Download Gastrectomía laparoscópica

SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICENCIA:
FUNDACION
DAMIAN DE MOLOKAY
CIRUGIA
ENDOLUMINAL
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
EN CANCER
GASTRICO
Y
Dr. Dante Castro
Nuñez
GIST
Hospital Guillermo Almenara
Lima-Perú
DR. DANTE CASTRO NUÑEZ
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO
ALMENARA
CLINICAS MAISON DE SANTE
LIMA . PERÚ
Cirugía Mínimamente Invasiva
en Cáncer Gástrico
El interés de la cirugía mínimamente invasiva
(MIS) aumentó rápidamente tras el informe de
primera colecistectomía laparoscópica en
1989.
Dubois F, Berthelot G, Levard H (1989) Cholecystectomy by
coelioscopy. Presse Med 18:980–982
Controversial:
MIS versus cirugía abierta en
pacientes con cáncer (calidad y seguridad
oncológica)
•Cirujanos con más experiencia,
•Continuos avances en instrumentos de
cirugía laparoscópica.
Weeks JC, Nelson H, Gelber S et al (2002) Short-term quality-oflife
outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open
colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287:321–328
Incremento
Calidad
EGC y OG:> 90% 5YSR
de vida post tratamiento
MIS
Endoscópico
–Resección mucosa
endoscópica (EMR)
–Láser fulguración
Laparoscópico
–Resección en cuña (LWR)
–Resección mucosa
Intragástrica (IGMR)
–Gastrectomía
laparoscópica (GL)
CONVENCIONAL
En 1994, Kitano et al. presentó el primer informe
de la laparoscopia asistida gastrectomía distal
para el cáncer gástrico.
Kitano S, Iso Y, Moriyama M et al (1994) Laparoscopy-assisted Billroth I
gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 4:146–148
En 1994, Ohgami et al. reportó la resección
laparoscópica en cuña (LWR) para el tratamiento
del cáncer gástrico precoz (EGC).
Ohgami M, Kumai K, Otani Y et al (1994) Laparoscopic wedge resection of the
stomach for early gastric cancer using a lesionlifting method. Dig Surg 11:64–
67
En la Resección de Mucosa Intragástrica
(IGMR), se realizan resecciones de mucosa
de cualquier parte del estómago excepto la
pared anterior.
Ohashi S (1995) Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for
early gastric cancer. Surg Endosc 9:169–171
1991: Resección Laparoscópica Gástrica: Dr. Fowler
1994:
Gastrectomía Distal Laparoscópica: Dr. Kitano
1996: Gastrectomía Total Laparoscópica: Dr. Azagra
2005:
Randomized Prospective Trial : Dr. Husher
2008: LADG: INEN
2009: HNGA
USO DE LA LAPAROSCOPIA EN EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO
Indicaciones
Estadiaje pre, intra y post operatorio
• Cirugías paliativas: T3,T4 N1,M1
• Cirugías curativas: T1/2 N0,M0
•
Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer. Norio
Shiraishi, Kazuhiro Yasuda, and Seigo Kitano. Gastric Cancer (2006) 9: 167–176
Japan Society for Endoscopic Surgery
Estadiaje
Endoscopia
Eco
endoscopia
TAC
PET
CT (M1 -)
Gastrectomía laparoscópica por Cáncer
Ventajas
MIS
-Optimización del estadiaje
-Menor: dolor post qx, alteración inmunológica,
respuesta inflamatoria sistémica, trauma
quirúrgico, estancia hospitalaria
Gastrectomía laparoscópica por Cáncer
Aspectos
técnicos quirúrgicos
- Linfadenectomía
- Anastomosis
Gastrectomía laparoscópica por Cáncer
Equivalencia
Oncológica
-Adecuada Linfadenectomía
-Sobrevida largo plazo
-Recurrencia
Gastrectomía laparoscópica por Cáncer
Técnicamente
factible y segura
- Morbimortalidad intra y postoperatoria
- Curva de aprendizaje
Conclusiones
Gastrectomía
laparoscópica en cáncer gástrico es
segura y factible en EGC.
•Resultados oncológicos en sobrevida son
equivalentes a través del tiempo
•Beneficios adicionales de MIS, como calidad de
vida y menos complicaciones
•Curva de aprendizaje es significativa
•Es necesario estudio fase III afirmar la
validación de LG en AGC.
GASTRECTOMÍA
SUBTOTAL
LAPAROSCÓPICA D2
LAPAROSCOPIA EN GIST
GENERALIDADES 1
No
relación directa con el sexo
75% de los pacientes tienen más de 50 años
(Media: 58(1), 63(3), 64(4))
Localización:
–
–
–
–
(1)
(2)
(3)
(4)
Estómago: 50% (1), 60% (2)
Intestino Delgado: 25% (1), 35% (2)
Colon y Recto: 10% (1), 5% (2)
Otros: Mesenterio, Omento, Retroperitoneo y Pelvis:
10% (1)
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors. Arch Pathol Lab Med. Vol 130. Oct 2006
Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach
Darnell A, Dalmau E, Pericay C. Gastrointestinal stromal tumors: Update. Abdomin Imaging 2006. 31: 387-399
Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; Research Library Core, p. 1731
GENERALIDADES 2
Neoplasia mesenquimal más común del TRACTO
GASTROINTESTINAL
Estudios recientes: origen celular a partir de las
células intersticiales de CAJAL: células nerviosas
dependientes del plexo de Auerbach: Peristaltismo
PATRON DE CRECIMIENTO
ENDOGÁSTRICO
EXOGÁSTRICO
MIXTO
INTRAMURAL
TIPO CELULAR
Epiteloide
Células
Mixto
en huso
CLASIFICACION FLETCHER
INMUNOHISTOQUÍMICA
Marcadores:
C-KIT, (CD117) positivo en 95 % de GIST. (3)
CD34: positivo en 60-70%
SMA (Actina de Musculo Liso): 30-40%
S100: 5%. Estirpe Neural
Desmina: 5-10%
Leiomyoma y leiomyosarcoma posit. Desmina y SMA
y negativo para el CD 117 y CD 34.
– Schwuanoma positivo para S100 y neg. CD 117 y 34.
–
–
–
–
–
–
Pronóstico: Fletcher
– Tamaño del Tumor
– Actividad Mitótica
(3) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach
PRONOSTICO
DESFAVORABLE - FACTORES
Mitosis:
> de 5/50 HPF.
Pleomorfismo severo.
Necrosis.
Marcada celularidad.
Ulceración.
Tamaño: > de 5 cm.
Patrón de crecimiento exogástrico.
(3) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of the
Stomach
PRONOSTICO
DESFAVORABLE - FACTORES
Mutación
en el c-kit gene (exon 11), Taniguchi et.
al. encontró en el 57 % recurr.
Yu et. al. demostró: tumor bajo grado 100%
sobrevida , grado intermedio 13% y alto grado 0%
(comportamiento incierto), todo a 10 años.
En el estómago, los GIST benignos son tres veces
más frecuentes que los malignos.
FRECUENCIA
USA(1), Suecia, Islandia(2):
– 4000-6000 nuevos casos anualmente.
– Incidencia: 11-14.5 por Millón
– Prevalencia: 129 por Millón
Raza:
no tiene predilección.
Sexo: cualquiera de los dos sexos.
Edad: más frecuente entre los 60 y 70 años.
(1)
(2)
Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; Research Library
Core, p. 1731
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors. Arch Pathol Lab Med. Vol 130. Oct 2006
DIAGNÓSTICO
Descubrimiento Incidental
Ecografía endoscópica: Sensible y específica.
TAC:
– Útil en el diagnóstico
– Seguimiento: cada 3-6 meses por 5 años post cirugía
MRI: Útil en GIST de Ano-Recto (1)(4)
PET (18Flour-Deoxiglucosa): Útil en Metástasis pequeñas.
Establece actividad metabólica.
(1) Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; Research
Library Core, p. 1731
(4) Darnell A, Dalmau E, Pericay C. Gastrointestinal Stromal Tumors. Abdom Imaging (2006) 31: 387399. Feb 2006
DX. DIFERENCIAL
Manejo de Enfermedad Localizada
No
se recomienda Biopsia en lesiones con alta
sospecha de GIST, y de gran tamaño ( < 7 cm)
Biopsia Percutánea: No recomendada. Riesgo de
ruptura y diseminación peritoneal.
Biopsia endoscópica y con aguja fina.
Tratamiento de Elección: Resección Quirúrgica
con preservación completa de la cápsula.
No se debe hacer Linfa-adenectomía.
Actualmente en tumores > 5 cm se postula
Imatinib.
No
se requiere linfadenectomía ya que las metástasis
son peritoneales y hematógenas (hígado y pulmón)
pero rarísima vez linfáticas (<4%).
J. Potel Lesquereux; F. Barreiro Morandeira; J. Paredes Contoré
TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO:
ALTERNATIVAS
Gastrectomía
longitudinal y resección local
del tumor, con autosuturas.
Resección en cuña.
Gastrectomías segmentarias.
Manejo Quirúrgico de GIST
Gástricos
Protocolo de Manejo de la Sociedad
Internacional de Cirugía. 2006
Wakayama University, Japón
Tratamiento Quirúrgico
Resección
Completa: Márgenes 2cm
Crecimiento Intragástrico: Cirugía
Laparoscópica Intragástrica
Crecimiento Extra-Gástrico o Tumor
Intramural: Resección Parcial
Laparoscópica
Cirugía Abierta: Tumores mayores 5cm
CONCLUSIONES
Técnica laparoscópica es segura y efectiva.
Requiere experiencia laparoscópica: suturas.
Proporciona beneficios de la Cx. mínimamente
invasiva.
Ni la localización del tumor, ni la técnica
quirúrgica efectuada modifican el pronóstico.
El tratamiento definitivo es la resección completa.
CASUISTICA: 1999 - 2013
CASUÍSTICA
Leiomiomas gástricos
PRIVADA
1
H.N.G.A.I.
5
Lipomas gástricos
2
Schwanom, T. Brunner 1
Pancreas heterotòpico
GISTs Benigno
6
GIST malig. Intermedia
3
1
14
3
TOTAL
28
8
PRIMERA RESECCION
LAPAROSCOPICA
DE GISTs GASTRICO CON
AYUDA DEL ENDO-ASSIST EN
PERÚ – Octubre 2004
INFORME ANATOMOPATOLOGICO
TEJIDO
PANCREATICO
HETEROTOPICO SUBMUCOSO E
INTRAMUSCULAR CON CAMBIOS
ADENOMIOMATOSOS.
INFORME ANATOMOPATOLOGICO
GIST
DE RIESGO INTERMEDIO DE
COMPORTAMIENTO AGRESIVO (6 cm.
De diámetro mayor, 3 – 5 mitosis en 50
campos, invasión de la mucosa y
ulceración)
VÍDEOS
realizados entre 2000 y 2013
a visualizar en Youtube
Endoscopia de GIST Gástrico (enlace)
Imágenes de Tumores Submucosos (enlace)
Imágenes de Tumores Submucosos bis (enlace)
Cirugía Laparoscópica con Endo-Assist (enlace)
Gastrectomía Parcial Laparoscópica (enlace)
Resección Laparoscópica de GIST Duodenal
(enlace)
GRACIAS