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GARANTÍAS DE CALIDAD
EN CIRUGIA DEL CÁNCER
COLORRECTAL Y GRUPOS
DE RIESGO ELEVADO
Dr. Pablo Antonio Farina
Sector Coloproctología. Hospital Pirovano
Centro Privado de Cirugía y Coloproctología
Miembro Titular Sociedad Argentina de Coloproctología
•
La estadificación en el preoperatorio
incluye la evaluación clínica y los estudios
de localización y extensión
•
La mayoría de las opciones terapéuticas
actuales en cáncer de colon y recto
incluyen la resección primaria del tumor
Otchy D, Hyman NH, Simmang C. Dis Colon Rectum 2004;47:1269-1284
Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico
La mayoría de los cánceres colorrectales son precedidos por
lesiones preneoplásicas: pólipos adenomatosos
Mayor riesgo de malignización:
•
•
•
•
Histología vellosa
Displasia de alto grado
Mayores de 1 cm.
El tiempo de malignización de 5 a 15 años
Sohn DK, Chang HJ, Park JW. J Clin Pathol 2007;60:912-915.
Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico
Indicación de cirugía
• Pólipos grandes claramente malignos (induración,
ulceración,
friabilidad, imposibilidad de elevar la lesión con solución salina).
• Pólipos con cáncer colorrectal temprano (pT1) con factores de
alto riesgo, previamente extirpados por polipectomía o
resección endoscópica completa.
• Pólipo maligno: pólipo con cáncer que invade a través de la
muscular de la mucosa, la submucosa generando un
carcinoma invasor
• Se recomienda marcación
NCCN. Org: Colon cancer version 2.2015
Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico
Polipectomía suficiente:
• Resección macroscópicamente completa
• Histología favorable
• Examen histológico minucioso
• Seguimiento endoscópico regular
• Si no reúne estos requisitos: cirugía oncológica
Garantías de calidad de anatomía patológica. Instituto Nacional del Cáncer
Pólipos colorrectales. Manejo quirúrgico
Pólipo de alto riesgo
• Margen comprometido luego de la resección endoscópica o
quirúrgica
• Profundidad de invasión
1.Nivel 4 (Haggitt)
2.Sm3 (Kikuchi)
3.Mayor o igual a 1000 u
• Grado III diferenciación celular
• Invasión linfovascular
• Budding de alto grado
Pastore R. Revista Arg. Coloproctología 2009; 20(3)
Pólipo sésil del recto inferior
Evaluación preoperatoria
Tacto- RSC- Eco 360º
adenoma
Adenocarcinoma
uT1N0
adenocarcinoma
uT1N1-2
Resección local
submucosa
Resección local de
espesor completo
Bajo riesgo
Alto riesgo
seguimiento
adyuvancia
uT2 N0-2
Resección
rectal radical
Bretagnol F, Rullier E, George B,. Dis Colon Rectum 2007;50(4):523-33.
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
• Entre los factores pronósticos el “factor cirujano”,
tiene especial importancia: variable independiente.
• La estadificación intraoperatoria exige al cirujano el
uso correcto de los términos cirugía “curativa” o
“paliativa”.
• La estadificación patológica postoperatoria es
condicionada por la calidad del espécimen quirúrgico
y por la calidad del estudio anátomo-patológico
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
• Informe operatorio, debe detallar: presencia de
perforación tumoral, rotura iatrogénica intestinal o
tumoral por la disección incorrecta, margen distal y
circunferencial.
• La presencia de algunos de estos factores
transforma, la cirugía en “paliativa”.
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal
• Ligadura alta de los pedículos vasculares
• La extensión de la resección implica la exéresis de
los linfáticos extramurales que acompañan a los
vasos principales
• Mínimo de ganglios resecados 12
• Los ganglios sospechosos fuera del campo de
resección deben ser resecados si fuera posible o
biopsiados
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal
• Exploración intraoperatoria: buscando
hepáticas, peritoneo, ovarios, epiploicas.
lesiones
• Evitar manipulación tumoral
• Obtener márgenes de 5 cm y adecuado margen
circunferencial
• Tumores de recto inferior: margen distal de 1 cm
puede ser suficiente
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal
• El mapeo del ganglio centinela NO reemplaza a la
linfadenectomía estándar
• Lesiones T4, resección en block del colon con los
órganos o tejidos adheridos
• Tumores de recto debe ser regla la escisión total
del mesorrecto
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Principios Quirúrgicos en Cáncer Colorrectal
• Para considerar la cirugía curativa la resección debe
ser completa
• Abordaje laparoscópico solo debe ser realizado por
equipos entrenados
• Abordaje
laparoscópico
está
formalmente
contraindicado
en
enfermedad
oclusiva
o
perforación
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Abordaje laparoscópico
• Aceptada para el tratamiento de distintas lesiones
colónicas.
• Seguridad oncológica
• Limitación en palpación intraabdominal.
• En lesiones pequeñas es indispensable el tatuaje
de la lesión.
• Uso de ecógrafo translaparoscópico en lesiones
hepáticas
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Abordaje laparoscópico
CLASICC
Numero de ganglios resecados
Márgenes comprometidos
Recurrencia
Laparoscópica
Laparoscópica
Abierta
Laparoscópica
Abierta
Abierta
12 (8-17)
13,5 (8-19)
1 (0,2%)
0
NR
NR
NR
NR
3 (1,3%)
0
NR
NR
COLOR
10 (0-41)
10 (0-42)
10 (1,6%)
10 (1,6%)
Barcelona
11,1 (7-9)
11,1 (7-4)
NR
NR
17%
27%
12
12
NR
NR
16%
18%
COST
Nelson et al
Clasicc -Lancet 2005;365:1718
COLOR- Lancet Oncol 2005;6:477
COST- JAMA 2002;287:321
6,8%
Lacy- Lancet 2002;359:2224
Nelson- N Engl J Med 2004;350:2050
Kitano- Jpn J Clin Oncol 2005;35(8):475
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Parte quirúrgico
• La Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e
Irlanda fue pionero en sistematizar y ordenar los
datos que deben figurar en el parte quirúrgico para
auditar a sus cirujanos (surgidos de una cuidadosa
semiología intraoperatoria)
• Registro electrónico
• Si se confecciona en papel: letra clara
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Parte quirúrgico
Datos a consignar
• Datos generales
• Preparación, profilaxis antibiótica, equipo quirúrgico,
biopsia intraoperatoria y descripción de la cirugía.
• Datos relativos al cáncer: neoadyuvancia,
características del tumor, características de la
resección,
características
de
la
patología
preneoplásica.
Cáncer colorrectal. Abordaje quirúrgico
Parte quirúrgico
Debe figurar en el protocolo
• R0: resección tumoral con márgenes negativos
• R1: resección tumoral incompleta con compromiso
microscópico
• R2: resección tumoral incompleta con compromiso
macroscópico de tumor que no fue resecado
Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS)
Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico
De elección que el cirujano que opera al paciente
realice el examen proctológico completo antes y
después de la neoadyuvancia (si ésta estuviera
indicada).
Discusión de los casos en equipos multidisciplinarios
De elección cirujano especialista en coloproctología
(mejores resultados oncológicos)
Morson JRT. DCR 2013; 56(5):535-550
Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico
Tipo de procedimiento
1. Resección local
2. Resecciones radicales con preservación
esfinteriana
3. Amputación abdomino-perineal
Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico
Criterios de selección para resección local
1.
2.
3.
4.
Cánceres superficiales limitados a la submucosa
Sin evidencia de metástasis ganglionares
Tamaño menor a 3 cm
Borde inferior del tumor a menos de 10 cm de la
línea pectínea
5. Ausencia de invasión linfo-vascular o neural
Cáncer de recto. Abordaje quirúrgico
Criterios de selección para resección local
• Debe considerarse como biopsia excisional
completa y aguardar el informe del patólogo
• En lesiones Sm1 y Sm2 la resección local es
suficiente
• En las lesiones Sm3 el riesgo de metástasis
ganglionares es similar al T2 ( debe considerarse
adyuvancia o cirugía radical)
GRUPOS DE RIESGO ELEVADO
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Indicaciones quirúrgicas
• Presencia de displasia de alto grado en mucosa plana
confirmada por un segundo patólogo (puede asociarse a un
cáncer en el 42 al 67%)
• Presencia de lesiones elevadas con displasia
• Displasia asociada a lesión o masa «DALM» o la mucosa
circundante presenta algún grado de displasia
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
CIRUGIA
INDICACIÓN
Coloproctectomía con reservorio ileal
Cirugía de elección
Coloproctectomía con ileostomía definitiva
• Cáncer de recto inferior que invade
esfínteres
• Incontinencia severa
• Imposibilidad técnica de realizar un
reservorio
Síndrome de Lynch
Portadores sanos de la mutación: la colectomía
profiláctica no es recomendada.
Se sugiere vigilancia endoscópica salvo la falta de
adherencia al seguimiento
Colectomía profiláctica
• Pacientes
afectados
por
adenomas
o
adenocarcinomas
• Colectomía total de elección
• Anexohisterectomía profiláctica: en mujeres post menopáusicas
Poliposis adenomatosa familiar
Tipo de cirugía
indicación
Colectomía total con ileorrectoanastomosis
• Recto con menos de 20 pólipos
• Poliposis atenuada
Coloproctectomía con reservorio ileal
• Recto con mas de 20 pólipos
• Historia familiar de desmoides
• Mutaciones entre los codones 1250 y
1464
• Preferencia del paciente
Coloproctectomía con ileostomía
• Cáncer de recto que invade esfínteres
• Incontinencia severa
• Imposibilidad técnica (desmoides,
obesidad)
MUCHAS GRACIAS