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E d i t o r i a l
1130-0108/2006/98/7/0-0
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Copyright © 2006 ARÁN EDICIONES, S. L.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Vol. 98, N.° 7, pp. 0-0, 2006
Laparoscopic management of gastric cancer
The development of minimally invasive surgery following the first cholecystectomy performed nearly 20 years ago has favored the performance of increasingly
aggressive procedures to reduce surgical trauma and improve quality of life during
the postoperative period of time (1,2). The management of gastric cancer could not
escape this trend, and various minimally invasive technical options have been currently described – early-stage endoscopic mucosal resection, partial resection with
limited lymphadenectomy, and in recent years laparoscopy-assisted or fully laparoscopic partial or total gastric resection (3-11). However, no definite evidence is yet
available on both their short-term and long-term clinical advantages as compared to
open surgery, but we are obtaining increasingly more information in support of the
potential benefits of such an approach (2), particularly that these procedures are oncologically appropriate –as suggested in the study by Ibáñez et al. (10)– both from a
technical perspective and considering their long-term effects.
The two main goals of gastric cancer management are prolonged survival and improved quality of life (12). It is widely accepted that surgical treatment is crucial in the
therapeutic approach to gastric cancer, albeit no universal consensus has been reached
regarding the specific procedure. This stems from the fact that surgery outcomes are
better in Asia than in the West, where Asian-like results could not be reproduced. This
has resulted in serious controversy, and some Western authors wonder whether these
are distinct conditions with differing behaviours, whether patients are of a different
type, and – from a surgical standpoint – which lymphadenectomy is oncologically most
appropriate or which gastrointestinal reconstruction should be performed (13).
Disease is probably the same in both the East and West, but Asian series indeed
report patients with earlier stages and fewer comorbidities, whereas in Europe or the
U.S. gastric cancer is diagnosed in more advanced stages, which confers a poorer
prognosis (12).
From a technical point of view there is no consensus regarding lymphadenectomy extent. While Asian teams support more extensive lymphadenectomies (D2 or
D3), most Western groups prefer a more limited D1 dissection entailing a milder
postoperative morbidity and lower mortality (12). The reasons for such differences
stem from the fact that Japanese groups have reported better outcomes with extensive lymphadenectomy, whereas such results could not be reproduced in Europe or
the U.S. (12,13). Thus, randomized studies performed in Europe by Cuschieri and
Bonenkamp to compare D1 to D2 lymphadenectomy found that survival was not
longer with the D2 approach, while patients treated this latter way did have greater
morbidity and mortality (14,15).
The possibility of treating gastric cancer laparoscopically adds a new dilemma to
those existing: is it possible to reproduce using laparoscopy the same technique as
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Editorial
E. M. TARGARONA ET AL.
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performed in open surgery and then obtain the same results? Fifteen years ago, in
the early days of laparoscopic surgery, not even surgeons most enthusiastic about
this technique could believe that gastric cancer was to be currently managed
through this approach, basically due to its technical complexity and concerns regarding the feasibility of an oncologically acceptable lymphadenectomy. However,
several factors have allowed that this concept be changed, and that laparoscopic
gastrectomy for gastric cancer be presently a fact – on the one hand the progression
of laparoscopic learning in gastric surgery, already initiated with submucosal or partial resections in benign conditions or stromal tumors; on the other hand, the development of instruments and laparoscopic materials that facilitate advanced laparoscopic procedures (harmonic scalpel, optical improvements, etc.). In addition, one
should bear in mind results from prospective, randomized studies performed for the
study of laporoscopic approach efficacy in colon cancer, which have demonstrated
the benefits of laparoscopic colectomy in particular, and the safety of the laparoscopic approach to gastrointestinal cancer in general (2). All this is apparent in the
series presented by Ibáñez (10), which shows in the first place an adequate technical
competence for any technique required by gastric cancer surgery (partial/total gastrectomy, lymphadenectomy), as well as long-term results, with none of the feared
adverse effects of laparoscopy in cancer (implants in trocars) being identified despite the greater biological aggressiveness of gastric cancer.
Laparoscopic surgery in gastric cancer was launched by Asian groups who reported good results in the treatment of early-stage mucosal lesions, with a faster
postoperative recovery and equal oncologic efficacy (3,4). Some studies have been
subsequently reported showing good results in stage-II/III tumors with subtotal or
total gastrectomies fully performed through laparoscopy or under laparoscopic assistance, with lymphadenectomies that oncologically matched those performed with
open surgery, and obviously a morbidity and mortality that were also similar (5,6).
Few randomized studies compare laparoscopic subtotal gastrectomy to open gastrectomy. Lee, in 47 patients with early cancer, found a milder surgical trauma, less
respiratory capacity reduction, fewer hospitalizations, lower pain levels, and faster
postoperative recovery in the laparoscopic group (7). Of late, Hayashi (8) obtained
similar results in 28 patients also with early cancer: less intraoperative blood loss,
reduced analgesic requirements, a faster return of gastrointestinal function, and fewer hospitalizations in the laparoscopic group. Regarding oncologic efficacy, he saw
no differences in the number of resected adenopathies, and no local relapses or trocar metastases occurred (8).
Huscher, in the only European randomized study comparing laparoscopic subtotal gastrectomy versus open gastrectomy with D2 lymphadenectomy in stage II/III
gastric tumors, confirms the radicality of laparoscopic resection when he finds no
differences in survival and disease-free individuals at 5 years between both groups.
In addition, as in other laparoscopic procedures, he finds advantages such as smaller
blood loss, a faster return to oral ingestion, and shorter hospital stays (9).
Unfortunately, laparoscopic gastrectomy cannot be considered yet a new surgical
gold standard as of today. We expect that, in the near future, long-term randomized
studies will define the real usefulness of gastric cancer laparoscopic management
regarding postoperative morbidity and mortality, and oncologic effectiveness. Also,
as Ibáñez (10) reports in his paper, these studies will elucidate the true impact of this
technique on quality of life and overall financial costs. Thence we shall establish the
real contribution of the laparoscopic approach in the management of gastric cancer.
However, as of today, we may certainly state that laparoscopic gastrectomy for gas-
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Editorial
LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF GASTRIC CANCER
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tric cancer is a safe, reproducible technique when carried out by laparoscopy-experienced surgeons in appropriately selected patients. Therefore, it is an alternative to
open surgery provided that we can accurately use the same tenets applicable to open
surgery in the laparoscopic approach.
E. M. Targarona, X. Feliu1 and C. Balagué
Servicio de Cirugía. Hospital de Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona
1
Hospital de Igualada. Igualada, Barcelona. Spain
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Editorial
E. M. TARGARONA ET AL.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Tratamiento laparoscópico del cáncer gástrico
El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, tras la primera colecistectomía
efectuada hace ya casi 20 años, ha favorecido la realización de procedimientos cada
vez menos agresivos que disminuyen el trauma quirúrgico y mejoran la calidad de
vida en el postoperatorio (1,2). El tratamiento del cáncer gástrico no ha escapado a
este movimiento, y se han descrito en la actualidad diversas opciones técnicas mínimamente invasivas: resecciones mucosas endoscópicas en estadios iniciales, resecciones parciales con linfadenectomía limitada, y en los últimos años, resecciones
gástricas parciales o totales asistidas o totalmente laparoscópicas (3-11). Sin embargo, todavía no existe la evidencia definitiva sobre las ventajas clínicas a corto y largo plazo respecto a la cirugía abierta, aunque progresivamente obtenemos información que sostiene las potenciales ventajas de este tipo de abordaje (2) y
especialmente que estos procedimientos son oncológicamente adecuados, tal como
se desprende del estudio de Ibáñez y cols. (10), tanto desde el punto de vista técnico
como su efecto a largo plaza.
Los dos principales objetivos en el tratamiento del cáncer gástrico son mejorar la
supervivencia y la calidad de vida (12). Esta bien aceptado que el tratamiento quirúrgico es primordial en el planteamiento terapéutico del cáncer gástrico, si bien no
existe un consenso universal en cuanto a la intervención a realizar. Ello se debe a
que los resultados obtenidos tras la cirugía en Asia son mejores que en Occidente,
donde aquéllos no han podido ser reproducidos. Ello ha generado una enorme controversia, cuestionándose algunos autores occidentales si se trata de enfermedades
de diferente comportamiento, si el tipo de paciente es distinto y, en el aspecto quirúrgico, qué linfadenectomía es oncológicamente la más adecuada o qué tipo de reconstrucción digestiva debe realizarse (13).
Probablemente la enfermedad sea la misma en Oriente que en Occidente, pero si
es cierto que las series asiáticas reportan pacientes con estadios mas iniciales y con
menor comorbilidad, mientras el cáncer gástrico en Europa o EE.UU. se diagnostica
en estadios mas avanzados lo que le confiere un peor pronóstico (12).
Desde el punto de vista técnico, no existe consenso en cuanto a la amplitud de la
linfadenectomía. Mientras los grupos asiáticos son partidarios de linfadenectomías
más extensas (D2 o D3), la mayoría de grupos occidentales prefieren una disección
D1 más limitada y que conlleva menor morbi-mortalidad postoperatoria (12). Los
motivos de estas diferencias se deben a que los grupos japoneses han reportado mejores resultados con extensas linfadenectomías, mientras en Europa y EEUU no se
han logrado reproducir estos resultados (12,13). Así, estudios randomizados realizados en Europa por Cuschieri y Bonenkamp comparando la linfadenectomía D1
con la D2 no obtuvieron mayor supervivencia realizando la D2 y si presentaron mayor morbilidad y mortalidad (14,15).
La posibilidad de tratar el cáncer gástrico por vía laparoscopia añade un nuevo
dilema a los ya existentes: ¿es posible reproducir por laparoscopia la misma técnica
que se realiza por vía abierta y con los mismos resultados? Hace 15 años, en los ini-
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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO
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cios de la cirugía laparoscópica, ni los cirujanos más entusiastas en la técnica podían creer que, en la actualidad, el cáncer gástrico pudiera tratarse por esta vía, debido básicamente a la complejidad técnica que plantea y a las dudas existentes en
cuanto a si era posible conseguir una linfadenectomía oncológicamente aceptable.
Sin embargo, varios factores han permitido cambiar este concepto y que la gastrectomía laparoscópica en el cáncer gástrico sea una realidad en la actualidad: de una
parte, el progresivo aprendizaje laparoscópico en cirugía gástrica, iniciado con resecciones submucosas o parciales en patología benigna o bien en tumores estromales-. Por otra, el desarrollo de instrumentos y material laparoscópico que facilitan la
realización de procedimientos laparoscópicos avanzados (bisturí armónico, mejores
ópticas, etc.). Además, hay que tener en cuenta los resultados de los estudios prospectivos y randomizados efectuados para el estudios de la eficacia del abordaje laparoscopico en el cáncer de colon, que han demostrado las ventajas, en particular,
de la colectomía laparoscópica, y en general, en cuanto a la seguridad del abordaje
laparoscópico del cáncer digestivo (2). Todo ello queda bien patente en la serie presentada por Ibáñez (10) que demuestra en primer lugar la adecuada solvencia técnica para efectuar cualquier técnica requerida en la cirugía del cáncer gástrico (gastrectomía parcial/total, linfadenectomía), así como los resultados a largo plazo, sin
observarse los temidos efectos adversos de la laparoscopia en el cáncer (implantes
en los trocares) a pesar de la mayor agresividad biológica del cáncer gástrico.
La cirugía laparoscópica en el cáncer gástrico fue iniciada por grupos asiáticos
que reportaron buenos resultados en el tratamiento de lesiones mucosas en estadios
iniciales, con una más rápida recuperación postoperatoria y la misma eficacia oncológica (3,4). Posteriormente, se han publicado algunos estudios con buenos resultados en tumores en estadio II-III practicándose gastrectomías subtotales y totales, realizadas íntegramente por laparoscopia o asistidas, con linfadenectomías
oncológicamente equiparables a las realizadas por vía abierta y, evidentemente, con
una morbilidad y mortalidad también similar (5,6).
Existen pocos estudios randomizados que comparen la gastrectomía subtotal laparoscópica frente a la abierta. Lee, en 47 pacientes con “early” cáncer, obtiene en
el grupo laparoscópico menor trauma quirúrgico, menor disminución de la capacidad respiratoria, menor hospitalización, menor dolor y una más rápida recuperación
postoperatoria (7). Recientemente, Hayashi (8) obtiene resultados similares en 28
pacientes también con “early” cáncer: menor pérdida de sangre intraoperatoria, menor requerimiento analgésico, más rápida reanudación de las funciones gastrointestinales y menor hospitalización en el grupo laparoscópico. En cuanto a la eficacia
oncológica, no observa diferencias en el número de adenopatías resecadas y no se
han producido recidivas locales ni metástasis en trocares de entrada (8).
Huscher, en el único estudio europeo randomizado comparando la gastrectomía
subtotal laparoscópica frente a la abierta con linfadenectomía D2 en tumores gástricos en estadio II-III, confirma la radicalidad de la resección laparoscópica al no objetivar diferencias entre ambos grupos en supervivencia y pacientes libres de enfermedad a los 5 años. Además, al igual que en otros procedimientos laparoscópicos,
observa ventajas en cuanto a menor pérdida de sangre, más rápido inicio de la ingesta oral y menor estancia en el hospital (9).
Inevitablemente, no se puede todavía considerar a la gastrectomía laparoscópica
como un nuevo “gold standard” quirúrgico. Debemos esperar que, en un futuro, estudios randomizados a largo plazo definan la utilidad real del tratamiento laparoscópico del cáncer gástrico en cuanto a morbi-mortalidad postoperatoria y eficacia oncológica. También, como refiere Ibáñez (10) en su artículo, estos trabajos deberán
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Editorial
E. M. TARGARONA ET AL.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
aclarar su impacto real en la calidad de vida y el coste económico global. Ello nos
permitirá establecer qué aporta realmente el abordaje laparoscópico en el tratamiento del cáncer gástrico. Sin embargo, a fecha de hoy, si podemos afirmar que la gastrectomía laparoscópica en cáncer gástrico es una técnica segura y reproducible en
manos de cirujanos con experiencia laparoscópica y con una adecuada selección de
los casos. Por ello, constituye una alternativa a la cirugía abierta, siempre que seamos capaces de reproducir exactamente por laparoscopia los mismos principios oncológicos que realizamos en cirugía abierta.
E. M. Targarona, X. Feliu1 y C. Balagué
Servicio de Cirugía. Hospital de Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona
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Hospital de Igualada. Igualada. Barcelona
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