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 Vía clínica de la Cirugía programada por carcinoma colorrectal Elaborada conjuntamente por la Sección de Gestión de Calidad y la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos y la colaboración de la Asociación Española de Coloproctología Coordinadores: Víctor Soria Aledo (Sección de Gestión de Calidad) Eduardo García Granero Ximénez (Sección de Coloproctología) Revisores: Héctor Ortiz Hurtado (Sección de Coloproctología) José Vicente Roig Vila (Sección de Coloproctología) Mario De Miguel Velasco (Asociación Española de Coloproctologia) Fernando de la Portilla de Juan (Asociación Española de Coloproctologia) Pedro Ruiz López (Sección de Gestión de Calidad) Manuel Romero Simó (Sección de Gestión de Calidad) José Luis Aguayo Albasini (Sección de Gestión de Calidad) Fecha edición: 10 Enero de 2011 Fecha prevista revisión: 2015
1
INDICE Página
1.
2.
3.
4.
Presentación Introducción 3 1.1. Justificación y objetivos 3 1.2. Límites del proceso 3 1.3. Criterios de inclusión y exclusión 4 1.4. Documentos principales y metodología 4 Recomendaciones sobre puntos clave en el proceso 5 2.1. Procedimientos y pruebas diagnósticas 5 2.1.1. Marcadores tumorales 5 2.1.2. Métodos diagnósticos de estadificación y seguimiento 6 2.1.2.1.
Colonoscopia 6 2.1.2.2.
Colonoscopia virtual por TC 6 2.1.2.3.
TC toracoabdominal 7 2.1.2.4.
Ecografía endorrectal 7 2.1.2.5.
RMN 8 2.1.2.6.
Enema opaco 8 2.1.2.7.
PET 8 2.1.3. Valoración del estomaterapeuta 9 2.2. Tratamiento 10 2.2.1. Preparación mecánica del colon 10 2.2.2. Profilaxis antibiótica 10 2.2.3. Profilaxis tromboembólica 10 2.2.4. Transfusión perioperatoria 11 2.2.5. Utilización de drenajes 11 2.2.6. Prótesis de colon 11 2.2.7. Rehabilitación multimodal. Fast track 12 2.2.7.1.
Uso de la SNG y alimentación precoz 12 2.2.7.2.
Medidas que disminuyen el ileo 13 2.2.7.3.
Importancia del ayuno preoperatorio 13 2.3. Seguimiento 15 2.4. Neoadyuvancia en el cáncer rectal 15 2.5. Tratamiento oncológico tras cirugía 18 2.6. Multidisciplinaridad, auditoria y necesidad de especialización en La cirugía del cáncer rectal 19 2.7. Criterios básicos del estudio de las piezas de Anatomía Patológica 19 2.8. Consentimiento informado 20 2.9. Papel de la Cirugía laparoscópica 20 Bibliografía 23 Documentos principales de la vía clínica 28 4.1. Indicadores 28 4.1.1. Indicadores de cumplimiento 28 4.1.2. Indicadores de efectividad clínica 29 4.1.3. Indicadores de satisfacción 31 4.1.4. Indicadores de eficiencia 32 4.2. Matriz temporal 33 4.3. Hoja de variaciones 35 4.4. Encuesta de satisfacción 36 4.5. Anexos 38 2
PRESENTACIÓN
En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores problemas de salud y es una
de las enfermedades más prevalentes; así, actualmente, representa la primera causa de muerte en
la Unión Europea y en España. El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes
en nuestro medio; ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia tumoral en ambos sexos (tras el
de pulmón en hombres y el de mama en mujeres)1,2.
Como todo proceso oncológico precisa ser abordado de forma integral, con un enfoque
multidisciplinar. En este sentido, una de las herramientas con las que cuentan los distintos
profesionales sanitarios son las vías clínicas y las guías de práctica clínica. Éstas pretenden,
normalizar los diferentes procesos asistenciales y ser un instrumento de ayuda a la hora de tomar
decisiones clínicas, disminuyendo la incertidumbre que acompaña a cada una de ellas, evitando así
la duplicidad de pruebas, acortando los tiempos entre éstas y los tratamientos y en definitiva, mejorar
la calidad asistencial. Con este objetivo, las Secciones de Gestión de Calidad y de Coloproctología
de la Asociación Española de Cirujanos han elaborado esta vía clínica.
1. INTRODUCCIÓN
1.1.
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DE LA VÍA CLÍNICA
La necesidad de esta VC se justifica por tres aspectos:
• la elevada incidencia que presenta esta enfermedad en nuestro medio.
• El curso clínico de este proceso tiene una predictibilidad intermedia debida al alto porcentaje
de pacientes que presentan alguna variación en su evolución.
La atención por parte de los profesionales presenta una alta variabilidad en su asistencia
postoperatoria así como en el estudio preoperatorio de extensión y en el seguimiento. Esta
variabilidad no siempre está justificada por la falta de evidencia científica sino también por la falta de
actualización de los nuevos avances en la práctica clínica habitual.
Todo ello hace que este proceso se beneficie de la aplicación de una vía clínica basada en la
evidencia para ayudar a los profesionales sanitarios que tratan esta patología a incorporar las
mejores prácticas médicas y para proporcionar la mejor atención posible a los pacientes que la
padecen.
El objetivo que persigue esta VC es ser una herramienta de utilidad para los distintos
profesionales sanitarios a la hora de tomar decisiones clínicas, mediante una serie de directrices con
las que poder resolver a través de la evidencia científica los problemas que surgen diariamente con
los pacientes.
1.2.
LÍMITES DEL PROCESO
La VC que se presenta tiene como límite de entrada el momento en el que el cirujano
confirma o sospecha el diagnóstico de carcinoma colorrectal en un paciente en la consulta
externa. El límite de salida es el paciente fallecido o curado una vez terminado el seguimiento.
No obstante, dado que la mayor variabilidad y, sobre todo, el mayor número de actuaciones se
3
producen durante la estancia hospitalaria correspondiente a la intervención quirúrgica, la matriz
temporal incluirá sólo la secuencia de actuaciones desde el ingreso hasta el alta hospitalaria.
1.3.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
De forma general, las recomendaciones que se proponen en la VC son aplicables a todos los
pacientes que se intervienen con este diagnóstico. No obstante, atendiendo a la forma más
frecuente de presentación y tratamiento de esta patología se han definido unos criterios de
inclusión y exclusión.
•
Criterios de inclusión:
9 Pacientes con diagnóstico de carcinoma de colon o recto.
9 Intervención de forma programada.
•
Criterios de exclusión:
9 Contraindicación anestésica para la anestesia general
9 Pacientes con diagnóstico de carcinoma de colon o recto que se intervienen de
urgencias.
9 Existencia de procesos quirúrgicos concomitantes mayores
1.4.
DOCUMENTOS PRINCIPALES Y METODOLOGÍA
La VC se ha dividido en dos documentos básicos:
El primero formado por una serie de recomendaciones elaboradas y desarrolladas de forma
sistemática sobre los aspectos que presentan mayor variabilidad o que requieren una actualización.
Para elaborar estas recomendaciones se ha seguido la metodología de la medicina basada en la
Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía. Se ha
establecido un sistema de ponderación para las diversas recomendaciones que, basándose en un
nivel de evidencia determinado, pretende minimizar los sesgos. Para su elaboración nos hemos
basado en trabajos originales y guías de práctica clínica en cuya elaboración se han seguido las
directrices del documento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe,
http://www.agreecollaboration.org). La clasificación del nivel de evidencia utilizada es la del Centro
de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford y se justifica porque en este documento se valoran
aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y preventivas, factores
pronósticos y de riesgo; que no son tenidos en cuenta en otras clasificaciones (Anexo 4).
1. El segundo está formado por los documentos básicos de una vía clínica:
o Matriz temporal. En ella se muestra la secuencia de acontecimientos e incluye las
pautas de actuación médica y de enfermería, medicación, actividad física, dieta e
información al paciente o familiares durante la estancia hospitalaria de la
intervención quirúrgica.
o Hoja de variaciones. En ella se recogen las variaciones que pueden producirse
sobre lo planificado en la matriz temporal. Se indica la solución adoptada para cada
caso en concreto, y se asignan códigos a las variaciones consideradas más
relevantes.
o Indicadores de resultados. Se han seleccionado los indicadores y se han
consultado valores de referencia en la literatura para definir los estándares
correspondientes. Para ello nos hemos basado en el conocimiento de los resultados
4
aportados por el Informe sobre el proyecto nacional de la Asociación Española de
Cirujanos para la gestión clínica del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal3, la
guía de la Asociación británica e Irlandesa de Coloproctología(3’) así como en la guía
de la sociedad escocesa de cirugía colorrectal4 para definir estos indicadores y
estándares
2. RECOMENDACIONES SOBRE PUNTOS CLAVE EN EL PROCESO
CARCINOMA COLORRECTAL
2.1.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
2.1.1.
Marcadores tumorales
¿Cuál es la utilidad de los marcadores tumorales en el CCR? ¿Cuáles son
los principales?
En el momento actual, el marcador tumoral de referencia para el CCR sigue siendo el
antígeno carcinoembrionario (CEA)5, aunque se ha estudiado el papel de otros como los antígenos
carbohidratos CA 19.9, CA 242, CA 72.4 y CA 50, los antígenos polipeptídicos tisular (TPA) y tisular
específico (TPS), así como el inhibidor tisular de metaloproteinasa 1 (TIMP-1)6, oncogenes (K-ras y
p53) y la inestabilidad de microsatélites. Sin embargo, hoy en día, no hay suficientes datos para
recomendar su uso rutinario en el manejo de los pacientes con cáncer colorrectal5. De todas formas,
y como ocurre en otras neoplasias, los marcadores tumorales no son específicos de ninguna de
ellas, pudiendo estar aumentados en condiciones benignas7.
Los datos disponibles en relación a la sensibilidad y especificidad del CEA
para el diagnóstico precoz del CCR desaconsejan su uso para el cribado de esta neoplasia5,8 (NE
2b/B) y sólo juega un discreto papel de apoyo en el diagnóstico en casos en los que ya se ha
establecido éste por otros métodos más sensibles; sin embargo, si parece ser un marcador bastante
sensible para el diagnóstico de metástasis hepáticas.
El papel más importante de los niveles séricos de CEA es en lo relativo al pronóstico en el
momento del diagnóstico, así como para el seguimiento clínico tras el tratamiento. En cuanto al
pronóstico, se ha evidenciado que su concentración se relaciona con el tamaño tumoral, y que la
existencia de niveles elevados de CEA en el preoperatorio es un indicador de mal pronóstico con
mayor probabilidad de recidiva postoperatoria y en un período más breve9-11 (NE 2b) pudiendo
identificar a un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse de tratamiento adyuvante. Sin
embargo, el verdadero valor clínico de los marcadores tumorales reside en el seguimiento tras o
durante el tratamiento, y tanto en aquellos tratados con intención curativa como con fines paliativos.
En el caso de los pacientes tratados quirúrgicamente con intención curativa, la determinación de los
niveles de CEA es capaz de detectar de manera precoz la recidiva local o a distancia de la
enfermedad, incluso antes de que aparezcan los síntomas5 (NE 2b/B) (sensibilidad 80% y
especificidad 70%). Como normal general, los niveles de CEA se normalizan tras 1-4 meses de la
intervención, de tal forma que cuando esta normalización no acontece puede ser considerado como
un indicador indirecto de resección incompleta o recurrencia. Se ha estipulado que el intervalo
óptimo de las determinaciones de CEA para pacientes en estadio II y III debería ser cada 2 ó 3
5
meses durante, como mínimo, los 2 primeros años del diagnóstico
6,10,12-14
, y anualmente hasta los 5
años12. En el caso de pacientes con enfermedad avanzada, la determinación de los niveles de CEA
permite controlar la respuesta al tratamiento quimioterapéutico10,14. (NE 2b/B)
2.1.2.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE ESTADIFICACIÓN Y
SEGUIMIENTO
2.1.2.1. Colonoscopia
La colonoscopia constituye la exploración más precisa para el diagnóstico de CCR y de sus
lesiones precursoras: permite la visualización de éstas, la toma de muestras para su estudio
anatomopatológico, el tratamiento de ciertas lesiones, y también el marcaje de zonas de interés para
facilitar su localización .Por tanto, se considera ésta, la exploración de elección a realizar en todo
paciente con sospecha clínica de CCR21 (NE 1c/A). La sensibilidad de la colonoscopia para la
detección de CCR y sus lesiones precursoras es muy alta (95%), superior a la del enema
opaco y la colonografía-TAC15,18,20,22. Sin embargo, pese a que la colonoscopia se considera como
el patrón oro para el diagnóstico de CCR y sus lesiones precursoras, no es perfecta ya que
diferentes estudios han objetivado una tasa, aunque baja, de infra-diagnósticos sobre todo cuando
se trata de lesiones planas o de pequeño tamaño (< 1 cm)15,23,24. Los factores relacionados con estas
pérdidas diagnósticas, dependientes de la calidad de la colonoscopia y de la experiencia del
endoscopista son: la realización incompleta de la colonoscopia ( las exploraciones realizadas por
expertos endoscopistas pueden ser incompletas en un porcentaje variable que oscila entre el 6 y el
26% de colonoscopias realizadas), una inadecuada preparación del colon; la interpretación errónea
de las lesiones visualizadas y/o la obtención inadecuada de las biopsias25.
Además de su importancia en el diagnóstico de CCR, la colonoscopia tiene un papel
fundamental en la facilitación de la localización de las lesiones durante la cirugía ya que permite el
marcaje endoscópico mediante inyección de sustancias o colocación de clips metálicos26-30 (NE
2b/B).
Los pacientes en los que no es posible la realización de colonoscopia completa previa a
la cirugía (por estar contraindicada por perforación u obstrucción, por requerir cirugía urgente
o porque la lesión neoplásica estenosa la luz) debe realizarse ésta en los primeros 3-6 meses
tras la cirugía con el objetivo de identificar lesiones sincrónicas31,32. En caso de no poder
realizar colonoscopia completa se puede contemplar la posibilidad de hacer colonoscopia
intraoperatoria.
En la actualidad la indicación de la sigmoidoscopia en el diagnóstico del paciente con
sospecha de CCR ha quedado prácticamente en desuso, puesto que es fundamental en el proceso
diagnóstico la visualización de todo el marco cólico.
2.1.2.2. Colonoscopia virtual por TC
¿Es la colonoscopia virtual por TC la técnica de elección en el diagnóstico del cáncer de colon? ¿En
qué casos está indicada?
6
Entendemos por colonoscopia virtual por TC el estudio del colon y del recto mediante la
realización de finas secciones de corte en Tomografía Computarizada y el estudio de estos datos
mediante imágenes en dos y tres dimensiones.
Se trata de una exploración mínimamente invasiva que no requiere sedación ni analgesia. Los
resultados de 2 metaanálisis recientemente publicados indican que la especificidad y sensibilidad
para el diagnóstico de pólipos entre 6-9 mm y mayores de 1 cm. es lo suficientemente elevada como
para plantear la colonoscopia virtual por TC como una técnica alternativa o complementaria a la
colonoscopia convencional; así en pólipos de tamaño de 6-9 mm. la sensibilidad de la técnica oscila
entre 70-86%, y la especificidad entre 86-93%; y para los pólipos de más de 9 mm la sensibilidad y
especificidad oscilan entre 85-93% y el 97% respectivamente; en los pólipos de <6 mm no se logran
resultados fiables. Sin embargo, no puede sustituir a la colonoscopia convencional en el diagnóstico
de CCR por la imposibilidad de la toma de muestras para el estudio anatomopatológico33,34 (NE
1a/A).
Se recomienda su realización en pacientes con sospecha o diagnóstico de CCR por
colonoscopia convencional, en los que ésta no haya podido llegar hasta ciego35 (NE 2a/B).
2.1.2.3. TC TORACO-ABDOMINAL
Para estadificación, la TC es una técnica muy útil en el estudio de la invasión locorregional.
Además está indicada en pacientes que requieren valoración exacta del número y tamaño de las
lesiones, como en los casos de enfermedad metastásica candidatas a tratamiento quirúrgico36,37. (NE
2a/B).
Para el seguimiento, La TC es una técnica útil en la detección de metástasis hepáticas,
afectación ganglionar y de recidivas locales. Para la detección de metástasis hepáticas la TC tiene
mayor sensibilidad que la Ecografía, por lo que resulta útil en aquellos casos en que existen dudas
de persistencia de actividad tumoral (postratamientos) o negatividad de otras técnicas de imagen con
sospecha evidente (por marcadores tumorales) de actividad tumoral38-40. (NE 2a/B).
2.1.2.4. Ecografía endorrectal
La ecografía endorrectal ofrece las ventajas de ser una prueba barata, fácilmente
transportable y accesible en la mayoría de centros hospitalarios. Es la prueba con mayor fiabilidad
para valorar el grado de invasión de la pared rectal y está especialmente indicada para
tumores precoces, presentando una fiabilidad similar a la Resonancia Magnética (RM) para evaluar
el grado de invasión transmural pero inferior para el diagnóstico de adenopatías perirrectales
infiltradas. Sin embargo, se requiere una curva de aprendizaje con una recomendación de al menos
50 exploraciones. Además es observador dependiente, lo que conlleva posibles errores de
interpretación. Por otra parte, también presenta limitaciones técnicas como son la imposibilidad
de valorar tumores estenosantes. La interposición de aire o heces entre el globo y la pared rectal o
los cambios anatómicos debidos a biopsias previas de la zona tumoral pueden producir artefactos.
Todos ellos pueden ser factores que conduzcan a la sobre-estadificación tumoral. Por último, la
ecografía endorrectal presenta una mayor limitación que la RM pélvica para la evaluación de
la afectación del margen circunferencial lateral y la fascia mesorrectal37,41,42 (NE 2a/B).
7
2.1.2.5. RM
La RM es una técnica de diagnóstico por la imagen utilizada, en relación con el cáncer de recto,
para la estadificación local (T, N). No se precisa una preparación especial de los pacientes, a lo
sumo una limpieza previa del recto mediante un enema. Está indicada en la estadificación de
todos los cánceres de recto y no tiene las limitaciones de la ecografía en cuanto a la
subjetividad del observador, tumores estenosantes, valoración del mesorrecto y relación del
tumor con el resto de estructuras pélvicas42,44,45) (NE 2b/B), por lo que debería ser imprescindible
su uso para la estadificación de los cánceres de recto.
2.1.2.6. Enema opaco
¿Qué papel desempeña la realización de un Enema Opaco con doble contraste como técnica de
imagen diagnóstica en el cáncer colorrectal
(CCR)? ¿Cuándo estaría indicada su utilización?
Las colonoscopias realizadas por expertos endoscopistas pueden ser incompletas en un porcentaje
variable que oscila entre el 6 y el 26% de colonoscopias realizadas16. Esta técnica permite detectar
mejor las pequeñas lesiones mucosas, mientras que el enema opaco simple es mejor para evaluar la
obstrucción del colon17. El enema opaco con doble contraste sólo está indicado en el
diagnóstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta pues permite explorar
hasta el ciego16 (NE 4/C). La sensibilidad del enema con doble contraste para diagnosticar lesiones
malignas es muy alta (89%), pero disminuye para la detección de pólipos y depende del tamaño de
la lesión (NE 2b/B).
2.1.2.7. PET
La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo
(AETS), recomienda la utilización de esta prueba en las siguientes situaciones:
•
Reestadificación de carcinoma colorrectal con sospecha de recurrencia y susceptible de cirugía.
•
Los requerimientos son:
o Metástasis única o múltiple siempre que sea resecable.
o Elevación progresiva del CEA con pruebas de diagnóstico por la imagen (TAC, RM) no
concluyentes.
o Valoración de la respuesta terapéutica de lesiones metastásicas ante técnicas de imagen
no concluyentes.
La sistemática de exploraciones para realizar una correcta estadificación del cáncer de
colon y recto respectivamente las podríamos resumir como sigue:
o Colon:
ƒ Colonoscopia completa; en su defecto enema opaco de doble contraste o
colonoscopia virtual por TC. En los casos en que no ha sido posible realizar
ninguno de estos estudios, se debe realizar una colonoscopia a los 3-6 meses
de la intervención para evaluar la posibilidad de tumores sincrónicos.
ƒ TAC Toraco-abdominal
ƒ Marcadores
o Recto:
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ƒ Colonoscopia completa; en su defecto enema opaco de doble contraste o
colonoscopia virtual por TC. En caso de no haberse realizado ninguno de estos
estudios, se debe realizar una colonoscopia a los 3-6 meses de la intervención
para evaluar la posibilidad de tumores sincrónicos.
ƒ TAC Toraco-abdominal
ƒ Marcadores
ƒ RNM pélvica siempre
ƒ Ecografía rectal: tumores por debajo 8-10 cm.
2.1.3.
Valoración por el estomaterapeuta
Para proporcionar una atención integral durante todo el proceso, tanto en el hospital como
fuera de él, debe hacerse en primer lugar una valoración global de la persona por parte del
estomaterapeuta teniendo en cuenta su estado físico, psíquico, social, cultural y laboral. Un factor
muy importante en el preoperatorio es la elección de la ubicación del estoma, ya que en ese
momento el paciente entra en contacto con la ostomía. Además la localización del estoma es
fundamental para una buena calidad de vida posterior, ya que un estoma mal ubicado o mal
realizado producirá fugas, irritaciones en la piel y presentará dificultad en la visualización, en el
cambio de dispositivo y en la utilización del material de ostomías.
9
2.2. TRATAMIENTO
2.2.1. Preparación mecánica del colon
El lavado anterógrado del colon es todavía hoy día una práctica habitual en la cirugía
colorrectal. Sin embargo, los metaanálisis más recientes, muestran que hay significativamente más
dehiscencia anastomótica con la preparación mecánica de colon, igualmente hay mayor tendencia a
la infección de herida aunque sin diferencias significativas. La preparación mecánica de colon puede
ser útil en determinadas situaciones como la colonoscopia peroperatoria, pero no por requerimientos
de la propia cirugía46-49 (NE 1a/A). Asimismo, al considerar los casos en que se efectúa una exéresis
total del mesorrecto, dado que es recomendable efectuar una ileostomía derivativa, ésta podría ser
otra indicación de la preparación mecánica; si bien, al analizar los subgrupos de cirugía de colon y
recto no se han alcanzado diferencias significativas entre preparar y no preparar el colon en la
cirugía rectal en lo referente a complicaciones infecciosas o riesgo de dehiscencia, posiblemente por
un bajo tamaño muestral.
2.2.2. Profilaxis antibiótica
El papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de complicaciones infecciosas tras cirugía
está bien establecido50-52 (NE 1b).
La administración por vía oral parece ser igual de eficaz que la intravenosa, sin embargo, es
mayor la intolerancia con más nauseas, vómitos y dolor abdominal sin añadir ventajas en la
prevención de complicaciones sépticas51-53 (NE1b).
La pauta más habitual suele ser la utilización de un anaerobicida (metronidazol, clindamicina)
junto con un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina) o una cefalosporina54 (NE 1b). Comparando
una dosis única de antibiótico con dosis múltiples, no se han encontrado diferencias significativas en
la infección de herida55 (NE 1a).
Se recomienda la profilaxis antibiótica en todos los pacientes que vayan a ser
sometidos a cirugía colorrectal. Una dosis única intravenosa preoperatoria de los antibióticos
adecuados parece ser suficiente50-55. En este sentido puede administrarse Amoxicilina-clavulánico
ó la asociación de Cefalosporina y Metronidazol. Se recomienda a ser posible evitar
Aminoglucósidos por su nefrotoxicidad. Se aconseja administrar una segunda dosis de antibiótico
intraoperatoria cuando la intervención se prolongue más que la vida media del antibiótico, y en
aquellas cirugías en las que hay una pérdida sanguínea excesiva. (NE 1a/A).
2.2.3. Profilaxis tromboembólica
Los pacientes sometidos a cirugía del intestino grueso o del recto tienen un riesgo
considerable de desarrollar complicaciones vasculares, como trombosis venosa o embolismo
pulmonar. Se ha demostrado como esta morbimortalidad se reduce considerablemente aplicando
medidas de profilaxis tromboembólica56-58 (NE 1a).
La profilaxis óptima en la cirugía colorrectal es la combinación de medias de compresión
graduada y heparina no fraccionada en dosis bajas57 (NE 1a). Las complicaciones relacionadas con
el sangrado parecen ser menores con la heparina de bajo peso molecular58 (NE 1a),59 (NE 1b), y con
10
esta heparina también se reduce la morbimortalidad significativamente por lo que se puede
reemplazar la heparina no fraccionada con la heparina de bajo peso molecular56, 57 (NE 1a).
Por todo lo mencionado se recomienda el empleo de heparinas de bajo peso molecular y
medias de compresión graduada en la cirugía del cáncer colorrectal a menos que exista una
contraindicación específica56-59. Asimismo se recomienda mantener dicha profilaxis durante un
periodo de 30 días. (NE 1a/A).
2.2.4.
Transfusión perioperatoria
¿La transfusión de sangre perioperatoria afecta a la tasa de recidiva de las operaciones
potencialmente curables para el cáncer colorrectal?
Los datos obtenidos hasta el presente, mediante el último metaanálisis publicado por la
Cochrane Library, permiten concluir que existe una asociación
entre la transfusión de sangre
perioperatoria y mayor riesgo de recidiva, en los pacientes con cáncer colorrectal operados para la
curación60.
La conclusión resulta válida en el cáncer de colon y recto, para los estadios tumorales
tempranos y avanzados y muy probablemente, ocurre de una manera dependiente de la dosis, de
forma independiente del tiempo y tipo de sangre transfundida. Debido a las implicaciones
importantes de estas conclusiones, deben considerarse indicaciones cuidadosamente restringidas
para la transfusión de sangre perioperatoria en los pacientes con cáncer colorrectal que se someten
a cirugía curativa60.
2.2.5.
Utilización de drenajes
La finalidad de los drenajes es evitar la acumulación de líquidos en la cavidad peritoneal y
permitir la detección temprana de la dehiscencia anastomótica por la descarga fecal o purulenta a
través del drenaje.
No existe acuerdo sobre el uso profiláctico de los drenajes perianastomóticos en la cirugía
colorrectal electiva. Una vez producida la fuga anastomótica, existe unanimidad sobre la utilidad de
los drenajes con fines terapéuticos. Sin embargo, no existen pruebas suficientes que demuestren
que el drenaje habitual después de la anastomosis colorrectal evite las complicaciones
anastomóticas ni otras complicaciones, por lo que no está indicado su uso profiláctico en el
cáncer de colon62 (NE 1a/A). Sin embargo, en el cáncer de recto tras exéresis total del mesorrecto
(TME), sí puede estar indicado.
2.2.6. Prótesis de colon
¿Cuándo está indicada la colocación de una prótesis de colon en un
paciente diagnosticado de CCR?
El cáncer colorrectal se presenta aproximadamente en un 15-20% de los pacientes en forma
de oclusión intestinal, situación considerada una urgencia quirúrgica de elevada morbimortalidad
dada la mala situación del paciente y la mala preparación del colon. Varios estudios han comparado
la colocación de prótesis autoexpandibles metálicas frente a la cirugía urgente tradicional en este
contexto clínico, demostrando que el primer grupo asociaba menor mortalidad (5% frente a 11 %
11
respectivamente), menor porcentaje de estomas permanentes (2% frente a 14%) y menor número de
complicaciones infecciosas postquirúrgicas, tanto locales como sistémicas. Sin embargo, no parecen
existir diferencias respecto a la supervivencia a largo plazo63.
Varias revisiones sistemáticas han establecido que las dos principales indicaciones de las
prótesis en el CCR son la descompresión cólica como puente a cirugía electiva y la descompresión
permanente como tratamiento paliativo de neoplasias estenosantes irresecables64-66 (NE 2a/B).
2.2.7. Rehabilitación multimodal o Fast-track
La rehabilitación multimodal o Fast-Track (FT) es un conjunto de actuaciones
peroperatorias encaminadas a acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía
convencional
o
laparoscópica,
reduciendo
la
morbilidad
respecto
a
los
cuidados
perioperatorios tradicionales. El FT supone un cambio en el manejo del paciente en el que se
incluyen una serie de medidas que han demostrado un beneficio sobre el paciente, entre las
cuales figuran: la no necesidad del ayuno preoperatorio clásico, la no preparación mecánica
del colon, la cirugía mínimamente invasiva o de incisiones horizontales, la utilización de
analgesia epidural torácica alta y la movilización y alimentación iniciadas el mismo día de la
intervención quirúrgica.
Los estudios controlados y randomizados demuestran cómo disminuye la estancia
hospitalaria y la morbilidad cuando se aplican medidas de rehabilitación multimodal para la
cirugía de colon67 (NE 1b). Los resultados son similares en la cirugía laparoscópica o abierta
cuando se asocia la Rehabilitación multimodal68 (NE 1b); sin embargo en el último estudio
randomizado prospectivo los resultados mejoran cuando la rehabilitación multimodal se asocia
a la cirugía laparoscópica69 (NE 1b). No obstante, este estudio es único y además no es ciego,
por lo que no se puede excluir el efecto placebo. En este aspecto, pues, es más prudente
decir que la evidencia actual no ha resuelto este tema. Se recomienda el uso de medidas de
Rehabilitación multimodal en la cirugía de colon67-69 (NE 1b/A).
Dentro del concepto de rehabilitación multimodal o FT se incluyen varios aspectos:
2.2.7.1. Uso de la sonda nasogástrica (SNG) y alimentación precoz
Tradicionalmente ha sido un dogma en el manejo postoperatorio de la cirugía abdominal
el uso de la sonda nasogástrica (SNG), la dieta absoluta y la fluidoterapia intravenosa. Esta
pauta postoperatoria retrasaba el inicio de la alimentación oral hasta que aparecía el
peristaltismo intestinal, lo que contribuía, a alargar las estancias.
Actualmente el uso de la SNG debe ser selectivo y no sistemático en el
postoperatorio de la cirugía colorrectal electiva 70-71 (NE 1A, 1B):
•
La SNG en pacientes sometidos a cirugía electiva colorrectal no previene el íleo
postoperatorio.
•
La SNG no evita complicaciones en la herida quirúrgica (evisceración, eventración,
infección) ni dehiscencias anastomóticas.
•
La SNG produce complicaciones nasofaríngeas y aumenta de forma significativa las
complicaciones respiratorias.
12
La alimentación precoz es bien tolerada y puede ser beneficiosa, existiendo evidencia
obtenida a partir de metaanálisis y estudios randomizados prospectivos, donde se muestra
que 70, 71 (NE 1A, 1B):
•
La AP es bien tolerada por la mayor parte de los pacientes, pero también es más
frecuente que se asocien los vómitos con necesidad de reintroducir la SNG.
•
Con el empleo de la AP no hay un aumento significativo en la incidencia de
dehiscencias, infecciones ni mortalidad.
•
La
dieta
absoluta
no
aporta
ningún
beneficio
después
de
una
cirugía
gastrointestinal.
2.2.7.2. Medidas que disminuyen el íleo postoperatorio.
Otro factor que afecta directamente a la tolerancia a la alimentación enteral es el íleo
postoperatorio, que puede ser exacerbado y prolongado por los narcóticos y por errores
en el control de fluidos. Resultados experimentales demuestran el impacto de la
manipulación intraoperatoria y la subsiguiente inflamación panentérica como causa del
íleo. Esto pone de relevancia las ventajas de las técnicas quirúrgicas delicadas y
mínimamente invasivas72.
Tradicionalmente, muchos pacientes sometidos a resecciones gastrointestinales
mayores reciben de forma intravenosa grandes volúmenes de cristaloides durante y
después de la cirugía. La excesiva administración de líquidos tendría como consecuencia
un aumento de varios kilos de peso e incluso la aparición de edema. Recientemente se ha
demostrado que esto es una causa importante de íleo postoperatorio y de vaciado gástrico
retardado72. Cuando
se
restringieron
los
líquidos
para
mantener
el
equilibrio
hidroelectrolítico, el vaciado gástrico tuvo lugar antes y los pacientes fueron capaces de
tolerar la ingestión oral pues los movimientos intestinales se recuperan unos días antes en
estos pacientes con restricción hídrica que en los pacientes con balance positivo. El efecto
de los opiáceos, utilizados para tratar el dolor, puede evitarse o minimizarse
considerablemente utilizando en su lugar la analgesia epidural73-74.
2.2.7.3. Importancia del ayuno preoperatorio
El ayuno preoperatorio a partir de la medianoche es innecesario en la mayoría de
pacientes. Los pacientes que vayan a someterse a cirugía y que se considere que no
tienen un riesgo específico de aspiración, pueden beber líquidos claros hasta 2 h antes de
la anestesia. Los sólidos están permitidos hasta 6 h antes de la anestesia75 (NE 1b/A).
No hay ninguna evidencia de que los pacientes a los que se haya dado líquidos 2-3 h
antes de la operación estén en mayor riesgo de aspiración/regurgitación que aquellos que
hayan ayunado durante las tradicionales 12 h (o incluso más en según que casos), ya que
los líquidos se evacuan del estómago muy rápidamente en la mayoría de pacientes75 (NE
1a). Muchas sociedades nacionales de anestesia han modificado sus guías sobre el
ayuno76-78 (NE III) y ahora recomiendan que los pacientes pueden beber líquidos claros
hasta 2 h antes de la anestesia en caso de cirugía electiva. Excepciones a esta
recomendación son los pacientes “de riesgo especial”, los que se someten a cirugía de
13
urgencia y los que por alguna razón se sabe que tienen un vaciado gástrico retardado72
(NE 1a). Desde la puesta en práctica de estas guías no se ha informado de ningún
aumento importante en la incidencia de aspiración, regurgitación o morbilidad o mortalidad
asociada72.
En vez del ayuno durante toda la noche, en la mayoría de pacientes sometidos a
cirugía mayor es recomendable administrar una carga de hidratos de carbono en el
preoperatorio (la noche anterior y 2 h antes de la cirugía) (B).
La ingestión preoperatoria de una bebida de hidratos de carbono, 800 ml la noche
anterior y 400 ml antes de la cirugía, no aumenta el riesgo de aspiración72,77-81.
En los pacientes de cirugía colorrectal se ha demostrado que la ingestión de una bebida
hipo-osmolar rica en hidratos de carbono al 12,5% reduce la resistencia postoperatoria a la
insulina82-84 (NE 1b) y preserva la masa muscular esquelética79 (NE 1b). La fuerza muscular
es mayor al cabo de 1 mes de la cirugía al compararla con un grupo control85 (NE 1b), y
también se ha evidenciado mejoría en el bienestar preoperatorio80-81 (NE 1b).
14
2.3. SEGUIMIENTO
El seguimiento estricto de los pacientes con cáncer colorrectal en estadios II y III tras la cirugía
durante los 2-3 primeros años, mejora su supervivencia con respecto a un seguimiento más laxo. No
está recomendado un seguimiento estricto de los pacientes con cáncer colorrectal con estadio I, ya
que el riesgo de recurrencia es muy bajo86,87 (NE 1b/A).
Existen diversos organismos nacionales e internacionales88-91 que publican periódicamente
recomendaciones para el seguimiento de estos pacientes. Por su multidisciplinariedad, amplitud y
difusión internacional seguimos en esta guía las directrices de la Asociación Americana de Oncología
(ASCO) que se exponen en la siguiente tabla, teniendo en cuenta que cada hospital debe adaptar
éstas a sus propios protocolos y particularidades. Tabla 1.
2.4 NEOADYUVANCIA EN EL CÁNCER RECTAL
A. Neoadyuvancia frente a adyuvancia. Actualmente el tratamiento neoadyuvante debe
considerarse el tratamiento de elección en los estadios II y III del cáncer de recto92.
El estudio alemán (German Rectal Cancer study Group) CAO/ARO/AIO 94 es el primer
estudio randomizado con un número adecuado de pacientes que demuestra de forma
estadísticamente significativa una reducción en las recaídas locales a 5 años en los pacientes
tratados preoperatoriamente con quimiorradioterapia QT/RT (6%) frente al 13% de los pacientes que
recibieron el tratamiento QT/RT tras la cirugía. Así mismo tanto la toxicidad aguda como tardía fue
menor en el brazo de la neoadyuvancia (27 frente al 40% y 14 frente al 24%) (NE 1a).
Actualmente hay varias razones para emplear tratamientos neoadyuvantes en el cáncer de
recto, lo que hace que se deba incluir a oncólogos clínicos y radioterapeutas en los grupos
multidisciplinares que tratan esta enfermedad. Así, el tratamiento neoadyuvante disminuye a la mitad
las tasas de recidiva local en los cánceres de recto bajos93,94. La radioterapia es más efectiva si se
emplea a dosis altas y en el periodo preoperatorio94, 95.
Por otra parte, existen estudios que indican que la radioterapia puede aumentar la supervivencia libre
de enfermedad 93,94,96, así como la tasa de conservación esfinteriana96,97-100, lo que podría suponer
una mejora en la calidad de vida de los pacientes a los que se realiza RA frente a los que se
someten a AAP92.
Se debe tener en cuenta que, aparte de la toxicidad aguda, la radioterapia también da lugar a
efectos adversos crónicos: alteración de la función sexual en ambos géneros, alteraciones de la
función defecatoria, infecciones, enfermedades cardiovasculares, trombosis venosa, fracturas óseas,
aparición de otras neoplasias, y aumento de las reintervenciones en el seguimiento93,101-103 .
Para conseguir que los efectos adversos del tratamiento neoadyuvante sean compensados
por los beneficios del mismo, es necesario administrarlo únicamente a los pacientes que lo precisen.
Para conocer cuáles son estos pacientes se debe realizar una correcta estadificación de los tumores
mediante pruebas de imagen en el preoperatorio. Los tumores resecables (T1, T2, T3) no requieren
tratamiento neoadyuvante alguno, salvo los T3 en los que existe riesgo de invasión del margen
circunferencial, medido por la distancia del tumor al margen, y aquellos en los que exista invasión
ganglionar (N1 y N2). En los tumores que invaden órganos adyacentes (T4) la radioquimioterapia es
mejor que la radioterapia.
15
B. Radioterapia de ciclo corto frente a ciclo largo. El tratamiento neoadyuvante de ciclo de RT
corto (Hipofraccionada) se establece como tratamiento alternativo. La RT de ciclo corto ha
demostrado una disminución de la recaída local frente a la cirugía óptima mesorrectal de un 2,4%
frente a un 8,2% con cirugía aunque no mejora la supervivencia. La toxicidad es menor que las de
ciclo largo. La quimiorradioterapia neoadyuvante no incrementa la supervivencia, control local o
toxicidad tardía comparada con esquema de RT exclusiva de ciclo corto seguida de cirugía
inmediata. Sin embargo, la RT de ciclo corto no consigue ningún grado de reducción tumoral antes
de la cirugía por lo que sería solo apropiada en tumores considerados clínica y radiológicamente
resecables. (NE 1c/A).
C. Tratamiento adyuvante con radioterapia:
Existen dos ensayos aleatorizados que demuestran la superioridad estadísticamente significativa de
la radioterapia preoperatoria sobre la postoperatoria en términos de recidiva local con menores
complicaciones a largo plazo104,105. Por lo tanto, el esfuerzo debe realizarse en pautar la RT de forma
preoperatoria cuando se estime indicada.
En pacientes con un margen circunferencial afecto ( menor o igual a i mm) que no haya recibido RT
preoperatoria la QT+RT postoperatoria debe considerarse.
16
Tabla 1: SEGUMIENTO CANCER COLORRECTAL
Años
tras
diagnóstico
1º Año
2º Año
3º Año
el Tipo
de Intervalos
paciente
exploraciones
Cada 3 meses
entre Pruebas solicitadas
Exploración clínica
CEA
Antes de 6 meses
Colonoscopia ( si no ha
sido completa)
A los 12 meses
ECO/TAC abdomen
TAC
toraco-abdominopélvico (en recto)
Alto riesgo
Cada 3-6 meses
(Estadio IIIII)
4º Año
5º Año
Exploración clínica
CEA
A los 12 meses
ECO/TAC abdomen
TAC
toraco-abdominopélvico (en recto)
Colonoscopia
Cada 6 meses
Exploración clínica
CEA
A los 12 meses
ECO/TAC abdomen
TAC
toraco-abdominopélvico (en recto)
Colonoscopia (5º año)
>5 años
Exploración clínica
CEA
Colonoscopia (cada
años)
Exploración clínica
CEA
Colonoscopia (cada
años)
A los 12 meses
Al año
Bajo riesgo
(estadio 0-I)
A los 12 meses
17
5
5
2.5 TRATAMIENTO ONCOLÓGICO TRAS CIRUGÍA
A)-Estadios 0 y I
No existe indicación de tratamiento adyuvante tras la cirugía.
B)-Estadio II
Los resultados de los ensayos clínicos realizados y los metaanálisis practicados de quimioterapia
adyuvante frente a observación tras la cirugía no son concluyentes. Se estima que el beneficio
absoluto sobre la supervivencia no supera el 4%. Por tanto, no se recomienda la administración
sistemática de quimioterapia adyuvante a todos los pacientes (NE 1a/A).
Debe discutirse individualmente con el paciente los posibles riesgos y beneficios. Algunos autores
y paneles de expertos como los de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)
recomiendan administrar quimioterapia en los pacientes con criterios de alto riesgo91 (NE 1b/A),
entendiendo por tales los siguientes:
a) Obstrucción o perforación intestinal al diagnóstico.
b) CEA preoperatorio elevado (> 5 ng/ml).
c) T3N0 < 12* ganglios linfáticos examinados.
d) Invasión de órganos adyacentes
e) Histología de riesgo:
· Tumor poco diferenciado.
· Coloide.
· Células en anillo de sello.
· > 50% componente mucinoso.
· Aneuploidía celular.
· Embolización linfática.
· Embolización vascular.
· Embolización perineural
Si se decide administrar quimioterapia adyuvante, deberían emplearse los mismos esquemas que
se mencionan en el estadio III.
C)-Estadio III (Ganglios positivos)
A diferencia de lo que ocurre en el estadio II, desde 1990 se acepta como estándar la
administración de quimioterapia adyuvante en todos los pacientes con cáncer de colon resecado en
estadio III. Se estima que el beneficio absoluto sobre la supervivencia es del 7% (IC: 95% a 5-9%).
En pacientes frágiles o con comorbilidad grave asociada, la administración del tratamiento
adyuvante y el esquema elegido deberían adaptarse a su situación clínica91 (NE 1c/A).
D)-Estadio IV (Enfermedad metastática irresecable)
La quimioterapia paliativa mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cáncer
colorrectal metastático en comparación con el tratamiento sintomático. Por tanto se recomienda su
administración en todos los casos cuyo estado general lo permita (NE 1a/A).
18
2.6
MULTIDISCIPLINARIDAD, AUDITORÍA Y NECESIDAD DE
ESPECIALIZACION EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER RECTAL (93)
La estratificación por alturas del cáncer de recto (por tercios) es compleja, salvo que se haga en
centímetros. Se recomienda denominar tumor rectal a aquel situado por debajo de 15 cm. desde
el margen anal, medidos por rectoscopia rígida, o bien, se encuentre por debajo de una línea que
une el promontorio sacro con el pubis en un corte de RM42. De esta forma se evita el problema de
denominación de tumor en “rectosigma”, con las implicaciones terapéuticas que conlleva. El
tratamiento del cáncer colorrectal, y fundamentalmente del cáncer de recto debe realizarse en el
seno de grupos multidisciplinares formados, además de por cirujanos, por gastroenterólogos,
patólogos, radiólogos especializados en RM y oncólogos. También se recomienda que forme
parte de este equipo el especialista en estomaterapia, encargado, entre otras cosas, de la
elección del lugar del estoma, temporal y/o definitivo en el preoperatorio. Este equipo
multidisciplinar deberá analizar cada caso individualmente y postular el tratamiento adecuado del
mismo. La periodicidad de reunión dependerá del volumen de patología, pero se aconseja, no
sea inferior a una reunión quincenal.
Por otra parte ha quedado suficientemente demostrada la necesidad de superespecialización
en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto, ya que se consiguen de forma significativa
mayores porcentajes de resecciones con anastomosis primarias, menos morbilidad y mortalidad
postoperatorias, así como una disminución significativa de dehiscencias anastomóticas93.
2.7
CRITERIOS BÁSICOS DE ESTUDIO DE LAS PIEZAS DE
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El estudio anatomopatológico servirá, además de para realizar el estadiaje postoperatorio y
determinar la necesidad de tratamiento adyuvante, para auditar la calidad de la cirugía realizada.
A. Clasificación anatomopatológica de los tumores.
La utilizada en la actualidad es la desarrollada por la UICC. En esta, los tumores se clasifican
de acuerdo al grado de penetración en la pared del recto (T), la presencia de metástasis
ganglionares (N) y de metástasis a distancia (M). En la descripción se añade el prefijo “y” en aquellos
pacientes en los que la clasificación se realiza cuando se ha administrado un tratamiento
neoadyuvante (radioterapia, quimioterapia o radio quimioterapia) (ypTNM). Y el prefijo “r”, que indica
un tumor recidivado después de un periodo conocido libre de enfermedad (prTNM).
B. Consideraciones sobre el número de ganglios linfáticos analizados.
No hay un acuerdo generalizado acerca del número de ganglios linfáticos que indican la
ausencia de invasión ganglionar106, aunque se recomienda que un mínimo de 12 a 15 ganglios
linfáticos deben ser analizados
107
. La Comisión Americana del Cáncer, considera una medida de
calidad evaluar 12 ganglios linfáticos en los especimenes 108.
Si el número de ganglios que se encuentra es menor, se recomienda volver a examinar el espécimen
con o sin ayuda de técnicas que mejoren la localización de los mismos. El informe de patología debe
indicar el número de ganglios examinados y el número de ganglios positivos109.
19
Las variables que afectan a la localización de los ganglios linfáticos son: la meticulosidad del
examen, la técnica quirúrgica, la variabilidad anatómica, los cambios en la respuesta inmune
110
. Por
otra parte, los ganglios linfáticos son más difíciles de encontrar en los pacientes ancianos, obesos y
en los que han recibido tratamiento neoadyuvante 111.
C. Consideraciones en el cáncer de recto.
En el cáncer de recto, además de los factores pronósticos tradicionales implicados en la
clasificación TNM y en el grado de diferenciación, existen una serie de factores relacionados con la
valoración patológica de la pieza quirúrgica que han demostrado un importante valor pronóstico.
Éstos son la calidad del mesorrecto y la invasión o no del margen de resección circunferencial.
Ambos reflejan tanto la biología del tumor como la calidad de la operación practicada. Además, se ha
valorado la presencia de perforaciones en el espécimen quirúrgico, que también dan lugar a un
aumento de las tasas de recidiva local.
2.8 CONSENTIMIENTO INFORMADO
La Constitución Española en su artículo 43 recoge el derecho a la protección de la salud. A nivel
nacional se publica la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que
recoge entre sus principios básicos la necesidad del consentimiento informado previo de los
pacientes, a cualquier actuación en el ámbito de su salud.
Podríamos definir así el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente, manifestada por escrito, en el pleno uso de sus facultades, previa la
obtención de la información adecuada con tiempo suficiente, claramente comprensible para él, ante
una intervención quirúrgica, procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo y en general siempre
que se lleven a cabo procedimientos que conlleven riesgos relevantes para la salud".
Los datos mínimos que han de constar en los formularios del consentimiento son los siguientes:
· -Identificación del centro.
· -Identificación del paciente.
· -Identificación del representante legal, familiar o allegado que preste el consentimiento.
· -Identificación del médico que informa.
· -Identificación del procedimiento.
· -Lugar y fecha.
· -Firmas del médico y persona que presta el consentimiento.
· -Apartado para la revocación del consentimiento.
2.9 PAPEL ACTUAL DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
¿Es factible efectuar una resección de colon con criterios oncológicos por la vía de abordaje
laparoscópico?
Es totalmente factible, desde un punto de vista técnico, realizar una resección de colon mediante
un abordaje laparoscópico. En el caso de una resección con criterios oncológicos, distintos estudios
prospectivos y randomizados, realizados en pacientes afectos de cáncer colorrectal no han
evidenciado diferencia con respecto a la extensión de la resección, número de ganglios linfáticos
20
evaluados y longitud del pedículo vascular primario, entre la cirugía abierta y el abordaje
laparoscópico (NE 1a).
¿Con morbimortalidad intra y postoperatoria y tiempo operatorio similar
a la de la cirugía abierta?
Los estudios prospectivos y randomizados no han objetivado diferencias estadísticamente
significativas en la tasa y severidad de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así
como en la mortalidad postoperatoria. Así, en el estudio Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study
Group (COST) el porcentaje global de complicaciones en la cirugía abierta frente a la cirugía
laparoscópica fue de 20% y 21% respectivamente; el porcentaje de complicaciones intraoperatorias
fue del 2% y del 4%; y el porcentaje de complicaciones postoperatorias fue del 19% frente al 19%.
En el metanálisis publicado recientemente por Schwenk refiere una mortalidad global baja, con un
riesgo relativo en el grupo de abordaje laparoscópico de 0.55 (IC al 95%:0.26 a 1.18) sin diferencias
significativas con el grupo de cirugía abierta. Con respecto al tiempo operatorio, dichos estudios
prospectivos y randomizados reflejan un tiempo operatorio significativamente mayor para la cirugía
laparoscópica (rango: 142-210 minutos) con respecto a la cirugía abierta (rango: 95-138 minutos)
(NE 1a).
¿Con similar confort y estancias postoperatorias?
La cirugía laparóscopica ofrece un mayor confort postoperatorio con diferencias significativas en
los distintos estudios realizados, con respecto a la cirugía abierta. Así, los pacientes sometidos a
abordaje laparoscópico refieren una disminución significativa del dolor en reposo, durante los
accesos de tos y durante la movilización postquirúrgica. En el estudio COST se observa una
disminución significativa en el uso de narcóticos y analgesia oral (NE 1a).
La estancia postoperatoria ha sido significativamente menor en los pacientes en los que se realizó
el abordaje laparoscópico frente a aquellos intervenidos con cirugía abierta (rango: 5.0-5.2 días y
rango: 6.0-6.8 días respectivamente). Incluso en el más reciente de los estudios publicados, se
obtiene una disminución significativa en la estancia postoperatoria, a pesar de que en ambos grupos
se practicaba un programa de recuperación postoperatoria incrementada o rehabilitación
multimodal91 (Nivel 1a).
¿Con similares resultados en términos de recurrencia e implantes
peritoneales?
Estudios prospectivos y randomizados que evalúan la recurrencia, no han detectado diferencias
significativas en la misma entre el abordaje laparoscópico y la cirugía abierta (17-27% frente al 17.419.6% respectivamente).
La tasa de recurrencias en las heridas quirúrgicas (incluyendo metástasis en puertas de entrada)
en los estudios prospectivos y randomizados no ha sido significativamente diferente entre el abordaje
laparoscópico y la cirugía abierta, siendo menor al 1% en ambos grupos92 (NE 1a).
¿Con similares resultados a largo plazo en términos de supervivencia
libre de enfermedad?
De los diferentes estudios que evalúan la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, dos
estudios no han detectado diferencias significativas en la misma, entre el abordaje laparoscópico y la
21
cirugía abierta (86-75% frente al 85-78% respectivamente). Aunque ha sido motivo de controversia,
el estudio de Lacy et al objetiva una tasa de supervivencia libre de enfermedad significativamente
mayor en el grupo de pacientes con abordaje laparoscópico (NE 1a).
¿Es necesario un entrenamiento y experiencia previa en cirugía
laparoscópica?
Como en cualquier nuevo procedimiento quirúrgico, para la realización de una adecuada resección
oncológica del colon mediante un abordaje laparoscópico, será necesario un adecuado aprendizaje y
entrenamiento sistematizados para adquirir la experiencia necesaria91 (NE 2b).
¿Cuáles son las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica?
Una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico del cáncer de colon es la existencia
de una neoplasia localmente avanzada y/o con infiltración de órganos adyacentes (T4). En estos
casos, la manipulación será supuestamente mayor, por lo que habrá más riesgo de liberación de
células neoplásicas y de su diseminación por efecto del dióxido de carbono (CO2). Por el mismo
motivo, el cáncer de colon perforado será también una contraindicación absoluta. Otras formas
complicadas como la obstrucción severa, así como localizaciones tumorales de difícil acceso,
pueden ser contraindicaciones relativas por el incremento de la dificultad técnica. Asimismo, una vez
iniciado el abordaje laparoscópico, la imposibilidad de realizar la intervención con principios
oncológicos, debe ser motivo de una pronta conversión a una cirugía abierta91 (NE 1a).
22
3
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4. DOCUMENTOS DE LA VÍA CLÍNICA
4.1 Indicadores de evaluación de la vía clínica
Los indicadores seleccionados resumen la calidad de la atención a los pacientes. Su
utilización sirve para saber en qué medida la atención a los pacientes se realiza en un nivel
bueno (estándar) o se debe realizar un análisis de la atención prestada a los pacientes
(umbral). Los estándares y umbrales propuestos están basados en el análisis del proceso del
estudio nacional, los datos aportados por la bibliografía del apartado 2 de esta vía clínica y el
consenso de los participantes en la elaboración de esta vía clínica.
4.1.1. Indicadores de cumplimiento
4.1.1.1 Cumplimiento de inclusión
•
Definición: Porcentaje de pacientes con criterios de inclusión en la vía clínica que se
incluyen en la vía clínica.
•
Estándar: 100%
•
Umbral: 90%
4.1.1.2 Cumplimiento de demora en la intervención quirúrgica
•
Definición: Porcentaje de pacientes que no reciben tratamiento de quimio y/o radioterapia y
se intervienen antes de un mes desde el diagnóstico.
•
Estándar: 100%
•
Umbral: 90%
4.1.1.3 Cumplimiento del consentimiento informado
•
Definición: Porcentaje de pacientes con documento de consentimiento informado
debidamente cumplimentado
•
Estándar: 100%
•
Umbral: 90%
4.1.1.4 Cumplimiento de la profilaxis antibiótica
o Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les administra profilaxis antibiótica de
forma correcta. Indicador compuesto por los siguientes subindicadores:
ƒ
Antibiótico correcto, ajustado al protocolo de cada hospital.
ƒ
Administrado < 60 minutos antes de la cirugía.
ƒ
Dosis única en el momento de la intervención quirúrgica.
ƒ
Estándar: 100%
ƒ
Umbral: 90%
4.1.1.5 Cumplimiento del Listado de verificación quirúrgica (Check
list)
•
Definición: Porcentaje de pacientes en los que se ha cumplimentado el listado de
verificación quirúrgica propuesto por la OMS.
28
•
Estándar: 100%
•
Umbral: 90%
4.1.1.6 Cumplimiento de estadificación
•
Definición: Pacientes con estudio preoperatorio de extensión completo. Este es un
indicador compuesto de los siguientes sub-indicadores:
o Estudio completo del colon (colonoscopia, enema opaco o colono-CT)
o Antígeno Carcinoembrionario CEA.
o Estudio de extensión a distancia: Radiografía de tórax y ecografía o TAC
abdominal para cáncer de colon y TAC tórax-abdomen y pelvis para cáncer de
recto.
o Estudio locorregional del recto: RNM rectal en cáncer de recto.
•
Estándar: 100%
•
Umbral: 90%
4.1.1.7 Cumplimiento de estancia preoperatoria
•
Definición: Pacientes que no están ingresados en el hospital más de un día antes de la
intervención quirúrgica.
•
Estándar: 100%
•
Umbral: 90%
4.1.1.8 Cumplimiento de estancia postoperatoria
•
Definición: Pacientes que son dados de alta antes del octavo día del postoperatorio.
•
Estándar: 80%
•
Umbral: 60%
4.1.1.9 Cumplimiento de seguimiento
•
Definición: Porcentaje de pacientes con estadio anatomo-patológico II y III incluidos en
VC con estudio de seguimiento completo. Este es otro indicador compuesto que incluye
los siguientes sub-indicadores:
o CEA cada 3 meses durante los dos primeros años y cada 6 meses hasta los 5
años.
o ECO/TAC abdomen cada año durante 5 años
o Colonoscopia cada 2 años durante 5 años
•
Estándar: 100%
•
Umbral: 90%
4.1.2 Indicadores de efectividad clínica
4.1.2.1 Indicador de infección de herida
29
•
Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC que presentan infección de
herida quirúrgica (según criterios de la CDC).
•
Estándar: < 10%
•
Umbral: < 20%
4.1.2.2 Indicador de infección profunda
•
Definición: Porcentaje de pacientes incluido en la VC que presentan infección intraabdominal.
•
Estándar: < 5%
•
Umbral: < 10%
4.1.2.3 Indicador de dehiscencia / fuga anastomótica
•
Definición: Porcentaje de pacientes incluido en la VC que presentan dehiscencia o fuga
anastomótica (clínica o radiológica)
•
Estándar global: < 5%. (< 10% en cáncer de recto bajo)
•
Umbral global: < 10%. (<15% en cáncer de recto bajo)
4.1.2.4 Indicador de preservación esfinteriana en cáncer de 1/3
inferior de recto
•
Definición: Porcentaje de pacientes intervenidos por cáncer de recto bajo que se realiza
preservación esfinteriana.
•
Estándar: > 30%
•
Umbral: > 40%
4.1.2.5 Indicador de adenopatías aisladas
•
Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC con intención curativa en los que
se aíslan al menos 12 ganglios en el estudio anatomo-patológico.
•
Estándar: 90%
•
Umbral: 80%
4.1.2.6 Indicador de transfusión sanguínea
•
Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC que no reciben transfusión de
concentrado de hematíes durante el ingreso hospitalario.
•
Estándar: 75%
•
Umbral: 50%
4.1.2.7 Indicador de mortalidad
•
Definición: Porcentaje de pacientes incluidos en la VC que fallecen durante el ingreso
hospitalario.
•
Estándar: < 3%
•
Umbral: 5%
30
4.1.2.8 Indicador de reingresos
•
Definición: Porcentaje de pacientes que reingresan en el hospital antes de los 30 días
del alta hospitalaria.
•
Estándar: < 5%
•
Umbral: < 10%
4.1.2.9 Indicador de recidiva local (tumores de recto)
•
Definición: Porcentaje de pacientes que presentan aparición de recidiva local de la
enfermedad a los 5 años de la intervención.
•
Estándar: < 9% (<5% con neoadyuvancia y ETM)
•
Umbral: < 10 %
4.1.3 Indicadores de satisfacción
4.1.3.1 Indicador de satisfacción global
•
Definición: Porcentaje de pacientes que responden muy satisfecho o satisfecho en
la casilla de nivel de satisfacción global durante la estancia en el hospital.
•
Estándar: > 90%
•
Umbral: > 75%
4.1.3.2 Indicador de información global
•
Definición: Porcentaje de pacientes que responden muy satisfecho o satisfecho en
la casilla de nivel de información sobre el proceso durante la estancia en el hospital.
•
Estándar: > 90%
•
Umbral: > 75%
4.1.3.3 Indicador de información sobre ostomías en cáncer de recto.
•
Definición: Porcentaje de pacientes que responden muy satisfecho o satisfecho en
la casilla de nivel de satisfacción global durante la estancia en el hospital.
•
Estándar: > 90%
•
Umbral: > 75%
31
4.1.3.4 Indicador de nº de reclamaciones
•
Definición: Porcentaje de pacientes que presentan reclamaciones en el plazo de 30
días tras su intervención.
•
Estándar: < 1%
•
Umbral: > %
4.1.4 Indicadores de eficiencia
4.1.4.1 Coste global del proceso hospitalario
•
Definición: Coste medio global del proceso hospitalario por cada 100 pacientes
intervenidos.
32
4.2
Matriz temporal
DÍA ‐1 INGRESO PLANTA DÍA 0 INTERVENCIÓN PLANTA DÍA 0. INTERVENCIÓN QUIRÓFANO DÍA 0. INTERVENCIÓN REANIMACIÓN DÍA 1 INTERVENCIÓN PLANTA . Ingreso en planta . Acogida, valoración y marcaje de colostomía* . Lavado anterógrado de colon* . Verificación de: ‐ Historia clínica ‐ estudio preoperatorio ‐ consentimiento informado de cirugía y anestesia ‐ medicación previa ‐ protocolo de preparación Qx. Depilación de área quirúrgica Aseo del área a intervenir Vía intravenosa TA / Tª/ por turno Medias antitrombosis . Comprobación de: depilación, medias compresivas, vías venosas y pruebas cruzadas. . Administración de profilaxis atb. . Preparar protocolo CCR . Control de ctes vitales c/ hora . Monitorización de PVC . Mantemiento de temperatura . Protocolo de analgesia postoperatoria . Retirada de SNG* . Protocolo recepción pte. Qurúrg. . Cts, FC y PVC por turno . Fisioterapia respiratoria . Sedestación . Vigilancia vías, sondas, drenajes y estomas . Cuidado estoma según protocolo ‐ Petición de reserva de sangre CIRUJANO: . Intervención quirúrgica . rellenar protocolo quirúrgico . rellenar solicitud de estudio A.P. ANESTESIÓLOGO. . Colocación de catéter epidural . Inducción de anestesia general . Canalización de vía central . Traslado a Reanimación . Visita médica . Solicitud de analítica (hemograma e iones) MEDICACIÓN . Administrar la medicación prescrita en la hoja de anestesia. . HBPM a las 20 h.** . Profilaxis antibiótica . Fármacos anestésicos . Catéter epidural*** . Sueroterapia . Catéter epidural . Analgesia ajustada a epidural . HBPM a las 20 h. . HBPM . Analgesia ajustada a epidural . Sueroterapia DETERMINACIONES Y TEST . 8 h. (hemograma, iones y p. cruzadas) . Hemograma e iones . Hemograma e iones Habitual Dieta líquida sin residuos y zumos Preparado azucarado hasta 2 h antes de cirugía Dieta absoluta Dieta absoluta . Reposo en cama . Levantar al sillón por la tarde Líquidos a las 6 h. de la intervención . Reposo en cama . Levantar al sillón por la tarde Dieta absoluta Información a familiares a la salida del quirófano Información a familiares a las 19 h. Información a paciente y familiares . Verificar estabilidad del paciente . Sentar al paciente . Control del dolor ACTIVIDADES CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRATAMIENTOS Y ACTUACIONES MÉDICAS ACTIVIDAD DIETA INFORMACIÓN OBJETIVOS . Información del Servicio y del tránsito . Gráficos de la vía . Conversación estoma (I) . Paciente preparado para la intervención . Información suministrada al paciente y a la familia *Si procede ** Al menos 8‐12 horas antes de la cirugía *** Catéter epidural en recto y valorar en resto de cirugías 33
DÍA 2. (1º DIETA ORAL) PLANTA DÍA 3. (2º DIETA ORAL) PLANTA CUIDADOS DE ENFERMERÍA . Cts. Por turno . Fisioterapia resp. . Vigilancia de sondas, vías y drenajes . Reeducación vesical/retirada . Levantar apósito . Retirada epidural . Cuidado estoma según protocolo . Cts. Por turno . Fisioterapia resp. . Vigilancia de sondas, vías y drenajes . Cuidado estoma según protocolo TRATAMIENTOS Y ACTUACIONES MÉDICAS . Evolución clínica . Control analítica . Sueroterapia . Analgesia pautada . HBPM ACTIVIDADES DÍA 4 (3º DIETA ORAL) PLANTA DÍA 5. (4º DIETA ORAL) PLANTA DÍA 6. (5º DIETA ORAL) PLANTA . Cts. Por turno . Fisioterapia resp. . Vigilancia de sondas, vías y drenajes . Educación de estoma . Cuidado estoma según protocolo . Ctes por turno . Diuresis / 24h . Cuidado estoma según protocolo Valorar retirada de vía central . Retirada de vía central . Retirada de puntos . Ctes por turno . Cuidado estoma según . Diuresis / 24h protocolo . Cuidado estoma según protocolo . Evolución clínica . Valorar retirada de drenajes . Evolución clínica . Sueroterapia mantenimiento . Analgesia pautada . HBPM . Medicación crónica vo . Analgesia . HBPM . Medicación crónica vo . Evolución clínica . Evolución clínica . Valoración de alta si cumple . Ver analítica criterios . Valoración de alta si cumple criterios . Analgesia . Analgesia . HBPM . HBPM . Medicación crónica vo . Medicación crónica vo . Analgesia . HBPM . Medicación crónica vo Solicitar analítica . Deambulación . Deambulación . Deambulación . Deambulación D. semiblanda D. blanda D. blanda D. blanda MEDICACIÓN DETERMINACIONES TEST ACTIVIDAD DIETA INFORMACIÓN CRITERIOS Y OBJETIVOS Y Sedestación Deambulación asistida Tolerancia líquida y . Deambulación . Aseo personal D. líquida . Información a . Información a paciente/familiar paciente/familiar . Información sobre estoma (III) . Información sobre estoma (II) RETIRADA DE DRENAJE: < 50 cc (según características) Retirada catéter epidural Retirada sonda vesical Deambulación asistida / Control del dolor . Información a paciente/familiar DÍA 7 (6º DIETA ORAL) PLANTA . Evolución clínica . Valoración de alta si cumple criterios . Información a paciente/familiar . Información a . Informe de alta con cita para paciente/familiar oncología, CGD y consulta de . Encuesta de satisfacción ostomías . Información de alta próxima CRITERIOS DE ALTA: herida quirúrgica en buen estado. Tolerancia oral adecuada. Tránsito intestinal . Dolor controlado. Manejo autónomo del estoma por paciente o cuidador. Remisión a consulta de ostomías si procede Remisión a Oncología Informe de alta con recomendaciones 34
4.3
Hoja de variaciones
VARIACIONES DE LA VÍA CLINICA: CÁNCER COLORRECTAL
ETIQUETA
HOSPITAL
NHC:..............................………..............................................................
CAMA : .................................................................................................
Fecha ingreso ......./........../...……
FECHA/TUR
NO
VARIACIÓN
COD
ACCIÓN TOMADA
A.
VARIACIONES DEBIDAS AL ENFERMO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Fiebre
HTA
Hematoma de la herida
Infección de la herida
Hemorragia por la herida
Alto débito del drenaje (> 50 cc/día)
Dolor no controlado
Intolerancia oral
Ortostatismo
Flebitis
Éxitus
Otras. Especificar
B
VARIACIONES DEBIDAS AL PERSONAL SANITARIO
Y A LAS PERSONAS:
FIRMA
B1. Decisión del médico,peticion de pruebas no planificada en la vía
B2. Decisión de enfermería
B3. Decisión de otro profesional sanitario
B4. Decisión del paciente
B5. Decisión de la familia
B6. Otras. Especificar
C.
VARIACIONES DEBIDAS A LA INSTITUCIÓN:
C1. Retraso en el laboratorio
C2. Retraso en radiología
C3. Retraso en farmacia
C4. Otras. Especificar
35
36
4.4
Encuesta de satisfacción
Cuestionario de salud SERVQHOS con preguntas específicas del proceso
37
38
4.5 ANEXOS
ANEXO I
INFORMACIÓN DEL
PROTOCOLO QUIRÚRGICO CANCER COLON Y RECTO
1. POSICIÓN Y ABORDAJE: Decúbito supino. Laparotomía media. Otros: ______________________________
2. HALLAZGOS:
Limpieza del colon: □Buena □Regular □Mala → ¿□Lavado intra
Localización del tumor:____________________ (dibujar)
Tumores sincrónicos: _____________________ (dibujar)
□Colect
Subtotal
□ Colostomia?.
Fijeza:□ no □ si ________________________________
Invasión estruct vecinas: □ no
Metástasis hepaticas: □ no
□ si ________________
□ si ___________________
Adenopatias: □ no
□ si __________________________
Carcinomatosis peritoneal: □ no □ si ______________
Perforación tumoral: □ no □ si ____________________
Otros hallazgos:______________________________
3. PROCEDIMIENTO:
Ligadura vascular proximal □___________________________________________
Técnica de resección: □Hemicolectomia □Colect segment □RAAlta
□RABaja □A Milles (dibujar)
□ no □ si □ Hemostasia esplenica □ Esplenectomia
Anastomosis: □ LL □ TL □ TT □ manual: material______ (□x1capa □x2capas) (□cont □ p sueltos)
□ mecanica □ GIA (¿sangrado? □ no □ si )
□ EEA diámetro ___________
Ca de Recto: Grado de excisión mesorrectal: □ parcial □ total Lavado del muñon rectal □ no □ si
Descenso del angulo esplenico:
Herida perineal: □Mickulitz
□Cierre+drenajes □ Otros:_________________________________________
Estoma: □ no □ si. Tipo:____________________
□ Definitivo □Temporal: (causa_____________)
Tipo de cirugía: □Curativa □ Paliativa.
4. CIERRE
5.
DRENAJES
39
ANEXO: INFORMACIÓN PROTOCOLO QUIRÚRGICO CÁNCER DE RECTO
40
ANEXO III: TABLA DE NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
Para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendaciones en cada uno de los aspectos evaluados en esta guía, se ha utilizado la clasificación propuesta por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCBM). Actualmente existen más de 100 sistemas para valorar la calidad de la evidencia, y en la mayoría de estas clasificaciones se opta por señalar unos niveles de evidencia y grado de recomendaciones que sólo tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones terapéuticas. La elección de la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford está justificada por la evaluación en la guía de aspectos no sólo relacionados con el diagnóstico, sino también con el pronóstico, factores de riesgo, e intervenciones terapéuticas. Esta clasificación establece 5 niveles de evidencia (de 1 a 5), y 5 grados de recomendación (de A a D). El grado de recomendación A, el más alto, el más recomendable se corresponde con estudios de nivel 1. El grado de recomendación B, se entiende como una recomendación favorable y se corresponde con estudios de nivel 2 o 3. El grado de recomendación C, se explica como una recomendación favorable pero de forma no concluyente, y se corresponde con estudios de nivel 4. El grado de recomendación D, ni recomienda ni desaprueba la intervención a realizar, se corresponde con estudios de nivel 5. Las recomendaciones descritas a lo largo de la guía se han clasificado de acuerdo al peso de la evidencia en que se sustentan, y para su redacción se han seguido las directrices de Guía Salud, son específicas y no ambiguas, están ordenadas por capítulos, están orientadas a la acción, no utilizan nombres comerciales ni incluyen dosis de fármacos, están redactadas de una en una, son fácilmente identificables y separadas del resto de comentarios al final de cada capítulo; y por ultimo existe una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y los niveles de evidencia en que se sustentan. 41