e Investigación)
NIPO: 680-14-087-1
Depósito legal: C-1161-2014
1. Radiocirugía 2. Técnicas Estereotáxicas 3. Neoplasias Primarias Desconocidas. Axencia de Avaliación
de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t) II. Madrid. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad
Dirección: Marisa López-García.
Autoría: Mª del Carmen Maceira Rozas, Nuria Salvador Garrido.
Documentalista: Beatriz Casal Acción.
Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud
Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Economía y Competitividad, y la Fundación Profesor
Novoa Santos, en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad.
Para citar este informe:
Maceira Rozas MC, Salvador Garrido N. Revisión de las indicaciones de la radioterapia estereotáxica corporal
(SBRT) en pacientes con tumores primarios y oligometástasis. Red Española de Agencias de Evaluación
de Tecnologías y Prestaciones del SNS. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; 2014.
Informes de evaluación de tecnologías sanitarias.
Información dirigida a profesionales sanitarios.
Este documento ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias de Galicia agradece a la Dra. M Carmen Rubio Rodríguez, Jefa de Servicio de
Oncología Radioterápica en HM Universitario Sanchinarro y coord. del grupo de SBRT de la Sociedad
Española de Oncología Radioterápica y al Dr. Julio García Comesaña especialista en Radiofísica Hospitalaria,
su colaboración desinteresada y los comentarios aportados.
El contenido del presente informe es responsabilidad exclusiva de la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Galicia (avalia-t), sin que la colaboración de los revisores externos presuponga por su parte la
completa aceptación del mismo.
Declaración de intereses: los autores declaran que no ha existido ningún tipo de conflicto de interés en la
elaboración de este documento.
Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite
explícitamente su procedencia.
Fecha de edición: Abril 2014
Edita: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, avalia-t. Consellería de Sanidad
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
NIPO: 680-14-087-1
Dep. Legal: C-1161-2014
Maquetación: Tórculo Comunicación Gráfica, S.A.
Revisión de las
indicaciones de
la radioterapia
estereotáxica corporal
(SBRT) en pacientes
con tumores primarios
y oligometástasis
Review of the indications of
stereotactic body radiation therapy
(SBRT) in patients with primary
tumours and oligometastases
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Red Española de Agencias de Evaluación
de
Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud
Índice
Lista de abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Lista de tablas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.1. Radioterapia estereotáxica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.2. Descripción general de las condiciones para la radioterapia
estereotáxica corporal (SBRT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.3. Requisitos y organización necesaria en el proceso de SBRT. . . . . . . . . . . 21
1.3.1.Requisitos técnicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.3.2.Requisitos de recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.3.3 Evaluación de la calidad del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.4. Situación de la SBRT en españa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.5.Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.Métodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1. Búsqueda bibliográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2. Criterios de selección de los estudios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.3. Extracción y análisis de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.4. Síntesis de la información. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.5. Evaluación de la calidad y clasificación de los estudios. . . . . . . . . . . . . . . 30
4.Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1 Resultados de la búsqueda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.2 Resultados de los estudios sobre las distintas localizaciones . . . . . . . . . . 34
4.2.1.Resultados en tumores prostáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.2.2.Resultados en tumores pancreáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
7
4.2.3.Resultados en tumores hepáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2.4.Resultados en tumores renales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2.5.Resultados en tumores columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.2.6.Resultados en tumores ginecológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.2.7.Resultados en tumores de ganglionares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.2.8.Resultados en tumores pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3. Recomendaciones y directrices de guías y organismos. . . . . . . . . . . . . . . 71
4.4. Proyectos en marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.1. Discusión del método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.1.1 Discusión de la búsqueda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.1.2 Discusión de los criterios de inclusión y exclusión. . . . . . . . . . . . . . 75
5.2. Discusión de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.2.1.Calidad de los estudios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5.2.2.Equipos de tratamiento y fracción de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5.2.3.Eficacia/efectividad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5.2.4.Seguridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5.2.5.Coste-efectividad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5.2.6.Limitaciones de la revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Anexo A. Estrategia de búsqueda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Anexo B. Tablas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Tablas de evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Anexo C. Artículos excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Anexo D. Clasificación de los niveles de estudios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Anexo E. Estudios en marcha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
8
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Lista de abreviaturas
AD: Angiografía digital
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality
ASTRO: American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco clínico)
3D-CRT: Three Dimensional Conformal Radiation Therapy
EPIC: Expanded Prostate Cancer Index Composite
FFF: Haces sin filtro
GTV: Gross Tumor Volume (Volumen blanco macroscópico)
ICRU: International Commission on Radiation Units and Measurements
IGRT: Image-guided radiation therapy (Radioterapia guiada por imagen)
IMRT: Intensity Modulated Radiation Therapy (Radioterapia de intensidad
modulada)
NE: Nivel de evidencia
NHS: National Health Service
NSCLC: Non-Small Cell Lung Cancer (Cáncer de pulmón de célula pequeña)
OMS: Organización Mundial de la Salud
OR: Órganos de riesgo
RM: Resonancia magnética
PET: Tomografía por emisión de positrones
PTV: Planning Target Volume (Volumen blanco de planificación)
RT: Radioterapia
RTOG: Radiation Therapy Oncology Group
SABR: Stereotactic Ablative Radiotherapy
SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica
SEOR: Sociedad Española de Oncología Radioterápica
SBRT: Stereotactic Body Radiationtherapy
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
9
SRS: Stereotactic radiosurgery
SNC: Sistema nervioso central
SRT: Radioterapia estereotáxica
TC: Tomografía computarizada
VMAT: Arcoterapia modulada volumétrica
10
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Lista de tablas
Tabla 1.
Tipos de radioterapia estereotáxica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tabla 2. Indicaciones de radioterapia estereotáxica fraccionada corporal. . . . . . 19
Tabla 3. Diferencias entre la radiocirugía, radioterapia estereotáxica
fraccionada craneal y radioterapia estereotáxica fraccionada corporal. . 20
Tabla 4. Bases de datos revisadas para la búsqueda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tabla 5. Criterios de inclusión y exclusión de estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Tabla 6. Recomendaciones realizadas por el National Health Service para
el tratamiento del cáncer de próstata localizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Tabla 7. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de cáncer de próstata localizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Tabla 8. Recomendaciones del National Health Service para el tratamiento
con SBRT del cáncer de páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Tabla 9. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de cáncer de páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Tabla 10. Distribución y características de los estudios primarios incluidos
en las revisiones del National Health Service, Alongi et al. y
Almaghrabi et al.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Tabla 11. Características de los estudios de SBRT incluidos para el
tratamiento del cáncer hepático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tabla 12. Características de los estudios de SBRT incluidos para el
tratamiento del cáncer renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Tabla 13. Características de los estudios de SBRT incluidos para el
tratamiento de tumores en columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Tabla 14. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de tumores en columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tabla 15. Características de los estudios incluidos para el tratamiento de
tumores malignos ginecológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Tabla 16. Características de los estudios de SBRT incluidos para el
tratamiento de oligometástasis en ganglios linfáticos. . . . . . . . . . . . . . . 57
Tabla 17. Características de las revisiones de SBRT incluidos para el
tratamiento de tumores pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Tabla 18. Características de los estudios primarios de SBRT incluidos para
el tratamiento de tumores pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Tabla 19. Resultados de efectividad y seguridad de las revisiones incluidas
para tumores pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
11
Tabla 20. Resultados de efectividad y seguridad de los estudios primarios
incluidos para tumores pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Tabla 21. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de tumores de pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Tabla 22. Resultados de años de vida a justados por calidad del estudio de
Louie et al. para el tratamiento de tumores de pulmón. . . . . . . . . . . . . . 69
Tabla 23. Resultados coste medio y esperanza de vida ajustada por calidad
del estudio de Shah et al. para el tratamiento de tumores de pulmón . . 70
Tabla 24. Resumen de recomendaciones y directrices de distintas guías y
organismos para el tratamiento con SBRT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Tabla 25. Número de estudios y pacientes incluidos por localización en el
tratamiento con SBRT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Tabla 26. Resultados medidos en los estudios para cada localización
tratada con SBRT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Tabla 27. Efectos adversos encontrados en los estudios incluidos en cada
una de las localizaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Tabla 28. Distribución de estudios incluidos en las revisiones de SBRT para
el tratamiento de tumores pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Lista de figuras
Figura 1. Proceso radioterapéutico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Figura 2. Diagrama de flujo del proceso de selección de los estudios para
la realización de la revisión sistemática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
12
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Resumen
Objetivos: Llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura sobre los
datos publicados en el tratamiento con radioterapia estereotáctica corporal
(SBRT) y proporcionar una visión general del estado actual sobre la eficacia,
seguridad y coste-efectividad.
Origen de los datos: Bases de datos especializadas en Revisiones Sistemáticas, tales como HTA (Health Technology Assessment) DARE (Database
of Abstracts of Reviews of Effectiveness), NHS EED (Economic Evaluation
Database del National Health Service) o la Biblioteca Cochrane Plus. Bases
de datos generales, como Medline, Embase e ISI WOR.
Métodos: Se ha realizado una actualización de la revisión sistemática
realizada por la National Health Service (NHS) hasta 7 abril de 2013 en
las bases de datos antes mencionadas. Se han incluido los estudios clínicos
que presentan grupo de comparación con otro tratamiento tanto cirugía
como radioterápico y con más de 10 pacientes con tumores extracraneales,
y publicados en inglés, francés, italiano, portugués o español. Y todo aquel
otro estudio que presentaran resultados distintos o pudiera aumentar en
nivel de seguridad, aunque el nivel de evidencia fuera menor.
Se han sintetizado variables como tipo de tumor, tamaño y tipo de
estudio, tratamientos comparadores, tiempo de seguimiento, o tipo de
radiación, y variables de resultados control tumoral, supervivencia, toxicidad
y efectos adversos.
Resultados: La búsqueda arrojó más de 1500 abstracs, de los cuales se incluyeron 20, tanto revisiones sistemáticas como estudios primarios prospectivos
o retrospectivos. El NHS en la revisión de partida de este documento trata
las localizaciones de próstata, páncreas, hígado (tumor primerio y metástasis), riñón, columna vertebral y pulmón (tumor primario y metástasis). Los
estudios de la actualización son en su mayoría sobre pulmón y columna vertebral. También se han incluido tres revisiones que analizan distintas localizaciones.
Los resultados obtenidos incluyen entre otros el control tumoral, la
toxicidad y la supervivencia global. La mayoría de los estudios encuentran
favorable la utilización de la SBRT frente a RT convencional o cirugía,
dependiendo de la localización. Los acontecimientos adversos más
frecuentes incluyen dolor, astenia, náuseas, hemorragia y diarrea, todos ellos
desaparecen en el seguimiento.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
13
Conclusiones y recomendaciones: La utilización de la SBRT parece estar
ampliamente difundido para el tratamiento de una variedad de tipos de cáncer. Son necesarios estudios comparativos para proporcionar evidencia de
que las ventajas teóricas de la SBRT frente a otros tratamientos ocurren en
el ámbito clínico. Actualmente, sólo se puede recomendar el uso de la SBRT
en tumores de pulmón en estadio I de células no pequeñas en pacientes con
contraindicación de cirugía y oligometástasis pulmonares aisladas, para el
resto de las localizaciones solo se puede recomendar en protocolos de ensayos clínicos o cuando no existe otra alternativa que haya demostrado una
mayor eficacia clínica.
14
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Summary
Objectives: To undertake a systematic review of the literature containing
published reports of treatment with stereotactic body radiation therapy
(SBRT), and provide a general overview of SBRT’s current status in terms
of efficacy, safety and cost-effectiveness.
Data-sources: Leading biomedical databases specialised in systematic
reviews, such as Health Technology Assessment, Database of Abstracts
of Reviews of Effectiveness, NHS Economic Evaluation Database and
Cochrane Library Plus, as well as general databases, such as Medline,
Embase and ISI Web of Knowledge.
Methods: The systematic review conducted by the National Health Service
(NHS) was updated until 7 April 2013 in the above-mentioned databases.
The following were included: any clinical study that had used a comparison
group undergoing another treatment, whether surgery or radiotherapy, that
had included more than 10 patients with extracranial tumours, and that had
been published in English, French, Italian, Portuguese or Spanish; and any
other study that had reported different results or an enhancement in safety,
even though the level of evidence might be lower.
Variables such as tumour type, study size and type, comparative
treatments, follow-up time and type of radiation were summarised, as were
outcome variables such as tumour control, survival, toxicity and adverse
effects.
Results: Of the over 1500 abstracts yielded by the search, 20 were included;
these were made up of systematic reviews and primary prospective or
retrospective studies. The NHS review that served as the starting point
for this paper addressed the following sites, i.e., prostate, pancreas, liver
(primary tumour and metastasis), kidney, spine and lung (primary tumour
and metastasis); the studies in the update focused mainly on the lung and
spine; and three other reviews analysed different tumour localisations.
Reported outcomes included tumour control, toxicity and overall
survival, among other things. Compared to conventional RT or surgery,
use of SBRT was found to favourable by most of the studies, depending
on the site. The most frequent adverse events were pain, asthenia, nausea,
haemorrhage and diarrhoea, all of which disappeared across follow-up.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
15
Conclusions and recommendations: SBRT would appear to be widely used
for treatment of a variety of types of cancer. Comparative studies are needed
to provide evidence to show that the theoretical advantages of SBRT
versus other treatments are to be seen in the clinical setting. Currently,
the use of SBRT can only be recommended in stage I non-small-cell lung
tumours, among patients with contraindication of surgery and isolated
pulmonary oligometastasis. For the remaining sites, this technique can only
be recommended in protocols of clinical trials or in those cases where there
is no other alternative that has shown greater clinical efficacy.
16
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
1.Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) el cáncer es una de
las principales causas de muerte en todo el mundo; en el 2008 causó 7,6 millones de muertes, lo que representa un 13% del total de defunciones. La
OMS prevé que el número de muertes por esta causa sigan aumentando
alcanzando en el 2030 un total de 13,1 millones.
Los tratamientos disponibles para el cáncer incluyen cirugía, quimioterapia y diversas formas de radioterapia (RT). Tradicionalmente la radioterapia se ha administrado con un número pequeño de haces externos que
tratan el tumor, e irradian áreas de tejido sano adjacente. Actualmente, la
radioterapia trata de evitar, dentro de lo posible, afectar a los tejidos sanos o
a los órganos de riesgo que rodean el volumen a tratar, una de estas técnicas
es la radioterapia estereotáxica.
1.1. Radioterapia estereotáxica
La radioterapia estereotáxica (SRT) es una técnica de irradiación que consiste en administrar una dosis eficaz de radiación sobre un volumen bien
definido, con gran precisión y alto gradiente de dosis, empleando haces que
permite que estructuras y tejidos normales adyacentes reciban la menor dosis de radiación posible. El término estereotáxica se refiere a la utilización de
un dispositivo, marco o guía estereotáxica, que permite mediante un sistema
de coordenadas localizar el tumor y los órganos de riesgo (2).
Para alcanzar este propósito es necesario (3):
1. un apropiado estudio del volumen a irradiar
2. una correcta localización de los órganos de riesgo (OR) que pueden
sufrir efectos secundarios no deseados o si se supera su dosis de
tolerancia
3. disponer de métodos adecuados de posicionamiento e inmovilización; y
4. repetir cada una de las sesiones con enorme precisión.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
17
La SRT puede clasificarse en distintos tipos (Tabla 1):
Tabla 1. Tipos de radioterapia estereotáxica
Según el fraccionamiento
Sesión única, generalmente en radiocirugía
craneal
Fraccionada, tanto intra como extracraneal
Tipos de RT
estereotáxica
Según la localización
Craneal
Extracraneal (SBRT)
Sistemas robóticos
Según el dispositivo de
irradiación
Aceleradores lineales
Sistemas de anillo
RT: radioterapia; SBRT: radioterapia estereotáxica corporal.
Elaboración propia. Fuente: Aristu et al .2009 (4)
La SRT se ha utilizado para tratar trastornos funcionales del sistema
nervioso central (SNC), la neuralgia del trigémino o malformaciones
arteriovenosas, malformaciones vasculares y tumores benignos y malignos
intracraneales; ya que la rigidez del cráneo garantiza que la localización de
su contenido permanezca estable (3, 5). Sin embargo, en los últimos años el
éxito de SRT craneal como un medio de tratamiento eficiente y potente de
determinados tumores ha contribuido a que varios grupos de profesionales
desarrollen nuevas modalidades terapéuticas en estructuras con tumores
extracraneales (5). Los adelantos en los métodos de inmovilización, las
técnicas de imagen guiada, están posibilitando tratamientos de alta precisión,
en localizaciones extracraneales como columna, pulmón, hígado, próstata (3).
El desarrollo de la radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) se inició en la década de 1990 y se deriva de las técnicas y los procedimientos de
la SRT (5). La SBRT extrapola la sistemática seguida en SRT, con una particularidad, la presencia de volúmenes de irradiación móviles. Por tanto, el
control de los volúmenes de tratamiento presentará significativas diferencias
en función de la localización del blanco y sus márgenes (5, 6).
1.2. Descripción general de las condiciones para
la radioterapia estereotáxica corporal
La SBRT es un método de terapia de radiación de haz externo que se utiliza
para administrar de manera muy precisa una alta dosis de radiación para un
blanco extracraneal, dentro del cuerpo (Tabla 2), utilizando ya sea una dosis
única o fraccionada (7-9). Necesita por lo tanto, mayor precisión, vigilancia,
potencia y más tiempo de administración que la RT convencional (3).
18
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 2. Indicaciones de radioterapia estereotáxica fraccionada corporal
Localización tumoral
Subtipo
Médula
Metástasis vertebrales, tumores intradurales y metástasis, tumores
paraespinales, metástasis previamente irradiadas y no más de 3 vértebras
consecutivas
Pulmón
Estadios iniciales de NSCLC, recurrencias de NSCLC y metástasis. Pacientes
inoperables y tumores menores de 5 cm
Hígado
Hepatoma y metástasis. Carcinoma hepatocelular menor de 8 cm y
metástasis menor de 6 cm o menos de 5 lesiones
Espacio retroperitoneal
Cáncer renal y metástasis, cáncer de páncreas y adenopatías para-aórticas
malignas
Pelvis
Tumores recurrentes y cáncer de próstata
NSCLC: Non-Small Cell Lung Cancer (Cáncer de pulmón de célula pequeña).
Fuente: (3, 8)
La SBRT se utiliza para tratar lesiones bien definidas menores de
5-7 cm, es un tratamiento ablativo tanto para los tumores como para el tejido sano; por lo tanto, es un arma de doble filo ya que proporciona tasas de
control local muy altas en comparación con la RT convencional pero puede
tener mayor riesgo de complicaciones severas sobre todo si se irradian lesiones próximas a órganos críticos que tiene un patrón de estructura radiobiológica en serie como es la vía aérea principal o el tubo digestivo (3).
Para la realización de la SBRT se pueden utilizar fotones o protones.
Durante la irradiación, múltiples haces estáticos o campos de rotación de
diversos grados de complejidad se emplean con o sin modulación de intensidad del haz (7).
En la tabla 3 se muestran las diferencias generales entre algunas técnicas radioterápicas.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
19
Tabla 3. Diferencias entre la radiocirugía, radioterapia estereotáxica
fraccionada craneal y radioterapia estereotáxica fraccionada corporal
RC
RTEF
SBRT
Tamaño de la lesión
Lesión bien definida
(3 – 4 cm máximo)
Lesiones bien
definidas (5-6 cm
máximo)
Lesiones de 5-6 cm,
aunque pueden ser
mayores
Localización de
tratamiento
No en regiones críticas
Cualquiera
Médula, hígado, pulmón,
retroperitoneo, pelvis
Guías estereotáxica*
Fijas/recolocables
Recolocables
Recolocables corporales
Fraccionamiento
Sesión única de dosis
elevada
Sesiones múltiples de
dosis altas, incluso
fraccionamiento
clásico (25-30)
Varias sesiones (1-5) de
dosis altas
Tipo irradiación
Irradiación con arcos
o multiples campos
fijos conformados de
fotones, no coplanares
Irradiación con arcos
o múltiples campos
fijos conformados
de fotones, no
coplanares
Irradiación con arcos o
con múltiples campos fijos
conformados de fotones,
coplanares o no coplanares
Tiempo de
tratamiento en la
unidad incluyendo
(inmovilización +
comprobación de
isocentro) + (toma
de imágenes de
verificación)
Variable (30-90 min)
depende del número de
lesiones y dosis
30-180 min.
30-35 min cada
sesión
Actualmente con técnicas
de VMAT y FFF se puede
obtener tiempo < de 15 min
* Guías estereotáxicas: hoy en desuso, en tratamientos extracraneales, substituido por IGRT (RT guiada por imagen)
RC: radiocirugía; RTEF: radioterapia estereotáxica fraccionada craneal y SBRT: radioterapia estereotáxica fraccionada corporal.
Elaboración propia, VMAT: arcoterapia modulada volumétrica; FFF: haces sin filtro. Fuente: (3, 10)
20
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
1.3. Requisitos y organización necesaria en el
proceso de SBRT
Figura 1. Proceso radioterapéutico
Fuente: Sánchez Galiano P. (11)
1.3.1. Requisitos técnicos
En la figura 1 podemos ver la secuencia en el proceso de RT. Los tratamientos con SBRT necesitan múltiples equipos, algunos de uso general en RT y
otros de uso específico para esta técnica.
• Equipos de imagen. Permiten la identificación de la lesión mediante
múltiples técnicas radiológicas dependiendo del caso, y la fusión
de las imágenes entre sí para obtener una mayor información:
tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM),
tomografía por emisión de positrones (PET), angiografía digital
(AD) u otros sistemas. La TC y la AD se realizan en condiciones
estereotáxicas con sus localizadores. Para la RM, el PET u otras
pruebas de imagen no es necesario el localizador estereotáxico
debido a que hay métodos de fusión que no lo requieren (3, 12).
• Sistemas de inmovilización. El primer aspecto que resulta
determinante para el plan de tratamiento es el posicionamiento
del paciente, mediante fijación e inmovilización. Los márgenes de
expansión pueden reducirse utilizando una adecuada inmovilización
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
21
y en ocasiones sistemas compresivos o restrictivos que limiten el
movimiento del tumor (5, 12). La situación del paciente debe ser
firme, cómoda, reproducible y exacta (13).
Existen distintos tipos de sistemas de inmovilización (y de guías estereotáxicas), dependiendo del tratamiento y de la zona a radiar. Así, las guías
estereotáxicas pueden ser fija (para un solo tratamiento) o reposicionables
(para tratamiento fraccionado) (4, 5). La inmovilización puede implicar el
uso de un molde de cuerpo Aquaplast, una máscara termoplástica, un molde
o una almohada de vacío, cojines de inmovilización, etc. En ocasiones se utilizan localizadores externos y/o marcadores fiduciales internos. Para ubicar
la lesión en cada reposicionamiento se utilizan diferentes técnicas de RT
guiada por imagen en tiempo real (3, 7, 12).
Para solucionar el problema de los movimientos diafragmáticos
en las lesiones pulmonares o hepáticas se están utilizando distintos
métodos (3, 5, 13):
–– Dampening o compresión abdominal, incluye los sistemas dirigidos a disminuir el movimiento respiratorio relacionado con el
diafragma. Es el más simple y validado.
–– Gating, monitorización el ciclo respiratorio, permitiendo respirar al paciente libremente, desencadena el haz para administrar
la radiación solo durante un momento determinado del ciclo
respiratorio (ej. final de espiración). En ocasiones requiere fiduciales internos para el control intrafracción del movimiento del
tumor. Suele requerir entrenamiento del paciente.
–– Tracking, monitorización del movimiento del tumor. Durante la
irradiación el acelerador lineal o el paciente se mueven persiguiendo al tumor o blanco de irradiación (3).
• Sistemas de planificación y cálculo. La planificación del tratamiento
consiste en realizar el contorno del GTV (gross tumor volumen = volumen blanco macroscópico) y las estructuras normales, la revisión
de las interacciones de los planes de tratamiento para la cobertura
de PTV (planning target volumen = volumen blanco planificado);
dosis adecuada, la revisión de los gradientes adecuados, y la revisión
de histogramas dosis/volumen (7). El objetivo es la optimización
de la distribución de la dosis en el tumor, reduciendo al mínimo la
administración de esta en el tejido normal para minimizar la toxicidad y efectos adversos. Los equipos deben ser potentes, rápidos
22
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
y versátiles y deben ser capaces de generar distribuciones de dosis
(isodosis). El sistema reconstruye al paciente en tres dimensiones
y plantea virtualmente diferentes planes de tratamiento teniendo
en cuenta las distintas preferencias. Los responsables identifican y
seleccionan el plan que mejor se adecua a la conformación del tumor, para que abarque toda la extensión de la lesión, incluyendo las
zonas microscópicas, y que administre la menor cantidad de RT en
los órganos y estructuras sanas contiguas (4, 5, 7, 12).
• Equipos de análisis dosimétrico y medición de haces. Los sistemas
de medida y calibración precisos, a requerimiento del equipo de
radiofísicos, con especial atención a la dosimetría de campos pequeños y a la Radioterapia de Intensidad Modulada/Arcoterapia
Modulada Volumétrica (IMRT/VMAT) (3).
• Equipos de tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento debe verificarse que la localización de los dispositivos mecánicos, tanto del
AL como del haz de irradiación y la del paciente sean correctos (4).
Comercialmente están disponibles distintos equipos de tratamiento
que se comercializan con distintas configuraciones (Varian Trilogy,
Varian Unique, Varian ix, Varian True Beam, Varian Edge, Elekta
Synergy-S, Elekta Axesse, Elekta Infinity, Elekta Versa HD, EleKta
Gammaknife, Novalis, Novalis-TX, Siemens Primus, TomoTherapy
HiArt o CyberKnife, Vero SBRT), que pueden ser utilizados para
SBRT, todos tienen la capacidad de posibilitar la imagen guiada lo
que permite la localización del tumor antes de la administración del
tratamiento y en algunos casos durante la irradiación, por lo cual el
margen de error puede reducirse significativamente (5).
1.3.2. Requisitos de recursos humanos
El procedimiento radioterápico abarca desde el diagnóstico hasta que termina el seguimiento, y en él participa un grupo multidisciplinar constituido
por (3, 5, 7, 8, 12):
• Espeialista en Oncología Radioterápica: sus responsabilidades incluyen la indicación y supervisión del tratamiento, posicionamiento
del paciente, recomendaciones para el movimiento, supervisión de
la simulación, identificación del blanco y de los tejidos adyacentes,
prescripción de dosis de radiación tanto a volumen blanco como a
OR, y asistencia y supervisión del proceso de tratamiento.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
23
• Especialista en Radiofísica Hospitalaria: es responsable de todos
los aspectos técnicos que rigen la planificación, simulación y la
administración de la SBRT, incluyendo la localización, la toma de
imágenes, manejo del movimiento, la inmovilización, y los sistemas
de suministro de tratamiento. También es responsable de la implementación y gestión de un programa de control de calidad para todos
los aspectos técnicos de la SBRT. El día del tratamiento junto con
el oncólogo radioterápico, verifica el posicionamiento del paciente
y asegura que la administración está de acuerdo con la prescripción.
• Técnico superior en Radioterapia con actuación en las unidades de
simulación y tratamiento: está involucrado en la inmovilización del
paciente, la simulación y ratificación del tratamiento, la alineación
del paciente antes y durante el tratamiento, y en el tratamiento en
sí. Además, controla la máquina desde un área adyacente donde
puede observar y comunicarse con el paciente durante todo el procedimiento.
• Técnico superior en Raditerapia con actuación en dosimetría: es
responsable de desarrollar un plan de tratamiento que responda a
la dosis y el volumen con las limitaciones que requiera la SBRT
bajo la supervisión del oncólogo radioterápico y el radiofísico.
• Espeialista en Radiología y especialistas en Medicina Nuclear:
expertos en TC, RM que interpretan las imágenes y ayudan a
identificar las áreas a tratar y órganos a proteger.
• DUE1 de RT: debe de estar familiarizado con el manejo de los
equipos específicos de tratamiento y de los localizadores. Además,
evalúa al paciente, proporciona información sobre el tratamiento y
controla al paciente durante el tratamiento.
• Otros profesionales y servicios: los equipos multidisciplinares son
fundamentales para evaluar de forma individualizada en cada
caso el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con el
objetivo de ofrecer una asistencia sanitaria de calidad basada en
el abordaje multidisciplinar, integral, individualizado y personal.
Así especialidades como oncólogos, cirujanos, especialistas en
radiodiagnóstico, anatomopatólogos y psicólogos son algunos de
los que también están dentro del proceso junto con los anteriores.
1 DUE: Diplomado Universitario en Enfermería
24
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
1.3.3. Evaluación de la calidad del proceso
La SBRT admite menos errores en la administración del tratamiento debido a las altas dosis de radiación administrada por fracción, por ello cada
uno de los pasos realizados debe tener un programa de garantía de calidad
que debe abarcar todo el proceso de tratamiento desde el establecimiento
a la evaluación de los resultados. Antes del comienzo del tratamiento debe
existir una lista de verificación de los procedimientos para poder mantener
el cumplimiento de los procesos planificados (8, 12).
Estas medidas de garantía de la calidad del proceso pueden ser clínicas
o físicas (8):
• Clínica: el proceso de revisión de la calidad debe incluir documentación que indique la necesidad de formación específica. Los protocolos deben estar escritos y revisados periódicamente en función de
la indicación, dosis y limitaciones de los OR.
• Física: los detalles de los procesos de control de calidad de los aparatos dependerá de las tecnologías utilizadas, pero todas deberán
incluir control sobre las unidades de imagen, trasferencia de datos,
cálculo y suministro de dosis, conformación del haz, posicionamiento, localización del paciente y gestión del movimiento, entre otros.
1.4. Situación de la SBRT en España
En la mayoría de países los tratamientos extracraneales están en desarrollo
y se espera un crecimiento significativo en la utilización e indicaciones que
puede saturar los centros hasta ahora disponibles. En España, la situación
ha cambiado mucho en los últimos años, desde los 6 centros registrados en
el año 1997, todos ellos privados, hasta los 36 del año 2008 (23 privados, 12
públicos y 1 público/privado) (3).
1.5.Justificación
La oncología radioterápica, como otras especialidades médicas basadas en
la tecnológica, está vinculada a cambios continuos que obedecen a los constantes adelantos tecnológicos.
La incorporación de tecnologías nuevas en el campo de la RT tiene
como objetivo final optimizar los tratamientos disponibles logrando un
beneficio en los resultados terapéuticos.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
25
La SBRT está siendo cada vez más utilizado en USA y Canadá, así
en el 2011 un trabajo llevado a cabo por Pan H et al. (14) informaba que el
64% de los 551 oncólogos radioterapicos encuestados en USA estaba en la
actualidad utilizando la SBRT. En Canadá de los 41 centros de cáncer encuestados 14 (34%) realizaban SBRT (8).
26
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
2.Objetivos
Generales
El objetivo de una consulta técnica es proporcionar una información
temprana y objetiva del estado de una determinada tecnología. Analizar el
potencial de las aplicaciones e implicaciones de la intervención, así como un
resumen de las investigaciones en curso y las necesidades de investigaciones
futuras.
La radioterapia y en concreto la radioterapia estereotáxica corporal
(SBRT) es una tecnología en continua evolución, por este motivo el objetivo
general de este trabajo es evaluar la efectividad y seguridad mediante revisión sistemática de la SBRT en comparación con otros tratamientos.
Específicos
Esta revisión sistemática pretende evaluar además los siguientes aspectos de
la SBRT: los efectos adversos, el impacto en la calidad de vida de los pacientes tratados con esta técnica y coste-efectividad de este tratamiento frente al
estándar en las distintas localizaciones incluidas.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
27
3.Métodos
3.1 Búsqueda bibliográfica
En la búsqueda preliminar sobre el tema, se ha localizado una revisión
sistemática elaborada para la realización de un informe técnico por el National
Health Service (NHS) dentro del National Radiotherapy Implementation
Group Report en el 2010, que lleva por título “Stereotactic body radiotherapy.
Clinical Review of the Evidence for SBRT” (15). Observando que compartía
objetivos comunes con nuestro trabajo hemos decidido partir de este
documento para elaborar nuestra revisión.
Hemos desarrollado una búsqueda propia, exhaustiva y sin limitaciones, para poder obtener todas las referencias relevantes.
Debido a que en el trabajo de partida estaban incluidos estudios hasta
el 2010, la búsqueda realizada por nosotros va desde enero del 2011 hasta la
actualidad (10 febrero de 2014) y se ha ejecutado en las siguientes bases de
datos bibliográficas (Tabla 4):
Tabla 4. Bases de datos revisadas para la búsqueda
Bases de datos especializadas en revisiones
sistemáticas
Cochrane library plus
Cochrane library (Wiley)
CRD databases
Bases de datos de guías de práctica clínica
Tridatabase
Medline (PubMed)
Bases de datos generales
Embase (OvidSP)
Web of science (Web of Knowledge)
ICTRP
Bases de datos de proyectos de
investigación en curso
Clinicaltrials.gov
Current Controlled Trials
National Institute of Health Research
Fuente: elaboración propia
La estrategia de búsqueda que podemos ver en el anexo A, incluía los
términos “radiosurgery or radiotherapy”, “stereotactic or stereotaxis” y “cancer or tumor”, entre otros.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
29
Tras la lectura de los resúmenes de los artículos resultantes de la búsqueda, se procedió a la selección de los estudios a incluir y posteriormente a
la revisión manual de la bibliografía referida en los mismos. Todo este proceso se completó mediante una búsqueda general en Internet (organizaciones,
sociedades científicas...) con el fin de obtener otra información de interés.
3.2. Criterios de selección de los estudios
Tras la lectura de los resúmenes de los artículos resultantes de la búsqueda,
se procedió a la selección de estudios incluidos mediante una serie de criterios previamente establecidos que se detallan a continuación (Tabla 5).
Estos criterios de inclusión están basados en aumentar el nivel de evidencia
(NE) de la revisión de partida, o presentar distintos resultados a los obtenidos hasta el momento por la revisión.
3.3. Extracción y análisis de datos
Para el proceso de extracción de datos fueron utilizadas fichas de lectura
crítica, confeccionando tablas de evidencia que incluyen datos como: país,
año, autores, tipos de estudio, criterios de inclusión y exclusión de pacientes,
tamaño de población, comparadores, tiempo de seguimiento, etc. Las tablas
se pueden encontrar en el anexo B.
3.4. Síntesis de la información
Los datos de los principales estudios son resumidos y se presentan en tablas
que se pueden encontrar en el anexo B, prestando especial interés a aquellas variables que dan respuestas sobre el control del crecimiento tumoral,
supervivencia global y toxicidad.
Los estudios excluidos, junto con el motivo de la exclusión, se puede
consultar en el anexo C.
3.5. Evaluación de la calidad y clasificación de los
estudios
Para la jerarquización de los artículos seleccionados se empleó la clasificación
modificada de niveles de evidencia de Oxford Centre for Evidence Based
Medicine, realizada por Torres-Gómez A. (16) (anexo D).
30
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 5. Criterios de inclusión y exclusión de estudios
Aspecto
Criterio de inclusión
Criterio de exclusión
Diseño del estudio
Revisiones sistemáticas, metanálisis,
ensayos clínicos aleatorizados, cuasiexperimentales y observacionales
con grupo control*2
Revisiones narrativas, estudios
descriptivos y series de casos
Tipo de publicación
Artículos originales de investigación,
informes de evaluación de
tecnologías sanitarias
Cartas al director, artículos de
opinión, editoriales, comunicaciones
a congresos
Población de estudio
Pacientes con tumores primarios
o oligometástasis extracraneales
tratados con SBRT
Pacientes con cáncer localizado en
cabeza-cuello
Basándonos en la revisión de partida,
el tamaño muestral depende de la
localización, así tumores:
Tamaño muestral
Pulmonares, o prostáticos > 40
pacientes
Pancreáticos, hepáticos y vertebrales
> 20 pacientes
Renales y ganglionares > 10
pacientes
Intervención
Radiocirugía estereotáxica corporal
(SBRT)
Otros mecanismos de radioterapia
Comparación
SBRT frente a otra radioterapia,
cirugía o tratamiento farmacológico
Estudios que comparan SBRT en
distintas localizaciones
Eficacia-Efectividad
A corto plazo
Medidas de resultado
Control tumoral
Dosimetrías
A largo plazo
Plan tratamiento
Supervivencia global
Dosis de radioterapia
Seguridad
Toxicidad, efectos adversos: dolor,
astenia, nauseas, hemorragias y
diarrea
Idioma
Castellano, inglés, francés,
portugués, italiano
Otros idiomas
Fuente: elaboración propia
2 Cuando no se encontraban estudios con estas características se revisaban los estudios sin
grupo de comparación, que pudieran presentar resultados diferentes
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
31
4.Resultados
4.1. Resultados de la búsqueda
Este trabajo parte del informe de evaluación elaborado en 2010 por el NHS
y titulado “Stereotactic body radiotherapy. Clinical Review of the Evidence
for SBRT” (15). En febrero del 2014 se actualizó este documento con el objetivo de localizar los estudios publicados con posterioridad.
En la búsqueda en las bases de datos generales y de revisiones se obtuvieron un total de 1828 referencias. De todas las referencias se seleccionaron
58 trabajos para su lectura a texto completo y 8 de la búsqueda manual, de
ellos se incluyeren 24 y se excluyeron 42.
El diagrama de flujo de la selección de artículos podemos verla en la
figura siguiente.
Figura 2. Diagrama de flujo del proceso de selección de los estudios para la
realización de la revisión sistemática
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
33
4.2. Resultados de los estudios sobre las distintas
localizaciones
El objetivo de la revisión de partida elaborada por el NHS (15) es realizar
una revisión sistemática para poder definir las localizaciones de tratamiento
con SBRT y poder realizar las recomendaciones pertinentes. El grupo de
trabajo de la NHS acordó revisar la literatura para las siguientes localizaciones (próstata, pulmón, riñón, páncreas, cabeza-cuello, tumores primarios
y secundarios de hígado, columna vertebral y enfermedad oligometastásica
en distintos localizaciones). En nuestro trabajo se han excluido todos los tumores de cabeza-cuello y se ha incluido cualquier localización extracraneal.
4.2.1 Resultados en tumores prostáticos
Hoy en día, el cancer de próstata es el tumor sólido más común diagnosticado
en hombres en Europa y por tanto se considera uno de los problemas
médicos más importantes en la población masculina. Presenta una incidencia
de 214 casos por 1000 varones (17), en Europa. Según datos de la Sociedad
Española de Oncología Médica (SEOM) del año 2010, la incidencia global
prevista de cáncer de próstata en el año 2015 en España será de 18 574 casos.
Serán los segundos en incidencia después de los de pulmón y por delante de
colorrectal (18).
Las opciones de tratamiento incluyen, además de la prostatectomía radical, la radioterapia, que se administra en forma de braquiterapia o como
radioterapia externa (19).
Características de los estudios
Se ha recuperado, además de la revisión sistemática de partida (15), un
estudio primario realizado por Katz et al. 2012 (20), y aunque parte de
los pacientes están incluidos en la revisión; mientras esta da resultados de
efectividad y seguridad, el estudio de Katz et al. lo hace sobre calidad de
vida. También se ha recuperado un estudio posterior realizado por King
et al 2013 (21), que compara dos ensayos en fase II de 4 centros distintos
y que incluye parte de los pacientes de Katz. Aunque, el estudio de King
no incluye grupo de comparación, se ha incluido debido a que presenta un
número elevado de pacientes (864) y seguimiento a largo plazo (5 años)
lo que aumentar el NE, ya que puede considerarse que es poco probable
que surjan efectos adversos inesperados con tan largo seguimiento y que los
resultados obtenidos sean considerados por azar.
34
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Otro estudio localizado fue el realizado por Bijlani et al. en el 2013 (22),
sobre coste-efectividad que compara SBRT o SRS (stereotactic radiosurgeryradiocirugía estereotáctica) con otras técnicas, para tumores localizados en
pulmón, próstata y páncreas.
Características de los pacientes y tratamiento
La revisión del NHS (15) incluye 15 estudios con un total de 1215 pacientes,
son en su mayoría ensayos en fase I o II y series de casos. Nueve de ellos
tiene más de 40 pacientes. Los criterios de selección de los estudios son
similares en la mayoría de los estudios y se describen como tumores de
próstata localizados en estadio T1 o T2 N0M0 y solo un estudio de la revisión
presenta pacientes que tienen hasta T4. Los estudios incluidos comparan el
tratamiento de SBRT frente a otro tipos de RT (3D-CRT o IMRT) y solo
uno lo hace frente a cirugía (20).
En la siguiente tabla (Tabla 6) podemos ver un resumen de las recomendaciones realizadas por el NHS en base a los estudios incluidos en la
revisión.
Tabla 6. Recomendaciones realizadas por el National Health Service para el
tratamiento del cáncer de próstata localizado
Criterios de selección de
pacientes
Tumor localizado estadio T1-T2, N0M0
Fraccionamiento de la dosis
33,5-38 Gy en 4-5 fracciones
Volumen blanco
CTV = próstata + vesículas seminales en pacientes de alto riesgo
PTV = CTV + margen 2-8 mm
V50%, menos de 50% de recto
Dosis total recibida en OR
V80%, menos de 20% de recto
V90%, menos de 10% de recto
V100%, menos de 5% de recto
Prueba de imágenes realizadas
para la SBRT
TC con marcadores de referencia
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco clínico), PTV: Planning Target Volume (volumen blanco de planificación), TC:
tomografía computarizada; V: volumen; OR: órganos de riesgo. Fuente: elaboración propia con datos estudio NHS (15)
De los 14 estudios incluidos en la revisión 11 realizaban la administración de SBRT con Ciberknife, y los otros tres con distintos sistemas como
acelerador lineal (LINAC) o IGRT/IMRT/SBRT. Las conclusiones del NHS
dicen que cualquiera de los sistemas utilizados para la administración de la
SBRT son adecuados para los tratamientos en la próstata.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
35
El estudio de King et al (21) se realiza en 864 pacientes con seguimiento a 3 años y en 196 con seguimiento a 5 años. Los pacientes reciben entre
35-40 Gy en 5 o 4 fracciones (84% de pacientes y 16% respectivamente).
La administración de la SBRT se realiza con Ciberknife o acelerador lineal.
Resultados de efectividad y seguridad
Los datos de la revisión (15) sugieren que es factible administrar altas
dosis de SBRT para el tratamiento del cáncer de próstata localizado en
estadio T1-T2 N0M0, pudiendo alcanzar altas tasa de control local con
poca morbilidad aguda. La toxicidad encontrada en los estudios era leve o
mínima en la mayoría de ellos. Sin embargo, los estudios todavía no ofrecen
datos sobre el control a largo plazo, supervivencia o toxicidad crónica.
La revisión (15) recomienda el uso de SBRT en pacientes con cáncer de
próstata en el ámbito de estudios de investigación, mientras no se obtengan
resultados de trabajos de mayor NE; o en pacientes que van a ser tratados con
RT externa (RT externa) o braquiterapia y no van a ser sometidos a la cirugía.
El estudio de Katz et al. (20) y el de King et al (21) evalúan la calidad
de vida de los pacientes mediante el cuestionario EPIC (Expanded Prostate
Cancer Index Composite), este es un cuestionario específico para la evaluación del impacto de los tratamientos en la calidad de vida de los pacientes
con cáncer de próstata. El estudio de Katz se realiza en series históricas
comparativas (216 SBRT y 123 cirugía), mostrando mejores resultados en
la calidad de vida de pacientes tratados con SBRT que con cirugía a nivel
de ítem referidos a urinarios y sexuales, con diferencias estadísticamente
significativas en los primeros seis meses y mantenida en el tiempo pero sin
significación estadística a los 3 años. Sin embargo, el estudio muestra mejores resultados en ítem intestinales para la cirugía que en la SBRT.
El trabajo de King et al (21) por su parte, incluye un total de 864
pacientes, de los cuales 304 ya están incluidos en el análisis realizado por
Katz et al (20). El objetivo es analizar la calidad de vida a largo plazo de los
pacientes con cáncer de próstata localizado tratados con SBRT. Los datos
encontrados más destacados son:
• Disminución transitoria en los tres primeros meses de los ítems urinarios e intestinales, con recuperación de valores basales o mejores
a partir del sexto mes y mantenidos en el tiempo
• Se observa un patrón común en todos los pacientes con independencia de la puntuación basal
36
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
• La disminución en la calidad de vida del dominio sexual se observa
en los primeros nueve meses, después se estabilizan y se produce
una disminución de forma progresiva y natural por el envejecimiento del paciente
• La edad y la terapia de privación androgénica no tiene impacto en
los ítems de calidad de vida urinarios, rectales y sexuales.
Resultados de coste-efectividad
El estudio de Bijlani et al. (22), incluye dos estudios de coste-utilidad, para
el análisis de tratamientos en cáncer de próstata, los dos estudios comparan
SBRT frente a la IMRT o terapia de protones, ambos estudios son realizados
en USA y encuentran que la SBRT ofrece un ahorro de costes frente a otros
tratamientos desde la perspectiva tanto del financiador como de la sociedad.
Se muestran los datos en la tabla siguiente (Tabla 7).
Tabla 7. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de cáncer de próstata localizado
Coste (USD)
Eficacia (AVAC)
SBRT
IMRT
TP
SBRT
IMRT
TP
Parthan et al. 2012
(23), perspectiva del
financiador
24 873
33 068
69 094
8,11
8,05
8,17
Parthan et al. 2012
(23), perspectiva de
la sociedad
25 097
35 068
71 339
Hodges et al. 2012
(24), perspectiva
financiador
22 152
35 431
--
ICER/ICUR
SBRT domina sobre
resto técnicas
SBRT domina sobre
resto técnicas
7,9
7,9
--
SBRT ahorra costes
USD: dólar estadounidense; SBRT: radioterapia estereotáxica corporal; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; TP:
terapia de protones; AVAC: años de vida ajustados por calidad. Fuente: elaboración propia con datos estudio Bijlani et al. (22)
Conclusiones
Los datos sobre el uso de la SBRT en el cáncer de próstata son de calidad
media-baja. Sin embargo, los resultados a largo plazo sobre toxicidad y calidad de vida, los de eficacia a corto plazo, y los de coste apuntan a que la
SBRT presenta beneficios a nivel clínico, de calidad de vida y de sostenibilidad económica en comparación con otras técnicas. Desde el punto de
vista del paciente es un tratamiento cómodo, no invasivo, ambulatorio y con
mejores resultados a nivel de calidad de vida.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
37
4.2.2.Resultados en tumores pancreáticos
El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer
en ambos sexos en EEUU. Generalmente se diagnostica un estadio avanzado y por tanto el índice de supervivencia es bajo. La incidencia ha tenido un
incremento significativo durante las últimas décadas, así como también el
índice de mortalidad según el National Cancer Institute (25). Según datos de
la SEOM del año 2010, la incidencia global prevista de cáncer de páncreas
en el año 2015 en España será de 5346 casos (3011 hombres y 2335 mujeres)
(18).
Características de los estudios
Se han localizado para el tratamiento de tumores pancreáticos con SBRT
además de la revisión del NHS (15), un estudio prospectivo en fase II (26)
incluido en la revisión con un trabajo anterior y que solo aporta 4 pacientes
más, por ello y siguiendo los criterios de inclusión no está reflejado en tablas
de evidencia. Otro estudio localizado fue el de Bijlani et al. (22) que realiza
un estudio coste-efectividad para el tratamiento de tumores pancreáticos
con SBRT. Como en el caso del cáncer de próstata los estudios incluidos
en la revisión son en su mayoría ensayos en fase II o series de casos tanto
retrospectivas como prospectivas, pero de un número pequeño de pacientes
(rango 16-77).
El tratamiento de elección en el cáncer de páncreas localmente avanzado es la cirugía, y el tratamiento con quimioterapia mejora la supervivencia cuando se compara con RT sola (15).
Características de los pacientes y tratamiento
La revisión del NHS (15) incluye un total de 7 estudios con 212 pacientes,
solo un estudios presentaba más de 40 pacientes. No se han encontrado estudios de comparación. En la siguiente tabla podemos ver un resumen de las
recomendaciones realizadas por el NHS en base a los estudios incluidos en
la revisión, para el tratamiento del cáncer pancreático tratados con SBRT.
38
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 8. Recomendaciones del National Health Service para el tratamiento
con SBRT del cáncer de páncreas
Criterios de selección de
pacientes
Tumores en estadio T1-T4 (inoperable), N0M0. Tratamiento después
de la quimioterapia y con enfermedad estable
Fraccionamiento de la dosis
24-36 Gy en 3 fracciones
Volumen blanco
CTV = tumor visible en radiología
PTV = CTV + margen
Médula espinal: 12-18 Gy en 3 fracciones
Hígado: V21 menos 30%, V50 menos 50%
Dosis total recibida en OR
Estómago: máximo 30 Gy en 3 fracciones
Duodeno: V30 ≤ 1 cm3, V27 ≤ 5 cm3, v24 ≤ 10 cm3
Riñón: V12 ≤ 25% de cada riñón, V15 < 35% ambos riñones
Prueba de imágenes
realizadas para la SBRT
TC preferiblemente con contraste ± PET
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco clínico), PTV: Planning Target Volume (volumen blanco de planificación), TC:
tomografía computarizada; V: volumen; PET: tomografía por emisión de positrones; OR: órganos de riesgos.
Fuente: elaboración propia con datos estudio NHS (15)
El tratamiento de SBRT se administra tanto con acelerador lineal
como con Ciberknife, la revisión indica que ambos son adecuados para el
tratamiento de tumores pancreáticos.
Resultados de efectividad y seguridad
Los resultados muestran que mientras las tasas de control local parecen prometedoras, la supervivencia global es pobre, y son los pacientes que reciben
quimioterapia los que presentan mayores valores.
En cuanto a la seguridad, la dosis administrada está limitada por la dosis que puede recibir el intestino delgado y la toxicidad que se produce en el
duodeno, ya con una sola fracción de tratamiento. Los estudios presentaron
toxicidad aguda y tardía de grado 2-3.
Resultados de coste-efectividad
El estudio de Bijlani et al. (22), incluye solo un trabajo de coste-utilidad bajo
el punto de vista del financiador, que compara el tratamiento con quimioterapia frente al tratamiento con quimioterapia más una RT (SBRT o IMRT).
El trabajo está realizado en USA, y encuentra que la quimioterapia más
la SBRT presentan un aumento de esperanza de vida en comparación a la
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
39
quimioterapia sola, con un coste aceptable. Sin embargo, la IMRT presenta
un coste elevado. Podemos ver los resultados en la tabla siguiente (Tabla 9).
Tabla 9. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de cáncer de páncreas
Coste (USD)
SBRT
IMRT
Eficacia (AVAC)
Gen.
SBRT
IMRT
Gen.
ICER/ICUR
Gen. + SBRT vs Gen. sola
($69.500/AVAC)
Murphy et
al. 2012 (27)
Gen. + RT vs Gen. Sola
($126.800/AVAC)
56 700
69 000
42 900
0,778
0,721
0,581
Gen. + IMRT vs Gen. + RT
($1.584.100/AVAC)
Gen. + SBRT domina frente
a Gen. + RT y frente a Gen.
+ IMRT
USD: dólar estadounidense; SBRT: radioterapia estereotáxica corporal; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; TP:
terapia de protones; AVAC: años de vida ajustados por calidad; Gen.: gentamicina.
Fuente: elaboración propia con datos estudio Bijlani et al. (22)
Conclusiones
Mientras los resultados de efectividad y seguridad indican que la SBRT podría ser una opción de tratamiento en cáncer avanzado no metastásico e
inoperable de páncreas, hoy día su uso solo se recomienda dentro de protocolos de investigación, ya que presenta una alta toxicidad a nivel duodenal,
ya con una sola dosis; y nunca debe plantearse como una alternativa a la
quimioterapia.
Desde el punto de vista económico la SBRT administrada junto con
la quimioterapia es una alternativa coste-efectiva frente al tratamiento con
quimioterapia e IMRT. Como en el caso de los tumores de próstata la SBRT
es un tratamiento cómodo, no invasivo, ambulatorio y que permite a los pacientes reanudar su vida cotidiana.
4.2.3. Resultados en tumores hepáticos
El carcinoma hepatocelular presenta una incidencia a nivel mundial entre 500 000-1 millón de casos nuevos anuales. En España la prevalencia
es de 10,8 casos cada 100 000 habitantes (28), en el año 2015 la incidencia global será de 6048 casos (4264 hombres y 1784 mujeres) según datos
40
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
de la SEOM (18). Sin embargo, menos del 20% son susceptibles de tratamiento quirúrgico definitivo debido al estado avanzado de la enfermedad
o comorbilidades del paciente (29). Los pacientes no operables tienen un
pronóstico grave, con una mortalidad elevada con tasas de supervivencia
media de 3-9 meses (15).
Características de los estudios
La revisión realizada por el NHS (15) efectúa dos divisiones con sus
búsquedas correspondientes, carcinomas hepatocelular por un lado y
metástasis hepáticas por otro, para cada uno de los grupos se incluyen 9
estudios. Posteriormente a la revisión se localizan dos revisiones sistemáticas
(Alongi et al. con 8 estudios (30) y Almaghrabi et al. con 10 (31)) que incluyen
ambas patologías.
También se han localizado dos estudios, una series de casos con grupo
de comparación (32) y un estudio de cohortes (33), ambos posteriores a la
revisión del NHS y que no están incluidos en ninguna de las posteriores. La
serie de casos realizada por Huang et al. 2012 (32), cuyo objetivo es examinar la eficacia y seguridad de la SBRT administrada con Ciberknife en
pacientes con carcinoma hepatocelular recurrente y el estudio de cohortes
realizado por Honda et al 2013 (33), que compara los resultados de efectividad y seguridad del tratamiento de SBRT más quimioembolización arterial
transcatéter frente a quimioembolización arterial transcatéter sola en pacientes con carcinoma hepatocelular.
En la tabla siguiente (Tabla 10) podemos ver la distribución de los estudios primarios en las distintas revisiones.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
41
Tabla 10. Distribución y características de los estudios primarios incluidos
en las revisiones del National Health Service, Alongi et al. y Almaghrabi et al.
NHS (15),
Alongi et al. (30),
Almaghrabi et al. (31),
(Nº pacientes)
(Nº pacientes)
(Nº pacientes)
Méndez-Romero et al. 2006
Tumor Primº (8)
Metástasis (14)
Metástasis (34)
Tse et al. 2008
Tumor Primº (31)
Cardenes et al. 2010
Tumor Primº (17)
Samuki et al. 2010
Tumor Primº (47)
Iwata et al. 2010
Tumor Primº (18)
Kwon et al. 2010
Tumor Primº (42)
Takeda et al. 2008
Tumor Primº (16)
Seo et al. 2010
Tumor Primº (38)
Goyal et al. 2010
Tumor Primº (17)
Blomgren et al. 1995
Metástasis (31)
Herfarth et al. 2001
Metástasis (37)
Metástasis (33)
Metástasis (56)
Hoyer et al. 2006
Metástasis (64)
Metástasis (44)
Metástasis (97)
Wulf et al. 2006
Metástasis (44)
Katz et al. 2007
Metástasis (69)
Lee et al. 2009
Metástasis (68)
Ambrosino et al. 2009
Metástasis (27)
Van del pool et al. 2010
Metástasis (20)
Kavanagh et al. 2006
Rusthover et al. 2009
Metástasis (47)
2001, metástasis (23) y
2006, metástasis (51)
Metástasis (70)
Metástasis (31)
Metástasis (36)
Metástasis (36)
Metástasis (47)
Metástasis (63)
Goodman et al. 2010
Metástasis (26)
Rule et al. 2011
Metástasis (27)
Milano et al. 2008
Metástasis (37)
Metástasis (120)
Fuente: elaboración propia con datos de los estudios NHS (15), Alongi et al. (30) y Almaghrabi et al. (31).
Los estudios incluidos en las revisiones son en su mayoría ensayos en
fase I o II y series de casos tanto prospectivas como retrospectivas y con
pacientes con distintas características clínicas. El tratamiento de elección en
el cáncer hepático es la resección quirúrgica y/o el trasplante de hígado.
Características de los pacientes y tratamiento
Como vimos anteriormente la revisión del NHS (15) incluye un total de 9
estudios para cada uno de los grupos, pero con distinto número de pacientes
(carcinoma hepatocelular 234, con un rango de 5-47 y 387 pacientes para
metástasis hepática, rango 20-69). Mientras de los 9 estudios de tumores
42
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
primarios solo 2 presentaban más de 40 pacientes, en el grupo de tumores
metastásicos eran 5. La revisión de Almaghabi et al. (31), contiene un total de
548 metástasis, y no indica el número de pacientes, mientras que la de Alongi
et al. (30), muestra 297 pacientes (14-70). En el caso del estudio de Huang
et al. (32), presenta un total de 174 pacientes con carcinoma hepático de los
cuales solo reciben SBRT 36, el resto pertenecen al grupo de comparación y
el estudio de Honda et al. (33) con un total de 365 pacientes con carcinoma
hepático pequeño, de ellos solo 30 reciben SBRT frente a 38 no actos para
cirugía que reciben solo la quimioterapia y que se utilizan como grupo
control.
En la tabla 11 podemos ver un resumen de las características generales
sobre los distintos estudios incluidos en las tres revisiones (15, 30, 31) y las
de los estudios de Huang et al. y Honda et al. (32, 33).
Huang et al. (32) administra la SBRT con Ciberknife, mientras en los
estudios incluidos en la revisión (15) solo dos utilizan este procedimiento, la
mayoría son con LINAC, tanto en el caso del carcinoma como de las metástasis. El estudio de Honda et al.(33) administra la SBRT mediante acelerador lineal. Las conclusiones aportadas por la revisión de NHS (15) sobre los
equipos utilizados indican que todos equipos son adecuados para el tratamiento del cáncer hepático primario o metastásico.
Una guía Canadiense titulada “Guidelines: The Canadian Association
of Radiation Oncology Scope of Practice Guidelines for Lung, Liver and Spine Stereotactic Body Radiotherapy” y publicada en el 2012 (8) que abarca las
localizaciones de hígado, pulmón y columna vertebral recomienda para el
cáncer hepatocelular con lesiones primarias de menos de 8 cm y/o metástasis
menores de 6 cm o/y cinco o menos lesiones; y la siguiente distribución de
dosis 42-60 Gy en 6 fracciones, 50 Gy en 5 fracciones, 48 Gy en 4 fracciones
o 45 Gy en 3 fracciones.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
43
44
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
TC de abdomen o tórax.
El movimiento se evalúa
mediante fluoroscopia y
contraste
Prueba de
imágenes
realizadas para
la SBRT
Volumen blanco
Dosis total
recibida en OR
GTV =volumen visible con
contraste
PTV = GTV + 8-20 mm
PTV = GTV + 5 mm en
hígado + 5 mm en todas
direcciones
TC.
Se implantan 4-6
marcadores
Médula espinal: Dmáx <
23-25 Gy
Hígado: <15 Gy > 700 cc
Estómago: V25-27 <5 cc,
Dmáx < 29-31 Gy
Intestino delgado: V23-25 <
5 cc, Dmáx < 27-29 Gy
Intestino grueso: V24-25 <
5 cc, Dmáx < 28-29 Gy
Corazón: Dmáx < 32-35 Gy
Riñón: V16-18 < 33%
37 Gy (25-48 GY) en 4-5
frac
36-38 Gy en 3 frac
pequeños
40 Gy en 5 frac en
tumores grandes
Fraccionamiento
de la dosis
Médula espinal: 18 Gy
en punto máximo
Hígado: GTV = 15 Gy
Cápsula hígado: 54 Gy
en punto máximo
Estómago, intestino o
esófago: D1Cc < 12 Gy,
Dmax < 25 Gy
Corazón: D1Cc < 30 Gy
Riñón: D15% < 15 Gy
Carcinoma recurrente
Tamaño ≤4 cm vs > 4 cm
Estadio IIIB /IV vs I
Puntuación Child-Pugh A
vs B/C
Criterios de
selección de
pacientes
Huang et al. (32),
carcinoma
Carcinomas resecables
con 6 cm máximo o 3
lesiones y un diámetro
de 6-6 cm
PS 0-2
Puntuación Child-Pugh
A5 o A6
NHS (15), carcinoma
TC con contraste
y arteriografía
hepática
Tumor más margen ≥
5 mm
GTV subclínico =
CTV + 3 mm
GTV = CTV
+ 5-8 mm
movimiento
respiratorio
TC de abdomen. El
movimiento se evalúa
mediante fluoroscopia
y/o contraste
Médula espinal: Dmáx <
18-12 Gy
Hígado (GTV): 15-20 Gy
Estómago, intestino:
Dmax < 20-30 Gy
Pared torácica: D30 Gy
= 10 cc
Riñón: V30 Gy < 35%
45-60 Gy en 3 frac
50 Gy en 10 frac
40-60 Gy en 6 frac
20-30 Gy 1 frac
≤ 5 metástasis
intrahepáticas no
operables
800 cc del hígado sin
involucrar
Máx diámetro < 6 cm
PS 0-2
Esperanza vida > 3
meses
Carcinoma
hepatocelular
solitario e
hipervascular
Tamaño < 30 mm
Puntuación ChildChild-TurcottePugh score ≤ 7
48-60Gy en 4-8
frac en 4-10 días
NHS (15), metástasis
Honda et al. (33)
carcinoma
PTV = GTV + 5-10 mm
30-60 Gy en 3 frac
50-60 Gy en 5 frac
10-20 Gy 1 frac
≤ 3 metástasis
Lesión < 6 cm
Almaghrabi et al. (31)
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco
clínico), PTV: Planning Target Volume (volumen
blanco de planificación), TC: tomografía
computarizada; V: volumen; PET: Tomografía por
emisión de positrones. Dmáx: dosis máxima, D:
dosis; frac: fracción; OR: órganos de riesgo. Fuente:
elaboración propia con datos de los estudios
NHS (14), Huang et al. (30), Alongi et al. (28) y
Almaghrabi et al. (29).
Fuente: elaboración propia
Distintas dosis y distintas
fracciones en cada uno
de los estudios:
Dosis entre 12-60 Gy y
frac entre 1 y 6
Alongi et al. (30)
Tabla 11. Características de los estudios de SBRT incluidos para el tratamiento del cáncer hepático
Resultados de efectividad y seguridad
Carcinoma hepático
Los estudios de la revisión de NHS (15) muestran en los tratamientos para
carcinomas hepáticos con SBRT una supervivencia a los 5 años de entre el
50-70%, frente a pacientes sin tratamiento con una supervivencia de 10-25%
a los 2 años. Estos resultados se encuentran en pacientes seleccionados con
buena función hepática o un pequeño tamaño de tumor como en el estudio
de Honda et al (33). El estudio realizado por Huang et al. (32) presenta valores de supervivencia dentro del rango de la revisión (15) con un 62% a los 2
años y un poco mayores 72,6% cuando se ajustaron las variables. El estudio
de Huang et al. (32) muestra diferencias estadísticamente significativas en
supervivencia global (p = 0,013) cuando se compara SBRT vs no-SBRT.
Los estudios de la revisión (15) para el carcinoma hepático encuentran
un excelente control local de la enfermedad con una mínima toxicidad, esta
se caracteriza por hepatomegalia sin ictericia y elevación de enzimas hepáticas. El estudio de Huang et al. (32) presenta una respuesta tumoral del 59%,
un control local del 98% y con toxicidad agudas leves y tolerables, pero hay
que tener en cuenta que estos datos no están comparados frente a otros
tratamientos. Honda et al (33) muestra a su vez una respuesta completa al
tratamiento del 96,3% en grupo de intervención frente a un 3,3% en grupo
control, además el control local no se ve afectado de forma significativa por
la administración de distintos quimioterápicos (cisplatino o miriplatin). En
ninguno de los tratamientos se presentó toxicidad de grado 4, y no hubo una
relación entre la hepatotoxicidad y la dosis suministrada de SBRT.
Metástasis hepáticas
La supervivencia media en pacientes con metástasis hepáticas es de 6 meses
sin tratamiento, que aumenta a 20-24 meses cuando se administra quimioterapia, a 40 meses con cirugía y a 24-59 meses con radiación, aunque con
esta última la tasa de recidiva local aumenta. Los resultados de los estudios
en pacientes con metástasis hepática son similares entre ellos, presentan una
supervivencia general media o pobre, pero son similares a otras técnicas no
invasivas en pacientes que presentaban un mal pronóstico, rangos de 3062% a los 2 años. Los estudios también ofrecen un control local de la enfermedad, con datos del 57-100% en tiempos de seguimiento corto (18 meses)
y de 56-100% a los 24 meses (30, 31).
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
45
La toxicidad presentada en los estudios es baja en las distintas series.
La toxicidad aguda (3 meses) se caracteriza por nauseas, vómitos o fiebre y
la toxicidad tardía (28-41 meses) se asocia con hipertensión, ascitis o fibrosos
hepática.
Resultados de coste-efectividad
La revisión realizada por Alongi et al. (30) en su apartado de coste-efectividad indica que un mayor control del tumor, una menor toxicidad y un menor
número de sesiones de tratamiento disminuye los costes directos e indirectos, por tanto los avances en terapia de radiación (SBRT) pueden resultar un
ahorro importante de costes.
Conclusiones
Los estudios incluidos encuentran que la SBRT puede ser una alternativa
válida en pacientes no candidatos a cirugía, tanto en carcinomas hepáticos
como en metástasis. Sin embargo los estudios sobre carcinoma hepático
advierten también que se debe realizar solo en pacientes seleccionados con
buen estado general, y que no debe usarse como tratamiento paliativo.
Tanto la revisión elaborada para carcinoma, como para metástasis hepáticas coinciden con la necesidad de realizar nuevos estudios comparativos
(ECAs). Mientras no se obtengan resultados que contribuyan a aumentar
la evidencia, la recomendación del tratamiento con SBRT debe realizarse
dentro de protocolos de investigación.
4.2.4. Resultados en tumores renales
El cáncer renal representa el 2-3% de todos los cánceres y su incidencia
máxima se da en los países occidentales (15, 34). Aproximadamente el 75%
son tumores localizados, de los cuales 30-40% producirá enfermedad metastásica (15). La incidencia máxima tiene lugar entre los 60 y 70 años de edad
(34). En España la incidencia global esperada para el año 2015 será de 5587
casos (3857 hombres y 1731 mujeres), según datos de la SEOM (18).
Características de los estudios
Además de la revisión del NHS (15), los trabajos de Alongi et al. (30) y
Almaghrabi et al. (31) también presentan resultados sobre la SBRT para
46
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
el tratamiento de tumores renales primarios. Los estudios incluidos en las
revisiones son series de casos, con un número pequeño de pacientes (rango
2-48). No se han encontrado estudios de comparación posteriores a las
revisiones, ni estudios que presenten resultados o conclusiones diferentes.
Los trabajos de Alongi et al. (30) y Almaghrabi et al. (31) comparten
un total de 3 estudios, mientras que la realizada por NHS (15) no muestra
ningún estudio en común con las otras dos.
El tratamiento de elección en los tumores renales es la nefrectomía
radical.
Características de los pacientes y tratamiento
El NHS (15) incluye un total de 5 estudios con un número muy bajo de pacientes 41 en total (2-12). Las otras dos, Alongi et al. (30) 5 estudios con 122
pacientes (7-48 rango) y Almaghrabi et al. (31) 4 estudios con 130 pacientes
(18-48 rango). En la siguiente tabla (Tabla 12) podemos ver un resumen de
las características de los estudios incluidos por las revisiones (15, 30, 31).
Tabla 12. Características de los estudios de SBRT incluidos para el
tratamiento del cáncer renal
NHS (15)
Criterios de selección de
pacientes
Estadio T1A, no adecuado para cirugía
y con estado funcional OMS 0-2
Fraccionamiento de la
dosis
40-45 Gy en 5 frac
Volumen blanco
Alongi et al.
(30)
16-45 Gy en
1-10 frac
Almaghrabi
et al. (31)
16-50 Gy en
3-10 frac
CTV = tumor visible radiológicamente
PTV = CTV + 5 mm mínimo
Médula espinal: < 0,25 ml-22,5 Gy.
<1,2 ml-13,5 Gy
Hígado: 700 ml-21 Gy
Dosis total recibida en OR
Estómago: <10 ml-28 Gy,
Duodeno: <5 ml-18 Gy
Yeyuno/íleon: < 5 ml-19 Gy
Riñón: 200 ml-17,5 Gy
Hilio renal: < 2/3-23 Gy
Prueba de imágenes
realizadas para la SBRT
4D TAC o TC
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco clínico), PTV: Planning Target Volume (volumen blanco de planificación), TC:
tomografía computarizada; V: volumen; frac: fracciones; OR: órganos de riesgo.
Fuente: elaboración propia con datos de los estudios NHS (15), Alongi et al. (30) y Almaghrabi et al. (31).
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
47
La revisión realizada por el NHS (15) indica que todos los sistemas de
administración de SBRT son adecuados para los tratamientos de tumores
renales.
Resultados de efectividad y seguridad
La nefrectomía radical se asocia con una supervivencia del 50% a los 5 años
y solo se puede llevar a cabo en tumores pequeños bien localizados y no
bilaterales. Los resultados de los estudios sobre SBRT son muy limitados
por el bajo número de pacientes tratados en los estudios.
La revisión del NHS (15) indica que los datos disponibles muestran
que la SBRT puede proporcionar altas tasas de control local de la enfermedad en tumores renales localizados. La tasa de control local presentada en el
trabajo de Alongi et al. (30), es de entre 55-90% a los 2 años y una supervivencia de 39,7-56% al año, que disminuye hasta un 22% a los 3 años.
En cuanto a la seguridad, todos los estudios incluidos en las distintas
revisiones presentan bajos resultados de toxicidad, indicando que los tratamientos son bien tolerados.
Resultados de coste-efectividad
No existen resultados de coste-efectividad, aunque el trabajo Alongi et al. (30)
presenta un apartado general sobre coste-efectividad que muestra que un mayor control del tumor, una menor toxicidad y un menor número de sesiones de
tratamiento, disminuye los costes directos e indirectos, y por tanto, los avances
en terapia de radiación (SBRT) pueden resultar un ahorro importante.
Conclusiones
Existen pocos estudios publicados y a su vez, con muy pocos pacientes
incluidos, para poder obtener resultados que permitan realizar conclusiones
y recomendaciones. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que altas
dosis de SBRT hipofraccionada puede alcanzar altas tasas de control local
en los tumores renales localizados y en metástasis solitarias muestra una baja
toxicidad aguda; aunque todavía no se tienen datos sobre toxicidad tardía.
Se necesitan datos más sólidos antes de poder recomendar el tratamiento con SBRT como una alternativa de rutina, los pacientes sólo deben
ser tratados dentro de protocolos de investigación, a menos que los trata-
48
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
mientos alternativos de cirugía, crioterapia o la ablación por radiofrecuencia
no estén indicados.
4.2.5. Resultados en tumores columna vertebral
Las metástasis vertebrales son desarrolladas por el 40-50% de los pacientes con cáncer a lo largo de su enfermedad (15, 35). Cuando las metástasis
vertebrales están tratadas de forma inadecuada puede causar dolor y complicaciones neurológicas, incluyendo la compresión de la médula espinal.
Como resultado de estas metástasis, los pacientes pueden experimentar un
aumento de síntomas severos y disminución de la calidad de la vida (35). Los
tumores primarios en la médula espinal son poco frecuentes (0,8 a 2,5 por
100 000 habitantes), el 30% son schwannomas, 25% meningiomas, y entre el
20-25% gliomas, de los cuales los ependimomas son las más comunes (15).
Características de los estudios
Además de la revisión de partida (15) se han encontrado dos trabajos más,
una revisión sistemática (30) y otra de coste-efectividad (22), ambas con
apartados dedicados a los tumores espinales y que presentan estudios no
incluidos en la revisión del NHS (15), también se han localizado dos estudios
primarios Haley et al (36) incluido en el estudio económico realizado por
Bijlani et al. (22) y el de Chang et al. 2012 (37), que es una actualización de
un trabajo incluido en el NHS (15).
EL NHS (15) realiza dos grupos dentro de la misma búsquedas, una
para tumores primarios y otra para metástasis. Incluye un total de 5 estudios
para los primeros, todos ellos series de casos (3 prospectivos y 2 retrospectivos) y 15 para las metástasis, también series de casos (7 prospectivos, 5
retrospectivos y en 3 no se indica). La revisión de Alongi et al. (30) incluye 8
estudios pero 7 ya están contenidos en la revisión de partida del NHS (solo
veremos los resultados del estudio no incluido Gibbs et al. 2007 (38)).
El tratamiento gold standar para tumores primarios en columna vertebral es la cirugía; sin embargo, la RT convencional se muestra como tratamiento paliativo empleado para el dolor de origen metastásico, en esta
localización.
La guía Canadiense publicada en el 2012 (8) titulada “The Canadian
Association of Radiation Oncology Scope of Practice Guidelines for Lung,
Liver and Spine Stereotactic Body Radiotherapy”, cuyo objetivo era definir los
principios y tecnologías básicas para la práctica de SBRT en las localizacio-
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
49
nes citadas, para asegurar una práctica segura y específica; recoge dentro de
las actuales indicaciones canadienses para la SBRT los tumores de columna
vertebral en pacientes con metástasis en columna previamente irradiada o
no, pacientes postoperatorios con más o menos radiación anterior, pacientes
seleccionados con tumores primarios y pacientes con no más de tres vertebras
consecutivas afectadas. Las dosis recomendadas son 35 Gy en 5 fracciones,
30 Gy en 4 fracciones, 24-26 Gy en 3-2 fracciones y 16-24 Gy en 1 fracción.
Características de los pacientes y tratamiento
El NHS (15) incluye un total de 20 estudios, 5 sobre tumores primarios (3/5
tenían más de 40 pacientes) y 15 sobre metástasis (11/15 tenían más de 40
pacientes). El número total de pacientes en los estudios fue distinto en ambos grupos, mientras en tumores primarios había un total de 208 pacientes
con un rango (16-73), para metástasis fue mucho mayor con un total de 1327
pacientes (9-393 rango) y 1807 metástasis (11-500).
En la tabla 13 podemos ver un resumen de las características generales
sobre los distintos estudios incluidos.
Tabla 13. Características de los estudios de SBRT incluidos para el
tratamiento de tumores en columna vertebral
NHS (15)
Nº pacientes
1327 +184 = 1511
Criterios de
selección de
pacientes
≤ 2 segmentos espinales
involucrados
Tumor 3-5 mm del cordón
Fraccionamiento
de la dosis
8-24 Gy en 1 frac
4 Gy en 5 frac
6 Gy en 3-5 frac
8-9 Gy en 3 frac
Volumen blanco
PTV = GTV + margen
depende proximidad a la
médula
Dosis total
recibida en OR
Cordón 10 Gy a 10%
8 Gy a 1 cm3
12 Gy a 0,1 cm3
13-14 Gy en 1 frac
Prueba de
imágenes
realizadas para
la SBRT
TC y/o RM
Gibbs et al.
2007 (38)
Haley et al.
2011 (36)
74
22
14-25 Gy en
1-5 frac
20-35 Gy en
5-10 frac
Chang et al. 2012 (37)
54 tumores de
retratamiento y 131 de
nuevo desarrollo
Retratamiento media
39,2 Gy en 2 frac
PTV = GTV + 2-3 mm
Retratamiento-20,5 ml
Tratamiento
inicial-34,3 ml
PET-TC
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco clínico), PTV: Planning Target Volume (volumen blanco de planificación), TC:
tomografía computarizada; V: volumen; PET: Tomografía por emisión de positrones. Dmáx: dosis máxima, D: dosis; frac:
fracción; RM: resonancia magnética; OR: órganos de riesgo.
Fuente: elaboración propia con datos de los estudios NHS (15), Gibbs et al. 2007 (38), Haley et al. 2011 (36) y Chang et al.
2012 (37)
50
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
En cuanto a los equipamientos, la revisión de NHS (15) incluye estudios que aplican la SBRT con Ciberknife o equipamientos similares y tratamientos con aceleradores lineales. El NHS concluye que todos los equipos
de RT utilizados en los estudios para la SBRT en pacientes con tumores en
columna vertebral, son adecuados para la administración del tratamiento.
Resultados de efectividad y seguridad
El 50% de las metástasis espinales proceden de tumores primarios localizados en mama, próstata y pulmón, la RT convencional palia el dolor en un 5070%. Los datos aportados por la revisión del NHS (15) indican que la SBRT
presenta una tasa de control del dolor entre un 25-100% con una media
de seguimiento de 8-25 meses y una tasa de control local de la enfermedad
entre un 87-100%. También presentan mejoras en los síntomas distintos al
dolor en el 42-100% de pacientes. Sin embargo, aunque, el porcentaje de
pacientes que consiguieron alivio del dolor es elevado, y la duración de la
respuesta y el control del dolor es mayor frente a la radioterapia convencional, la calidad de la evidencia para SBRT es, hasta ahora, de nivel bajo.
Dado que los estudios primarios presentan distintas comparaciones
expondremos los resultados por separado:
• Haley et al. (36): confronta la RT convencional frente a la SBRT.
Los resultados muestran que al mes de seguimiento no existe diferencia entre ambos tratamientos en control del dolor o supervivencia global.
• Chang et al. (37): compara pacientes que reciben SBRT como
retratamiento o como terapia inicial. Los resultados obtienen
que en pacientes con tratamiento inicial, los valores a nivel de
supervivencia global y el período libre de enfermedad son mayores
con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,022 y p = 0,03
respectivamente), frente a pacientes de retratamiento. Sin embargo,
no encuentra diferencias en la tasa de control del dolor a lo largo
del seguimiento 6, 12 y 24 meses.
Las complicaciones agudas referidas en la revisión de NHS (15) son
leves, tales como mucositis, disfagia o diarrea. En el estudio de Haley et al.
(36), la toxicidad encontrada es mayor en pacientes tratados con RT convencional que con SBRT (p = 0,01), pero en ambos casos son de grado 2-3. En
el trabajo de Chang et al. (37) la toxicidad fue de grado 1-2 con períodos de
astenia aguda, pero no se encontraron complicaciones neurológicas.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
51
Resultados de coste-efectividad
La revisión realizada por Bijlani et al. (22) contiene dos estudios, uno de
coste-utilidad y otro de coste-efectividad; uno bajo el punto de vista de proveedor de servicios y otro del financiador respectivamente. Los dos estudios
incluidos están realizados en EE.UU. y comparan la SBRT frente a otra RT
externa.
Los trabajos presentan distintos análisis, y presentan resultados dispares, el estudio de Haley et al. coste-efectividad (36) encuentran que la SBRT
es más cara que la RT convencional ya que no encuentra diferencias en la
efectividad. Sin embargo, el estudio de Papatheofanis et al. coste-utilidad
(39) presenta la SBRT con mejores costes y AVAC que la RT convencional.
Podemos ver los resultados en la tabla 14.
Tabla 14. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de tumores en columna vertebral
Coste (USD)
SBRT
RT externa
Haley et al. 2011 (36)
7 729
5 498
Papatheofanis et al.
2009 (39)
11 813
13 682
Eficacia (AVAC)
SBRT
RT externa
No diferencias efectividad.
0,28
0,20
ICER/ICUR
RT externa (ahorro
de costes)
SBRT domina
USD: dólar estadounidense; SBRT: radioterapia estereotáxica corporal; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; TP:
terapia de protones; AVAC: años de vida ajustados por calidad. Fuente: elaboración propia con datos estudio Bijlani et al. (22)
Conclusiones
Los estudios encuentran que la SBRT para el tratamiento de tumores en
columna vertebral es una técnica prometedora sobre todo en pacientes
seleccionados con enfermedad oligometastásica o tumores resistentes a la
RT convencional, pero todos los trabajos incluidos coinciden en la necesidad
de realizar nuevos estudios que aporten más evidencia.
Como en localizaciones anteriores la revisión realizada por Alongi et
al. (30) que incluye un apartado sobre tumores a nivel de columna vertebral
concluye diciendo que un mayor control del tumor, una menor toxicidad y
un menor número de sesiones de tratamiento disminuye los costes directos
e indirectos, y por tanto los avances en terapia de radiación (SBRT) pueden
resultar un ahorro importante de costes.
52
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
4.2.6. Resultados en tumores ginecológicos
Según datos de la SEOM del año 2010, la incidencia global prevista de cáncer en mujeres españolas en el año 2015 será de 85 108, de ellos 12 304 serán
tumores ginecológicos entre los que se incluyen los de útero, ovario, trompas
de Falopio y cérvix. Los tumores ginecológicos serán los terceros en incidencia después de los de mama y colorrectal (18).
Características de los estudios
El subgrupo de la National Radiotherapy Implementation Group, encargado
de realizar la revisión sistemática (15) sobre la SBRT de la que parte nuestro
documento, acordó que deberían examinar las pruebas y hacer recomendaciones para las siguientes localizaciones: cáncer de próstata, de pulmón,
de riñón, de páncreas, y de cabeza y cuello, sí como tumores primarios y
secundarios de hígado, de columna vertebral y las oligometástatis en otras
localizaciones no especificado anteriormente (excepto el cerebro).
En la actualización de la búsqueda se ha encontrado un estudio,
Higginson et al. 2011 (40) que tiene como objetivo realizar una revisión de la
literatura sobre el uso de la SBRT en tumores ginecológicos, y presentar los
resultados preliminares de una serie realizada por el autor.
El trabajo se divide en tres apartados:
• Comparar el tratamiento de la RT convencional frente a SBRT en
tumores localizados en ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos. Se
han localizado 7 estudios (5 con tratamiento RT convencional y 2
con tratamiento SBRT, uno de ellos la serie realizada por el autor).
• Revisar los estudios de SBRT en cáncer ginecológico en pacientes
que no pueden recibir braquiterapia. Se incluyeron 6 estudios.
• SBRT en enfermedad oligometastásica de origen ginecológico. Se
localizaron 7 estudios, 5 con oligometástatis pulmonares y 2 hepáticas.
Todos los estudios incluidos en los tres apartados son series de casos con
un número pequeño de pacientes, rango (7-30, 6-133 y 3-30) respectivamente.
Solo un estudio se repite en dos de los apartados, es el realizado por
Choi et al. 2009 (41) para tumores de cérvix y endometrio con un total de 30
pacientes.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
53
Características de los pacientes y tratamiento
La revisión de Higginson et al. (40) incluye 15 estudios que tratan con SBRT,
todos series de casos, con un total de 529 pacientes. En la siguiente tabla
(tabla 15) podemos ver un resumen de las características de los estudios
incluidos en la revisión.
En el primer apartado (RT convencional vs SBRT) los estudios hacen
la administración de SBRT con Ciberknife. Choi et al. (41) presenta un seguimiento de 4 años, mientras que la serie del autor es solo de 18 meses, en
comparación con estudios de RT convencional que presentan seguimiento
de 3-5 años. De los pacientes tratados con SBRT (27/31) recibieron quimioterapia ya sea antes, durante, o después del tratamiento con SBRT.
Para el segundo apartado, estudios que abordan la SBRT como sustituto de la braquiterapia en pacientes que no la pueden recibir, presentan
distintos objetivos, como impulso final a la RT convencional o como terapia
después de cirugía en pacientes con recidivas.
En el tercer apartado, oligometástasis de cánceres de origen ginecológico, se han localizado 7 estudios, 5 con resección en pulmón y 2 en
hígado.
Tabla 15. Características de los estudios incluidos para el tratamiento de
tumores malignos ginecológicos
RT Convencional
vs SBRT
SBRT vs
Braquiterapia
Oligometástasis
Nº de estudios (SBRT)
2
6
7 (5 pulmón y 2 hígado)
Nº pacientes (SBRT)
37
84
408
Localización tumor (nº
pacientes-SBRT)
Cérvix (30)
Endometrio (5)
Ovario (2)
Cérvix (52)
endometrio (22)
Ovario (7)
Vulva (3)
Cérvix (136)
Endometrio (86)
Ovario (24)
Vaginal (1)
Trompas de Falopio (1)
Corocarcinoma (16)
Leiomiosarcoma (11)
Fraccionamiento de la
dosis (SBRT)
33-45 Gy en 3 frac
20-30 Gy en 4-5 frac
14-45 Gy en 2-10 frac
(mayoría 3 fracciones)
Otros tratamientos
Todos quimioterapia
Cirugía, RT
convencional
Prueba de imágenes
realizadas para la SBRT
TC-PET
TC: tomografía computarizada; PET: Tomografía por emisión de positrones, RT: radioterapia. Fuente: elaboración propia con
datos del estudio de Higginson et al. (40)
54
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Resultados de efectividad y seguridad
Los datos encontrados cuando se compara la RT convencional frente a
SBRT indican una supervivencia de entre el 50-57% para la SBRT, mientras
con la RT convencional solo se alcanzaban cifras de 19%, que puede verse
aumentada en aquellos pacientes que habían recibido simultáneamente quimioterapia o en pacientes altamente seleccionados. El fracaso locorregional
supone un 33% en SBRT. Los estudios que comparaban con braquiterapia
presentaban a los 4 años de seguimiento un 67% de control local, una supervivencia libre de progresión del 63% y una supervivencia global del 50%. Y
en oligometástasis muestran resultados de efectividad del tratamiento con
SBRT con una supervivencia a 5 años del 38-100% para oligometástasis de
pulmón y del 50-51% en hepáticas.
En cuanto a la seguridad, en el caso de la SBRT frente a la RT convencional se encuentra que valores mayores de 45 Gy se asocia con aumento de
toxicidad en la RT convencional, mientras toxicidad por SBRT se limita a
menos casos y están restringidos a toxicidad hematológica en pacientes que
habían recibido quimioterapia y algún caso de estenosis uretral. En pacientes que han recibido RT externa o braquiterapia antes de la SBRT la toxicidad se asocia con morbilidad significativa.
Resultados de coste-efectividad
No existen datos.
Conclusiones
Los autores concluyen:
• La SBRT es una técnica innovadora de irradiación no invasiva capaz de una mayor precisión frente a RT convencional, gracias a la
ayuda de nuevos dispositivos de imagen para localizar y seguir el
tumor a tratar
• La SBRT puede constituir una forma más eficaz para irradiar adecuadamente lesiones macroscópicas en ganglios linfáticos pélvicos
y periaórtico en pacientes seleccionados
• La SBRT ya se considera como una parte en la gestión de las oligometástasis de cánceres de origen gastrointestinales y ahora debe ser
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
55
considerada como una de las opciones de tratamiento para pacientes con tumores ginecológicos cuidadosamente seleccionados
• La SBRT se presenta como una alternativa a la braquiterapia cuando esta está contraindicada
• En vista de los costes de tratamiento y de la preocupación por la
seguridad debida a las altas dosis administradas por fracción, los
autores concluyen con la necesidad de realizar un exhaustivo seguimiento mediante estudios prospectivos para poder determinar la
eficacia con mayor tiempo de seguimiento.
4.2.7. Resultados en tumores de ganglionares
Las metástasis ganglionares aisladas son muy poco frecuentes y cuando se
localizan, los pacientes son tratados generalmente con intención paliativa,
tanto con quimioterapia, terapia hormonal o radioterapia. La administración de una dosis adecuada de radiación mediante RT convencional e incluso IMRT está limitada por la sensibilidad de los tejidos adyacentes a la
metástasis. La SBRT puede superar este problema (15).
Características de los estudios
Los estudios del NHS (15), de Alongi et al. (30) y Almaghrabi et al. (31)
presentan resultados sobre la SBRT para el tratamiento de metástasis en
ganglios linfáticos. Todos los artículos contenidos en estos trabajos están incluidos en la revisión de partida, NHS (15), presentando similares resultados
y conclusiones, por lo tanto no hemos realizado un análisis detallado de estos trabajos; excepto un estudio realizado por Bae et al. 2012 (42), que está
incluido en la revisión de Almaghrabi et al. (31) y que no está incluido en la
revisión de partida.
El NHS contiene en total de 9 estudios, todos series de casos, prospectivos (6) y retrospectivos (2) y un ensayo en fase II prospectivo. El estudio
realizado por Bae et al. (42) también es una serie de casos.
El tratamiento de metástasis en ganglios linfáticos se realiza habitualmente de forma paliativa y asociada a quimioterapia, terapia hormonal o RT.
56
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Características de los pacientes y tratamiento
Como vimos anteriormente el NHS (15) incluye un total de 9 estudios, con
un número pequeño de pacientes, rango 3-28, un total de 130 pacientes,
ninguno de los estudios presentaba más de 40 pacientes. Bae et al. (42)
incluía 41 pacientes. Los artículos incluidos presentan distintas localizaciones de los cánceres primarios como cérvix, próstata, estómago, o colorrectal, también presenta distinto periodo de seguimiento entre 12-26 meses,
y tampoco existe consenso sobre la dosis (20-55 Gy) o fracciones (2-6),
aunque lo más frecuente son 3. En la siguiente tabla (Tabla 16) podemos
ver un resumen de las características de los estudios incluidos por el NHS
y Bae et al. (42).
Tabla 16. Características de los estudios de SBRT incluidos para el
tratamiento de oligometástasis en ganglios linfáticos
NHS (15)
Criterios de selección de pacientes
Bae et al. (42)
Metástasis aisladas en ganglios linfáticos
cuando sean clínicamente relevantes
Fraccionamiento de la dosis
24-60 Gy en 3 frac
Volumen blanco
Clínico
Dosis total recibida en OR
Dependiendo de la zona a radiar
Prueba de imágenes realizadas
para la SBRT
Según indicación clínica
45-60 Gy en 3 frac
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco clínico), PTV: Planning Target Volume (volumen blanco de planificación), TC:
tomografía computarizada; V: volumen; frac: fracciones; OR: órganos de riesgo.
Fuente: elaboración propia con datos de los estudios NHS (15) y Bae et al. (42).
Con respecto al equipamiento empleado en la administración de la
SBRT, la revisión de la NHS (15) concluye que todos los utilizados en los estudios (LINAC (4) y con Ciberknife (4)) son adecuados para el tratamiento
de tumores en ganglios linfáticos.
Resultados de efectividad y seguridad
La SBRT no puede sustituir a la quimioterapia en el tratamiento de metástasis en ganglios linfáticos, pero si aumentar sus efectos en la actividad
de la enfermedad. La SBRT se asocia con valores de control local entre 6791% y una supervivencia global de 3-4 años, son resultados prometedores,
ya que, hay que tener en cuenta que las dosis, fracciones y pacientes son muy
heterogéneos, y que proceden de estudios de series de casos. Los mejores
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
57
resultados están asociados a un menor del tamaño del GTV y a un menor
número de metástasis.
En cuanto a la seguridad, algunos estudios presentan toxicidad tardía
de grado 3 como perforación en un 3-14% de pacientes y algunos de grado
4 con obstrucción intestinal.
Resultados de coste-efectividad
No existen resultados de coste-efectividad, aunque el trabajo Alongi et al. (30),
presenta un apartado general sobre coste-efectividad que muestra que la
SBRT puede suponer un ahorro de costes.
Conclusiones
El NHS (15) indica que la SBRT puede alcanzar a las metástasis en ganglios
linfáticos con una toxicidad mínima, y con un control de la enfermedad que
puede preservar la calidad de vida y retrasar los tratamientos sistémicos.
Sin embargo, los datos todavía son insuficientes para poder recomendar la
SBRT de forma rutinaria, pero si en protocolos de investigación.
4.2.8. Resultados en tumores pulmonares
El cáncer de pulmón representa un grave problema sanitario, es responsable
de 1 de cada 7 casos nuevos de cáncer y del 22% de todas las muertes por
cáncer, siendo la neoplasia más frecuente en el varón y con una incidencia
en aumento en la mujer (15). En el año 2000 fallecieron por este motivo más
de 3 millones de personas en el mundo (43). El 80% de los tumores malignos
pulmonares, aproximadamente, corresponde a tumores de células no microcíticos (NSCLC), de los cuales alrededor del 20% presentan la enfermedad
en estadio temprano (Etapa I, estadio T1-2N0M0) que se asocia con las mejores posibilidades de cura (15).
La incidencia y la mortalidad son más altas en los países desarrollados,
especialmente en Estados Unidos y en Europa; generalmente en pacientes
ancianos y en fumadores, que tienen una mayor incidencia de comorbilidad
médica (15). La OMS estima que en el año 2025 la mortalidad por cáncer
de pulmón habrá aumentado 2 o más veces en todo el mundo (43). En
España datos de la SEOM para el año 2015 estiman que la incidencia global
estará en 28 205 casos totales, como segunda casusa de cáncer, y mientras en
58
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
hombres aparece como primara con 25 481 casos en mujeres se situaría en la
sexta con 2725 casos (18).
Debido a la edad y las co-morbilidades de los pacientes, una proporción de ellos serán medicamente inoperables y otros declinarán la cirugía
por su propia voluntad. La SBRT podría ser un tratamiento efectivo, no quirúrgico para todos estos pacientes (15).
Características de los estudios
El NHS (15) analiza dos grupos de forma independiente, uno engloba tumores pulmonares y otro metástasis pulmonares. El primeo de ellos incluye un
total de 8 estudios y el segundo 9.
En la búsqueda posterior a la revisión se localizan otras 3 revisiones,
2 específicas para pulmón (Walsh et al. 2011 (44) y Palma et al. 2012 (45)), y
una que comprendía distintas localizaciones (Alongi et al. (30)). Todas presentaban artículos incluidos en la revisión de partida (NHS), aunque el número de trabajos contenidos era distinto debido a los diferentes criterios de
inclusión establecidos por los autores de las revisiones. En el anexo B (Tabla
25) podemos ver las coincidencias de los estudios incluidos en cada una de
las revisiones, el tipo de estudio y el número de pacientes.
También se han localizado 6 estudios sobre tumores primarios que
comparan distintos tratamientos con la SBRT y que no están incluidos
en ninguna de las revisiones, son los estudios de: Shirvani et al. 2012 (46),
Robinson et al. 2013 (47), Widder et al 2011 (48), Palma et al 2011 (49),
Varlotto et al 2013 (50) y Crabtree et al 2013 (51).
En el apartado de coste se ha incluido la revisión de Bijlani et al. (22)
que contiene 3 estudios, dos de coste-efectividad y uno de coste-utilidad y
los trabajos realizados por Louie et al 2011 (52) (coste-utilidad) y Shah et
al 2013 (53) (coste-efectividad), ambos sobre un modelo de Markov entre
SBRT vs cirugía para cáncer de pulmón en estadio I de células no-pequeñas.
Los estudios incluidos en el NHS (15) y los estudios primarios localizados en la búsqueda (46-51), son en su mayoría, ensayos en fase I o II y
series de casos, tanto prospectivas como retrospectivas. Están realizados en
pacientes con cáncer de pulmón de células no-pequeñas en estadio temprano T1-T2 N0M0, cuyo tratamiento estándar es la resección quirúrgica.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
59
Características de los pacientes y tratamiento
En las siguientes tablas podemos ver un resumen de las características generales sobre los distintos estudios incluidos en las revisiones (15, 30, 44, 45)
(Tabla 17) y los estudios primarios localizados (46-51) (Tabla 18), tanto en
el apartado de tumor primario como metastásico (no se han localizado estudios comparativos de SBRT vs otros tratamientos en metástasis pulmonares
que no estuvieran incluidos en las revisiones).
Las comparaciones de los estudios son variadas, tanto a nivel de
revisiones como de estudios primarios, así, NHS (15), Shirvani (46) y
Crabtree (51), incluyen estudios/pacientes que comparan la SBRT frente
a la cirugía u otras radioterapias. La revisión de Walsh (44), y el estudio de
Widder (48) comparan la SBRT vs radioterapia convencional y la revisión
de Palma (45) y los estudios de Palma (49), Varlotto (50) y Robinson (47)
comparan SBRT vs cirugía, ya sea lobectomía o resección sublobar.
60
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
61
Metástasis:
Total 17
8
Alongi et
al. (30)
1299 (19-257)
251 (33-176)
2078 (rango
19-257)
Metástasis (menos
de 3 o 5)
Pacientes con EPOC
y tumor estadio I
células no pequeñas
100Gy en 3-10 frac
Mayoría 60Gy en 3, 5
o 8 frac
Dosis y fracciones
muy heterogéneas
en los estudios rango
aproximado entre 3075Gy, mayoría 60Gy
x3 frac
60 Gy en 3 frac
Metástasis
Tumores en primeras
etapas de células
no pequeñas
en pacientes
medicamente
inoperables y
operables
Metástasis
12-11 Gy en 5 frac
cuando PTV en contacto
con pared del pecho
18 Gy en 3 frac
Primarios
Fraccionamiento de
la dosis
Metástasis
Estado funcional
OMS 0-2
Estadio I, T1 o T2/T3
(≤ 5 cm) N0M0
Primarios
Criterios de
selección de
pacientes
Volumen blanco
interno y visible
radiológicamente
Volumen blanco
Pulmón: v20%, > 10% Gy
• Tráquea, bronquios
ipsilateral:30-32 Gy
• Corazón: 24-27 Gy
• Plexo ipsilateral braquial:
24-27 Gy
• Esófago: 24-27 Gy
• Médula espinal:18-25 Gy
Depende del número de
fracciones:
Dosis total recibida en OR
Seguimiento para
tratamiento: 4D-TC,
fluoroscopia o TC lenta
Diagnóstico: TC-PET
Prueba de imágenes
realizadas para la SBRT
CTV: Clinical Target Volume (Volumen blanco clínico), PTV: Planning Target Volume (volumen blanco de planificación), TC: tomografía computarizada; V: volumen; PET: Tomografía por emisión de positrones. Dmáx: dosis
máxima, D: dosis; frac: fracción; OR: órganos de riesgo.
Fuente: elaboración propia con datos del estudio de NHS (15), Walsh (44), Palma (45) y Alongi (30)
3
Total 39
7 ECAs en fase
I, II o III
11 prospectivos
21 retrospectivos
1008 (45-257)
291 (25-125)
con un total de
509 metástasis
Primarios:
Metástasis 9
Nº pacientes
incluidos
Primarios 8
Palma et
al. (45)
Walsh et
al. (44)
NHS (15)
Nº estudios
incluidos
Tabla 17. Características de las revisiones de SBRT incluidos para el tratamiento de tumores pulmonares
62
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Estudio
retrospectivo
(series
históricas)
Estudio pareado
1:1
Palma 2011 (49)
Shirvani 2012
(46)
Tipo estudio
Estudio cohortes
Estudio
Widder 2011 (48)
SBRA vs lobectomía
vs resección sublobar
vs RT convencional
vs observación
SBRT vs cirugía
SBRT vs 3D-CRT
Tipo comparación
3D-CRT
Dos grupos similares, solo edad y
puntuación OMS a favor de 3D-CRT
Observación 1378
RT convencional 6531
Resección sublobar 1277
Lobectomía 1613
SBRT 124
Edad > 66 años.
Pacientes cáncer pulmón estadio
tempano, tamaño < 5 cm, primer
tumor sin metástasis.
Pacientes SBRT no operables y 80%
comorbilidad
Control local hasta
2007
Supervivencia hasta
2010 y
Media edad 75 años
Pacientes entre
2001-2007.
1 paciente—32 Gy (2 fracción)
8 pacientes--54 Gy (3 fracción)
190 pacientes (cirugía + SBRT) 60
cirugía y 60 SBRT
51 pacientes—60Gy (3,5, 8 fracción)
SBRT
2 o 3 campos
Dosis total 70Gy en 46Gy
3D-CRT
Tumores en pared: 5 fracción 12 Gy
Tumores laterales: 8 fracción 7,5Gy
Tumores centrales: 3 fracción 20Gy
346 pacientes (109 cirugía, 81 SBRT,
65 TR convencional y 91 nada),
43 meses
Fracción de dosis
Dosis total 60Gy
SBRT
Estadio I (T1, T2)
Pacientes >75 años
93% pacientes
3D-CRT: 27 (históricos)
100% pacientes
SBRT
SBRT: 202
Seguimiento
Seguimiento medio
13 meses
Pacientes inoperables consecutivos
T1-2N0M0
Nº pacientes
Tabla 18. Características de los estudios primarios de SBRT incluidos para el tratamiento de tumores pulmonares
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
63
Estudio
retrospectivo
Robinson 2013
(47)
Tipo comparación
Cirugía vs SBRT
SBRT/SBRA vs
cirugía (sublobar o
lobectomía)
Resección sublobar
vs SBRT vs ablación
radiofrecuencia
Nº pacientes
Pacientes cirugía eran
significativamente más jóvenes, más
sanos y con función pulmonar mayor
que los del grupo de SBRT
Total (260 cirugía y 78 SBRT) en
estadio I.
Edad (p< 0,001), tamaño tumor
(p=0,012), índice comorbilidades
(p<0,001)
Fracción de dosis
-113 Gy, 45 Gy/3 fracciones
-100 Gy, 50 Gy/5 fracciones
-151 Gy, 54Gy/3 fracciones
SBRT: 50,3 meses
Media 54 Gy 3 fracciones.
Cirugía: 51,3 meses
SBRT/SBRA, media 60Gy 3 fracciones
SBRT: 60 Gy en 8,1 días
Media seguimiento:
Cirugía 30 m
Existen diferencias significativas entre
grupos con valores más altos en SBRT
en:
SBRT 18,8 m
137 SBRT/SBRA
Media seguimiento
total 25,8 meses
Seguimiento
180 cirugía (48 sublobar y 132
lobectomía)
Total 317
Diferencias significativas entre grupos:
pacientes radiofrecuencia mayor edad
que otro s grupos
Radiofrecuencia: 51 pacientes de alto
riesgo en estadio I
Resección sublobar: estudio fase III,
222 pacientes de alto riesgo
SBRT: estudio fase II, 55 pacientes con
estadio I inoperables
Pacientes de alto riesgo inoperables.
Todos estadio I T1-T2 N0M0
Fuente: elaboración propia con datos de los estudios Widder 2011 (48), Palma 2011 (49), Shirvani 2012 (46), Crabtree 2013 (51), Varlotto 2013 (50) y Robinson 2013 (47)
Estudio
retrospectivo,
compra series
de casos
Varlotto 2013
(50)
Tipo estudio
Estudio
retrospectivo
Estudio
Crabtree 2013
(51)
Como en las localizaciones anteriores, los autores del NHS (15) encuentran
que cualquiera de los sistemas utilizados para la administración de la SBRT
es adecuado para el tratamiento de tumores de pulmón.
Resultados de efectividad y seguridad encontrados en el NHS (15):
• La tasa de supervivencia en los tumores primarios de pulmón (Estadio I) tratados con resección quirúrgica es del 60-70% a los 5 años,
pero esta tasa se reduce al 10-30% en el mismo período, en pacientes no quirúrgicos tratados con RT convencional. Los resultados,
de NHS (15) muestran una supervivencia de entre el 52-72% a los
3 años y del 26-71% a los 5 años, en pacientes tratados con SBRT,
valores que superan los obtenidos por la RT convencional.
• En el caso de las oligometástasis pulmonares las tasas de supervivencia son menores, debido a la selección de pacientes, así estudios
con criterios de inclusión menos restrictivos con respecto a factores
pronóstico (pacientes con más de 5 metástasis o con enfermedad
extra-torácica) tienden a informar tasas de supervivencia más pobres. Esto es importante a la hora de identificar a los pacientes que
se pueden beneficiar con la SBRT (15).
• El control local de la enfermedad, en el caso de los tumores primarios los resultados muestran una superioridad de la SBRT frente a
la RT convencional, situándose entre un 70-100% de control de respuesta al año. En el caso de los pacientes que reciben quimioterapia
después de la SBRT presentan un mejor control de la enfermedad,
esto indicaría que la SBRT podría ser importante en el retraso de la
progresión de la enfermedad.
En el tratamiento de las oligometástasis ocurre lo mismo que en tumores primarios, la SBRT conduce a intervalos prolongados libres
de enfermedad y a una curación en el 20-25% de los pacientes.
• La toxicidad producida por la administración de SBRT tanto en tumores primarios como en oligometástasis es baja y comparable, o
incluso menor, a otras alternativas de tratamiento. Las reacciones
adversas más graves descritas son principalmente neumonitis, disnea, dolor torácico y fractura costal.
En las siguientes tablas podemos ver los resultados de efectividad y seguridad obtenidos tanto por estudios incluidos en las revisiones (Tabla 19),
como por los estudios primarios incluidos (Tabla 20).
64
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
65
Tasas variables entre 39-84% a los
2 años
Ente 70-100% al año
Presenta un control locorregional ≥
89% con ambos tratamientos.
En general altas tasas de control
local mejores datos con SBRT que
RT convencional
SBRT vs RT convencional, mejor
en SBRT.
Control local
Fuente: elaboración propia con datos de los estudios NHS (15), Walsh (44),Alongi (30) y Palma (45).
Alongi (30)
SBRT y cirugía presentan resultados
similares de supervivencia
Palma (45)
Mortalidad 0% en SBRT y 10% con
cirugía.
SBRT presenta mejores resultados
que RT convencional, con tasas más
altas en pacientes medicamente
inoperables
SBRT= 26-71%
RT convencional pacientes
medicamente inoperables= 10-30%
Cirugía= 60-70% a los 5 años
Walsh (44)
NHS (15)
Supervivencia
Tasas más altas de toxicidad en
lesiones localizadas en el centro
Tratamiento con SBRT los Efectos
adversos tempranos, eran comunes y
suaves, toxicidad grado 1-2 (astenia,
tos, disnea…) y efectos tardíos graves
> de grado 3 son poco frecuentes
(fractura costal neumonitis...)
Estudios muestran peores
toxicidades en pacientes con tumores
centralizados que periféricos
Bien tolerado
Efectos más gravas: neumonitis,
disnea, dolor torácico y fractura costal
Toxicidad baja
Efectos adversos del tratamiento
con SBRT
Conclusión-Recomendación
de 5 metástasis por el elevado control local y
los pocos efectos adversos
Aunque no existen pruebas suficientes para
confirmarla dosis y fraccionamiento óptimos, la
SBRT está justificada en pacientes con menos
SBRT es una opción de tratamiento segura
y efectiva para pacientes con cáncer de
pulmón en estadio I de células no pequeñas y
EPOC, los resultados parecen no ser inferiores
a los obtenidos con la cirugía, pero con
menor riesgo de mortalidad y hospitalización
prolongada
Recomienda la SBRT para el tratamiento de
cáncer de pulmón en fase inicial de células no
pequeñas, en pacientes con contraindicación
de cirugía
Recomienda que la SBRT deba estar a
disposición de todos los pacientes con
cáncer de pulmón en estadio precoz y con
contraindicación de cirugía
Tabla 19. Resultados de efectividad y seguridad de las revisiones incluidas para tumores pulmonares
66
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Necesidad de ECA para delimitar el beneficio
en supervivencia y estrategia de tratamiento en
pacientes de alto riesgo
Mortalidad global a los 90
días: SBRT 0%, cirugía 2,4% y
radiofrecuencia 2% (p= 0,5)
Crabtree
2013 (51)
Análisis no emparejado
A los 30 días
Grado 3 más común en
cirugía 28% vs 9,1% en SBRT,
p=0,004
A los 90 días
No existen diferencias
Análisis emparejado:
no diferencias a los 30 o 90 días
en grado 3
no diferencias en morbilidad
temprana entre sublobar y
SBRT
El análisis apoya el uso de la lobectomía en
pacientes mayores con cáncer de pulmón
microcítico en estadio temprano. La SBRA
puede ofrecer menor riesgo de mortalidad
perioperativa
Mortalidad no ajustada
Durante primeros 6 meses SBRA se asoció con menor riesgo de muerte vs lobectomía, p< 0,001. Evita mortalidad
perioperatoria
Después primeros 6 meses SBRA se asoció con mayor riesgo de muerte vs lobectomía. Debido a mayor edad y mayor
comorbilidades en pacientes SBRA
Resección sublobar mayor tasa de muerte que SBRA, pero no diferencia significativa
SBRA vs lobectomía, no presenta diferencias significativas en supervivencia y control local
SBRA vs resección sublobar, no presenta diferencias significativas en supervivencia y control local
SBRA se asocia con mayor supervivencia de forma significativa vs RT convencional y la observación
Mortalidad ajustada y grupos pareados
No diferencias significativas en control local y supervivencia vs lobectomía
Shirvani
2012 (46)
SBRT debe ser preferido como tratamiento en
pacientes inoperables con tumores de pulmón
frente a la 3D-CRT, por razones de calidad de
vida y supervivencia global
Conclusiones
En pacientes > 75 años, no existe consenso
sobre primera línea de tratamiento. La elección
de SBRT vs cirugía debe realizarse en forma
individualizada, teniendo en cuenta la esperanza
de vida, la comorbilidad, riesgo de mortalidad
operatoria y calidad de vida. Los pacientes
deben ser informados sobre ambos tratamientos
Disnea:
3D-CRT > SBRT, p=0,06
Función física:
3D-CRT < SBRT, p<0,01
Efectos adversos
Mortalidad 30 días:
Cirugía > SBRT
Supervivencia: no diferencias
1 año: SBRT 87%, Cirugía 75%
3 año: SBRT 42%, Cirugía 60%
No diferencias
significativas entre
las técnicas
Calidad de vida
Palma
2011 (49)
Control local: SBRT >
3D-CRT
Fallo local:
3D-CRT > SBRT, p<0,01
Control local
Riesgo ajustado de muerte
3D-CRT > SBRT, p<0,01
Supervivencia
Widder
2011 (48)
Estudio
Tabla 20. Resultados de efectividad y seguridad de los estudios primarios incluidos para tumores pulmonares
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
67
Análisis univariante
Fracasos locales poco
frecuentes en ambos
grupos
Control l ocal a 4 años
mayor en cirugía vs
SBRT, p=0,015
A los 4 años no
diferencias en; control
regional, control distante
Análisis emparejado (76
pacientes por grupo)
A los 4 años no
diferencias en control
local, control tumor
primario, control regional
y control distante
Análisis univariante
Supervivencia, solo las
comorbilidades son significativas
Análisis emparejado (76 pacientes
por grupo)
Supervivencia global fue
significativamente mayor en
pacientes tratados con cirugía
Supervivencia especifica de cáncer
es similar en ambas técnicas
Robinson
2013 (47)
Calidad de vida
Toxicidades no eran
comparables.
SBRT:
-aguda: 2 pacientes (grado 1
y 2)
-crónica: 6 pacientes (5 grado
2, 1 grado 3)
-dolor: 15 pacientes dolor pared
torácica (10 grado 1, 4 grado 2
y 2 grado 3)
-No hay muertes
Cirugía
-mortalidad a los 30 días de 4
pacientes
Efectos adversos
Conclusiones
La comparación general presenta similares
resultados en el fracaso entre las dos técnicas,
con una mejora de control local en cirugía vs
SBRT
Cuando la comparación es pareada, la tasa
de fracaso son iguales entre los grupos. La
supervivencia global es mayor en cirugía vs
SBRT.
Necesidad de ECAs con grupos de comparación
homogéneos
Necesidad de ECAs para eliminar el sesgo de
selección en la asignación de tratamiento con
el fin de comparar los resultados de forma más
precisa
Fuente: elaboración propia con datos de los estudios Widder 2011 (48), Palma 2011 (49), Shirvani 2012 (46), Crabtree 2013 (51), Robinson 2013 (47) y Varlotto 2013 (50)
Control locorregional y
control locorrecurrente
no existen diferencias
entre los tratamientos
Control local
Primer análisis supervivencia
presenta peores resultados en
pacientes de SBRT.
Después de ajustar variables la
supervivencia global no era peor
en SBRT, sino similar a cirugía
Supervivencia
Varlotto
2013 (50)
Estudio
La guía canadiense publicada en el 2012 (8) incluye las localizaciones de
hígado, pulmón y columna vertebral. En el cáncer de pulmón recomienda la
SBRT en tumores no microcítico con estadio I y T1-T2 N0M0 medicamente
inoperable, en metástasis pulmonares y tumores menores de 5 cm. Las dosis
recomendadas son 60 Gy en 8 fracciones, 50 Gy en 5 fracciones, 48 Gy en 4
fracciones, 54-60 Gy en 3 fracciones y 34 Gy en 1 fracción.
Resultados de coste-efectividad
El trabajo de Bijlani et al. (22), incluye tres estudios, dos de coste-efectividad
y uno de coste-utilidad. Dos de ellos comparan el tratamiento con SBRT
frente a 3DCRT, IMRT y RFA y el otro frente a cirugía. Todos los estudios
están realizados en USA y mientras dos están analizados bajo la perspectiva
del proveedor de servicios, el otro lo hace desde la del financiador de salud.
En todos los casos la SBRT es coste-efectiva frente a cualquiera de las
técnicas de comparación. Los datos se recogen en la tabla siguiente (Tabla
21).
Tabla 21. Resultados coste-efectividad del estudio de Bijlani et al. para el
tratamiento de tumores de pulmón
Coste (USD)
SBRT
Lanni et al.
2011 (54),
perspectiva
proveedor
52 471
Sher et al.
2011 (55),
perspectiva
proveedor
51 133
Puri et al.
2012 (56),
perspectiva
pagador salud
14 153
IMRT
3DCRT
Eficacia (AVAC)
RFA o
cirugía
136 570 55 705
48 842
SBRT
RFA o
cirugía
3DCRT
SG
42%
SG 71%
44 648
1,91
1,45
17 629
SG 2,94 3,39
años
años
1,53
ICER/ICUR
SBRT
dominante
SBRT vs
3DCRT
($ 6 000/AVAC)
SBRT vs RFA
($ 14 000/
AVAVC)
Cirugía vs SBRT
($ 7 753/AVAC)
USD: dólar estadounidense; SBRT: radioterapia estereotáxica corporal; IMRT: radioterapia de intensidad modulada; TP:
terapia de protones; AVAC: años de vida ajustados por calidad; SG: supervivencia global.
Fuente: elaboración propia con datos del estudio de Bijlani et al. (22)
68
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
También se han recuperado dos estudios, ambos desarrollados mediante un modelo de Markov, para el tratamiento de tumores de pulmón en estadio I de células-no pequeñas:
• Louie et al 2011 (52), evaluación de tipo coste-utilidad bajo la perspectiva del paciente. Comparan la SBRT frente a la cirugía (lobectomía). Realiza el modelo en pacientes entre 65-70 años, fumadores
y operables. Los resultados (Tabla 22) que obtiene son similares en
ambos procedimientos. Los autores indica que la SBRT puede ofrecer una supervivencia global y una calidad de vida comparable a la
cirugía, concluyen con la necesidad de nuevos estudios con datos
recientes de efectividad sobre la SBRT para obtener mejores resultados económicos.
Tabla 22. Resultados de años de vida a justados por calidad del estudio de
Louie et al. para el tratamiento de tumores de pulmón
Cirugía (QALYs)
SBRT (QALYs)
Mujer 65 años
3,67-3,87
3,59-3,78
Mujer 70 años
3,51-3,80
3,43-3,72
Hombre 65 años
3,56-3,80
3,48-3,72
Hombre 70 años
3,35-3,71
3,28-3,62
Fuente: elaboración propia con datos de Louie et al 2011 (52)
• Shah et al 2013 (53), evaluación de tipo coste-efectividad, bajo la
perspectiva del financiador. Efectúa el modelo de Markov en base
a dos tipos de pacientes, los claramente operables y los marginalmente operables, ambos en población de 65 años. Cada uno de los
grupos presenta una comparación diferente. SBRT frente a lobectomía en el primer caso y SBRT frente a resección en cuña para el
segundo tipo de pacientes. Los resultados muestran que en pacientes claramente operables la lobectomía es más coste-efectiva que
la SBRT, mientras que en pacientes marginalmente operables es la
SBRT más coste-efectiva que la resección en cuña. Los autores ven
la necesidad de que un sistema de salud debe ofrecer la lobectomía en pacientes claramente operables con buena forma física y la
SBRT en pacientes con un estado de salud más comprometido. Los
valores de costes obtenidos están recogidos en la tabla 23:
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
69
Tabla 23. Resultados coste medio y esperanza de vida ajustada por calidad
del estudio de Shah et al. para el tratamiento de tumores de pulmón
SBRT-marginalmente operable
(USD)
$ 42 094/8,03
SBRT claramente operable (USD)
$ 40 107/8,21
Resección en cuña (USD)
$ 51 487/7,93
Lobectomía (USD)
$ 49 093/8,89
Dominio de SBRT vs resección
Dominio de lobectomía vs SBRT
Fuente: elaboración propia con datos de Shah et al 2013 (53)
Conclusiones
Los datos de los estudios incluidos apoyan el uso de la SBRT para el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio I, en pacientes no operables o
marginalmente operables. El nivel de evidencia científica sobre resultados
de tratamiento con SBRT es moderado/alto si bien la producción científica
es cuantiosa, según la NHS (15), los resultados son lo suficientemente robustos para poder recomendar el SBRT como alternativa de tratamiento en
estos pacientes contraindicados para cirugía o en aquellos que rechazan esta
opción terapéutica.
Este tipo de tratamiento se está desarrollando dentro de los servicio de
RT en Reino Unido. Este desarrollo se produce en el contexto de unas directrices acordadas a nivel nacional y que recomiendan que todos los centros
que realizan SBRT pulmonar deben:
• Presentar los resultados de forma prospectiva y dentro del contexto
de ensayos clínicos siempre que sea posible
• Disponer de técnicas de imagen para localizar el movimiento del
tumor (por ejemplo, fluoroscopia kV, 4DTC, TC lento, etc.)
• Disponer de planificadores 3D basados en TC y realización de cálculos de dosis con algoritmos
• Disponer de dispositivos de inmovilización adecuados que mantienen la comodidad del paciente, pero limitan el movimiento de este.
Es necesario que la reproductibilidad y la estabilidad del paciente
sean evaluadas
• Poseer estrategias de reducción del movimiento del tumor en menos de 1 cm (por ejemplo, compresión abdominal o retención de la
respiración…)
70
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
• Estudio de imágenes online para la localización y verificación de la
posición del tumor
• Profesionales con formación específica y acreditada para planificar
y administrar SBRT pulmón.
En el caso de las metástasis pulmonares la evidencia también es de
moderada-alta calidad, poniendo de manifiesto un elevado control local y
efectos secundarios poco significativos, aunque la supervivencia a largo plazo está en menor nivel que la cirugía, podría justificarse la SBRT como una
alternativa a esta.
4.3. Recomendaciones y directrices de guías y
organismos
Existen ya distintos organismos y guías que abordan la SBRT, en la tabla
siguiente podemos ver algunas de las recomendaciones y directrices realizadas por estos autores.
Tabla 24. Resumen de recomendaciones y directrices de distintas guías y
organismos para el tratamiento con SBRT
• Se recomienda que el tratamiento con SBRT debe estar a disposición de todos
los pacientes con de cáncer de pulmón en estadio precoz y contraindicación
de cirugía
• Se recomienda la creación de un grupo de trabajo para la supervisión de
indicaciones y pruebas emergentes a nivel nacional
• La SBRT se podrá utilizar para el tratamiento de pacientes con tumores en
cabeza y cuello, hígado y en columna vertebral sólo en centros especializados
con elevado volumen de tratamiento pacientes y dentro de un programa
específico
NHS UK 2011 (9)
• No debe realizarse en servicios de RT con menos de 25 pacientes/año de
tratamientos con esta técnica
• La SBRT como técnica novedosa, debe llevar un seguimiento cuidadoso tanto a
corto como a largo plazo, para poder confirmar la eficacia y evaluar la toxicidad
aguda y tardía
• Debe realizarse en contexto de investigación, preferentemente debe estar a
disposición de los pacientes como parte de ensayos clínicos
• Los centros que realicen la SBRT deben garantizar los controles de calidad
necesarios y tener la aprobación del grupo de supervisores
• Debe estar desarrollado como servicio especializado solo en centros
seleccionados que engloban una población de al menos 2 millones
• Debe ponerse en conocimiento de la población lo que actualmente se reconoce
como servicio especializado.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
71
• Esta guía esta dirigida a tratamientos con SBRT en tumores de pulmón, hígado
y columna vertebral
Guidelines:
The Canadian
Association
of Radiation
Oncology Scope
of Practice
Guidelines for
Lung, Liver
and Spine
Stereotactic Body
Radiotherap.
2012 (8)
• Se recomienda realizar la SBRT bajo la supervisión de un equipo
multidisciplinario compuesto por oncólogos, físicos médicos, dosimetristas y
terapeutas. Todos ellos deben tener una formación adecuada y especifica sobre
SBRT antes de iniciar la práctica
• Se debe supervisar las políticas y protocolos, y desarrollar un plan de ejecución
para cada localización
• La SBRT no debe llevarse a cabo al margen de un programa organizado, ni por
personal no especializado. Debe existir un enfoque de equipo y un programa
que vaya más allá de la puesta en marcha y garantizar la continuidad de la
experiencia dentro de la institución
• Deben establecerse políticas específicas para la simulación, planificación y
tratamiento antes de iniciar el programa de SBRT. Estos deben mantenerse
como documentos de referencia y ser revisados de forma regular
• Debe participarse en ensayos multi-institucionales con protocolos de control de
calidad, para mantener una revisión externa del ejercicio clínico
• Deben estar accesibles los recursos para la clínica y el seguimiento de estos
pacientes para asegurar que los efectos tardíos del SBRT se identifican, se
entienden y se tratan de manera oportuna.
• Realiza recomendaciones mínimas sobre las responsabilidades del personal
durante su participación en el procedimiento de la SBRT
American College
of Radiology y
American Society
for Radiation
Oncology (ACRASTRO 2011 (7)
• Se recomienda realizar de un control de calidad en cada uno de los procesos
del tratamiento
• Se necesita un alto grado de precisión en la planificación del tratamiento,
simulación y administración del tratamiento
• Se debe realizar el seguimiento de los pacientes mediante registros apropiados
que deben de mantenerse para determinar el control local, la supervivencia, y
lesión del tejido normal.
4.4. Proyectos en marcha
En base al trabajo del NHS (15), la Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) (57) realiza un informe técnico publicado en diciembre del
2011, cuyo objetivo es proporcionar una descripción objetiva sobre el estado
de la tecnología para evaluar las aplicaciones e implicaciones de la intervención, mediante el análisis de las investigaciones en curso y poder establecer
las necesidades de investigación futura. Dentro de este trabajo el apartado
de búsqueda de ensayos en marcha arrojo un total de 51 estudios todos ellos
con tratamiento con SBRT en distintas localizaciones.
Debido a que el informe de la AHRQ (57) está basado en la revisión
de partida de nuestro trabajo (NHS (15)), se han eliminado de nuestra búsqueda todos aquellos ensayos ya incluidos en la revisión de la AHRQ.
72
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Nuestra búsqueda arrojo un total de 369 estudios relacionados con la
SBRT, se han seleccionado un total de 15, que podemos ver en el anexo E,
que corresponden a estudios que comparan la SBRT con otros tratamientos.
Los estudios que comparan dosis o no presentan comparación no han sido
incluidos.
Los estudios se dividen por localizaciones con la siguiente distribución:
4 de pulmón, 1 páncreas, 2 melanoma metastásico, 3 hepáticos, 3 columna
vertebral y 2 prostáticos. El estudio de mayor número de participantes, espera reclutar un total de 1036 pacientes con cáncer de próstata y el de menor
tamaño 18 pacientes con cáncer de páncreas. Los primeros resultados se podrán ver en el 2014 (3 estudios) y los últimos en el 2025 sobre el tratamiento
de tumores prostáticos.
Del total de los 15 estudios elegidos 12 se realizan de USA, solos o en
combinación con otros países como Canadá, Alemania o Países Bajos, también se han localizado estudios que se están llevando a cabo en China (1),
Reino Unido (1) y Francia (1). Del total de los 15/6 son multicéntricos.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
73
5.Discusión
5.1. Discusión del método
5.1.1. Discusión de la búsqueda
El objetivo de este trabajo ha sido evaluar toda la información disponible
acerca de la seguridad, efectividad y coste-efectividad de la SBRT como método tratamiento en tumores en distintas localizaciones. Al ser una actualización de un informe nos hemos puesto en contacto con la organización
para poder disponer de la búsqueda específica y hacer así una actualización
de ella. Como no ha sido posible hemos desarrollado una búsqueda propia,
exhaustiva sin limitaciones para poder obtener todas las referencias relevantes.
La búsqueda se confeccionó de forma específica para cada base de datos, pretendía recuperar la mayoría de los artículos de interés, para lo cual se
utilizaron descriptores y términos libres. Los términos de búsqueda fueron,
entre otros “cancer”, “stereotaxic” o “radiotherapy”. Se elaboraron diferentes
combinaciones de los términos para facilitar la recuperación de un número elevado de referencias y poder minimizar el sesgo de publicación, como
aconseja el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones”
actualizado en el 2011 (58). Para minimizar el sesgo por selección de artículos hemos realizado la búsqueda sin restricción de idioma.
La búsqueda presentaba límite por fecha de publicación, se incluyeron los estudios realizados a partir del año 2011, ya que se consideró que la
revisión sistemática realizada por el NHS (15), cumplía todos los criterios
reflejados en la metodología e incluía todos los estudios relevantes anteriores a esa fecha.
5.1.2. Discusión de los criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión fijados para este informe responden
a las necesidades contempladas en su diseño como revisión sistemática. Sin
embargo, Lo et al. (5) ya contemplaban la gran cantidad de literatura sobre
SBRT que se publica desde principios de 1990, 456 referencias solo con las
palabras exactas “estereotáxica radioterapia corporal’’ en el título y 778 en
abstrac. En nuestra búsqueda desde 2011 a marzo de 2014 se han obtenido
más de 1828 referencias solo en Medline y Embase.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
75
Como el trabajo parte de la revisión del NHS (15) se han limitado los
criterios de inclusión, a todos aquellos trabajos que pudieran a portar más
información que la propia revisión y se pudiera realizar una actualización
sobre el tema. Para ello solo se han incluido las revisiones posteriores y los
estudios primarios que presentan grupo de comparación, con más de 10
pacientes o/y estudios que teniendo el mismo nivel de evidencia (series de
casos) presentaban resultados distintos de la propia revisión, o aportaba mayor grado de evidencia.
Los estudios encontrados son heterogéneos en cuanto a la localización
del tumor, ya que se han recuperado trabajos sobre todas las localizaciones
abordadas por la revisión (15) (próstata, páncreas, hígado, riñón, médula
espinal, ganglios linfáticos y pulmón) y un trabajo nuevo sobre tumores
ginecológicos (40), además se ha localizado una revisión reciente sobre
coste-efectividad de la SBRT en distintas localizaciones publicada en abril
del 2013.
Los datos de los artículos se extrajeron realizando tablas de evidencia mediante las fichas de lectura crítica como instrumento general para la
obtención de los resultados de los diferentes apartados. En estas tablas se
resumen las principales características de los estudios.
5.2. Discusión de resultados
El trabajo publicado por la AHRQ (57) realizado en el 2011 para proporcionar una visión general sobre el estado de la SBRT, y que está basada en
la revisión (15) de partida usada en nuestro trabajo, consideraba que los
médicos pensaban que el uso de la SBRT para indicaciones no craneales
era una evolución natural de este método de administración de RT y no una
nueva tecnología y por ello podría haber en los próximos años un aumento
significativo de la demanda de SBRT (9). Así mismo, la SEOR en su Libro
Blanco del 2010 (3) esperaba un incremento significativo de las indicaciones
para la SBRT que podrían saturar los centros hasta ahora disponibles.
La SBRT está cada vez más extendida en todo el mundo, países como
USA, Canadá, Dinamarca, Alemania, China o Japón, entre otros presentan
un gran número de estudios sobre el tratamiento de distintas localizaciones
con SBRT (57). Un reciente estudio realizado en USA informó que el 64%
de 551 centros encuestados están actualmente practicando SBRT, de hecho,
en el año 2009 había un total de 383 centros que realizaban SBRT en USA
en distintas localizaciones, para tumores sólidos (57). De las localizaciones
más comunes tratadas con SBRT fueron el pulmón (89,3% de los centros),
76
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
hígado (54,5% de los centros) y columna vertebral (67,5% de los centros),
y la mayoría comenzaron a practicar SBRT a partir de 2007. En Canadá,
también ha surgido el uso de SBRT con 14 de 41 centros de cáncer. Pulmón
(13/14), el hígado (9/14) y la columna (6/14) fueron los sitios más comunes
de la práctica de SBRT, y el 77% de los centros había adoptado SBRT en los
últimos 3 años.
En nuestro trabajo el número estudios y pacientes incluidos por localización, así como la edad media de los pacientes incluidos, podemos verlo
en la tabla 25, donde se confirman los datos encontrados en la literatura. La
mayoría de los estudios se realizan en tumores pulmonares con un elevado
número de pacientes (5035). Después, aunque el número de estudios corresponde a los tumores hepáticos con 24 estudios incluidos, no se corresponde
con el mayor número de pacientes tratados, estos son los tumores prostáticos con 2079 pacientes y 16 estudios, seguidos de los de columna vertebral
con 1607 pacientes y 17 estudios.
Tabla 25. Número de estudios y pacientes incluidos por localización en el
tratamiento con SBRT
Número
estudios
Número
pacientes
Prostáticos
16
2079
69,1
2
Pancreáticos
7
212
62,2
1
Hepáticos
24
817
62,2
---
Renales
11
197
62,8
---
Columna vertebral
17
1607
---
2
Ginecológicos
16
529
---
---
Ganglionares
10
171
---
---
Pulmonares
72
5035
71,1
5
Localizaciones tumorales
Edad media
Estudios coste
Fuente: elaboración propia
La realización de SBRT está aumentando año tras año, a pesar de la
falta de pruebas de ensayos clínicos aleatorizados para apoyar los beneficios de la SBRT. Por ello el grupo de trabajo de la Asociación Canadiense
de Oncología Radioterápica-Radioterapia Estereotáctica Corporal (SBRTCARO) presentó en el 2010, una guía de práctica clínica para definir el ámbito de aplicación de la SBRT para las localizaciones más comunes pulmón,
hígado y columna vertebral para los profesionales y asegurar una práctica
segura y específica sobre la SBRT (8).
Los criterios de inclusión de pacientes en los estudios incluidos y en los
diferentes tipos de cáncer incluyen tumores inoperables o pacientes que se
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
77
niegan cirugía, enfermedad confirmada por biopsia, la esperanza de la vida,
y/o los tratamientos anteriormente recibidos como la quimioterapia u otra
RT, así como plazo de tiempo entre los distintos tratamientos y la SBRT.
5.2.1. Calidad de los estudios
Para valorar la calidad de los trabajos incluidos en esta revisión, se utilizó
la escala de Oxford Centre for Evidence Based Medicine, modificada por
Torres-Gómez A (16), ya que permite valorar las revisiones sistemáticas, los
estudios primarios y los estudios de costes.
Las revisiones y los estudios primarios presentan un nivel de evidencia
de III ya que todos los estudios incluidos son ensayos en fase I y II y series
de casos con grupo comparación tanto retrospectivos como prospectivos.
Los estudios de costes presentan también nivel III.
5.2.2. Equipos de tratamiento y fracción de dosis
Los equipos de tratamiento fueron desde LINACs, Ciberknife, Novalis, aceleradores lineales modificados, etc. Todos los dispositivos que administraron
SBRT están regulados por la FDA bajo el proceso el 510k. Para la información sobre aparatos y accesorios utilizados para la administración de SBRT
se puede acceder en la página de la FDA (http://www.fda.gov/cdrh/). Hasta
la fecha hay 12 sistemas disponibles en el mercado con características identificables de administración de tratamientos con SBRT (57).
Los estudios también informaron de distintas técnicas de inmovilización
corporal así como sistema de planificación y control y guías de imágenes
durante el tratamiento.
El uso de la SBRT presenta ventajas teóricas frente a otros RT convencionales, ya que disminuye el tiempo de tratamiento, administrando
altas dosis (1-5 fracciones) en unos pocos días (2-3 días), y disminuyendo
el movimiento del órgano durante la sesión que consigue un tratamiento
mejorado (57).
Otro aspecto importante a la hora de administrar SBRT es la planificación de la dosis, que va a depender de cada localización y de los órganos
adyacentes que estén en riesgo. Así, los tumores de columna vertebral son
los que menos dosis reciben entre 15-39 Gy en 1-10 fracciones o los de pulmón 11-12 Gy/fracción aquellos que están pegados a la pared, mientras que
otros tumores de pulmón pueden recibir alrededor de 60 Gy en 3 fraccio-
78
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
nes, tumores hepáticos (12-60 Gy, en 1-10 fracciones), o tumores en ganglios
linfáticos (24-60 Gy en 3 fracciones). El trabajo de Solberg 2011 sobre la
calidad y seguridad en radiocirugía estereotáxica y radioterapia estereotáxica de cuerpo, concluye que la dosis máximas en médula espinal es entre 1014 Gy, en una sola fracción para considerarla segura, aunque el mismo autor
reconoce que los siguen siendo escasos (59).
5.2.3.Eficacia/efectividad
Los resultados medidos incluyen en la mayoría de los estudios el control
del tumor o la respuesta tumoral, la toxicidad y la supervivencia global y
rara vez la calidad de vida. La mayoría de los estudios usaron los siguientes
criterios para medir el control tumoral, respuesta completa (desaparición
del tumor), respuesta parcial (porcentaje de disminución en el tamaño del
tumor), enfermedad estable (cambio porcentual menor que con respuesta
parcial), y la progresión de la enfermedad (aumento del tamaño del tumor).
Todos los trabajos encontrados, tanto la revisión de partida como los
estudios y revisiones posteriores incluidos, presentan resultados favorables
al uso de al SBRT frente a otras técnicas en términos de eficacia y efectividad. Sin embargo, todos coinciden con la necesidad de recomendar la realización de nuevos estudios debido a que los datos pertenecen a estudios de
series de casos y ensayos en fases tempranas de investigación. Excepto en el
cáncer de pulmón donde parece que los trabajos ya son lo suficientemente
robustos para poder recomendar al técnica en pacientes con contraindicación de cirugía.
Los resultados obtenidos en los estudios muestran un aumento del
control local de la enfermedad y de la supervivencia en todas las situaciones, aunque este aumento es variable dependiendo de la localización. Así,
valores de control de la enfermedad están entre el 55-90% del tumor renal a
los dos años y valores del 70-100% en tumores de pulmón. En datos de supervivencia los valores oscilan entre el 39-56% a los 2 años para los tumores
renales y del 72% en hepáticos al mismo tiempo, o del 72% a los 3 años para
los pulmonares.
La Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) (3) indicaba que la SBRT conseguía tasas de control local superiores al 60-95% en
cáncer de médula, pulmón o hígado. Este mismo trabajo informaba que en
España existía la tecnología necesaria para realizar la SBRT, igual que en
el resto de Europa, aunque es imposible conocer el número exacto de aceleradores lineales con capacidad para realizar la SBRT. Según un artículo
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
79
de prensa sobre la II Jornada del Grupo de Trabajo de SBRT (Radioterapia
Estereotáxica Extracraneal) del 13 mayo de este año (2013) de la SEOR
celebra en Madrid con la colaboración de la Sociedad Española de Física
Médica (SEFM), de los 109 servicios de Oncología Radioterápica que hay
en España, más de 35 centros ya están realizando tratamientos de SBRT, y
se utiliza principalmente en cáncer de pulmón en estadio precoz no operable, en metástasis pulmonares, hepáticas y vertebrales y en tumores de
próstata (60).
Los datos arrojados por los estudios incluidos sobre la eficacia/efectividad de la SBRT en las distintas localizaciones coinciden con los resultados
de los estudios publicados hasta el momento por distintos organismos, así la
guía NHS UK 2011 (9), indica en una de sus recomendaciones que la SBRT
es un tratamiento establecido para el cáncer de pulmón en etapa temprana,
y se ha demostrado, en estudios no aleatorios, que es superior a la RT convencional en términos de control local y de supervivencia, y recomienda que,
en pacientes seleccionados con tumores periféricos que son inoperables por
co-morbilidad, razones técnicas o de elección del paciente, la SBRT debe
estar disponible como una alternativa a la RT convencional o la cirugía radical. En el caso de las metástasis vertebrales una revisión reciente sugiere
que la SBRT puede proporcionar un beneficio adicional sobre RT externa,
con un mayor control del dolor de forma duradera y mayor control local de
la enfermedad (36).
Lo mismo ocurre con la revisión de Tree et al. del 2013 (61) sobre oligometástasis, que hallan que muchos estudios no aleatorios han demostrado
que la SBRT para oligometástasis es seguro y eficaz, con tasas de control
local de alrededor de 80%. Aunque la curación completa podría ser posible en algunos pacientes con oligometástasis, el objetivo de la SBRT en las
metástasis es lograr el control local y la progresión de la enfermedad, y por
tanto posponer la necesidad de nuevos tratamientos. Como la revisión de
partida de nuestro trabajo (15), los autores concluyen con la necesidad de
ensayos aleatorizados para poder probar si la SBRT realmente mejora la
supervivencia libre de progresión.
La tabla 26 proporciona un resumen de los tipos de resultados medidos
dentro de cada tipo de cáncer.
80
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 26. Resultados medidos en los estudios para cada localización
tratada con SBRT
Localización
Resumen resultados medidos
Prostáticos
Respuesta PSA, control local, supervivencia, calidad de vida y toxicidad
gastrointestinal y genitourinaria
Pancreáticos
Control local, supervivencia global, dosis máxima tolerada en el intestino delgado y
toxicidad en el duodeno
Hepáticos
Control local y locorregional, supervivencia global, supervivencia libre de progresión,
fracaso regional, y cambios en el volumen del hígado. Toxicidad tardía y deterioro
de la función hepática
Renales
Control local, supervivencia, estabilidad de la enfermedad, y toxicidad
Columna vertebral
Control del dolor, control de la enfermedad, supervivencia global y periodo libre de
enfermedad. Toxicidad
Ginecológicos
Supervivencia global, fracaso locorregional, control local y toxicidad
Ganglionares
Control local, supervivencia global y toxicidad
Pulmonares
Supervivencia global y específica, control local, progresión de la enfermedad,
toxicidad
Fuente: elaboración propia
Tumores prostáticos
Dasu et al en el 2012 (62)realizó una revisión sobre 14 168 pacientes con
cáncer de próstata tratados con RT externa encontrando que este tipo de
tumores presentan una alta sensibilidad al fraccionamiento de dosis, por lo
que dosis de 1,5 Gy pueden aumentar los resultados terapéuticos.
Estudios recientes de series de casos y ensayos en fase I y II (Loblaw
et al. 2013 (63), Aluwini et al. 2013 (64), Alongi 2013 (65)), posteriores a la
revisión, que incluyen pacientes de riesgo bajo o intermedio, con estadio
T1-T2 y edad media alrededor de 70 años, que administran la SBRT con
Ciberknife o acelerador lineal, características similares a los estudios
incluidos en nuestro trabajo, muestran que la SBRT es un tratamiento
bien tolerado, ya que presenta baja toxicidad tanto aguda como crónica a
nivel gastrointestinal y urinario. La SBRT también presenta una excelente
efectividad sobre la respuesta al tratamiento y tasas de control local,
sin embargo los autores concluyen con la necesidad de mayor tiempo de
seguimiento y estudios aleatorizados con grupo de comparación. King et al
2013 (21), que compara dos ensayos en fase II de 4 centros distintos realiza
un estudio en 864 pacientes y seguimiento a 5 años en 196 pacientes, los
autores concluyen que puede considerarse la SBRT entre las opciones de
tratamiento en pacientes con tumores prostáticos localizados.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
81
Sin embargo, una revisión no sistemática realizada por Zaorsky et al. (19)
en el 2013 y que contiene estudios incluidos en la realizada por el NHS (15),
comparte resultados y conclusiones y aunque indica que los estudios
sobre SBRT ofrecen resultados muy alentadores de control bioquímico y
toxicidad tardía, estos están limitados por el corto periodo de seguimiento, y
el número relativamente pequeño de pacientes tratados. Los autores indican
como en la revisión del NHS (15) que el tratamiento con SBRT en cáncer de
próstata debe utilizarse solamente en el contexto de los ensayos clínicos. A
su vez, el estudio realizado por Loblaw et al (63) en el 2013, presentaba que
la braquiterapia se toleraba mejor y tenía menos limitaciones técnicas que
la SBRT en próstatas de pequeño tamaño, mientras que la SBRT mejoraba
resultados en pacientes con tumores de gran tamaño.
Tumores pancreáticos
Existen pocos estudios y con un bajo número de pacientes incluidos, que tratan los tumores pancreáticos con SBRT, por lo tanto no se puede realizar una
conclusión sólida sobre el tema. EL estudio de Schellenberg et al. 2011 (26),
demuestra que se puede lograr una alta tasa de control local tratando con
SBRT más gentamicina a tumores pancreáticos localmente avanzados, si
además se tiene en cuenta que el fracaso local es un predictor significativo
de la supervivencia global, se puede concluir que la alta tasa de control local
asociada con la SBRT podría traducirse en una mejora de la supervivencia
global. Los autores indican que estudios posteriores deben examinar la toxicidad duodenal a largo plazo después de la SBRT.
Tumores hepáticos
La búsqueda arrojó estudios posteriores a las revisiones y anteriores que no
estaban incluidos, son series de casos en tumores primarios (29, 66, 67) y metastásicos (68-70) sin grupo control que han sido eliminados por no cumplir
los criterios de inclusión.
Todos los estudios presentaban similitudes con los estudios incluidos
en nuestro trabajo (15, 30-33), tanto a nivel de pacientes, tratamientos y
resultados, donde encontraban buenos efectos sobre la respuesta al tratamiento y tasas de control local, así como baja incidencia de efectos secundarios. La mayoría concluían con la necesidad de estudios con mayor nivel
de evidencia con grupo de comparación y mayor tiempo de seguimiento. El
estudio de Chang et al. del 2011 (69) basado en series de pacientes con metástasis hepáticas colorectales, realizado con pacientes de tres instituciones
82
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
distintas, concluye que no solo la SBRT es una terapia eficaz y segura, sino
que además, aconseja una dosis aproximada de 48 Gy en 3 fracciones para
este tipo de lesiones. El estudio de Ibarra et al (29) 2012 que presentan una
serie de casos y revisión de la literatura muestra que SBRT es un tratamiento prometedor, con baja incidencia de efectos secundarios y con ausencia de
progresión local de la enfermedad. Un estudio más reciente realizado por
Berber et al (68) 2013 que analiza los resultados de 4 centros distintos que
tratan tumores hepáticos metastásicos con SBRT pero con distintos sistemas
de administración (Ciberknife y Novalis) no encuentran diferencia en resultados por el tipo de técnica utilizada, igual que la revisión de partida (15).
Tumores renales
Ranck et al 2013 (71), realizó un estudio de serie de casos en 18 pacientes,
retrospectivo sobre el tratamiento de oligometástasis en distintas localizaciones de carcinoma de células renales con SBRT. Los resultados encontrados eran prometedores con altas tasas de control de las metástasis tratadas
y toxicidad aceptable, de 39 lesiones que presentaban los pacientes solo dos
sufrían progresión de la enfermedad. Los autores coinciden con las conclusiones obtenidas en nuestro estudio donde se ve la SBRT como una opción
alentadora.
Tumores columna vertebral
La búsqueda arrojó tres estudios posteriores a las revisiones que no están
incluidos ya que son series de casos (35, 72, 73), sin grupo control que han
sido eliminados por no cumplir los criterios de inclusión. Los tres estudios
hacían referencia a pacientes con metástasis vertebrales y concluían que la
SBRT muestra posibles beneficios con tasas elevadas en el alivio del dolor
y supervivencia libre de progresión de enfermedad satisfactoria. El dolor
por quemazón que se presenta después de la SBRT es común en todos los
pacientes en los primeros diez días y por tanto el paciente debe ser informado de ello. Los estudios concluyen con la necesidad de nuevos estudios con
grupo de comparación, igual que la revisión del NHS (15).
Tumores ginecológicos
Son muy pocos los estudios localizados sobre el tratamiento de tumores ginecológicos con SBRT, la mayoría de ellos trata tumores de ganglios linfáticos de la pelvis, periaórtico macroscópicos y oligometástasis. En algunos
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
83
pacientes la SBRT podría ser utilizada como alternativa a la braquiterapia,
cuando esta es anatómica o dosimétricamente desfavorable (40).
Tumores ganglionares
Hay muy pocos datos disponibles sobre el uso de SBRT para pacientes con
oligometástasis aisladas en ganglios linfáticos, aunque parece que determinados pacientes pueden lograr altas tasas de control local.
Tumores pulmonares
En el cáncer de pulmón, el tratamiento estándar es la lobectomía, la cual
se traduce en una pérdida significativa de reserva funcional pulmonar y
además se asocia con morbilidad y mortalidad operatoria elevada (74). Sin
embargo, la hipótesis de mejorar el control del tumor, disminuir la toxicidad,
aumentar la calidad de vida del paciente, y reducir el consumo de recursos
mediante tratamiento con SBRT viene limitado por la calidad de los estudios
de fase I / II de SBRT y series de casos con/sin grupo de comparación, lo que
impiden recomendar la monoterapia SBRT para los tumores de todas las
localizaciones, excepto pulmón, fuera del contexto de un ensayo clínico, o en
pacientes seleccionados que no pueden recibir cirugía u otro tipo de terapia
(15, 30, 75).
Según datos del trabajo de Walsh et al. (44) en USA desde el año 2011,
es poco probable que se realice un estudio que compare SBRT frente a RT
convencional en cáncer de pulmón en estadio I de células no-pequeñas, ya
que se considera poco ético aleatorizar a pacientes a RT convencional.
La revisión de Bilal et al. (76) excluida por contener los mismos estudios que la revisión de partida, NHS (15), encuentra los mismos resultados y
llega a la misma conclusión para los tumores de pulmón en estadio tempano.
Estos se asocian con mayores tasas de supervivencia a 5 años en comparación con la radiofrecuencia ablativa y la RT convencional (40-47% frente a
20,1 a 27 frente a 19%) y con tasas de control local de hasta un 80-90% son
dos a tres veces mayor que la RT fraccionada convencional. El estudio de
Mahasittiwat et al (77) en el 2013, encontraba que pacientes con tumores
menos activos y con tratamiento de quimioterapia previo, se asociaba con
mayor reducción de volumen durante la RT y esta era mayor cuando la RT
se realizaba con SBRT vs 3D-CRT.
84
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
5.2.4.Seguridad
La SBRT se diferencia fundamentalmente de la RT convencional porque la
dosis que se ofrece tiene intención ablativa. Es un abordaje agresivo, como
el quirúrgico, y por lo tanto se puede esperar un aumento en la tasa de complicaciones agudas en comparación con RT convencional; a pesar de ello, los
informes de las complicaciones son relativamente pocos (59).
Los criterios del grupo de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
sobre toxicidad fueron los más utilizados en los estudios para definir el grado de toxicidad aguda y tardía en cada seguimiento; según estos criterios,
en general, las toxicidades de grado 1 no necesitan tratamiento, la toxicidad
de grado 2 requieren medicación o una intervención sencilla, toxicidades
de grado 3 presentan síntomas más graves y requieren intervenciones más
complejas, y las toxicidades grado 4 pueden amenazar la vida (57).
Todas las localizaciones estudiadas presentan bajos niveles de
toxicidad, excepto en el cáncer de páncreas que presenta un alta toxicidad
a nivel duodenal ya con una sola dosis. Además, los estudios clínicos han
mostrado una recuperación casi completa en unos pocos meses después de
una re-irradiación del tejido (75).
Los eventos adversos más frecuentes dependen de la localización del
tumor tratado, y los podemos ver en la tabla 27.
Tabla 27. Efectos adversos encontrados en los estudios incluidos en cada
una de las localizaciones
Localización
Resumen resultados medidos
Prostáticos
toxicidades leves (molestias en el recto, diarrea sanguinolenta, estreñimiento
ocasional y nicturia)
Pancreáticos
mucositis severa, dolor epigástrico, astenia, dolor abdominal y sangrado
gastrointestinal
Hepáticos
toxicidad aguda como nauseas, vómitos o fiebre y toxicidad tardía como
hipertensión, ascitis o fibrosis hepáticas
Renales
dolor, astenia, náuseas y vómitos
Columna vertebral
toxicidad grado 1-3 con mucositis, disfagia, astenia aguda o diarrea
Ginecológicos
toxicidad hematológica, diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal o cistitis
Ganglionares
toxicidad hasta grado 3-4 con obstrucción o perforación intestinal
Pulmonares
toxicidad de grado 1 a 4, atelectasia, neumonitis, fractura costal, astenia y dolor
torácico
Fuente: elaboración propia
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(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
85
Estos resultados de toxicidad son comparables a los encontrados en
los trabajos publicados recientemente por Tree et al. 2013 (61) y Mantel et
al. 2013 (75), donde la toxicidad parece ser moderada en la mayoría de los
casos, aunque se han descrito complicaciones poco frecuentes como las fracturas vertebrales.
Otro punto a tener en cuenta, respecto a las diferencias en la toxicidad,
es que algunos de los pacientes incluidos en los estudios habían recibido
tratamientos previos y recibían la SBRT como terapia en recidivas o presentaban distintas comorbilidades, esto además de reflejar la heterogeneidad
entre los pacientes de los estudios, mostraba las diferencias de toxicidad que
podíamos encontrar. La toxicidad de las dosis de radiación se presenta en su
mayoría en acontecimientos finales que necesitan más tiempo de observación, por lo tanto, en necesario un seguimiento más prolongado para obtener
un mayor grado de seguridad en la SBRT (15, 57).
Estudios de series de casos posteriores a la revisión del NHS, presentan
tiempos de seguimiento similares a los aportados por los estudios incluidos
en las revisiones y por tanto con igual nivel de evidencia.
5.2.5.Coste-efectividad
Existen pocos estudios de coste-efectividad, solo la revisión de Bijlani et
al. (22) realiza un estudio coste-efectividad que compara radiocirugía estereotáxica versus RT estereotáxica corporal en localizaciones como: columna vertebral, pulmón, próstata y páncreas. En todas ellas los resultados son
coste-efectivos a favor de la SBRT.
Un informe del Instituto Nacional de la Salud de USA (1), calcula
que el 53% de los costes totales de la atención del cáncer en el 2010 se
debió a los costes indirectos de mortalidad, y otro 8% a costes indirectos
de morbilidad. La revisión de Alongi (30) indica que al obtener un mayor
control del tumor, una menor toxicidad y un menor número de tratamientos
disminuyen los costes tanto directos como indirectos y se obtienen resultados
coste-efectivos en el tratamiento con SBRT. A su vez, un estudio publicado
por Zaorsky et al. 2013 (19), indica que aunque el tratamiento con SBRT
es de mayor complejidad que el de RT convencional, este se realiza solo
al inicio de la terapia, sin embargo el coste de la RT convencional es en un
50% coste de personal en cada una de las sesiones, por lo tanto, el cambio
a un programa de SBRT puede disminuir el número de horas de trabajo y
el coste general del tratamiento de cada paciente (19). Un estudio reciente
(2013) que compara la radiocirugía estereotáxica cerebral (SRS) con la
86
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
resección quirúrgica, desde la perspectiva de coste-efectividad del sistema
del seguro médico obligatorio de Alemania, concluyen que SRS es más
coste-efectiva que la resección quirúrgica y la recomienda como terapia de
elección siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan, debe
realizarse la SRS en nuevos casos de metástasis cerebral como intervención
temprana o como alternativa en recidivas (78).
5.2.6. Limitaciones de la revisión
La presente revisión está limitada por la naturaleza de los distintos estudios
incluidos (revisiones, estudios primarios tanto prospectivos como retrospectivos), y las diferentes localizaciones evaluadas próstata, pulmón, hígado,
páncreas, etc.
La búsqueda se realizó de forma general y no específica para cada una
de las localizaciones, sin embargo al ser una búsqueda exhaustiva y con pocas restricciones, no creemos que se hayan podido perder documentos relevantes.
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(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
87
6.Conclusiones
La SBRT es una técnica mínimamente invasiva y bien tolerada, que permite
al paciente recibir tratamiento de forma ambulatoria, sin necesidad de ingreso hospitalario.
Seguridad y eficacia
El nivel de evidencia científica sobre los resultados de seguridad y efectividad de la SBRT es todavía poco madura para las localizaciones de próstata,
páncreas, hígado, riñón, columna vertebral, tumores ginecológicos o ganglios
linfáticos. Y por tanto la adopción generalizada de la técnica debe esperar
a nuevos resultados, ya que existe la posibilidad de toxicidades graves. En
estas localizaciones solo debe utilizarse cuando no existan otras alternativas
de tratamiento o en protocolos de investigación.
La SBRT parece ser una técnica segura en pacientes con tumores de
pulmón en estadio I de células no-pequeñas con contraindicación quirúrgica y en oligometástasis pulmonares aisladas secundarias a tumores en otras
localizaciones, presentando aproximadamente un 85% de control local de la
enfermedad y un 72% de supervivencia a los tres años.
Las ventajas de la SBRT frente a la cirugía se basan en evitar los riesgos derivados de la anestesia general, las infecciones nosocomiales, o el dolor producido por la cirugía o de forma crónica.
Requerimientos tecnológicos
Los requerimientos tecnológicos y de calidad para la implementación de la
SBRT, podrían agruparse en tres bloques:
• Sistemas de imagen que proporcionen una adecuada identificación
del tumor o volumen a irradiar, para lo que hay que emplear estudios de imagen con TAC, TAC-4D, y en muchos casos RM o PET
• Sistemas de planificación que permitan realizar una dosimetría de
alto gradiente y alta conformación como la RT conformada 3D o
la RT de intensidad modulada (IMRT) y la arcoterapia modulada
volumétrica (VMAT), para poder administrar dosis altas al tumor y
dosis bajas a los tejidos sanos de alrededor
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
89
• Equipos de tratamiento. Es necesario de disponer de aceleradores
lineales de última generación que incorporen sistemas de imagen
guiada que verifiquen y aseguren la precisión del tratamiento, controlando incluso el posible movimiento del tumor durante la irradiación.
La implementación de un programa de SBRT requiere una adecuada
planificación en la organización, reorganización de personal y recursos de
equipamiento específicos, capacitación de los profesionales, desarrollo de
procedimientos y protocolos de control de calidad en todas las fases del proceso de tratamiento.
En la actualidad hay guías reconocidas que podrían utilizarse como
referencia para el desarrollo de las distintas fases de la SBRT incluyendo:
• toma de imágenes.
• simulación.
• planificación.
• gestión de movimiento.
• imagen-guía.
• aplicación del tratamiento.
Coste-efectividad
Los resultados obtenidos sobre coste-efectividad son escasos, aunque los
datos apuntan a un posible ahorro de costes de hospitalización y UCI. Así
como, una optimización de los tiempos de dedicación de los profesionales.
90
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
7.Recomendaciones
• Cáncer de pulmón: la SBRT puede recomendarse como una técnica
de administración de RT radical para el cáncer de pulmón en estadio I de células no pequeñas en pacientes con contraindicación a la
cirugía o que la rechazan y en pacientes con oligometástasis pulmonares aisladas. La SBRT puede considerarse como una alternativa a
otros tipos de tratamiento, tanto radioterapéutico (en lugar de RT
externa convencional, ya sea 3D-CRT o IMRT) o de cirugía en este
tipo de pacientes.
• Tumores de hígado y columna vertebral, los datos son prometedores,
aunque se necesita aumentar el nivel de evidencia antes de poder
recomendar la SBRT como una alternativa de rutina en estas localizaciones. Estos pacientes sólo deben ser tratados dentro de los
protocolos de investigación, o cuando no existan otras alternativas
terapéuticas.
• Otras indicaciones: tumores de próstata, riñón, páncreas, ganglios
linfáticos, y ginecológicos necesitan resultados más sólidos antes de
poder recomendar la SBRT como una alternativa de rutina en estas
localizaciones. Estos pacientes sólo deben ser tratados dentro de
protocolos de investigación.
• Se recomienda la realización de nuevos estudios comparativos (preferentemente ECAs) para proporcionar evidencia sobre las ventajas de la SBRT sobre RT convencional en todas las localizaciones,
excepto pulmón.
• Los requerimientos tecnológicos mínimos aconsejables para la
puesta en marcha de la SBRT en un servicio de radioterapia
incluyen:
–– Imagen guiada para la localización precisa del volumen a tratar
entre las fracciones y durante la sesión de tratamiento
–– Sistemas de manejo del movimiento respiratorio para radioterapia estereotáxica de pulmón e hígado
–– Equipamiento específico de verificación dosimétrica y planificación de tratamientos
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
91
–– Acceso a sistemas complementarios de imagen (RM, PET, angiografía) para una delimitación óptima del volumen a tratar
–– Equipo de profesionales con formación específica en la SBRT.
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(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
101
Glosario
Acelerador lineal: es una máquina de radioterapia externa, generadora de
rayos X de alta energía mediante la aceleración de electrones que chocan
y producen rayos de frenado. En muchos casos, los aparatos también son
capaces de administrar al paciente radioterapia con electrones.
Clinical target volumen (CTV): Volumen blanco clínico, es el GTV al que
añadimos el volumen en el que no hay lesiones macroscópicas, pero puede
haber enfermedad microscópica (ICRU 50).
Colimador: es cualquier dispositivo que define el tamaño inicial del haz
poco después de salir de su origen. Los aceleradores y las bombas de cobalto
tienen unos colimadores internos (o primarios) consistentes en dos pares de
bloques que se mueven abriendo o cerrando el campo y dándole una forma
rectangular.
Cuña: es un dispositivo en forma de cuña que se sitúa en el recorrido de un
haz de irradiación para disminuir la intensidad de una región del haz.
Dosimetría: es el cálculo de la dosis que recibirá el paciente (más o menos
detallada por órganos o regiones) con un tratamiento determinado.
Estereotáxica: se aplica al sistema de referencia externo, compuesto por
coordenadas tridimensionales, que permite localizar el punto o la región en
la que se va a realizar un determinado procedimiento (biopsia, radiocirugía,
colocación de electrodos, etc.). Se aplica también a las técnicas en las que se
usan sistemas de este tipo.
Fracción: cada una de las partes iguales de que se compone un tratamiento.
Fraccionamiento: es el reparto de la dosis en el tiempo.
Gray: es la unidad de dosis de radiación y equivale a 1 J/kg.
Gross tumor volumen (GTV): Volumen blanco macroscópico, volumen de
enfermedad macroscópica visible por técnicas de imagen o en cirugía previa
(ICRU 50).
ICRU 50: documento de la International Commission on Radiation Units
en el que se recomienda emplear, a la hora de planificar los tratamientos,
los conceptos de GTV, CTV y PTV. El objetivo de esta recomendación es
fomentar un lenguaje común al comunicar los tratamientos.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
103
Intensity Modulated Radiationtherapy (IMRT): radioterapia de intensidad
modulada, consiste en alterar la intensidad de la radiación de forma no uniforme en distintas áreas de un mismo campo de tratamiento. Se puede hacer
mediante la interposición de filtros (en cuña o más complejos) o moviendo
el colimador multiláminas durante la emisión del haz de irradiación.
Mesa de tratamiento: es la tabla móvil sobre la que se tumba el paciente
para recibir radioterapia externa. Por lo general, admite movimientos muy
precisos en casi cualquier dirección, e incluso rotaciones.
Multileaf collimator (MLC): colimador multiláminas, dispositivo que sustituye a los bloques de cerrobend para conformar los campos de tratamiento.
Consta de unas cuantas hojas o láminas radiopacas que pueden moverse
individualmente.
Órganos críticos: son órganos que plantean problemas a la hora de diseñar
(planificar) un tratamiento por encontrarse cerca del volumen blanco y
en los que hay que conocer con precisión la dosis que van a recibir. Por
ejemplo, al diseñar tratamientos de radioterapia para la parte superior del
abdomen, es obligado conocer la dosis que recibirán los riñones, el estómago
y la médula espinal, porque puede ser necesario modificar los campos de
irradiación o incluso llegar a un compromiso y reducir la dosis que nos
gustaría administrar al tumor con el fin de evitar una toxicidad excesiva en
uno de estos órganos.
Planificación del tratamiento: es la selección de los campos de tratamiento
que, en opinión del oncólogo radioterápico, mejor efecto tendrán para el
paciente.
Planificación inversa: en ella se especifican los objetivos y un ordenador
optimiza el tratamiento seleccionando entre las numerosas opciones
mediante algoritmos.
Planning target volumen (PTV): es el CTV al que añadimos volumen para
evitar que los errores diarios de colocación del paciente o el movimiento de
los órganos permitan al CTV escapar a la irradiación (ICRU 50).
Radiocirugía: forma de radioterapia externa de gran precisión empleada
en casos muy específicos de tumores de pequeño tamaño, especialmente de
origen cerebral. Puede realizarse con aceleradores lineales adaptados o de
dedicación exclusiva, o bien mediante los llamados cuchillos o bisturíes gamma (gamma knifes), y siempre con técnicas estereotáxica. Por convención, se
refiere a tratamientos con una sola fracción.
104
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Sesión: en muchas ocasiones significa lo mismo que fracción. Sin embargo, la
sesión se refiere más bien a lo que se administra de una vez entre el ingreso
y la salida del paciente de la sala de tratamiento, de forma que se pueden
escuchar expresiones tales como: “se le dieron dos fracciones en la misma
sesión”, pero sería absurdo decir lo contrario, es decir, que “se le dieron dos
sesiones en la misma fracción”, aunque cabría decir: “hubo que repartir una
fracción en dos sesiones por un fallo en la máquina”.
Simulador: se trata de un aparato de radioscopia (o fluoroscopia) que emite
rayos X de diagnóstico y posee la misma estructura geométrica que los aceleradores lineales y las bombas de cobalto; sirve para comprobar la idoneidad de los campos de tratamiento diseñados o para diseñarlos en el propio
simulador.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
105
Anexos
Anexo A. Estrategia de búsqueda
La revisión bibliográfica se ha realizado en fecha (10 febrero 2014) con una
estrategia de búsqueda específica, en las siguientes bases de datos:
Bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas
Cochrane library plus (4 referencias)
#1
NEOPLASM* OR CANCER* OR CARCINOMA* OR ADENOMA* OR SARCOMA* OR TUMOR
OR TUMOUR OR TUMORS [2011 - ]
#2
(GAMMA KNIFE OR CYBER KNIFE OR CYBERKNIFE OR CYBER-KNIFE OR LINAC OR
NOVALIS OR TRILOGY OR XKNIFE OR SYNCHRONY OR SYNERGY OR ELEKTA OR ELEKTA
AXESSE OR PERFEXION OR GAMMA ART 6000 OR AMERICAN RADIOSURGERY OR
ROTATING GAMMA SYSTEM VERTEX360 OR SYNERGY OR EXACTRAC OR BRAINLAB):TA
[2011 - ]
#3
(RADIOSURGERY OR ROBOTICS OR SURGERY COMPUTER-ASSISTED OR STEREOTAXIC
SURGERY OR REAL-TIME TUMOR TRACKING):TA
#4
(ROBOTIC AND (RADIOTHERAPY OR RADIOSURGERY)):TA
#5
((RADIOSURG* OR RADIOCIRUG*) AND (STEREOTACTIC OR STEREOTAXIS OR HYPO
FRACTIONATED OR HYPOFRACTIONATED OR SINGLE-FRACTION OR SINGLE-DOSE)):TA
#6
#2 OR #3 OR #4 OR #5 [2011 - ]
#7
#1 AND #6
Cochrane library (Wiley) (30 referencias)
#1
Gamma knife or Cyber knife or Cyberknife or Cyber-knife or linac or Novalis or Trilogy
or XKnife or Synchrony or Synergy or Elekta or Elekta Axesse or Perfexion or Gamma
ART 6000 or American Radiosurgery or Rotating Gamma System Vertex360 or
Synergy or ExacTrac or BrainLAB:kw (Word variations have been searched)
6
#2
real-time tumor tracking or (robotic and (radiotherapy or radiosurgery)):kw (Word
variations have been searched)
5
#3
(radiosurg* and (stereotactic or stereotaxis or hypo fractionated or hypofractionated
or single-fraction or single-dose)):ti,ab,kw (Word variations have been searched)
113
#4
#1 or #2 or #3
120
#5
MeSH descriptor: [Radiosurgery] explode all trees
169
#6
MeSH descriptor: [Robotics] explode all trees
340
#7
MeSH descriptor: [Surgery, Computer-Assisted] explode all trees
403
#8
MeSH descriptor: [Stereotaxic Techniques] explode all trees
293
#9
#4 or #5 or #6 or #7 or #8 980
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
107
Cochrane library (Wiley) (30 referencias)
#10
MeSH descriptor: [Neoplasms] explode all trees
44976
#11
neoplasm* or cancer* or carcinoma* or adenoma* or sarcoma* or tumor or tumors or
tumour*:ti,ab,kw (Word variations have been searched)
7067
#12
#9 and (#10 or #11) from 2011 to 2013 (Word variations have been searched)
#13
Glioma* or gliomastosis or hemangiocytoma* or hemangiopericytoma* or
Medulloblastoma* or mdl or meningioma* or neurocytoma* or Oligodendroglioma* or
pinealoma* or plesiomorphic xanthoastrocytoma* or acoustic neuroma* or epilepsy*
64
8606
or herpceptin or robot-assisted or laparoscop* or antibody therap* or farnesyl
transferase inhibitor* or Da Vinci or biops*:ti (Word variations have been searched)
(tumor or tumors or tumour*) and (brain* or pituitary or (cranial and nerve)):ti,ab,kw
(Word variations have been searched)
1120
#15
#13 or #14 9546
#16
#12 not #15 30
#14
CRD databases (14 referencias)
#1
(radiosurg* and (stereotactic or stereotaxis or hypo fractionated or hypofractionated or singlefraction or single-dose)):TI
#2
(Gamma knife or Cyber knife or Cyberknife or Cyber-knife or linac or Novalis or Trilogy or
XKnife or Synchrony or Synergy or Elekta or Elekta Axesse or Perfexion or Gamma ART 6000
or American Radiosurgery or Rotating Gamma System Vertex360 or Synergy or ExacTrac or
BrainLAB):TI
#3
(Gamma knife or Cyber knife or Cyberknife or Cyber-knife or linac or Novalis or Trilogy or
XKnife or Synchrony or Synergy or Elekta or Elekta Axesse or Perfexion or Gamma ART 6000
or American Radiosurgery or Rotating Gamma System Vertex360 or Synergy or ExacTrac or
BrainLAB):TI
#4
(robotic and (radiotherapy or radiosurgery)):TI
#5
(radiosurg* and (stereotactic or stereotaxis or hypo fractionated or hypofractionated or singlefraction or single-dose)):TI
#6
#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
#7
MeSH DESCRIPTOR Radiosurgery EXPLODE ALL TREES
#8
MeSH DESCRIPTOR Robotics EXPLODE ALL TREES
#9
MeSH DESCRIPTOR Surgery, Computer-Assisted EXPLODE ALL TREES
#10
MeSH DESCRIPTOR Surgery, Computer-Assisted EXPLODE ALL TREES
#11
MeSH DESCRIPTOR Stereotaxic Techniques EXPLODE ALL TREES
#12
#7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11
#13
(neoplasm* or cancer* or carcinoma* or adenoma* or sarcoma* or tumor or tumors or
tumour*):TI
#14
MeSH DESCRIPTOR Neoplasms EXPLODE ALL TREES
#15
#13 OR #14
#16
#12 AND #15
108
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
#17
(Glioma* or gliomastosis or hemangiocytoma* or hemangiopericytoma* or Medulloblastoma* or
mdl or meningioma* or neurocytoma* or Oligodendroglioma* or pinealoma* or plesiomorphic
xanthoastrocytoma* or acoustic neuroma* or epilepsy* or herpceptin or robot-assisted or
laparoscop* or antibody therap* or farnesyl transferase inhibitor* or Da Vinci or biops*):TI
#18
((tumor or tumors or tumour*) and (brain* or pituitary or (cranial and nerve))):TI
#19
#17 OR #18
#20
#16 NOT #19
Bases de datos generales:
MEDLINE (PubMed) (248 referencias)
#1
(real-time[TIAB] AND tumor[TIAB] AND tracking[TIAB]) OR (robotic[TIAB] AND
(radiotherapy[TIAB] OR radiosurgery[TIAB])) OR (radiosurg*[TIAB] AND (stereotactic[TIAB] OR
sterotaxis[TIAB] OR (hypo[TIAB] AND fractionated[TIAB]) OR hypofractionated[TIAB] OR singlefraction[TIAB] OR single-dose[TIAB])) OR ((gamma[TIAB] AND knife[TIAB]) OR (cyber[TIAB]
AND knife[TIAB]) OR (cyberknife[TIAB]) OR cyber-knife[TIAB] OR linac[TIAB] OR novalis[TIAB]
OR trilogy[TIAB] OR xknife[TIAB] OR syncrony[TIAB] OR synergy[TIAB] OR elekta[TIAB] OR
(elekta[TIAB] AND axesse[TIAB]) OR perfexion[TIAB] OR (gamma[TIAB] AND TIAB AND
6000[TIAB]) OR (american[TIAB] AND radiosurgery[TIAB]) OR (rotating[TIAB] AND gamma[TIAB]
AND system[TIAB] AND vertex360[TIAB]) OR synergy OR exactrac[TIAB] OR brainLAB[TIAB]))
OR (radiosurgery[TIAB] AND (stereotactic[TIAB] OR stereotaxis[TIAB] OR hypofractionated[TIAB]
OR hypofractionated[TIAB] OR single-fraction[TIAB] OR single-dose[TIAB]))) OR Stereotaxic
Techniques[MeSH Terms] OR Surgery, Computer-Assisted[MeSH Terms] OR Robotics[MeSH
Terms] OR Radiosurgery[MeSH Terms]
#2
(“Neoplasms”[Mesh] OR neoplasm*[TIAB] OR cancer*[TIAB] OR carcinoma*[TIAB] OR
adenoma*[TIAB] OR sarcoma*[TIAB] OR tumor[TIAB] OR tumors[TIAB] OR tumour*[TIAB])
#3
#1 AND #2
#4
(tumor[TIAB] OR tumors[TIAB] OR tumour*[TIAB]) AND (brain*[TIAB] OR pituitary[TIAB] OR
(cranial[TIAB] AND nerve[TIAB]))
#5
((Glioma* OR gliomastosis OR hemangiocytoma* OR hemangiopericytoma* OR
Medulloblastoma* OR mdl OR meningioma* OR neurocytoma* OR Oligodendroglioma* OR
pinealoma* OR plesiomorphic xanthoastrocytoma* OR acoustic neuroma* OR epilepsy* OR
herpceptin OR robot-assisted OR laparoscop* OR antibody therap* OR farnesyl transferase
inhibitor* OR Da Vinci OR biops*[Title])
#6
#3 OR #4
#7
#3 NOT #6
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
109
Embase (OvidSP) (1073 referencias)
dispositivo
(Gamma knife or Cyber knife or Cyberknife or Cyber-knife or linac or
Novalis or Trilogy or XKnife or Synchrony or Synergy or Elekta or Elekta
Axesse or Perfexion or Gamma ART 6000 or American Radiosurgery or
Rotating Gamma System Vertex360 or Synergy or ExacTrac or BrainLAB).
mp.
2
radiocirugía
Radiosurgery/ or Robotics/ or Surgery, computer-assisted/is or Stereotaxic
surgery/ or real-time tumor tracking.mp. or (robotic and (radiotherapy or
radiosurgery)).mp. or (radiosurg* and (stereotactic or stereotaxis or hypo
fractionated or hypofractionated or single-fraction or single-dose)).mp.
3
Campos
combinados
1 or 2
4
Cáncer
exp neoplasms/ or exp neoplasm/ or (neoplasm$ or cancer$ or
carcinoma$ or adenoma$ or sarcoma$ or tumo?r$).mp.
5
Campos
combinados
3 and 4
6
Cáncer de cerebro
(Tumo?r$ adj2 (brain$ or pituitary or cranial nerve)).ti.
1
(Glioma$ or gliomastosis or hemangiocytoma$ or hemangiopericytoma$
or medulloblastoma$ or mdl or meningioma$ or neurocytoma$ or
oligodendroglioma$ or pinealoma$ or plesiomorphic xanthoastrocytoma$
or acoustic neuroma$ or epileps$ or herpceptin or robot-assisted or
laparoscop$ or antibody therap$ ir farnesyl transferase inhibitor$ or Da
Vinci or biops$).ti.
7
8
Campos
combinados
9
6 or 7
5 not 8
Web of science (Web of Knowledge) (405 referencias)
#1
TS = (gamma knife OR cyber knife OR cyberknife OR cyber-knife OR linac OR novalis OR trilogy
OR xknife OR synchrony OR synergy OR elekta OR elekta axesse OR perfexion OR gamma art
6000 OR american radiosurgery OR rotating gamma system vertex360 OR synergy OR exactrac
OR brainlab)
#2
(TS=(radiosurgery OR robotics OR (surgery computer-assisted) OR (stereotaxic surgery) OR
(real-time tumor tracking) OR (robotic AND (radiotherapy OR radiosurgery)) OR (radiosurg* AND
(stereotactic OR stereotaxis OR hypo fractionated OR hypofractionated OR single-fraction OR
single-dose))))
#3
(TS=(neoplasm* OR cancer* OR carcinoma* OR adenoma* OR sarcoma* OR tumo?r*))
#4
(#1 OR #2) AND #3
#5
TI=(Tumo?r* SAME (brain* or pituitary or cranial nerve))
#6
TI=(Glioma$ or gliomastosis or hemangiocytoma$ or hemangiopericytoma$ or
medulloblastoma$ or mdl or meningioma$ or neurocytoma$ or oligodendroglioma$ or
pinealoma$ or plesiomorphic xanthoastrocytoma$ or acoustic neuroma$ or epileps$ or
herpceptin or robot-assisted or laparoscop$ or antibody therap$ ir farnesyl transferase inhibitor$
or Da Vinci or biops$)
110
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
#7
#5 OR #6
#8
TI=(adult OR adulthood OR thirties OR middle age OR aged OR old OR older) OR TS=(adult OR
adulthood OR thirties OR middle age OR aged OR old OR older))
#9
(#4 NOT #5) AND #8
Ensayos clínicos
iCTRP, Clinicaltrials.gov, Current Controlled Trials, National Institut of Health
Research
#1
(gamma knife OR cyber knife OR cyberknife OR cyber-knife OR linac OR novalis
OR trilogy OR xknife OR synchrony OR synergy OR elekta OR elekta axesse OR
perfexion OR gamma art 6000 OR american radiosurgery OR rotating gamma
system vertex360 OR synergy) AND (neoplasm* OR cancer* OR carcinoma* OR
adenoma* OR sarcoma* OR tumor*) AND (Adult, Senior) AND received on or after
01/01/2011
#2
(radiosurgery OR robotics OR (surgery computer-assisted) OR (stereotaxic
surgery) OR (real-time tumor tracking)) AND (neoplasm* OR cancer* OR
carcinoma* OR adenoma* OR sarcoma* OR tumor*) AND Adult, Senior AND
received on or after
01/01/2011
#3
(radiosurgery AND (stereotactic OR stereotaxis OR hypo fractionated OR
hypofractionated OR single-fraction OR single-dose)) AND (neoplasm* OR
cancer* OR carcinoma* OR adenoma* OR sarcoma* OR tumor*) AND Adult,
Senior AND received on or after
01/01/2011
#4
(robotic AND (radiotherapy OR radiosurgery)) AND (neoplasm* OR cancer* OR
carcinoma* OR adenoma* OR sarcoma* OR tumor*) AND Adult, Senior AND
received on or after
01/01/2011
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
111
112
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Anexo B. Tablas
Tabla 28. Distribución de estudios incluidos en las revisiones de SBRT para
el tratamiento de tumores pulmonares
Estudio
Nº
pacientes
NHS (15)
Primarios
Palma
et al (45)
Alongi et al.
(30)
Primarios Metástasis Primarios
Metástasis
Walsh et al (44)
Baba 2009
42
Bauman 2006
138
X
R
Bauman 2009
57
F II
Bezjak 2012
94
RTOG
0813
(F I/II)
Bradley 2010
91
P
Bral 2010
40
F II
Brown 2007
59
R
Brown 2008
35
X
Chang 2008
27
R
Collins 2009
20
Dahele 2008
76
Fakiris 2009
70
F II
Fritz 2006
58
R (33)
Fritz 2008
40
Grills 2010
124
R
Guckenberger 2007
70
R (38)
R
Haasbeek 2010
203
Hamamoto 2010
52
Hara 2006
59
R (11)
Henderson 2008
33
X
Hoopes 2007
58
Hoopes 2008
50
Inoue 2009
115
Kopek 2009
88
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
113
Estudio
Nº
pacientes
NHS (15)
Primarios
Palma
et al (45)
Alongi et al.
(30)
Primarios Metástasis Primarios
Metástasis
Walsh et al (44)
Koto 2007
31
F II
Lagerwaard 2007
197
X
Lagerwaard 2008
206
X
P
Le 2006
32
FI
Lee 2003
28
R (9)
Nagata 2005
45
X
F I/II
Nagata 2012
165
JCOG
0403 (F II)
Ng 2008
20
Norihisa 2008
34
X
Nyman 2006
45
X
Okumieff 2006
50
X
Onimaru 2003
46
R (26)
X (45)
Onishi 2007
257
X
R
Onishi 2010
19
R
Parashar 2010
55
R
Pennathur 2009
100
R
R (19)
Ricardi 2010
62
R
Ricardi 2012
61
X
Rusthoven 2009
38
X
Salazar 2008
60
Scorsetti 2007
43
R
Slotman 1994
47
Song 2009
32
Stauder 2011
84
P
P
Stephans 2009
93
X (42)
Takeda 2009
63
Timmerman 2003
37
FI
Timmerman 2006
70
X
Timmerman 2010
55
F II
114
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Estudio
Nº
pacientes
NHS (15)
Primarios
Palma
et al (45)
Alongi et al.
(30)
Primarios Metástasis Primarios
Metástasis
Walsh et al (44)
Timmerman 2010
33
RTOG
0618 (F II)
Uematsu 2001
50
R
Vahdat 2010
20
van der Voort, van
Zyp 2009
70
Van Zyp 2010
38
R
Viddetic 2010
26
R
94
RTOG
0915 (F II)
Viddetic 2010
Wulf 2001
50
X
Wulf 2004
27
R (20)
X (27)
Xia 2006
25
Yoon 2006
53
X
Zimmerman 2005
30
R
Zimmerman 2006
68
N: número; X: no se conoce tipo estudio; R: retrospectivos; P: prospectivos; F: fase.
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
115
116
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Objetivos
La revisión tiene como
objetivo buscar evidencia y
realizar recomendaciones
sobre el tratamiento
con SBRT en distintas
localizaciones con cáncer
(excepto cerebro).
Analizando el control local y
la supervivencia
NHS.
Clinical
Review
of the
Evidence for
SBRT, 2010.
(15)
Objetivo específico
Próstata
Revisar el uso de la SBRT
en el cáncer de próstata
localizado
Periodo de búsqueda:
Próstata:
“estereotáctica”, “próstata”
Estudio
Ref
Tablas de evidencia
Nº artículos y
pacientes
15 estudio con
un total de
11215 pacientes,
estudiados
en fase I y II y
series de casos
con grupo de
comparación
Población
Próstata:
Pacientes con
enfermedad
localizada en
etapas T1-2,
N0 M0
Intervención:
SBRT
Comparación:
Próstata:
RT 3D e IMRT
Población
Intervención
Comparación
Magnitud del efecto
-RT externa está demostrada como altamente efectiva en tratamiento de cáncer de
próstata localizado
-ECA han demostrado que aumento de dosis, aumenta supervivencia pero
aumenta toxicidad
-los estudios presentan un seguimiento corto, necesitan seguimientos más largos
para evaluar toxicidad tardía
Próstata:
Selección de pacientes: -enfermedad localizada (estadio T1/T2, N0M0)
Fraccionamiento de dosis: -33,5-38Gy en 4 o 5 fracciones diario o alterno
Volumen blanco
CTV= próstata ±vesícula seminal próximas en pacientes de alto riesgo
PTV= CTV + 2-8 mm con reducción de margen posterior (o-3 mm)
Imágenes: TC con marcadores de referencia
Órganos de riesgo
-V50%, menos de 50% de recto
-V80%, menos de 20% de recto
-V90%, menos de 10% de recto
-V100%, menos de 5% de recto
Toxicidad: Leve o mínima en mayoría estudios
Nº de estudios y pacientes:
Próstata: 14 estudios con un total de 1215 pacientes
Equipos de SBRT: Todos los sistemas utilizados para administrar SBRT son
adecuados para los ensayos de tratamiento en cáncer de próstatas
Informe de la ASTRO (SBRT en cáncer de próstata)
-SBRT para la próstata es técnicamente factible con poca morbilidad aguda
-Estudios limitados muestran que SBRT induce una respuesta en el PSA similar a la
RT convencional
-No existen datos sobre control a largo plazo, supervivencia y toxicidad crónica
-Se necesitan más ECAs
Resultados
Conclusiones
Próstata:
Existen pocos datos
sobre el uso de la
SBRT en el cáncer de
próstata localizado,
aunque los datos
sugieren que altas
dosis de SBRT puede
alcanzar altas tasas de
control local con baja
morbilidad
Recomendaciones
Próstata
los pacientes deben
ser tratados con SBRT
dentro de protocolos
de investigación o en
pacientes que van
a recibir R externa
o braquiterapia, en
pacientes no aptos o
que no quieren cirugía
Conclusiones
recomendaciones
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
117
Katz A,
2012 (20)
Ref
SBRT: 216 y cirugía: 123
No hay datos
Periodo de
realización:
• estadio:
Estudio comparativo
de series históricas
–– medio--25,9% y
No
Cirugía:
• volumen medio de la próstata-52,41
–– alto--3,3%,
–– medio--54,5% y
–– bajo-- 42,3%,
• riesgo
–– T2-- 33,3%,
–– T1--66,7% y
• estadio
• Gleason > 7-- 57,7%,
• PSA medio--- 7,96,
• edad media-- 64,91,
Número de
pérdidas:
• volumen medio de la próstata-57,30
–– alto--1,9%,
36 meses
–– bajo-- 72,2%,
En ambas se mide
la calidad de vida
mediante cuestionario
EPIC
cirugía: prostatectomía
radical con
preservación nerviosa
o no
SBRT: realizada con
Ciberknife
Intervención:
Intervención
Seguimiento
Periodo de
seguimiento
• riesgo
–– T2-- 11,6%,
–– T1--88,4% y
• Gleason > 7-- 75%,
Diseño:
• PSA medio--- 6,13,
• edad media-- 69,25,
SBRT:
Características participantes:
Número de participantes / grupo
Comparar la calidad
de vida después
de la SBRT frente
a la prostatectomía
radical
Población
Objetivos
Estudio
• -resultados del EPIC las mayores
diferencias en los valores de calidad
de vida se producen en los primeros
1-6 meses después del tratamiento,
las disminuciones con significación
estadística en la calidad de vida se
producen en los ítems urinarios y
sexual de al cirugía frente a la SBRT, y
un mayor descenso con significación
estadística del ítem sobre intestino de
la SBRT frente a la cirugía
(SBRT < cirugía, p= 0,1441)
–– calidad de vida media intestinal
(SBRT < cirugía sin preservación
nerviosa, p= 0,0079)
(SBRT < cirugía con preservación
nerviosa, p= 0,6920),
(SBRT > cirugía, p= 0,0400),
–– calidad de vida media sexual
(SBRT < cirugía, p< 0,0001),
–– calidad de vida media urinaria
• resultados del EPIC frente valores
basales:
-Las características de los pacientes
fueron significativamente diferentes
entre los dos grupos a nivel de edad,
Gleason, T1, pacientes de riesgo bajo
y volumen medio de la próstata (SBRT
> cirugía), y para el valor del PSA, T2 y
riesgo intermedio (SBRT < cirugía)
Resultados
La SBRT tiene mayor
impacto negativo a corto
plazo en la calidad de
vida a nivel intestinal, pero
tiene ventajas clínicamente
significativas a nivel sexual
y urinario en comparación
con la cirugía.
Estas diferencias a nivel
sexual, urinario e intestinales
deben ser consideradas
en proceso de elección del
tratamiento, invasivo frente
a no invasivo.
Las diferencias en la
calidad de vida después del
tratamiento se producen
de forma inmediata (1-6
meses) y después se
mantiene en el tiempo (3
años) pero de forma menos
importante.
Conclusiones
Conclusiones
III
NE
118
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
King 2013
Ref
Pacientes tratados
entre 2005-2012 en
4 centros
Periodo de
realización:
Estudio prospectivo,
fase II
Diseño:
864 pacientes
Valuar la calidad
de vida alargo
plazo después de
administrar SBRT
en pacientes con
cáncer de próstata
14% reciben neoadyuvante o
privación androgénica
Media de edad 69 años
SBRT:
Características participantes:
Número de participantes / grupo
Población
Objetivos
Estudio
No
Número de
pérdidas:
864 pacientes 3 años
y 196 pacientes 5
años
Periodo de
seguimiento
Dosis de 35-40Gy en
5 frac (84%) y 4 frac
(16%)
SBRT: realizada
con Ciberknife o
acelerador lineal,
se mide la calidad
de vida mediante
cuestionario EPIC
Intervención:
Intervención
Seguimiento
• Pacientes que disminuyen la calidad
de vida del ítem sexual se observa
en los 9 primeros meses, después
se estabilizan y se produce una
disminución de forma progresiva y
natural por el envejecimiento y no
se ve modificado por la terapia de
privación androgénica y la edad.
• la edad y la terapia de privación
androgénica no tienen impacto en
los ítems de calidad de vida urinarios
o rectales
• Disminución transitoria en los 3
primeros meses de los ítems urinarios
e intestinales, con recuperación a
valores basales o mejores a partir del
6 mes y mantenidos en el tiempo. Se
observa el mismo patrón en todos los
pacientes con independencia de la
puntuación basal
Resultados
No se informa de otras
terapias como los
bloqueadores alfa o
cambios en la dieta que por
si pueden mejorar la calidad
de vida
Limitaciones
Con un total de 196
pacientes, evaluable
hasta 5 años es poco
probable que surjan efectos
adversos inesperados.
La evidencia actual
sobre la calidad de vida
relacionada con la salud a
largo plazo es compatible
con la consideración de
SBRT entre las opciones
terapéuticas definitivas
para el cáncer de próstata
localizado.
Conclusiones
Conclusiones
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
119
NHS.
Clinical
Review
of the
Evidence
for SBRT,
2010. (15)
Ref
Periodo de
búsqueda:
Pancreático:
Búsqueda
“estereotáctica”,
“pancreas or
pancreatic”
Total de 107 abstracts
Objetivos
La revisión tiene
como objetivo buscar
evidencia y realizar
recomendaciones
sobre el tratamiento
con SBRT en distintas
localizaciones con
cáncer (excepto
cerebro).
Analizando el
control local y la
supervivencia
Estudio
Nº artículos y
pacientes
7 estudios con
212 pacientes
Población
Pancreático:
Cáncer de
páncreas
localmente
avanzado
Población
Intervención
Intervención:
SBRT
Comparación:
Pancreático:
Cirugía
tratamiento
estándar.
Quimio mejora
supervivencia vs
RT sola
Comparación
V15 < 35% combinan ambos riñones
V30</=1cm
V12 < 25% en
cada riñón por
separado
Estómago
Duodeno
Riñón
Toxicidad: La dosis de radiación está limitada por el intestino delgado y la
toxicidad en el duodeno.
Existe un problema significativo de toxicidad duodenal con una sola
fracción.
Mayoría de estudios toxicidad grado 2-3 tanto en aguda como tardía
Nº de estudios y pacientes:
Pancreático: 7 estudios con un total de 212 pacientes
Equipos de SBRT: Todos los equipos del mercado que pueden administrar
SBRT son adecuados para el tratamiento del cáncer de páncreas.
V24</=10cm3
Máxima 30Gy en 3 fracciones
V27</=5cm3
V21 menos 30%
Hígado
V50 menos 50%
Punto máximo 12-18Gy en 3 fracciones
Medula espinal
Magnitud del efecto:
Mientras las tasas de control local parecen prometedoras la supervivencia
global es pobre
No existen estudios de comparación.
La mejor supervivencia viene de los estudios donde todos los pacientes
recibieron quimio. La quimio temprana parece importante.
Pancreático:
Selección de pacientes
-estadio T1-T4 (inoperable) N0M0 en pacientes en estado funcional 0-2
-después de quimio en enfermedad estable
Fraccionamiento de dosis: -24-36Gy en 3 fracciones
Volumen blanco
CTV menos de 100cm3
CTV= tumor visible en radiología
PTV= CTV + margen que depende de métodos
Imágenes: TC preferiblemente con contraste ± PET
Órganos de riesgo
Resultados
Conclusiones y
recomendaciones
SBRT es una
opción en pacientes
con cáncer no
metastásico
avanzado inoperable,
aunque solo se
recomienda en ECA.
No debe ser visto
como alternativa a la
quimio.
Debido a la alta
toxicidad duodenal
con tratamiento
de fracción única,
se recomienda
regímenes
fraccionados de
dosis
Pancreático:
SBRT como técnica
sola
No existen resultados
a largo plazo de
seguridad, se
recomienda solo en
contexto de ensayo
clínico
SBRT después de
TR convencional
Alta toxicidad no se
recomienda fuera de
un ensayo
Conclusiones
III
NE
120
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
NHS.
Clinical
Review
of the
Evidence
for SBRT,
2010. (15)
Ref
Periodo de
búsqueda
sin especificar
Objetivos
La revisión tiene
como objetivo
buscar evidencia
y realizar
recomendaciones
sobre el
tratamiento con
SBRT en distintas
localizaciones con
cáncer (excepto
cerebro).
Analizando el
control local y la
supervivencia
Estudio
Nº artículos y
pacientes
9 estudios incluidos
con 234 pacientes
Población:
Hepático:
Carcinoma hepatocelular
Intervención
SBRT
Comparación
Hepático
Resección quirúrgica
y trasplante de hígado
son las opciones de
tratamiento.
Otras alternativas
ablación por
radiofrecuencia no
posible en tumores
grandes
Población
Intervención
Comparación
5mm dentro del contorno exterior 54Gy en punto
máximo
Cápsula del hígado
D35%< 15Gy
Riñón
Toxicidad: Enfermedad hepática inducida por RT (dosis 30-32Gy) se caracteriza por: hepatomegalia sin
ictericia(anictérica) y elevación de enzimas hepáticas
Nº de estudios y pacientes:
Hepático: 9 estudios y un total de 234 pacientes con CTP clase A o B.
Equipos de SBRT: Todos los equipos del mercado que pueden administrar SBRT son adecuados para
el tratamiento del cáncer hepático
D1Cc<30Gy
Corazón
Dmax < 25GY
D1Cc<12Gy
Hígado menos GTV = 15gy
Hígado no afectado
Estómago, intestino o esófago
Punto máximo 18Gy
Medula espinal
Magnitud del efecto
-tratamiento estándar supervivencia a 5 años de 50-70%, pacientes sin tratamiento supervivencia 3-9
meses con tasas de 15-50% y supervivencia de 1-2 años tasas de 10-25%
-Series de casos demostraron mejoría en supervivencia y control local con RT o SBRT, estos resultados
son en pacientes con buena función hepática (Child-Pugh A) o tamaño pequeño < 8cm
SBRT para el carcinoma hepatocelular proporciona un excelente control local con toxicidad mínima.
Hepático:
Selección de pacientes
-Carcinoma hepatocelular resecable (6cmd más) o hasta 3 lesiones con diámetro de 6 cm > 800cc
normal (sin involucrados)
-PS 0-2
-Puntuación hepática Child-Pugh A5 o A6
-Mayor carga de enfermedad en hígado
Fraccionamiento de dosis
-Tumores pequeños lejos del tracto gastrointestinal, 36-38Gy en 3 fracciones
-Lesiones mas grandes (> 6 cm) o tumores cerca de tejidos viscerales normales, 40Gy en 5 fracciones
Volumen blanco
PTV = GTV (tumor macroscópico, contraste con TC o RM), además de los sitios de extensión
microscópica loco-regional (= + 5mm en hígado) + margen de 5mm en todas las direcciones.
Imágenes
-Diagnóstico trifásico CT o MRI del abdomen, más TC del tórax
-el movimiento respiratorio del hígado se evalúa mediante fluoroscopia KV, cine MRI o 4DCT.
El contraste mejora planificación CT y MRI en todos los pacientes excepto en los que está
contraindicado
Órganos de riesgo
Resultados
Recomendaciones
Hepático:
Necesidad de nuevos ECA
con nuevas terapias
Se recomienda en ECA
solo ya que es todavía
relativamente nuevo y falta
preguntas por responder
Conclusiones
Hepático:
Puede ser una opción de
tratamiento adecuado en
pacientes no aptos para
cirugía o refractario de
quimio o técnicas ablativas.
Pacientes con buen estado
general y enfermedad
limitada, la evidencia apoya
el uso de SBRT
Pacientes peor estado
general o lesión más
extensa, evidencia limitada
para el SBRT
SBRT no se recomienda en
contexto paliativo
Conclusiones
Recomendaciones
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
121
Objetivos
La revisión tiene
como objetivo buscar
evidencia y realizar
recomendaciones sobre
el tratamiento con SBRT
en distintas localizaciones
con cáncer (excepto
cerebro).
Analizando el control
local y la supervivencia
NHS. Clinical
Review of the
Evidence for
SBRT, 2010.
(15)
Periodo de búsqueda:
Metástasis hepáticas:
Búsqueda “SBRT”
“stereotactic” “liver
metastases”
Más de 20 pacientes
Estudio
Ref
Nº artículos y
pacientes
9 estudios incluidos con
407 pacientes
Población
Metástasis hepáticas:
Tumores en hígado
Intervención
SBRT
Comparación
Metástasis hepáticas:
Población
Intervención
Comparación
Dmáx < 15Gy
Dmáx < 30Gy
D30Gy =10cc
V30Gy< 35%
Hígado (GTV)
≥700ml hígado normal
Estómago, intestino
Pared torácica
Riñones enteros bilateral
Dmáx < 20Gy
Dmáx < 12Gy
Dmáx < 15Gy
Toxicidad: Toxicidad mínima. La toxicidad retardada podría venir de altas dosis por fracción
Nº de estudios y pacientes:
Metástasis hepáticas:
9 estudios recientes (6 prospectivos mayoría fase I –II y 3 retrospectivos), con un total de 387 pacientes
Equipos de SBRT: Todos los equipos del mercado que pueden administrar SBRT son adecuados para el
tratamiento de las metástasis hepáticas
Estómago, intestino
Médula espinal
Media normal de dosis < 15Gy
en 3 frac o <20Gy en 6
Una fracción
≥700ml hígado normal
Dmáx< 18Gy
Medula espinal
SBRT fraccionado
Magnitud del efecto
20-25% de metástasis en hígado son operables
Pacientes con metástasis hepáticas supervivencia media de 6 meses, con quimio aumenta a 20-24 meses.
Después de cirugía 40 meses, Ablación con radiofrecuencia aumenta supervivencia 24-59 meses pero aumenta
tasa de recidiva local
SBRT en metástasis hepáticas pueden proporcionar control local con toxicidad mínima. SBRT; La supervivencia
global es pobre, pero los pacientes tenían ya un mal pronóstico. Supervivencia es comparable a otras técnicas
mínimamente invasivas.
Metástasis hepáticas:
Selección de pacientes
-≤ 5 metástasis intrahepáticas no operables e inadecuados para RFA (ablación por radiofrecuencia)
->800cc normal/hígado sin involucrados
-máximo diámetro del tumor<6cm (única sugerencia)
-PS 0-2
-esperanza de vida > 3 meses
Fraccionamiento de dosis
-45-60Gy en 3 fracciones en días alternos
-50Gy en 10, 40 a 60Gy en 6 fracción o 20-30Gy en 1 fracción
Volumen blanco: El tumor se determina mediante la TC (o MRI) durante la fase de contraste arterial y venoso, más
un margen ≥5mm en todas las direcciones
Imágenes
-diagnóstico trifásico con CT o MRI de abdomen
-Movimiento respiratorio de hígado evaluado mediante fluoroscopia KV, cine MRI o 4DCT
- El contraste mejora planificación CT y MRI en todos los pacientes excepto en los que está contraindicado
Órganos de riesgo
Resultados
Conclusiones:
Metástasis hepáticas:
SBRT puede ser
una alternativa válida
frente a la resección
en pacientes no aptos
para la cirugía
Recomendaciones
Metástasis hepáticas:
Son necesarios más
datos antes de poder
recomendar SBRT
como alternativa
rutinaria en metástasis
hepática. Solo debe
emplearse dentro
de protocolos de
investigación o cuando
la cirugía o ablación no
sean posibles
Conclusiones
Recomendaciones
III
NE
122
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Huang
2012 (32)
Ref
No hay datos
Periodo de
realización:
serie de casos
retrospectivo, con
análisis pareado en
la supervivencia
Diseño:
Examinar la
seguridad y eficacia
de la radioterapia
estereotáxica
corporal con
Ciberknife y su
efecto sobre la
supervivencia
en pacientes
con carcinoma
hepatocelular
recurrente
Objetivos
Estudio
SBRT: media de 37 Gy
(25-48Gy) en 4-5 fracciones
y en 4-5 días consecutivos
laborables
diferencias estadísticamente
significativas entre los dos
grupos.
Solo los pacientes con
estadio I y pacientes que
no reciben combinación de
tratamientos presentaban
La edad, sexo, tener o no
hepatitis B o C, el tamaño del
tumor, las puntuaciones del
CLIP score, la clasificación de
Child-Pugh y la combinación
de tratamiento no presentan
diferencias entre los dos
grupos SBRT y No-SBRT
Características
participantes:
grupo SBRT 36 pacientes y
grupo con otros tratamientos
138 pacientes
Número de participantes
/ grupo
Población
36 pacientes SBRT:
a los 20 meses 22
vivos y 14 muertos
Número de
pérdidas:
SBRT : media de
seguimiento 14 (2-35
meses)
Periodo de
seguimiento:
SBRT administrada
con Ciberknife
Intervención
Intervención
Seguimiento
La comparación entre pacientes
con SBRT y NO-SBRT después
de ajustar por el resto de variables
y realizar un a análisis emparejado
de 28 pacientes en cada grupo, la
tasa de supervivencia global fue de
72,6% vs 42,1% a favor del grupo
de SBRT (p = 0,013)
El análisis multivariante demostró
que el tratamiento con SBRT (si vs
no), el tamaño del tumor (< 4 cm
vs > 4 cm), estadio (IIIB/IV vs I) y la
clasificación de Child-Pugh (A vs
B/C) son predictores significativos
independientes de la supervivencia
global.
SBRT la tasa supervivencia global a
los 2 años fue del 64%
La respuesta tumoral, así como el
control local o la toxicidad no se
compara con otros tratamientos,
solo la tasa de supervivencia se
comparar con una serie histórica
apareada.
Resultados
Resultados
El estudio muestra
que el tratamiento con
SBRT en pacientes con
carcinoma hepatocelular
es factible, con tasas de
respuesta del tumor del
59%, con un control de
la enfermedad del 98%,
con toxicidades agudas
leves y tolerables y una
tasa de supervivencia
mayor que con otros
tratamientos. Sim
embargo lo más
importante sigue siendo
el fracaso y por tanto son
necesarios estudios que
combinen terapias.
Conclusiones
Conclusiones
Limitación del
estudio es
retrospectivo,
pequeño
tamaño, solo se
realiza un análisis
apareado para
reducir los
posibles factores
de confusión en
la supervivencia.
Comentarios
Comentarios
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
123
Ref
Honda
2013 (33)
Estudio
junio 2005-agosto
2011
Periodo de
realización:
Estudio de cohortes
Diseño:
Examinar el
control local y la
seguridad de la
SBRT en pacientes
con carcinoma
hepatocelular
Objetivos
TC cada 3
meses.
Edad media 70 años
Tamaño medio 16 mm
Cisplatino 28 pacientes, dosis
media 22,5 mg
Miriplantin 10 pacientes con
dosis media 38 mg
Quimio:
Tamaño medio 21 mm
Edad media 73 años
38 grupo control
(quimioembolización arterial
transcatéter).
Grupo control
4 pacientes 60 Gy en 8 frac
26 pacientes 48 Gy en 4 frac
SBRT:
Cisplatino 14 pacientes, dosis
media 25 mg
Miriplantin 16 pacientes con
dosis media 27 mg
Número de
pérdidas:
Media
seguimiento 30,2
meses
Quimio:
-30 SBRT + quimioembolización
arterial transcatéter.
Quimio:
Media
seguimiento 12,3
meses
Grupo intervención
TC cada 6 meses
SBRT :
176 pacientes con carcinoma
hepatocelular no operables:
Seguimiento
Periodo de
seguimiento:
Población/ intervención
Número de participantes /
grupo
Resultados
Conclusión: supervivencia libre de
enfermedad fue significativamente
superior la SBRT vs quimio
Supervivencia global: 40,9 meses
Libre de enfermedad: 4,2 meses, valores
de 1 año (24,8%), 2 años (14,2%) y 3
años (7%),
Quimio:
Supervivencia global 100% en 12
pacientes analizados
-libre de enfermedad: 15,2 meses,
valores de 1 año (71,4%), 2 años (42%)
y 3 años (0%)
SBRT:
Supervivencia
No hay toxicidad hematológica > grado
3. No existió relación entre hepatoxicidad
y dosis administrada
SBRT:
Toxicidad
Tasa control local no está afectada por
la quimio
Quimio: 3,3% respuesta completa
SBRT: 96,3% respuesta completa
Control local:
Resultados
Conclusiones
El estudio
demuestra que la
SBRT + quimio
es segura y eficaz
en tratamiento
locorregional
de pequeños
carcinomas
hepáticos, incluso
en pacientes con
contraindicación
de cirugía o
terapia ablativa
Conclusiones
Comentarios
Limitación
del estudio
es pequeño
tamaño,
Comentarios
II
NE
124
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Objetivos
La revisión tiene
como objetivo buscar
evidencia y realizar
recomendaciones
sobre el
tratamiento con
SBRT en distintas
localizaciones con
cáncer (excepto
cerebro).
Analizando el
control local y la
supervivencia
NHS.
Clinical
Review
of the
Evidence
for SBRT,
2010. (15)
Periodo de
búsqueda:
sin especificar
Estudio
Ref
Nº artículos y
pacientes
5 estudios con 41
pacientes
Intervención
SBRT
Comparación:
Renal:
Tratamiento
estándar es la
nefrectomía radical
Población
Renal:
Tumores primarios
renales.
Población
Intervención
Comparación
<10ml
<5ml
<5ml
200ml
<2/3
Duodeno
Yeyuno/íleon
Riñón
Hileo Renal
21Gy (4,2Gy/#)
23Gy (4,6Gy/#)
17,5Gy (3,5Gy/#)
19Gy (3,9Gy/#)
18Gy (3,6Gy/#)
28Gy (5,6Gy/#)
35Gy (7Gy/#)
32Gy (6,4Gy/#)
32Gy (6,4Gy/#)
30Gy
Máximo punto
Toxicidad: De los 5 estudios solo uno presentaba en 2 pacientes empeoramiento de la
insuficiencia renal crónica
Nº de estudios y pacientes:
Renal:
5 estudios con un total de 41 pacientes
Equipos de SBRT: Todos los sistemas utilizados para administrar SBRT son
adecuados para los ensayos de tratamiento en cáncer de riñón
700ml
Hígado
13,5Gy (2,7Gy/#)
<1,2ml
Estómago
Medula espinal
Volumen máximo
22,5Gy (4,5Gy/#)
<0,25ml
volumen
Magnitud del efecto
-Nefrectomía radical: se asocia con una supervivencia a los 5 años del 50%, solo es
posible en tumores pequeños localizados y no bilaterales.
-Otras alternativas son la crioablación y la ablación por ultrasonido para pacientes no
operables
-SBRT experiencia limitada
Renal:
Selección de pacientes
-estadio T1A
-pacientes no adecuados para cirugía
- Estado funcional de la OMS 0-2
Fraccionamiento de dosis: -40-45Gy en 5 fracciones
Volumen blanco
CTV= tumor visible radiológicamente
PTV= CTV + margen mínimo de 5mm
Imágenes: Recomendado 4D TAC, si no está disponible usar TC
Órganos de riesgo
Resultados
Recomendaciones
Renal:
Debido a la escasez
de datos se
recomienda usar el
SBRT en pacientes
con protocolo de
investigación o
en aquellos que
no puedan ser
operados, no
puedan recibir
crioterapia o
ablación por
radiofrecuencia
(RFA)
Conclusiones
Renal
Los datos
disponibles sugieren
que SBRT puede
alcanzar altas tasas
de control local
en el cáncer renal
localizado.
Conclusiones
Recomendaciones
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
125
NHS.
Clinical
Review
of the
Evidence
for SBRT,
2010. (15)
Ref
Radiosurgery,
stereotherapy,
spine …
Búsqueda
Periodo de
búsqueda:
Analizando el
control local y la
supervivencia
RT convencional palia dolor en un 50-70% de las metástasis de la columna vertebral
tumores primarios y
metástasis
≤2 segmentos espinales involucrados
Tumor 3-5mm del cordón
Columna vertebral:
Cirugía tratamiento
estándar
tumores primarios 5
estudios (series de
casos prospectivas
y retrospectivas)
con un total de
209 pacientes y
15 estudios para
metástasis también
series de casos
retrospectivos y
prospectivos con
1327 pacientes con
1807 metástasis
Equipos de SBRT: Todos los equipos del mercado que pueden administrar SBRT son
adecuados para el tratamiento de las tumores en columna vertebral
Tumor primario de médula: 5 estudios (3 prospectivos y 2 retrospectivos), 184 pacientes
con 227 lesiones
Metástasis espinal: 15 estudios (7 prospectivos, 5 retrospectivos y 3 no indican), 1327
pacientes con 1807 lesiones
20 estudios más recientes y mayores, no ECAs, calidad baja
Columna vertebral:
Nº de estudios y pacientes:
Toxicidad: Complicaciones agudas son leves (mucositis, disfagia y diarrea)
13-14Gy máximo para una sola fracción
12Gy a 0,1cm3
8Gy a 1cm3
10Gy a 10% del condón
Órganos de riesgo
Imágenes: CT/MRI o ambas (+/- RM mielografía)
Margen de GTV a PTV varia dependiendo de la proximidad de la medula
Definición de CT/MRI o ambas (+/- mielografía)
Volumen blanco
6GY por 3-5 fracciones y 8-9Gy por 3 fracciones
4Gy por 5 fracciones
-8-24GY en 1 fracción
Fraccionamiento de dosis
Enfermedad sistemática limitada
No exista inestabilidad en la columna
Lesiones bien definidas en las imágenes
Selección de pacientes
Comparación
Nº artículos y
pacientes
Columna vertebral:
SBRT
Media seguimiento de 8-25 meses, tasa mejoría dolor entre 25-100%, control local entre
87-100%
El 50% metástasis espinales viene de tumores primarios localizados en mama, próstata y
pulmón.
Tumor en columna
vertebral:
Intervención
Magnitud del efecto:
Población
Resultados
La revisión tiene
como objetivo
buscar evidencia
y realizar
recomendaciones
sobre el
tratamiento con
SBRT en distintas
localizaciones con
cáncer (excepto
cerebro).
Población
Intervención
Comparación
Objetivos
Estudio
Altas dosis de SBRT
hipofraccionada
puede alcanzar altas
tasas de control local
de tumores espinales.
Son necesarios
más datos para
recomendar SBRT
con tratamiento de
rutina, pero debe
recomendarse
como investigación
frente a la cirugía
por los beneficios
presentados
Columna vertebral:
Recomendaciones
El alivio del dolor y
duración es más alto
con SBRT frente a RT
convencional, aunque
el NE es bajo
Columna vertebral:
Conclusiones
Conclusiones
Recomendaciones
III
NE
126
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Periodo de
realización
junio 2002 hasta
diciembre 2008
Diseño
Estudio
retrospectivo de
series de casos
históricas
Características
participantes
No existen diferencias
estadísticamente
significativas entre los
grupos a nivel de Edad
[SBRT-retratamiento
55,5 años y SBRTtratamiento inicial 51
años, (p = 0,088)],
radiosensibilidad,
distribución del nivel
de la lesión y dosis de
radiación administrada
En relación al volumen
del tumor [SBRTretratamiento 34,3 ml
y SBRT-tratamiento
inicial 20 ml, (p =
0,013)] y la proporción
de pacientes con
masa epidural [SBRTretratamiento 46,3%
y SBRT-tratamiento
inicial 29%, (p = 0,024)]
Población
Número de
participantes / grupo
54 tumores de lesiones
de retratamiento y
131 lesiones de nuevo
desarrollo
Estudio
Objetivos
Evaluar la tasa
de control local
en pacientes
que recibieron
SBRT debido
a recurrencias
de metástasis
vertebrales pre
radiadas en
comparación
con pacientes
que reciben
SBRT en
metástasis
espinales de
nuevo desarrollo
Ref
Chang
2012 (79)
Intervención--Seguimiento
83,37
48,68 ± 29,97
0,547
0,887
0,400
p
Número de pérdidas
Ns/No aplicable
Periodo de seguimiento
La media de seguimiento fue de 21,8 meses, [SBRTretratamiento 17,3 y SBRT-tratamiento inicial 23,7 meses, (p =
0,047)]
Total n-dosis
biológicamente efectiva
(Gy 2/2 )
SBRT n-dosis
biológicamente efectiva
(Gy 2/2 )
46,19 ±
35,21
90,3 ±
19,9
Dosis total de radiación
a un tumor (Gy 2/10 )
Dosis máxima de la
médula espinal
17,9
18,2
Dosis mínima, única
equivalente (Gy)
22,8
23,7
Dosis máxima, única
equivalente (Gy)
50,7 ± 16,6
19,9 ± 3,3
SBRT TTºinicial
51,1 ±
15,9
20,6 ± 5,9
SBRT
re-TTº
Margen dosis, n-dosis
biológicamente efectiva
(Gy 2/10 )
Margen dosis, única
equivalente (Gy)
La dosis de radiación al
tumor durante la SBRT
Intervención
La SBRT se ha administrado con un Ciberknife
PTV se contornea en función de volumen del tumor más un
margen (PTV = GTV + 2-3 mm)
Conclusiones
Conclusiones
El retratamiento
de las
metástasis
vertebrales
utilizando SBRT
proporcionó
un control local
efectivo y sin
complicaciones
neurológicas.
Resultados
Resultados
Supervivencia global 29,6
meses,
[media: SBRT-retratamiento
20,7 y SBRT-tratamiento inicial
32,4 meses, y mediana: SBRTretratamiento 11 y SBRTtratamiento inicial 19 meses
(p = 0,022)]
Período libre de progresión
de enfermedad 23,9 meses,
[media: SBRT-retratamiento
18 y SBRT-tratamiento inicial
26 meses, y mediana: SBRTretratamiento 13 y SBRTtratamiento inicial 19 meses
(p = 0,03)]
Tasa control del dolor:
6 meses: SBRT-retratamiento
86% y SBRT-tratamiento inicial
93%,
12 meses: SBRT-retratamiento
81% y SBRT-tratamiento inicial
89% y
2 años: SBRT-retratamiento
79% y SBRT-tratamiento inicial
90%, no diferencias.
Análisis univariado
volumen del tumor (p = 0,024)
y presencia de masa epidural
(p = 0,026) son factores
significativos
Análisis multivariado: solo
presencia de masa epidural (p
= 0,002) es significativo
Toxicidad: fue de grado 1-2
durante período de astenia
aguda. No se observaron
complicaciones neurológicas
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
127
Haley
2011 (36)
Ref
Localización tumor 1º: pulmón
8 (36%), pecho 11 (50%),
riñón 2 (9%) y no conocido
1 (5%)
Factor de riesgo
2010
Periodo de
realización
toxicidad del
tratamiento y
necesidad de
nueva intervención
resultados
secundarios
SBRT debe
considerarse
para pacientes
seleccionados
con enfermedad
oligometastásica o
tumores resistentes a
RT ext.
Se necesitan ECAs
que proporcionen
resultados más
concluyentes.
Se aplicó un modelo de costes en población de 100 pacientes,
con 23% de nuevos tratamientos en RT externa y 9% en
SBRT.
RT externa con 20gy y 5 frac $499,911
SBRT $842,420
Resumen
22 pacientes
Edad media: 57 años
sexo:
Localización tumor 1º: pulmón
8 (36%), pecho 11 (50%),
riñón 2 (9%) y no conocido
1 (5%)
Aunque hubo toxicidad significativamente mayor en RT
externa, todos los casos se resolvieron en menos de
8 semanas. pacientes seguidos en más de 90 días no
presentaban efectos tóxicos tardíos en ninguno de los grupos
44 pacientes con metástasis de columna no tratados
previamente, no se encuentran diferencias significativas en
el alivio del dolor al mes de tratamiento, entre los pacientes
tratados con RT externa vs SBRT.
RT externa con 30Gy y 10 frac $676,309
Características controles
Hombres 3 (14%) y mujeres
19 (86%)
Los costes de SBRT iban con coste adicional de marcas
fiduciales.
Costes
Pacientes SBRT (9% necesitaron nuevo ciclo de tratamiento)
SBRT ofrece una
rápida y duradera
mejoría sintomática
y reduce al mínimo
la toxicidad aguda
asociada a la RT
externa.
Los resultados
sugieren que para
la mayoría de los
pacientes no tratados
previamente la RT
externa sigue siendo
eficaz y es menos
costoso, aunque
genere mayor
toxicidad.
El estudio es uno
de los primero que
intenta compara los
tratamientos.
Conclusiones
Paciente de RT externa (23% necesitaron nuevo tratamiento):
3 necesitaron cirugía entre los 1-6 meses después tratamiento,
1 se le administro samario, 2 recibieron SBRT y 5 pacientes 9
meses después
Otros tratamientos
pacientes con más de 90 días de seguimiento no presentan
complicaciones tardías en ninguno de los tratamientos3)
RT externa > toxicidad que SBRT (3 pacientes con grado 3 vs
1 paciente con grado 2) ( p = 0,01)
Toxicidad
Supervivencia global (p = 0,99)2)
Alivio del dolor (p = 0,11)
no existen diferencias estadísticamente significativas entre los
dos tratamientos a nivel de:
Seguimiento a un mes
Resultados
Resultados
pacientes tratados con R
externa mediante acelerador
lineal LINAC, con metástasis
localizada en columna
cervical, torácica o lumbar
Criterios de controles
Sexo: hombres 8 (36%) y
mujeres 14 (54%)
resultados
primarios: alivio del
dolor (mediante
escala analógica
visual) y coste
Edad media: 56 año
Caso controles
pareado
22 pacientes
Características casos:
pacientes tratados con SBRT
mediante el Ciberknife, con
metástasis localizada en
columna cervical, torácica o
lumbar
Criterios de caso:
22 pacientes en cada grupo
Número de participantes
/ grupo
Población
Diseño
Comparar la
eficacia paliativa y
la rentabilidad de
la RT convencional
vs SBRT como
tratamiento
primario en
metástasis óseas
de la columna
vertebral
Objetivos
Estudio
Otra de las
desventajas
es que el
procedimiento
con Ciberknife es
significativamente
más largo que el
tratamiento con
RT ext.
Limitaciones:
SBRT proporcionó
alivio del dolor
equivalente al de
RT externa, la
clara desventaja
son los altos
costes y la
necesidad de
colocación de
marcas fiduciales.
Comentarios
III
NE
128
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Higginson
2011
ginecológico
(40)
Ref
Comparación
RT convencional
Periodo de
búsqueda
Se realizó una
búsqueda
exhaustiva de
literatura y la
experiencia del
centro en los últimos
3 años
Población
tumores malignos
ginecológicos 3
apartados:
Tumores en ganglios
, 7 estudios
Pacientes no
pueden recibir
braquiterapia 6
estudios
Oligometástasis 7
estudios
Intervención
La mayoría de los
estudios indican
los tratamientos
previos, tanto de RT
como de quimio
Objetivos
Revisión de la
SBRT con respecto
a su uso en
tumores malignos
ginecológicos
Estudio/
Población/
Intervención/
Comparación
Estudios 33%
50-57%
Solo en 1 estudios 67%
RT sola: 0-19%
Aumenta RT + quimio
2 estudios grado 3 con 1-2 puntos
> dosis > fracaso locorregional y > toxicidad
Fracaso locorregional
Supervivencia
Toxicidad
Conclusión
Localización
Cuello uterino (39),
Endometrio (5), Cervical
(2), Ovario (2), Vulva (1)
Nº pac
Fracaso locorregional
6-100%
Toxicidad
50-51%
No mortalidad, complicaciones
8-11%
1,5-4,3 años
38-100%
2 estudios tasa complicaciones 1-26% y
mortalidad
Supervivencia a 5 años
Toxicidad
Tomados en conjunto, estas series indican que la mayoría de pacientes fracasan distante después de
metastasectomía, pero una minoría de pacientes puede disfrutar de supervivencia libre de enfermedad a largo
plazo o curación después de una terapia local
Nº de estudios y pacientes
1) RT de rescate para recurrencias de nodo periaórticos aislados: compara RT convencional (5 estudios con
80 pacientes con cáncer cervical), y SBRT (2 estudios con 3 pacientes y cáncer en cuello uterino, endometrio y
ovario)
2) Tratamiento de oligometástasis de tumores malignos ginecológicos: resecciones pulmonares (5 estudios con
261 pacientes) y resecciones hepáticas (2 estudios con 26 pacientes),
3) SBRT en cánceres ginecológicos (6 estudios con 84 pacientes) mayoría localizados en cuello uterino y
endometrio
2-2,1 años
26
261
Hepáticas
Toxicidad
hematológica
grado 3 en 5
puntos
Seguimiento
2
34-100%
Super-vivencia
Nº pacientes
Pulmón
Seguimiento
3-48 meses
5
3-30
Nº estudios
Enfermedad oligometastásica
≤ 45
Dosis
SBRT en cáncer ginecológicos (6 estudios)
El control local en general a los 4 años fue del 67%, la supervivencia libre de progresión fue del 63% y la
supervivencia global del 50%. Grandes volúmenes de blanco corresponden a peor supervivencia libre de
enfermedad. Pacientes sintomáticos fueron menos favorables a tener 4 años de supervivencia global. La
toxicidad se limita a 5 casos de toxicidad hematológica de grado 3 en pacientes que recibieron también quimio
> dosis > toxicidad
1 estudio grado 3+ 5 puntos
18 meses-4 años
3-5 años
Seguimiento
SBRT (2 estudios)
20-30 en 4/5 frac y 33-45 en 3 frac con quimio
45-60 con o sin quimio
Dosis
RT convencional (5 estudios)
Magnitud del efecto
RT convencional vs SBRT en tratamiento de ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos.
Resultados
Conclusiones
El uso de SBRT en
oncología ginecológica,
la técnica puede
constituir una forma
más eficaz para irradiar
adecuadamente
nodos macroscópicos
pélvicos y periaórticos,
en pacientes
seleccionados, y con
toxicidad aceptable.,
ya que parece que
ofrece control local
de la enfermedad y
supervivencia libre
de enfermedad
en pacientes
seleccionados.
SBRT ya se ha
convertido en una
parte del tratamiento
de oligometástatis
gastrointestinales
malignas y debe ser
considerada una
de las opciones de
tratamiento local para
pacientes ginecológicos
cuidadosamente
seleccionados.
Teniendo en cuenta el
coste del tratamiento
y las preocupaciones
de seguridad sobre
altas dosis por fracción,
estos pacientes deben
ser seguido de forma
exhaustiva, mediante
registro prospectivo
de ensayos, la máxima
eficacia de SBRT sólo
puede ser determinado
con seguimiento a largo
plazo.
Conclusiones
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
129
Objetivos
La revisión tiene
como objetivo
buscar evidencia
y realizar
recomendaciones
sobre el
tratamiento con
SBRT en distintas
localizaciones con
cáncer (excepto
cerebro).
Analizando el
control local y la
supervivencia
NHS.
Clinical
Review
of the
Evidence
for SBRT,
2010. (15)
Periodo de
búsqueda
sin especificar
Estudio
Ref
Población
Pulmón:
Estudios con más de
40 pacientes.
Pacientes con
cáncer de pulmón en
estadios iniciales
Intervención
SBRT
Comparación
Pulmón: comparada
con resección
quirúrgica y RT
convencional
Nº artículos y
pacientes
8 estudios en
tumores primarios
con 1008 pacientes
y 9 en metástasis
con 291 pacientes y
509 metástasis
Población
Intervención
Comparación
1 cm3
V20
Pulmón-GTV
>30-32Gy
>24-26Gy
<10%
32Gy
27Gy
27Gy
27Gy
25Gy
Tolera
N/A
>32-35Gy
>27-29Gy
>27-29Gy
>27-28Gy
>25-28Gy
Desviación
5 fracciones
Toxicidad
Tumores T1-2, baja toxicidad en tratamiento con SBRT.
Complicaciones frecuentes: neumonitis, fractura costillas
Nº de estudios y pacientes:
Pulmón: 8 estudios con un total de 778 pacientes
Equipos de SBRT
Todos los equipos del mercado que pueden administrar SBRT son adecuados para el tratamiento
del cáncer de pulmón.
30Gy
24Gy
1 cm3
Corazón
Tráquea, bronquios
ipsilateral
>24-26Gy
>24-27Gy
1 cm3
Plexo ipsilateral braquial
24Gy
24Gy
1 cm3
Esófago
>18-22Gy
18Gy
Cualquier punto
Desviación
3 fracciones
Tolera
Medula espinal
Volumen
Magnitud del efecto
Tumor estadio I, gold standar resección quirúrgica, tasa supervivencia 60-70%
Supervivencia pacientes con RT sola, 10-30%
Estudios no aleatorizados muestran superioridad de SBRT vs RT convencional en control local y
supervivencia
Pulmón:
Selección de pacientes
-Estadio clínico T1 o T”/T3 (=5 cm) N0 M0
-Pacientes no adecuado para cirugía
-Estado funcional de la OMS 0-2
-Lesiones periféricas fuera del radio de 2 cm de las vías respiratorias principales o del árbol
bronquial proximal
Fraccionamiento de dosis
-18Gy por 3 frac de serie dosis estándar
-12Gy o 11Gy por 5 cuando PTV está en contacto con la pared del pecho
Volumen blanco
ITV: volumen blanco interno, volumen del tumor visible radiológicamente, usando: 1)intensidad
máxima de proyección computerizada, 2)máximas exploraciones de inspiración y espiración o 3)
contorneando las 10 fases de una exploración con 4DCT
Imágenes
PET-CT, para diagnóstico exploratorio
4DCT, evaluar movimiento del tumor
Fluoroscopia o tomografía (CT) lenta si no hay 4DCT
Órganos de riesgo
Resultados
Conclusiones
Los datos apoyan el
uso de la SBRT en el
tratamiento del cáncer
de pulmón en etapa
inicial. Este tratamiento
se está desarrollando
como servicio en UK. Las
directrices recomendadas
son:
-disponer de métodos
para identificar el
movimiento del tumor
-uso de planificadores
3D para la administración
de la RT
-Tener dispositivos de
inmovilización adecuada
-Tener estrategias para
reducir el movimiento del
tumor < 1 cm
-uso de imagen online
para la localización del
tumor y verificación de la
posición
-estar familiarizado con
las técnicas de corrección
de líneas
-formación adecuada
de médicos, físicos y
radiólogos
Recomendaciones
Los datos son lo
suficientemente robustos
para recomendar la SBRT
como una alternativa
rutinaria de tratamiento
en cáncer de pulmón
de células no pequeñas,
en estadio precoz en
pacientes no aptos para
cirugía o que no quieren
someterse a ella.
Conclusiones
Recomendaciones
II
NE
130
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Palma
2012
(45)
Ref
1995-2010
Periodo de
búsqueda
2. Realizar una
revisión sistemática
para permitir una
evaluación más
amplia de los
resultados del
estudio, revisión de
estudios sobre SBRT
y cirugía.
b) determinar
las tasas de
complicaciones
del tratamiento y
mortalidad a los 30
días del tratamiento
a) Determinar el
control local y la
supervivencia
4 estudios. 2
cirugía (121
pacientes) y
2 SBRT (75
pacientes) +
estudio propio con
176 pacientes
Nº de estudios y
pacientes
Cirugía
Comparación
SBRT
Intervención
Enfermos con
EPOC grave con
cáncer de pulmón
tumor en estadio
I de células nopequeñas
1. evaluar los
resultados postSBRT en una cohorte
de pacientes con
EPOC y tumor en
estadio I. Este estudio
presentaba los
objetivos de:
Población
Dos objetivos:
Población
Intervención
Comparación
Objetivos
Estudio
Supervivencia
47%
28%
5 años
79%
1 año
3 años
2,7
8 recaídas locales, 12
regionales, 34 distales y 62
muertos. A los3 años 89%
0%
-tardíos: pocos pacientes,
grado 3 (neumonitis,
fractura costillas…) todas se
resolvieron
-en 6 primeras semanas
fueron comunes y suaves:
55% toxicidad grado 1
o 2 (astenia, tos, disnea,
nauseas…)
---
Segmentación 4450%, lobectomía 8%
91-95%
Segmentación
84-86%, lobectomía
45%
43-70%
1,6
Segmentación 4,25,5, lobectomía 0,8
Segmentación
63-66%, lobectomía
31%
89% o más
0%
69% toxicidad grado
1-2
Seguimiento:
1,5-2,2
50-60Gy x 3 frac
60-66Gy x 3 frac,
75, 72,25 años
SBRT (2 estudios)
89-94%
7-25%
45% presenta
complicaciones
8 neumonía, pérdida
de aire o arritmias)
90% ingreso en UCI
Seguimiento: 3,4-4,7
Seguimiento: 1,7
3% pacientes toxicidad
grado 3
Segmentación o
lobectomía
3 frac-44%, 5 frac-39%,
8 frac-17%, Total 60Gy.
Cirugía (2 estudios)
121, 65,2 año
Estudio Palma
176, 70 años
Global
Control local
Mortalidad
Complicaciones
Tratamiento
y media de
seguimiento
N pacientes y edad
Magnitud del efecto
Resultados
Los pacientes con EPOC
severa y tumor estadio I
de células no-pequeñas
deben ser evaluados de
forma multidisciplinar y
evaluar tratamiento con
cirugía o SBRT.
La SBRT es una
opción de tratamiento
segura y efectiva para
estos pacientes con
resultados no inferiores
a la cirugía y no se
asocia con mortalidad
ni hospitalizaciones
prolongadas como la
cirugía.
Los estudios sugieren
que la SBRT logra
resultados similares a la
cirugía en supervivencia a
largo plazo en pacientes
con EPOC severa y
tumor en estadio I de
células no-pequeñas.
La SBRT se asocia con
bajo riesgo de mortalidad
y un perfil de toxicidad
favorable.
Conclusiones
Conclusiones
II
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
131
Walsh
2011
(44)
Ref
actualización
de búsquela
realizada en
2008
Periodo de
búsqueda
RT convencional y
cirugía
Comparación
La mejora debe ser
accesible fuera del
ámbito de investigación.
La tecnología debe ser
tan beneficiosa como las
alternativas establecidas.
La tecnología debe
mejorar los resultados
netos de la salud
La evidencia científica
debe permitir sacar
conclusiones sobre la
eficacia de la tecnología
en relación con los
resultados de salud.
Nº de estudios
y pacientes
274 estudios,
se revisaron
41 resumes,
se identificaron
21 estudios
retrospectivos y
11 prospectivos
La tecnología debe
contar con la aprobación
definitiva de los
organismos reguladores
gubernamentales
correspondientes.
pacientes
con cáncer
de pulmón en
estadio I de
células nopequeñas
Intervención
Población
Intervención-Comparación
Revisar la
literatura
científica para
el uso de la
SBRT para el
tratamiento de
primeras etapas
del cáncer
de pulmón
de células
no-pequeñas
en pacientes
inoperables.
Población
Objetivos
Estudio
RT convencional
15-45% a los 3-5
años
SBRT
52-88% a los 3
años
• Como en los casos anteriores se cumple para pacientes inoperables de
lesiones periféricas y no en lesiones centrales
5. Mejora fuera del ámbito de investigación
• Pacientes operables no existen estudios que comparen SBRT frente
cirugía
• Estudios en curso están evaluando dosis para maximizar beneficio y
minimizar toxicidad.
• Pacientes medicamente inoperables con lesiones centrales la SBRT se
asocia con toxicidad significativa.
• No se basa en ECAs, pero estos son difíciles de realizar en USA por
considerarse poco éticos.
• la SBRT presenta mejores resultados frente a la RT convencional en
pacientes con lesiones periféricas.
4. Efectividad
• la SBRT no es efectiva en pacientes medicamente inoperables con
lesiones centrales o pacientes operables
• la SBRT es eficaz en pacientes medicamente inoperables con lesiones
periféricas que tienen pocas opciones de tratamiento alternativo
• SBRT es beneficioso para tratamiento de tumor de pulmón en estadio I
en pacientes no operables frente a RT convencional
Supervivencia
60-80% a los
3-5 años
Cirugía
3. Resultados en salud:
2. Búsqueda
1. La tecnología cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento
de lesiones extracraneales
Magnitud del efecto
Resultados
Recomendación:
Se recomienda
que la SBRT para
el tratamiento de
cáncer en fase
inicial de células
no pequeñas de
pulmón en pacientes
médicamente
inoperables con
lesiones periféricas
o centrales ya que
cumple criterios para la
seguridad, la eficacia
y la mejora en los
resultados.
La evidencia no
es suficiente para
recomendar SBRT
como tratamiento para
pacientes operables
con tumor en etapa
temprana.
Para pacientes
inoperables es
una tecnología
prometedora, con
mayores cifras de
supervivencia que la
RT convencional. La
toxicidad en lesiones
periféricas es baja a los
12 meses y por tanto
se considera seguro.
Conclusiones
Conclusiones
II
NE
132
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Widder
2011 (48)
Ref
Seguimiento: 100% pacientes
Seguimiento
Medio 13 meses.
SBRT vs 3D-CRT
Dosis total 70Gy en 46Gy para 3D-CRT,
2 o 3 campos
-5 fracciones 2Gy
-8 fracciones 7,5Gy
-3 fracciones 20Gy
3 patrones:
Dosis total 60 Gy para SBRT
Dosis
Cada 3,6 y 12 meses y después anual
Edad media 71 años
Comparación
27 (históricos) de estudio prospectivo
Función física disminuye significativamente más en
3D-CRT que SBRT, p<0,01
Disnea aumenta significativamente más en 3D-CRT
que SBRT, p=0,06
Tumores en pared: 5 fracción 12 G
Características controles
Disnea valores basales similares en ambas técnicas
Tumores laterales: 8 fracción 7,5Gy
Efectos adversos
No existen variaciones significativas entre las técnicas
Seguimiento: 93% pacientes
Tumores centrales: 3 fracción 20Gy
Calidad de vida
Edad media 76 años
Noviembre
2006-noviembre
2009
Periodo de
realización
Estudio cohortes
Diseño
3D-CRT presenta 5 puntos por encima que la SBRT,
p<0,01 de fallo local
202 pacientes consecutivos,
SBRT aumenta control local
Control local
Dos grupos similares, solo edad y
puntuación OMS a favor de 3D-CRT
Características casos:
3D-CRT presenta un riesgo ajustado de muerte de 2,6
puntos por encima que la SBRT, p<0,01
Pacientes inoperables consecutivos
T1-2N0M0
Supervivencia
Número de participantes / grupo
Resultados
Comparar la
supervivencia y
control local después
de administrar
SBRT vs 3D-CRT
en pacientes con
tumores de pulmón
en estadio temprano
Población
Objetivos
Estudio
SBRT debe ser preferido
como tratamiento en pacientes
inoperables con tumores de
pulmón frente a la 3D-CRT, por
razones de calidad de vida y
supervivencia global
Conclusiones
II
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
133
Ref
Palma
2011 (49)
Dosis: SBRT
SBRT vs cirugía
Media 43 meses
Seguimiento
1 paciente—32 Gy (2 fracción)
8 pacientes--54 Gy (3 fracción)
51 pacientes—60Gy (3,5, 8 fracción)
Pacientes SBRT no operables y 80%
comorbilidad
• 70 no emparejados (49 cirugía y 21
SBRT)
• 100 emparejados (60 cirugía y 60
SBRT)
Comparación
Periodo de
realización
Estudio pareado 1:1
Diseño
190 pacientes:
346 pacientes (109 cirugía, 81 SBRT, 65
TR convencional y 91 nada),
Estadio I (T1, T2)
Pacientes >75 años
Pacientes pareados 1:1 en función de
edad, etapa, género y año de tratamiento
Comparar
supervivencia de
pacientes con edad
avanzada y tumor
pulmonar en estadio
I que reciben SBRT
vs cirugía
Población
Número de participantes / grupo
Estudio
Objetivos
Resultados
No diferencias significativas
3 años: SBRT 42%, Cirugía 60%
1 año: SBRT 87%, Cirugía 75%
Supervivencia global
8,3% cirugía (5 pacientes) y 1,7% SBRT (1 paciente)
El 80% pacientes de SBRT no era apto para cirugía
por comorbilidades, presenta menor tasa de
mortalidad a los 30 días por tratamiento no invasivo
Mortalidad 30 días después tratamiento mayor en
cirugía, aunque sin diferencias.
60 muertos (26 cirugía, 35 SBRT)
Mortalidad
Conclusiones
En pacientes > 75 años, no existe
consenso sobre primera línea
de tratamiento. La elección de
SBRT vs cirugía debe realizarse
en forma individualizada, teniendo
en cuenta la esperanza de vida, la
comorbilidad, riesgo de mortalidad
operatoria y calidad de vida. Los
pacientes deben ser informados
sobre ambos tratamientos
II
NE
134
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Ref
Shirvani
2012 (46)
Estudio
Población
SBRA vs
lobectomía vs
resección sublobar
vs RT convencional
vs observación
Comparación
Pacientes entre
2001-2007 tratados
por Mediacare
Periodo de
realización
• Resección sublobar
1277
Supervivencia hasta 2010 y
control local hasta 2007
Seguimiento
• Observación: 1378
• RT convencional 1613
• Lobectomía 6531
Estudio
retrospectivo (series
históricas)
• SBRA 124
Total cohorte 10 923
pacientes:
Media edad 75 años
Edad > 66 años.
Pacientes cáncer pulmón
estadio tempano, tamaño
< 5 cm, primer tumor sin
metástasis.
Número de participantes
/ grupo
Diseño
Comparar la
eficacia de
tratamiento entre
lobectomía,
resección sublobar,
RT convencional,
solo observación y
SBRT en pacientes
con tumores
pulmonares
Objetivos
1,2
1,3
resección sublobar
RT convencional
3 meses
6 meses
20,7
4,1
4,1
5,6
0,8
Resultados
1 año
32,8
6,5
7,8
13,8
4
2 año
73,4
18,3
21,1
56,7
41,1
• SBRA se asocia con mayor supervivencia de forma significativa vs RT convencional y la
observación
• SBRA vs resección sublobar, no presenta diferencias significativas en supervivencia y
control local
• SBRA vs lobectomía, no presenta diferencias significativas en supervivencia y control
local
• Resección sublobar mayor tasa de muerte que SBRA, pero no diferencia significativa
• Después primeros 6 meses SBRA se asoció con mayor riesgo de muerte vs lobectomía.
Debido a mayor edad y mayor comorbilidades en pacientes SBRA
• Durante primeros 6 meses SBRA se asoció con menor riesgo de muerte vs lobectomía,
p< 0,001. Evita mortalidad perioperatoria
• No diferencias significativas en control local y supervivencia vs lobectomía
Mortalidad ajustada y grupos pareados
• SBRA se asocia con mayor supervivencia de forma significativa vs RT convencional y la
observación
• SBRA vs resección sublobar, no presenta diferencias significativas en supervivencia y
control local
• SBRA vs lobectomía, no presenta diferencias significativas en supervivencia y control
local
• Resección sublobar mayor tasa de muerte que SBRA, pero no diferencia significativa
• Después primeros 6 meses SBRA se asoció con mayor riesgo de muerte vs lobectomía.
Debido a mayor edad y mayor comorbilidades en pacientes SBRA
• Durante primeros 6 meses SBRA se asoció con menor riesgo de muerte vs lobectomía,
p< 0,001. Evita mortalidad perioperatoria
8,6
0,6
Lobectomía
Observación
0
SBRT
%
Mortalidad no ajustada
Conclusiones
El análisis apoya
el uso de la
lobectomía
en pacientes
mayores con
cáncer de pulmón
microcítico en
estadio temprano.
La SBRA
puede ofrecer
menor riesgo
de mortalidad
perioperativo.
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
135
Ref
Trakul 2012
(80)
SBRA reirradiacion vs
primera radiación
Comparación
2004-2010
Estudio retrospectivo
Periodo de
realización
Diseño
Controles: dosis biológicamente
efectiva 87,5 Gy
Cohorte: Tratamiento inicial (87,5 Gy) y
tratamiento reirradiación (80 Gy). Dosis
biológicamente efectiva 157,6 Gy
Fracción de dosis
Mediana de seguimiento 15 meses
Cada 3 meses el primer año, cada 4
el 2º año, cada 6 el tercero y después
anualmente
Seguimiento
92,1%
Controles
(p>0,001)
Toxicidad similar en ambos grupos
Toxicidad ≥ grado 4 no existe
No existen diferencias entre grupos
Toxicidad general baja
Efectos adversos
Menor control local en reirradiación por menor dosis (<
100 Gy)
Mejor control local cuando tiempo entre tratamientos es
mayor
Diferencias significativas en el control local cuando el
tiempo entre tratamiento inicial y reirradiación es ≥ 16
meses.
65,5%
Casos
Control local (al año)
Control local
Supervivencia libre de progresión 71,1
Controles: supervivencia global 58,2
Supervivencia libre de progresión 92,9
Cohorte: supervivencia global 80
Cohorte: 15 pacientes
Controles: 111 pacientes
No existe diferencia entre los grupos a los 12 meses en
cuanto a supervivencia global y supervivencia libre de
progresión
Resultados
Pacientes con tumores torácicos locales
recurrentes tanto primarios como
metastásicos
Supervivencia
Evaluar y eficacia
y seguridad del
tratamiento con SBRA
en pacientes con
tumores torácicos
locales, recurrentes
Población
Número de participantes / grupo
Estudio
Objetivos
Conclusiones
Heterogeneidad en el tipo de
tumor tratado (primarios y
metastásicos)
Poco tiempo de seguimiento
Retrospectivos
Limitaciones
SBRA es una técnica
prometedora para tratamiento
de rescate de tumores
recurrentes irradiados
previamente. Necesidad de
estudios prospectivos para
establecer la dosis optima y
calendario de fraccionamiento
Conclusiones
III
NE
136
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Ref
Crabtree
2013 (51)
Resección sublobar
vs SBRT vs ablación
radiofrecuencia
Comparación
Periodo de
realización
Estudio retrospectivo
Diseño
SBRT: 60 Gy en 8,1 días
Dosis
Seguimiento
(p = 0,0003)
Diferencias significativas entre grupos:
pacientes radiofrecuencia mayor edad
que otro s grupos
Radiofrecuencia: 51 pacientes de alto
riesgo en estadio I, media edad 75,6
Resección sublobar: estudio fase III,
211 pacientes de alto riesgo, media edad
70,2
SBRT: estudio fase II, 55 pacientes con
estadio I inoperables, media edad 72,5
Pacientes de alto riesgo inoperables.
Todos estadio I T1-T2 N0M0
Compara criterios de
ingreso, resultados a
corto plazo y cambios
en la función pulmonar
entre tres ensayos
clínicos que utilizan la
resección sublobar,
SBRT o ablación por
radiofrecuencia con
población de alto
riesgo e inoperables
Población
Número de participantes / grupo
Estudio
Objetivos
Resultados
--no existen diferenciasen la morbilidad temprana entre
sublobar y SBRT
--no había diferencias a los 30 o 90 días en grado 3
Análisis emparejado:
No existen diferencias
• A los 90 días
Pacientes cirugía mayor estadio patológico
Grado 3 más común en cirugía 28% vs 9,1% en SBRT,
p=0,004
• A los 30 días
Efectos adversos
Radiofrecuencia: 2%
Resección sublobar: 0%
SBRT 0%
• Mortalidad relativa al tratamiento (diferencias en
radiofrecuencia p=0,07)
Radiofrecuencia: 2-3,9%
Resección sublobar: 1,4-2,4%
SBRT 0- 0%
• Mortalidad global a los 30-90 días: (no diferencias)
La radiofrecuencia se asocia con peor supervivencia y
mortalidad significativa vs resección sublobar y SBRT
que presentando población de alto riesgo no presentan
mortalidad a corto plazo
Mortalidad 30-90 días
Conclusiones
Necesidad de ECA para
delimitar el beneficio
en supervivencia y
estrategia de tratamiento
en pacientes de alto
riesgo
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
137
Varlotto
2013 (50)
Ref
SBRT/SBRA vs cirugía
(sublobar o lobectomía)
Comparación
Periodo de
realización
Datos de 4
instituciones
Estudio retrospectivo,
compra series de
casos, pareado 1:1
Diseño
Hipótesis ambos
tratamientos
proporcionan similares
tasas de supervivencia
global, control
locorregional y control
local de recurrencia
Comparar SBRT vs
cirugía en pacientes
con cáncer de pulmón
no microcítico en
estadio I en un análisis
pareado que intenta
corregir algunos
de los sesgos en
la asignación del
tratamiento.
Objetivos
Estudio
SBRT/SBRA, media 60Gy 3
fracciones
Dosis
Cirugía 30 m
SBRT 18,8 m
Media seguimiento total
25,8 meses
Seguimiento
índice comorbilidades
(p<0,001)
tamaño tumor (p=0,012),
Edad (p< 0,001),
Existen diferencias
significativas entre grupos
con valores más altos en
SBRT en:
137 SBRT/SBRA
48 resección sublobar
132 lobectomía
Total 317
Número de participantes
/ grupo
Población
79,9%
Control local
recurrencia
21
15
74 (54%)
14
18
27 (20,4%)
Lobectomía
53%
77%
44,6%
4
6
13 (27,1%)
Resección
sublobar
5 años
Cuando se ajustan las variables el análisis demuestra que la
supervivencia global no empeora con el tratamiento con SBRT y da
resultados similares a cirugía
Los resultados por pares controlando: edad, sexo, tamaño tumor, uso
de aspirinas, comorbilidades. Presenta que supervivencia es peor en
SBRT frente a resección sublobar (p =0,003) y lobectomía (p< 0,0001).
Fracaso a distancia
Fracaso locorregional
Muertos
2 años
SBRT
88,8%
Control locorregional
Resultados por técnica
76,8%
Supervivencia global
Datos a los 2 y 5 años para total de pacientes
Control locorregional y control locorrecurrente no existen diferencias
entre los tres tratamientos
Control local
Después de ajustar variables la supervivencia global no era peor en
SBRT, sino similar a cirugía
Primer análisis supervivencia presenta peores resultados en pacientes
de SBRT.
Supervivencia
Resultados
Necesidad de ECAs
en fase III para eliminar
el sesgo de selección
en la asignación de
tratamiento con el fin de
comparar los resultados
de forma más precisa
Conclusiones
III
NE
138
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Ref
Robinson
2013 (47)
Cirugía vs SBRT
Comparación
Enero 2004-enero
2008
Periodo de
realización
Estudio retrospectivo
Diseño
-113 Gy, 45 Gy/3 frac
-100 Gy, 50 Gy/5 frac
-151 Gy, 54Gy/3 frac
Media 54 Gy 3 fracciones.
Dosis
SBRT: 50,3 meses
Cirugía: 51,3 meses
Media seguimiento:
Cada 3 meses los 2 primeros años y
cada 6 hasta los 5, después anual
Seguimiento
pacientes de alto riesgo o no
operables y ninguno había recibido
quimioterapia
SBRT
Pacientes cirugía eran
significativamente más jóvenes,
más sanos y con función pulmonar
mayor
Cirugía
Total (260 cirugías y 78 SBRT) en
estadio I.
Comparar resultados
entre recesión
(lobectomía o
neumonectomía) y
SBRT
Población
Número de participantes / grupo
Estudio
Objetivos
Resultados
Conclusiones
Necesidad de ECAs con grupos de
comparación homogéneos
Supervivencia especifica de cáncer es similar en ambas
técnicas
-mortalidad a los 30 días de 4 pacientes
Cirugía
-No hay muertes
-dolor: 15 pacientes dolor pared torácica (10 grado 1, 4
grado 2 y 2 grado 3)
-crónica: 6 pacientes (5 grado 2, 1 grado 3)
-aguda: 2 pacientes (grado 1 y 2)
SBRT:
Toxicidades no eran comparables.
Efectos adversos
A los 4 años no diferencias en control local, control
tumor primario, control regional y control distante
Análisis emparejado (76 pacientes por grupo)
A los 4 años no diferencias en; control regional, control
distante
Control l ocal a 4 años mayor en cirugía vs SBRT,
p=0,015
Fracasos locales poco frecuentes en ambos grupos.
Análisis univariante
Control local
Análisis emparejado (76 pacientes por grupo)
Supervivencia global fue significativamente mayor en
pacientes tratados con cirugía,
La comparación general presenta
similares resultados en el fracaso entre
las dos técnicas, con una mejora de
control local en cirugía vs SBRT.
Cuando la comparación es pareada,
la tasa de fracaso es igual entre los
grupos. La supervivencia global es
mayor en cirugía vs SBRT
Supervivencia, solo las comorbilidades son
significativas
Análisis univariante
Supervivencia
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
139
NHS.
Clinical
Review
of the
Evidence
for SBRT,
2010.
(15)
Ref
Objetivos
específico
Igual que el anterior
pero para metástasis
en ganglios linfáticos
Periodo de
búsqueda
SBRT, stereotactic,
nodes.
Objetivos
específico
La revisión tiene
como objetivo buscar
evidencia y realizar
recomendaciones
sobre el tratamiento
con SBRT en distintas
localizaciones entre
ellas las metástasis
pulmonares,
analizando el
control local y la
supervivencia
Periodo de
búsqueda
Metástasis
pulmonar:
stereotactic, lung
metast*
Estudio
Población
Metástasis
en ganglios
linfáticos
Poco comunes.
Pacientes con
lifadenopatía
torácica por
cáncer de
pulmón o
adenopatía
cervicales de
cáncer cabezacuello
Intervención
SBRT
Población
Metástasis
pulmonar
Población
Intervención
Comparación
Magnitud del efecto:
Tratamiento es generalmente con intención paliativa con: quimio, terapia hormonal
o RT
Metástasis en ganglios linfáticos
Selección de pacientes Metástasis aisladas en Ganglios linfáticos cuando sean
clínicamente relevantes
Fraccionamiento de dosis 24-60Gy en 3 fracciones
Volumen blanco Como se indica clínicamente
Imágenes Como se indica clínicamente
Órganos de riesgo Como se indica clínicamente, dependiendo de la zona a irradiar
Toxicidad
Nº de estudios y pacientes
Metástasis en ganglios linfáticos: 8 estudios (6 prospectivos y 2
retrospectivos)., en un total de 121 pacientes
Magnitud del efecto:
Metástasis pulmonar:
RT en oligometástasis: existe evidencia del beneficio del tratamiento radical de
oligometástasis en cánceres de pulmón (osteosarcomas), hepáticas (colorrectal
bajo volumen). También la quimio produce importantes beneficios de supervivencia
lo que indica que es posible la erradicación (temprana) de los depósitos
metastásicos.
La SBRT proporciona de manera segura una dosis alta de radiación ablativa en un
destino preciso.
Metástasis pulmonar :
Selección de pacientes No está bien definido, pero se usa en puntos con DFI≤36
meses y algunos<5 que no son aptos para cirugía
Fraccionamiento de dosis Una opción puede ser 60Gy en 3 fracciones
Volumen blanco Como para el cáncer de tumor primario
Imágenes Como para el cáncer de tumor primario
Órganos de riesgo Como para el cáncer de tumor primario
Toxicidad Pocos efectos secundarios igual que en tumores primarios de plumón
Nº de estudios y pacientes
Metástasis pulmonar: 9 estudios, con un total de 291 pacientes y 509 lesiones
Equipos de SBRT
Resultados
Conclusiones
Metástasis en ganglios
linfáticos: Parece que SBRT
puede alcanzar metástasis en
ganglios con toxicidad mínima
Recomendaciones
Metástasis en ganglios
linfáticos: Los datos alientan
a la investigación, ya que de
momento son insuficientes
para recomendar la SBRT con
tratamiento de rutina
Conclusiones
Metástasis pulmonar: La
escisión de oligometástasis
pulmonares conduce a intervalos
libres de la enfermedad
prolongados y a una curación
probable en el 20-25%. La SBRT
conduce a una probabilidad
aproximada del 80%dela ablación
de la metástasis.
Tasas de supervivencia no son
buenas debido a la selección de
los pacientes
Recomendaciones
Metástasis pulmonar: El NE
presentado para el uso de SBRT
en metástasis pulmonares es
alta. Produce un control local
elevado con toxicidad moderada
similar a la cirugía, igual que
supervivencia a largo plazo,
aunque estos de menor nivel
Conclusiones
III
III
NE
140
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Almaghrabi
2012 (31)
Ref
Objetivos
Revisión
de la SBRT
hipofraccionada
en el tratamiento
de oligometástasis
en órganos
abdominales y
ganglios linfáticos.
Periodo de
búsqueda
1995 a
noviembre 2010
y actualización en
marzo 2012
Población
oligometástasis
hepáticas,
oligometástasis en
ganglios linfáticos
abdominales y
oligometástasis
en glándulas
suprarrenales
Intervención
SBRT
Comparación
Población
Intervención
Comparación
Magnitud del efecto
SBRT en metástasis hepáticas (10 estudios, con 548 pacientes), SBRT en metástasis ganglios linfáticos
abdominales (6 estudios y 118 pacientes) y SBRT en metástasis en glándulas suprarrenales (4 estudios con 130
pacientes)
Nº de estudios y pacientes:
SBRT en oligometástasis hepáticas
La resección quirúrgica es el tratamiento estándar, pero el 80-90% de pacientes son no operables.
SBRT vs otras RT presenta la ventaja de suministrar dosis altas en el tumor preservando los órganos de riesgo,
disminuye toxicidad.
Tasa de control local 80%, es necesario selección de pacientes no más de 3 metástasis, tamaño < 6cm, lesiones
no adyacentes al tracto gastrointestinal.
Dosis 15Gy -21Gy en 3-5 fracciones respectivamente. PTV = GTV + 5-10 mm.
Estudios:
10 estudios prospectivos con 548 pacientes.
Dosis: amplia variedad en dosis y fracción, 30-60Gy x 3 frac; 50-60Gy x 5 frac y 10-20Gy x 1 frac.
Seguimiento entre 4,3 y 41 meses
Resultados
-- Tasas de control local: a los 12 meses entre 75-100% y a los 24 entre 56-100%.
--aumento de dosis se asoció con mejores tasas de control local y de supervivencia media
--peores tasas de control local se asoció con una mayor GTV (lesión > 3 cm 77% y < 3 cm el 100%), p = 0,015
--toxicidad,
-----los estudios no informaron de muertes por SBRT.
-----Toxicidad aguda (3 meses), gammaglumiltransferasa de grado 3, astenia grado 3, toxicidad en hígado grado
2, y ulceras y perforaciones cuando se aplicaron en intestino dosis de 30Gy. También menos graves como
nauseas, vómitos, fiebre
-----toxicidad tardía (28-41 meses), fibrosis hepática, hipertensión, ascitis y hemorragia del estómago
SBRT en metástasis de ganglios linfáticos abdominales
La administración de SBRT es aumentar dosis en tumor y disminuir dosis en órganos de riesgos.
Estudios
6 estudios con 118 pacientes
No hay consenso sobre dosis, fracciones o medio
Dosis: máxima fue de 60Gy y nº frac varió entre 3-6
Seguimiento entre 12-28 meses
Resultados
Conclusiones
La eficacia de la SBRT
está bien establecida
para oligometástasis
hepáticas y menos
en las de ganglios
linfáticos abdominales
o suprarrenales.
Son necesarios más
estudios prospectivos
para confirmar
los resultados
preliminares.
Los estudios
publicados muestran
que la SBRT es una
alternativa a la cirugía
en pacientes con
metástasis hepática o
en ganglios linfáticos
abdominales, para
las suprarrenales el
valor depende de la
detección temprana.
Es necesario
identificar pacientes
con enfermedades
oligometastásicas de
forma temprana
Conclusiones
Comentarios:
los estudios
incluidos para:--metástasis
hepáticas de los
10 estudios, 6 ya
están incluidos en
la revisión de Alongi
2010---metástasis
de ganglios
linfáticos
abdominales de
los 6 estudios 5
están incluidos en
la revisión de Alongi
2012---metástasis
de glándula
suprarrenal de los
4 estudios 3 están
incluidos en la
revisión de Alongi
2012
Comentarios
III
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
141
Ref
Población
Intervención
Comparación
Resultados
-- Tasas de control local: a los 3 años 40-60% y entre 38-57% a los 5 años.
--mejores o peores tasas de control local se asoció con tamaño de GTV < o > 17 ml
--mejores resultados con menor número de metástasis (una sola 41,7% a los 2 años y más de una 0%; p
<0,0004)
--toxicidad,
-----Toxicidad grave como perforación grado 3, obstrucción intestinal grado 4, pacientes recibieron quimio
presentaban grado 3 o mayor de toxicidad hematológica aguda Conclusiones
Los resultados obtenidos después de SBRT en metástasis abdominales son similares a los obtenidos con la
cirugía.
Limitaciones tejido normal óptimo y toxicidad aceptable no están todavía establecidas.
SBRT en metástasis de glándulas suprarrenales
Revisión de 11 estudios sobre resección muestran una supervivencia media de 14-24 meses, en metástasis
aisladas la supervivencia a los 5 años des del 10-23%
Estudios:
4 estudios retrospectivos con 130 pacientes, variedad de lesiones primarias
Dosis: máxima fue de 50G (16-50Gy) y nº frac varió entre 3-10
Seguimiento entre 9,8-41 meses
Resultados:
--Tasas de control local: baja en pacientes con metástasis voluminosas, pacientes con solo una metástasis
resultados similares a resección quirúrgica (estudio retrospectivo de casos y controles que compara SBRT vs
cirugía, no muestran diferencias de supervivencia a los 6 meses y 1 año, resultados deben ser confirmados con
estudios prospectivos de larga duración)
--tratamientos bien tolerados con poca toxicidad,
Conclusiones
SBRT puede ser una alternativa a la resección quirúrgica, sobre todo en metástasis solitarias, muestra baja
toxicidad, aunque hay que presentar atención a la toxicidad tardía aún si estudiar.
Resultados
Conclusiones
Comentarios
NE
142
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Alongi
2012
(30)
Ref
Objetivos
Datos recientes
muestran que
la SBRT en
sus diversas
modalidades
de tratamiento
es un método
seguro y eficaz
para controlar
localmente
múltiples
localizaciones
metastásicas.
Este trabajo
presenta como
objetivo revisar
y discutir
los datos
preclínicos y
la experiencia
clínica sobre el
tratamiento con
SBRT.
Periodo de
búsqueda
no lo indica
Estudio
Comparación
Ns/No aplicable
Intervención
No hay datos
Población
Pacientes generales:
con indicación de
metastasectomía
Pacientes más
específicos:
enfermedad
metastásica
limitada (entre 1-5),
edad, aparición
de metástasis
metacrónica
(aparece tras el
diagnóstico de la
neoplasia índice),
estado general
bueno, pacientes no
operables
Población
Intervención
Comparación
Magnitud del efecto
Pulmón (8 estudios con 343 pacientes), hígado (8 estudios prospectivos con 297 pacientes),
ganglios linfáticos (5 series casos con un total de 97 pacientes), renal (5 estudios 122
pacientes),
Nº de estudios y pacientes
Oligometástasis de Pulmón:
-mayoría de estudios series de casos retrospectivos y estudios en fase I-II con pacientes de
distintas características clínicas
-intenta producir altas tasas de control local del tumor con toxicidad limitada. La probabilidad de
control local al año está entre un 70-100%,
-supervivencia global a los 2 años está en un 54,5% con un rango (39-84%)
-Nº de metástasis mayoría estudios entre 1-3
-mayoría de estudios (series) dosis efectivas son 100Gy, en distintos tipos de fraccionamiento,
aunque la mayoría en pocas fracciones (3-10)
-los estudios sugieren que mejores resultados se obtienen en pacientes:
Con estado general bueno.
Sin o con pocos sesiones de quimio
Sin enfermedad metastásica extratorácica
Pacientes reciben quimio después de SBRT presentan mejor control de la enfermedad, esto
indica que SBRT podría ser importante en el retraso de la progresión de la enfermedad y del
intervalo de supervivencia libre
Toxicidad: las tasas de toxicidad aguda son comparable e incluso menores que cualquier otra
alternativa.
Tasas más altas de toxicidad en lesiones localizadas en el centro
Toxicidad tardía difícil de evaluar por falta de datos
Conclusiones: Aunque no existen datos suficientes, los pacientes afectados por una o varias
metástasis (menos de 5), presentarían altas tasas de control local, mejora de supervivencia y
efectos secundarios poco significativos, lo que justificaría el uso de SBRT como una alternativa
a la cirugía.
Resultados
Conclusiones
Gracias a los
resultados publicados
la SBRT pasa de ser
una RT meramente
paliativa a tener una
finalidad curativa.
Pacientes
oligometástasis: si se
excluyen los casos
seleccionados, se
muestra generalmente
débil o sin ninguna
evidencia de mayor
supervivencia con las
tratamientos locales
agresivos.
Pacientes con
metástasis solitarias:
SBRT aumenta dosis
con el fin de optimizar
el control local.
Son necesarios nuevos
ECAs prospectivos
de SBRT con latas
dosis para evaluar
definitivamente su
papel en pacientes
seleccionados con
oligometástasis.
Conclusiones
IV
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
143
Ref
Estudio
Población
Intervención
Comparación
Conclusiones
Comentarios
Existe un ECAs en
curso (Clinical Trial
NCT01446744)cuyo
objetivo es comparar
SBRT en dosis ablativa
con los enfoques
actuales de la quimio y
la radio convencional,
intentan averiguar el
impacto dela SBRT en
el sistema operativo
y de calidad de vida
de los pacientes
oligometastásicos
Resultados
Oligometástasis de hígado
-la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas pueden dar una mayor supervivencia a
largo plazo en pacientes seleccionados, pero solo el 10-20% de los pacientes pueden ser
candidatos
-SBRT, medio no invasivo y terapia local de metástasis hepáticas limitadas proporciona un
control local del tumor y presentan una dosis limitada en el tejido sano y por tanto tasas de
complicaciones más bajas.
Se han localizado 8 estudios con un total de 297 pacientes. Presenta distintas dosis y
fracciones. Rango de tasas de control local 57-100% (estudios retrospectivos, pero presenta
tiempos de seguimiento cortos (18 meses) y una supervivencia global de al año de entre 61,8 y
el 85% y a los 2 años entre un 30 y un 62%. Baja toxicidad tardía.
Conclusión: Estudios prospectivos muestran datos prometedores y confirman que una pequeña
pero significativa parte de las oligometástasis pueden beneficiarse con el uso de la SBRT.
Metástasis en ganglios linfáticos
SBRT no sustituye a la quimio sino que puede aumentar sus efectos a nivel macroscópico
Se han localizado 5 estudios con un total de 97 pacientes, los cánceres primarios son de
distintas localizaciones (cérvix, próstata, estómago, colorrectal y heterogéneo). Presenta
distintas dosis y fracciones. Media de seguimiento entre 12-26 meses. Tasa de control local
entre el 67-91% y una supervivencia global de 3-4 años en 3 estudios). Presenta toxicidad
tardía 3 estudios de grado 3-4 entre un 3-14%
Dosis y fraccionamiento muy heterogéneo, datos de estudios de series de casos son
prometedores en tasa de control local y las diferentes tasas de supervivencia de los estudios
viene explicada por la heterogeneidad de los pacientes.
Resumen: poder realizar un control local de las metástasis en ganglios linfáticos es importante
para poder realizar una preservación de la calidad de vida y retrasar tratamientos sistémicos.
NE
144
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Ref
Estudio
Población
Intervención
Comparación
Metástasis en glándulas suprarrenales
Los cánceres primarios pueden ser de distintas localizaciones, aunque el más frecuente es el
de pulmón.
Se han localizado 5 estudios con un total de 122 pacientes. Presenta distintas dosis y
fracciones. Seguimiento escaso con máximo de 16 meses de media. Tasa de control local entre
el 55-90% al 1-2 años y una supervivencia global de al año entre 39,7-56%, a los dos años
entre 14,5 y 33% y a los 3 años con un 22%. Presenta baja toxicidad
Resumen: existen pocos estudios publicados, que presentan además distintos datos sobre
control local y fraccionamiento de la dosis, pero existe buena tolerabilidad lo que debería
estimular a nuevos estudios.
Metástasis espinales
No existen ECAs que comparen SBRT con RT convencional con respecto al control del dolor.
Se han localizado 8 estudios con un total de 828 pacientes. Presenta distintas dosis y
fracciones, lo que dificulta la comparación y un tiempo de seguimiento corto con un máximo de
21 meses y una tasa de control local entre el 77-96,8%. Los datos sugieren que la SBRT es una
técnica prometedora par las metástasis vertebrales pero su aplicación es todavía experimental y
son necesarios estudios prospectivos controlados.
Coste-efectividad
SBRT se está utilizando en situaciones clínicas imprescindibles, la necesidad de nuevos
avances tecnológicos tiene un mayor coste, este aumento puede ser parcialmente mitigado
debido a un mejor control del tumor, menor toxicidad y menos sesiones de tratamiento
disminuyen los costes indirectos.
Los avances en la terapia de radiación pueden potencialmente resultar un ahorro sustancial de
costes directos e indirectos.
Un análisis reciente de cote-efectividad que compara SBRT frente RT fraccionada ablativa (RFA)
en pacientes inoperables y con estadio tempano de cáncer de pulmón concluyen que SBRT es
el tratamiento más rentable no quirúrgico de los cánceres pulmonares periféricos en fase inicial,
presenta una relación cote-efectividad incremental para SBRT sobre la RFA de 14100 dólares/
calidad de vida ajustada por año.
Resultados
Conclusiones
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
145
Periodo de
búsqueda
enero
1997 hasta
noviembre
2012
Población
Pacientes que
han recibido
tratamiento con
SRS y SBRT
en cualquier
localización
Intervención
SRS y SBRT
Comparación
cualquier
tratamiento
alternativo
Coste-utilidad.
Proveedor de servicios
Costo-efectividad.
Financiador Salud
Sher et al.
(2011)
USA
Puri et al.
(2012)
USA
Directos.
USD
Directos.
USD
SBRT
3DCRT
RFA
SBRT
Cirugía
Directos.
USD
SBRT
3DCRT
IMRT
SBRT supervivencia global: 2,94 años
Cirugía supervivencia global: 3,39 años
SBRT: 1,91 QALY
3DCRT: 1,53 QALY
RFA: 1,45 QALY
SBRT: $ 51 133
3DCRT: $ 48 842
RFA: $ 44 648
SBRT: $ 14 153
Cirugía: $ 17 629
SBRT 36 meses la supervivencia
global: 71%
3DCRT 36 meses la supervivencia
global: 42%
IMRT supervivencia global de 36 meses:
sin indicar
Eficacia
SBRT: $ 52 471
3DCRT: $ 55 705
IMRT: $ 136 570
Procedimientos de
Tipos de
Procedimiento coste
comparación
costes. Moneda
por paciente
Cirugía vs SBRT:
$ 7 753 / LYS
SBRT vs 3DCRT:
$ 6 000 / AVAC
SBRT vs RFA:
$ 14 100 / QALY
SBRT domina
ICER / ICUR / resultados
de los análisis de costos
Tipo de estudio.
Perspectiva
Coste-utilidad
Salud Pagador /
Social
Coste-utilidad
Financiador de
Salud
Ref. Año.
País
Parthan et
al. (2012)
USA
Hodges et
al. (2012)
USA
Directos
USD
Directos / directo
e indirecto
USD
SBRT
IMRT
PT
SBRT
IMRT
Tipos de
costes. moneda
Procedimientos de
comparación
Eficacia
SBRT: $ 22 152
IMRT: $ 35 431
SBRT: 7,9 AVAC
IMRT: 7,9 AVAC
Financiador de Salud:
SBRT: $ 24 873;
IMRT: $ 33 068;
SBRT: 8,11 QALY
PT: $ 69 094
IMRT: 8,05 QALY
social:
PT: 8,17 QALY
SBRT: $ 25 097; IMRT:
$ 35 088;
PT: $ 71 339
Procedimientos
coste por paciente
SBRT es el ahorro de
costes
SBRT domina tanto deudor
y perspectivas de la
sociedad
ICER / ICUR / resultados
de los análisis de costos
Próstata
2 estudios (USA), comparan SBRT vs IMRT o terapia protones.
Los estudios demuestran que la SBRT es una opción de tratamiento de ahorro de costes para el cáncer de
próstata localizado.
Costo-efectividad.
Proveedor de servicios
Tipo de estudio.
Perspectiva
Lanni y col.
(2011)
USA
Ref Año.
país
Resultados
Magnitud del efecto
Nº de estudios: Pulmón (3), próstata (2) y páncreas (1)
Nº de estudios y pacientes
Pulmón
3 estudios (USA), comparan SBRT vs 3DCRT en dos y IMRT o RFA y otro compara SBRT vs cirugía.
La SBRT proporciona una terapia rentable y coste-efectiva frente a las demás RTs, mientras que la cirugía sigue
siendo la primera opción de tratamiento en términos coste-efectividad.
Estudio
Objetivos
Describir y
sintetizar la
investigación
sobre SBRT y
SRS en costeefectividad
hasta la fecha
para distintas
indicaciones
Ref
Bijlani,
2013 (22)
Conclusiones
Conclusiones
SBRT ha
demostrado
valor clínico y
sostenibilidad
económica en
comparación con
otras opciones
de tratamiento
aceptadas. Desde
el punto de vista
del paciente: SBRT
es un tratamiento
cómodo,
no invasivo,
ambulatorio lo que
liberaría recursos
hospitalarios,
permitiría a los
pacientes reanudar
su actividad.
Perspectiva del
financiador como
de la clínica, la
SBRT es costeefectividad ya
que disminuye
la utilización de
recursos de salud.
II
NE
146
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Ref
Estudio
Resultados
gemcitabina más
SBRT
gemcitabina más
IMRT
USD
Directos
gemcitabina más
SBRT: $ 56 700
gemcitabina más
IMRT: $ 69
Gemcitabina más RT:
$ 59 900
Gemcitabina más RT
Gemcitabina sola:
Procedimientos
coste por paciente
$ 42 900
Tipos de
costes.
moneda
Gemcitabina sola
Procedimientos de
comparación
$ 1 584.100/ AVAC
gemcitabina más SBRT: 0,778
AVAC
Gemcitabina además SBRT
domina tanto Gemcitabina
más RT y Gemcitabina
además IMRT
Gemcitabina además IMRT
vs Gemcitabina más RT:
Gemcitabina más RT vs
Gemcitabina solo: $ 126
800 / QALY
$ 69 500 / QALY
Gemcitabina además SBRT
vs Gemcitabina solo:
ICER / ICUR / resultados
de los análisis de costos
gemcitabina más IMRT: 0,721
AVAC
Gemcitabina más RT: 0,714
AVAC
Gemcitabina sola: 0,581 AVAC
Eficacia
Tipo de estudio.
Perspectiva
Coste-efectividad
Proveedor de
servicios
Coste-utilidad
Financiador de
Salud
Ref. Año.
País
Haley et al.
(2011) USA
Papatheofanis
et al. (2009)
USA et al.
(2009) USA
SRS
EBRT
SBRT
EBRT (RT externa)
Procedimientos de
comparación
Directo
USD
Directos
USD
Tipos de
costes.
moneda
SBRT: $ 11.813;
EBRT: $ 13,682;
SBRT: $ 7.729;
EBRT: $ 5,498;
Procedimientos coste
por paciente
SBRT: 0.28 QALY
EBRT: 0.20 QALY
No diferencias significativas en
supervivencia
Eficacia
SRS domina
EBRT ahorra costes
ICER / ICUR / resultados
de los análisis de costos
Columna vertebral
Dos estudios (USA), comparan uno SBRT vs EBRT (RT externa) y el otro SRS vs EBRT.
Los estudios revisados demuestran que la SRS y SBRT proporcionar una opción de tratamiento coste-efectivo
adicional para las metástasis espinales que tiene mejores resultados a corto plazo y resultados comparables a
largo plazo con la EBRT.
USA
Coste-utilidad
Murphy et
al. (2012)
Financiador de
Salud
Tipo de estudio.
Perspectiva
Ref. Año.
País
Páncreas
Un estudio (USA), quimio vs sola o distintas RT incluida SBRT.
SBRT + quimio aumentó esperanza de vida en comparación con quimio sola a un costo potencialmente
aceptable para los estándares de hoy día, no así la quimio con IMRT donde se excede lo que la sociedad
considera coste-efectivo.
Conclusiones
NE
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
147
Louie et
al 2011
(52)
Ref
Pacientes con cáncer de
pulmón en estadio I de
células no-pequeñas, todos
operables.
Características de los
participantes
-Hábito de fumar 3
escenarios: bajo, medio y alto
-población: una mujer y un
hombre de 65 años y otros
de 70 años que reciben
cirugía vs SBRT.
12 escenarios:
Número de participantes
/ grupo
No hay datos
Periodo de realización
Desarrollar un modelo de
Markov, investigas SBRT
vs cirugía (lobectomía) en
pacientes operables con
cáncer de pulmón en estadio
I de células no-pequeñas.
Comparar la esperanza de
vida ajustada por calidad y
la supervivencia global en
pacientes que son tratados
con SBRT vs cirugía
Objetivos:
Modelo de Markov
Modelo
Coste-utilidad
Tipo de evaluación
Estudio
SBRT vs cirugía
Comparación
Ns/No aplicable
Fuente de los
datos de costes
-bases de datos
agrupados
-estudios fase II
de un solo brazo
-series
retrospectivas
Fuente de
los datos de
efectividad
Fuentes de
información
Ns/No aplicable
Costes
Ns/No aplicable
Moneda
--Fase
II17,4%±4,5%
--Fase I
13,8%±5,6%
Necesidad de RT
como estrategia
de rescate en
pacientes con
recidiva local:
Tasa mortalidad
0,6%
Tasa descuento
beneficios
0,07-0,0
3,673,87
4,1
25,6
70,3
3,80
3,56
7,3
25,3
0,1%-1
10,7
25,4
0,1%-3,8
8,9
24,6
0%-3,8
66,5
SBRT
68,3
Cirg
3,433,72
6,3
24,6
9
25
64,3
Cirg
3,62
3,28
12,9
24,2
63
SBRT
Hombre 70 años
3,353,71
66,4
SBRT
Mujer 70 años
3,483,72 3,433,72
67,5
Cirg
Hombre 65 años
SBRT-sin evidencia de enfermedad reveló un umbral de 0,90 para preferir
SBRT frente a cirugía en pacientes con riesgo estándar (no fumadores) de
otras causas de muerte
Análisis de sensibilidad probabilístico para evaluar la incertidumbre se
realizó para saber que valores prefería SBRT frente a cirugía
Análisis de sensibilidad
No hay datos
Análisis incremental:
Los dos tratamientos son casi equivalentes.
La supervivencia global a los 5 años está a favor de la cirugía con un
beneficio que oscila del 2,2% al 3% para todas las cohortes, ajustado
por calidad de vida los dato son casi equivalentes con diferencias entre
0,8-1 a favor de cirugía. Aunque el modelo de Markov reveló que existían
escenarios donde SBRT puede ser preferible a la cirugía en función
de resultados de calidad de vida, tasas de complicaciones y tasas de
salvamento.
3,593,78
5,8
25
69,2
SBRT
Mujer 65 años
Cirg
S: supervivencia; Cirg: cirugía
Diferencia
AVAC
Diferencia
Muerte por otras
causas
Diferencia
Mortalidad
especifica cáncer
Diferencia
Tasa descuento
costes
5 años (%)
S. general
Ns/No aplicable
Resultados
Costes/beneficios/ síntesis de costes y beneficios
AVAC
Medida de los
beneficios
paciente
Punto de vista
del análisis
Análisis
No da datos de
costes
Limitaciones las
fuentes de datos
clínicos
Comentarios
El modelo de
Markov indica
que SBRT y la
cirugía pueden
tener similares
resultados.
Son necesarios
nuevas
actualizaciones
con datos
recientes sobre
efectividad
SBRT, datos
económicos y
datos de calidad
de vida y pueden
ser incorporados
al modelo.
Conclusiones
ConclusionesComentarios
III
NE
148
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Shah et
al 2013
(53)
Ref
Pacientes de 65 años con
cáncer de pulmón en estadio
I de células no-pequeñas,
todos operables.
Características de los
participantes
-SBRT vs lobectomía en
pacientes claramente
operables
-SBRT vs resección en
pacientes marginalmente
operables
Estrategias de tratamiento:
Número de participantes
/ grupo
Año 2012, 5 años
Periodo de realización
Comparar rentabilidad de
la SBRT vs lobectomía o
resección en cuña para
tumores marginalmente
operables o claramente
operables
Objetivos:
Modelo de Markov
Modelo
Coste-efectividad
incremental
Tipo de evaluación
Estudio
-SBRT vs
lobectomía
-SBRT vs
resección
Comparación
Medicare
Fuente de los
datos de costes
-estudios clínicos
con seguimiento a
3 años, series de
casos y estudios
fase I-II
Fuente de
los datos de
efectividad
Fuentes de
información
Metástasis distante
ICER
Costes
Dólar USA
Moneda
Tasa
descuento
beneficios
Ns/No aplicable
Tasa
descuento
costes
Recidiva regional
15%
9%
7%
Resección
en cuña
Resultados
--Ganglios afectados:
20-39%
6-12%
--Ganglio no afectado:
Lobectomía
Igual que análisis univariable SBRT en marginales y lobectomía en
operables son más rentables
- Análisis de sensibilidad probabilístico bidireccional mortalidad
quirúrgica:
Limitaciones las
fuentes de datos
clínicos
Comentarios
Dominio de
lobectomía vs SBRT
-Análisis de sensibilidad probabilístico unidireccional
Análisis de sensibilidad
$49.093/8,89
$51.487/7,93
Resección en cuña
Lobectomía
$40.107/8,21
SBRT claramente
operable
(SBRT-operable vs lobectomía): lobectomía dominante que SBRT
Dominio de SBRT vs
resección
(SBRT-marginal vs resección): SBRT dominante, excepto cuando
recidiva local era del 2% en resección o el riesgo acumulado de la
SBRT era del 20%, dos situaciones no encontradas en la literatura
$42.094/8,03
El modelo de Markov
indica que SBRT es
más coste-efectivo
que la resección en
pacientes marginales
y la lobectomía es
más coste-efectivo
que la SBRT en
pacientes operables.
Conclusiones
ConclusionesComentarios
Los sistemas de
salud deben ser
conscientes de que
SBRT y lobectomía
son las opciones
de tratamiento
en pacientes
marginalmente
operables y
completamente
operables,
respectivamente.
SBRT-marginalmente
operable
Resultados coste medio/esperanza de vida ajustada por calidad
17%
7%
11%
Recidiva local
SBRT
Análisis incremental:
Medida de los
beneficios
Financiador
Punto de vista
del análisis
Análisis
III
NE
Anexo C. Artículos excluidos
Cita
Causa de exclusión
Prostáticos
Alongi F, Cozzi L, Arcangeli S, Iftode C, Comito T, Villa E, et al. LINAC based
SBRT for prostate cancer in 5 fractions with VMAT and flattening filter free
beams: Preliminary report of a phase II study. Radiation Oncology. 2013. 8(1).
No compara
Aluwini S, van Rooij P, Hoogeman M, Kirkels W, Kolkman-Deurloo IK, Bangma
No compara
C. Stereotactic body radiotherapy with a focal boost to the MRI-visible tumor
as monotherapy for low- and intermediate-risk prostate cancer: early results.
Radiat Oncol. 2013. 8:84.
King CR, Brooks JD, Gill H, Presti JC, Jr. Long-term outcomes from a
prospective trial of stereotactic body radiotherapy for low-risk prostate cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82(2):877-82
No compara
Loblaw A, Cheung P, D’Alimonte L, Deabreu A, Mamedov A, Zhang L, et
al. Prostate stereotactic ablative body radiotherapy using a standard linear
accelerator: Toxicity, biochemical, and pathological outcomes. Radiotherapy
and Oncology. 2013. 107(2):153-8.
No compara
Stensvold A, Dahl AA, Brennhovd B, Cvancarova M, Fosså SD, Lilleby W, et
al. Methods for prospective studies of adverse effects as applied to prostate
cancer patients treated with surgery or radiotherapy without hormones.
Prostate. 2012;72(6):668-76.
No incluye SBRT
Zaorsky NG, Studenski MT, Dicker AP, Gomella L, Den RB. Stereotactic body
radiation therapy for prostate cancer: is the technology ready to be the standard
of care? Cancer Treat Rev. 2013;39(3):212-8. Revisión no sistemática
Pancreáticos
Murphy JD, Chang DT, Abelson J, Daly ME, Yeung HN, Nelson LM, et al. Costeffectiveness of modern radiotherapy techniques in locally advanced pancreatic
cancer. Cancer. 2012;118(4):1119-29.
Estudio incluido en
Bijalani et al 2013
Schellenberg D, Kim J, Christman-Skieller C, Chun CL, Columbo LA, Ford
JM, et al. Single-fraction stereotactic body radiation therapy and sequential
gemcitabine for the treatment of locally advanced pancreatic cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(1):181-8.
No compara
Hepáticos
Berber B, Ibarra R, Snyder L, Yao M, Fabien J, Milano MT, et al. Multicentre
results of stereotactic body radiotherapy for secondary liver tumours. Hpb.
2013. 15(11):851-7.
No compara
Bujold A, Massey CA, Kim JJ, Brierley J, Cho C, Wong RK, et al. Sequential
phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced
hepatocellular carcinoma. Journal of clinical oncology : official journal of the
American Society of Clinical Oncology. 2013. 31(13):1631-9.
No compara técnicas,
compara pacientes en
dos momentos de la
historia del centro
Chang DT, Swaminath A, Kozak M, Weintraub J, Koong AC, Kim J, et al.
Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled
analysis. Cancer. 2011. 117(17):4060-9.
Revisión estudios
incluidos en otras
revisiones
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
149
Cita
Causa de exclusión
Ibarra RA, Rojas D, Snyder L, Yao M, Fabien J, Milano M, et al. Multicenter
results of stereotactic body radiotherapy (SBRT) for non-resectable primary
liver tumors. Acta Oncol. 2012. 51(5):575-83.
No compara
Kang JK, Kim MS, Cho CK, Yang KM, Yoo HJ, Kim JH, et al. Stereotactic body
radiation therapy for inoperable hepatocellular carcinoma as a local salvage
treatment after incomplete transarterial chemoembolization. Cancer. 2012.
118(21):5424-31.
No compara
Rule W, Timmerman R, Tong L, Abdulrahman R, Meyer J, Boike T, et al. Phase I
dose-escalation study of stereotactic body radiotherapy in patients with hepatic
metastases. Annals of surgical oncology. 2011. 18(4):1081-7.
Incluido en Alongi y
Almaghrabi
Scorsetti M, Alongi F, Filippi AR, Pentimalli S, Navarria P, Clerici E, et al.
Long-term local control achieved after hypofractionated stereotactic body
radiotherapy for adrenal gland metastases: a retrospective analysis of 34
patients. Acta Oncol. 2012;51(5):618-23.
No compara
Scorsetti M, Arcangeli S, Tozzi A, Comito T, Alongi F, Navarria P, et al. Is
stereotactic body radiation therapy an attractive option for unresectable liver
metastases? A preliminary report from a phase 2 trial. International journal of
radiation oncology, biology, physics. 2013. 86(2):336-42.
No compara
Stintzing S, Grothe A, Hendrich S, Hoffmann RT, Heinemann V, Rentsch M,
et al. Percutaneous radiofrequency ablation (RFA) or robotic radiosurgery
(RRS) for salvage treatment of colorectal liver metastases. Acta Oncol. 2013.
52(5):971-7.
No incluye SBRT
Renales
Ranck MC, Golden DW, Corbin KS, Hasselle MD, Liauw SL, Stadler WM, et al.
Stereotactic body radiotherapy for the treatment of oligometastatic renal cell
carcinoma. American journal of clinical oncology. 2013. 36(6):589-95.
No compara
Seung SK, Curti BD, Crittenden M, Walker E, Coffey T, Siebert JC, et al.
Phase 1 study of stereotactic body radiotherapy and interleukin-2--tumor and
immunological responses. Sci Transl Med. 2012. 4(137):137ra74.
No compara
Columna vertebral
Chiang A, Zeng L, Zhang L, Lochray F, Korol R, Loblaw A, et al. Pain flare is a
common adverse event in steroid-naive patients after spine stereotactic body
radiation therapy: a prospective clinical trial. International journal of radiation
oncology, biology, physics. 2013. 86(4):638-42.
No compara
Garg AK, Shiu AS, Yang J, Wang XS, Allen P, Brown BW, et al. Phase 1/2 trial of
single-session stereotactic body radiotherapy for previously unirradiated spinal
metastases. Cancer. 2012;118(20):5069-77.
No compara
Patel VB, Wegner RE, Heron DE, Flickinger JC, Gerszten P, Burton SA.
Comparison of whole versus partial vertebral body stereotactic body radiation
therapy for spinal metastases. Technology in Cancer Research and Treatment.
2012. 11(2):105-15.
Compara distintos
márgenes de
tratamiento, pero no
distintas técnicas
150
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Cita
Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, Yang JN, Selek U, Gning I, et al. Stereotactic body
radiation therapy for management of spinal metastases in patients without
spinal cord compression: a phase 1-2 trial. Lancet Oncol. 2012;13(4):395-402.
Causa de exclusión
No compara
Pulmonares
Baschnagel AM, Mangona VS, Robertson JM, Welsh RJ, Kestin LL, Grills
IS. Lung metastases treated with image-guided stereotactic body radiation
therapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2013. 25(4):236-41.
No compara
Bilal H, Mahmood S, Rajashanker B, Shah R. Is radiofrequency ablation more
effective than stereotactic ablative radiotherapy in patients with early stage
medically inoperable non-small cell lung cancer? Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2012;15(2):258-65.
Revisión con estudios
incluidos en NHS
Brown WT, Fayad F, Hevezi J, Fowler J, Monterroso MI, Garcia S, et al.
Individualized higher dose of 70-75 Gy using five-fraction robotic stereotactic
radiotherapy for non-small-cell lung cancer: a feasibility study. Comput Aided
Surg. 2011. 16(1):1-10.
No compara
Chen VJ, Oermann E, Vahdat S, Rabin J, Suy S, Yu X, et al. CyberKnife with
tumor tracking: An effective treatment for high-risk surgical patients with stage
I non-small cell lung cancer. Front Oncol. 2012. 2(FEB).
No compara
Cheruvu P, Metcalfe SK, Metcalfe J, Chen Y, Okunieff P, Milano MT. Comparison
of outcomes in patients with stage III versus limited stage IV non-small cell lung
cancer. Radiation Oncology. 2011. 6(1).
No compara técnicas
solo distintos estadios
Ewing MM, Desrosiers C, Fakiris AJ, DeBliek CR, Kiszka DN, Stinson ER, et
al. Conformality study for stereotactic radiosurgery of the lung. Med Dosim.
2011;36(1):14-20. No da resultados de
efectividad y seguridad
Hurkmans CW, van Lieshout M, Schuring D, van Heumen MJ, Cuijpers JP,
Lagerwaard FJ, et al. Quality assurance of 4D-CT scan techniques in multicenter
phase III trial of surgery versus stereotactic radiotherapy (radiosurgery or
surgery for operable early stage (stage 1A) non-small-cell lung cancer [ROSEL]
study). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(3):918-27.
No da resultados de
efectividad y seguridad
Iyengar P, Timmerman RD. Stereotactic Ablative Radiotherapy for Non-Small
Cell Lung Cancer: Rationale and Outcomes. J Natl Compr Cancer Netw.
2012;10(12):1514-20.
No se pudo localizar
Jain S, Poon I, Soliman H, Keller B, Kim A, Lochray F, et al. Lung stereotactic
body radiation therapy (SBRT) delivered over 4 or 11 days: A comparison of
acute toxicity and quality of life. Radiotherapy and Oncology. 2013. 108(2):3205.
Compara escalada de
dosis
Lanni TB Jr, Grills IS, Kestin LL, Robertson JM. Stereotactic radiotherapy
reduces treatment cost while improving overall survival and local control over
standard fractionated radiation therapy for medically inoperable non-small-cell
lung cancer. Am J Clin Oncol. 2011;34(5):494-8.
Estudio incluido en
Bijalani et al 2013
Mahasittiwat P, Yuan S, Xie C, Ritter T, Cao Y, Ten Haken RK, et al. Metabolic
tumor volume on PET reduced more than gross tumor volume on CT during
radiotherapy in patients with non-small cell lung cancer treated with 3DCRT or
SBRT. Journal of Radiation Oncology. 2013. 2(2):191-202
Compara volúmenes
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
151
Cita
Causa de exclusión
Marcenaro M, Vagge S, Belgioia L, Agnese D, Lamanna G, Mantero E, et al.
Ablative or palliative stereotactic body radiotherapy with helical tomotherapy
for primary or metastatic lung tumor. Anticancer research. 2013. 33(2):655-60.
Compara SBRT en
distintos tipos de
pacientes
Osti MF, Carnevale A, Valeriani M, De Sanctis V, Minniti G, Cortesi E, et al.
Clinical outcomes of single dose stereotactic radiotherapy for lung metastases.
Clin Lung Cancer. 2013. 14(6):699-703.
No compara
Puri V, Crabtree TD, Kymes S, Gregory M, Bell J, Bradley JD,et al. A comparison
Estudio incluido en
of surgical intervention and stereotactic body radiation therapy for stage I lung
cancer in high-risk patients: a decision analysis. J Thorac Cardiovasc Surg.
2012;143(2):428-36.
Bijalani et al 2013
Sher DJ, Wee JO, Punglia RS. Cost-effectiveness analysis of stereotactic body
radiotherapy and radiofrequency ablation for medically inoperable, early-stage
non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(5):e767-74.
No compara
Takeda A, Kunieda E, Ohashi T, Aoki Y, Koike N, Takeda T. Stereotactic body
radiotherapy (SBRT) for oligometastatic lung tumors from colorectal cancer
and other primary cancers in comparison with primary lung cancer. Radiother
Oncol. 2011. 101(2):255-9.
No compara distintas
técnicas, si no distintas
localizaciones
Zhang J, Yang F, Li B, Li H, Liu J, Huang W, et al. Which is the optimal biologically
effective dose of stereotactic body radiotherapy for stage I non-small-cell lung
cancer? A meta-analysis. International journal of radiation oncology, biology,
physics. 2011. 81(4):e305-e16.
Metanálisis de escalada
de dosis
Varias localizaciones
Tree AC, Khoo VS, Eeles RA, Ahmed M, Dearnaley DP, Hawkins MA, et
al. Stereotactic body radiotherapy for oligometastases. Lancet Oncol.
2013;14(1):e28-37.
Revisión con estudios
incluidos en NHS
Mantel F, Flentje M, Guckenberger M. Stereotactic body radiation therapy in the
re-irradiation situation--a review. Radiat Oncol. 2013;8:7. No sistemática
152
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
153
5
Opinión de experto
Nivel V
Opinión de experto
Serie de casos
Estudio de casos y controles7
RS2 de estudios Nivel II
Estudio prospectivo de menor calidad (Ej.
Pacientes enrolados en diferentes puntos
del curso de la enfermedad o < 80% de
seguimiento)
Controles no tratados de un ECC
Estudios retrospectivo6
Opinión de experto
Estándar de referencia deficiente
Estudios de casos y controles
RS2 de estudios Nivel III
Opinión de experto
Análisis sin análisis de sensibilidad
RS2 de estudios Nivel II
Análisis basados en alternativas y costos
limitados; estimaciones deficientes
RS2 de estudios Nivel II
RS2 de estudios Nivel II
Estudio de pacientes no
consecutivos, sin aplicación
consistente de un “estándar ideal”
de referencia
Costos y alternativas sensibles; valores
obtenidos de un número limitado
de estudios, con análisis múltiple de
sensibilidad
Desarrollo de criterios diagnósticos
en pacientes consecutivos (con
aplicación universal de un “estándar
ideal” de referencia)
RS2 de estudios Nivel I
Costos y alternativas sensibles; valores
obtenidos de muchos estudios, con
análisis múltiple de sensibilidad
Análisis económico de toma de
decisiones: desarrollo de un modelo
económico de toma de decisiones
Una evaluación completa de estudios individuales requiere de una valoración crítica de todos los aspectos del diseño del estudio. 2.) Una combinación de resultados de dos o más estudios previos. 3.) Estudios que hayan brindado
resultados consistentes. 4.) El estudio inició antes de que el primer paciente fuera enrolado. 5.) Pacientes tratados de un modo comparado con un grupo de pacientes tratado de otro modo en la misma institución. 6.) El estudio inició
después de que el primer paciente fuera enrolado. 7.) Pacientes identificados para el estudio basándose en su desenlace, llamados «casos», son comparados con pacientes quienes no presentaron el desenlace, llamados «controles».
8.) Pacientes tratados de un modo sin comparación con otro grupo de pacientes tratados de otro modo. Traducido del inglés por Armando Torres-Gómez con autorización de «The Journal of Bone and Joint Surgery (http://www2.ejbjs.
org/misc/instrux.dtl#levels (26). Adaptado y utilizado con permiso del Oxford Centre for Evidence Based Medicine (http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025)
Series de casos8
RS2 de estudios Nivel III
Estudios retrospectivo6 y comparativo5
Estudios de casos y controles7
RS2 de estudios Nivel II o Nivel I con
resultados inconsistentes
4
Estudio prospectivo comparativo
ECC de menor calidad (Ej. < 805
seguimiento, sin cegamiento, o
aleatorización inadecuada)
RS2 de estudios Nivel I
RS2 (metanálisis) de ECC Nivel I (y
homogeneidad de los resultados3)
RS2 de estudios Nivel I
Prueba de criterios diagnósticos
previamente desarrollados en
pacientes consecutivos (con
aplicación universal de un “estándar
ideal” de referencia)
Estudio prospectivo de alta calidad4 (todos los
pacientes fueron enrolados en el mismo punto
del curso de la enfermedad con ≥ 80% de
seguimiento de los pacientes incluidos)
ECC de alta calidad con diferencia
estadísticamente significativa o sin
ésta pero con intervalos de confianza
estrechos
Nivel IV
Nivel III
Nivel II
Nivel I
Estudios diagnósticos:
investigación de una prueba
diagnóstica
TIPO DE ESTUDIO
Estudios de pronóstico: investigación del
efecto de una característica del paciente
en el desenlace de una enfermedad
Estudios terapéuticos:
investigación de los resultados del
tratamiento
Anexo D. Clasificación de los niveles de estudios
154
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
NCT01416831
Melanoma
metastásico
NCT01525745
NCT01347333
Metástasis
hepáticas y
carcinoma
hepatocelular
Tumor primario
y metástasis en
columna vertebral
NCT01347307
Metástasis
vertebrales,
tumores espinales
benignos
NCT01497808
NCT01336894
Cáncer de pulmón
Melanoma
metastásico
Nº
identificación
Localización
Fase 2,
aleatorizado, no
ciego
Fase 1 y 2
Fase 2,
aleatorizado, no
ciego
Fase 4, no
aleatorizado, no
ciego
Fase 4, no
aleatorizado, no
ciego
Brazo 1: cirugía convencional con o
sin RT interna (Yodo I-125).
Fase 3,
aleatorizado, no
ciego
Brazo 2: RT externa convencional
Brazo 1: SBRT
Fase 2: SBRT + ipilimumab sin
tratamiento previo vs con tratamiento
previo. 28 pacientes
Fase 1: SBRT + ipilimumab para
hueso o pulmón vs hígado o
subcutánea. 12 pacientes.
Brazo 2: altas dosis interleucina-2
+ SBRT
Brazo 1: altas dosis de interleucina-2.
Brazo 2: SBRT tumores hepáticos
primarios
Brazo 1: SBRT metástasis hepáticas.
Brazo 2: SBRT en metástasis
vertebral y/o paravertebrales
Brazo 1: SBRT en tumores benignos
columna vertebral extramedulares.
Brazo 2: SBRT
Intervención
Diseño
Anexo E. Estudios en marcha
40
81
Control del dolor, respuesta al
dolor, eventos adversos, calidad
de vida, efectos a largo plazo y
supervivencia
44
50
50
420
Nº
pacientes
Toxicidad limitante y eventos
adversos
Diámetro de la lesión y tasa
de respuesta en pacientes
cruzados
Tasa control local y tasa
complicaciones finales
Control de síntomas, tasa de
recurrencia local y toxicidad
tardía
Supervivencia 5 años,
supervivencia locorregional libre
recurrencias, eventos adversos,
función pulmonar y calidad de
vida
Resultados
ene-14
jun-14
jun-15
sep-15
sep-15
ago-19
Fecha
finalización
USA (3 centros)
USA (1 centro)
USA (1 centro)
USA (1 centro)
USA (1 centro)
Canadá (4
centros)
USA (49 centros).
País
REVISIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL
(SBRT) EN PACIENTES CON TUMORES PRIMARIOS Y OLIGOMETÁSTASIS
155
NCT01527292
NCT01543672
NCT01584258
NCT01595321
NCT01596816
NCT01730937
Cáncer de pulmón
y metástasis
pulmonares
Cáncer de
próstata
Cáncer de
páncreas
Cáncer de
próstata
Cáncer de hígado
Nº
identificación
Metástasis
vertebrales
Localización
Fase 3,
aleatorizado,
ciego
Fase 2, no
aleatorizado, no
ciego
No aleatorizado,
no ciego
Fase 3,
aleatorizado, no
ciego
Fase 1 y 2, no
aleatorio, no
ciego
Fase 2,
aleatorizado,
ciego
Diseño
Brazo 2: SBRT + Sorafenib Tosylate
Brazo 1: Sorafenib Tosylate.
Brazo 2: acelerador lineal
Brazo 1: CyberKnife.
Brazo 2: ciclofosfamida + SBRT +
folfirinox (12 pacientes)
Brazo 1: SBRT + Folfirinox (6
primeros pacientes).
Brazo 2: RT fraccionada
convencional vs SBRT (Ciberknife)
Brazo 1: prostatectomía
laparoscópica vs SBRT (Ciberknife)
vs.
Brazo 2: SBRT en pacientes ≥ 2
metástasis
Brazo1: SBRT en tumores primarios
o con una metástasis.
Brazo 2: SRT + procedimiento de
aumento vertebral
Brazo 1: SRT.
Intervención
18
76
368
Funciones urinarias, rectales,
control local del cáncer,
supervivencia global y libre, y
toxicidad sexual
Supervivencia, eventos
adversos, calidad de vida y
supervivencia ajustada a calidad
de vida
1036
60
200
Nº
pacientes
Toxicidad mediante eventos
adversos, supervivencia
y tiempo evolución de la
enfermedad
Supervivencia libre de
enfermedad, supervivencia
global, toxicidad y calidad de
vida
Control loco-regional,
supervivencia global y calidad
de vida
Estimación de dolor, calidad de
vida y toxicidad
Resultados
jun-16
ago-16
jul-16
abr-25
ago-15
abr-14
Fecha
finalización
Canadá (1 centro)
USA (2 centros).
Francia (7 centros)
USA (1 centro)
Reino Unido (1
centro)
Países Bajos (1
centro)
Alemania (1
centro).
USA (1 centro).
USA (1 centro)
País
156
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Nº
identificación
NCT01753414
NCT01918683
NCT02045446
Localización
Cáncer de
pulmón células no
pequeñas
Carcinoma
hepatocelular
Etapa IV de
células no
pequeñas cáncer
de pulmón
Fase 2,
aleatorizado
Fase 0
Fase 2,
aleatorizado, no
ciego
Diseño
Brazo 2: SBRT más quimioterapia de
mantenimiento
Brazo 1: quimioterapia de
mantenimiento.
Brazo 2: quimioembolización
transarterial más SBRT
Brazo 1: transarterial
quimioembolización.
Brazo 2: SBRT
Brazo 1: cirugía.
Intervención
Supervivencia libre de
progresión en 5 años, control
local, toxicidades en 2 años y
supervivencia global
Supervivencia libre de
progresión
Supervivencia global y libre de
enfermedad, fracaso y control
locorregional, metástasis a
distancia y eventos adversos
Resultados
36
40
76
Nº
pacientes
di-2017
Jul-2015
ene-16
Fecha
finalización
USA (1 centro)
USA (1 centro)
China (5 centros)
País