Download Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo

Examen de Papanicolaou y Colposcopia
en el Embarazo
Alan G. Waxman, MD, MPH
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad de Nuevo México
La Universidad de Nuevo México
Objetivos Educacionales
• Estudiar los motivos de tamizaje cervical en
el embarazo
• Discutir los cambios inducidos por el
embarazo en el cuello del útero
• Listar los desafíos de la colposcopia creados
por el embarazo
• Repasar cómo manejar exámenes anormales
de Papanicolaou en el embarazo
¿Por qué hacer un tamizaje de
cáncer cervical en el embarazo?
• Prevalencia de citología anormal en el embarazo:
3%-6%
• Índice de cáncer cervical en el embarazo:
~ 1 en 2000-2200 embarazos
– 1 – 3 % de las mujeres con cáncer cervical
invasivo están embarazadas en el momento del
diagnostico
• Usualmente en las primeras etapas
• El embarazo no acelera el curso de la enfermedad
La colposcopia es efectiva y
segura en el embarazo
Hacker 1982
•
•
•
•
•
1,064 colposcopias en el embarazo
Exactitud: 99.5%
Índice de complicaciones: 0.6%
No hay falla de cáncer invasivo
4 % requiere biopsia de cono o resección en
cuña
Cambios Histológicos y Fisiológicos
en el Cérvix Embarazado
• Aumento de diámetro del cérvix
– Hiperplasia del tejido
– Decidualización estromal
• Cianosis y reblandecimiento
– Aumento de vascularidad
– Edema
Eversión del Canal Endocervical en
el Embarazo
• Mediado por Estrógeno
• Más activo en el segundo
trimestre
• Metaplasia Escamosa
Asociada
– Más extensiva y prevalente
en el primer embarazo
AGW
Cambios Asociados con el Embarazo
Aumento de papilas
endocervicales con epitelio
“acetoblanco”
Cambios Asociados con el Embarazo
Aumento de Metaplasia Escamosa
Muchos quistes de Naboth
Cambios Asociados con el
Embarazo
Mucosidad espesa y tenaz
Eversión del Canal Endocervical en
el Embarazo
• Eversión podria hacer una
colposcopia no satisfactorio
a una colposcopia
satisfactorio
– Primero o segundo trimestre
– Observar sobre cuatro
semanas
Cambios en la Vagina
Asociados con el Embarazo
• Las paredes laterales se relajan y son
redundantes
– Puede ser difícil poder ver el cérvix
• El tubo vaginal se alarga
• El epitelio se hace grueso
Cambios en la Vagina Asociados
con el Embarazo
Ayudas por Retracción de Pared Vaginal
Espéculo con Condón
Retractor de Pared Vaginal
El Examen de Colposcopia en el
Embarazo
• El objetivo de la colposcopia en el
embarazo es descartar el cáncer
invasivo
– Se necesita sacar una biopsia si se
sospecha NIC 2, 3 o el cáncer
• Después del primer trimestre, la
colposcopia es mejor realizada por un
colposcopista experto y con experiencia
Técnica de la Colposcopia en el
Embarazo
• La visualización adecuada es obligatoria
• Uso de espéculos largos que puedan ser insertados
cuidadosamente
• Introducción suavemente para evitar el sangrado
• Examinen del cérvix - un cuadrante a la vez
• 5% de ácido acético ayuda a coagular la mucosidad
oscura y tenaz
• Los retractores vaginales laterales pueden ser de
gran ayuda
Pinzas de anillo pueden ser
usadas como espéculo
endocervical
Efectos del Embarazo en los
Resultados de la Colposcopia
• Pueden aparecer lesiones de grado
superior
– Metaplasia escamosa extendida
– Lesiones Acetoblancas
– Nuevos vasos – Mosaico y Punteado
• Edema, efecto de lesiones
acetoblancas y cianosis
– Realizar con 5% de ácido acético
• Eversión expone a lesiones de alto grado
Facciones Colposcópicas en el
Embarazo: Mosaico y Punteada
Una mujer de
26 años de
edad G3P2
con 23
semanas de
gestación
Papanicolaou:
LEI-BG (Bajo
Grado)
Margen Geográfico, Mosaico Fino
LEI-BG (Bajo Grado) en Embarazo
Una mujer de 22
años de edad
G1P0 con 20
semanas de
gestación
Papanicolaou:
LEI-BG (Bajo
Grado)
Una mujer de 28 años
de edad G1P0 con 18
semanas de gestación
Papanicolaou: LEI-AG
(Alto Grado)
Biopsia: NIC 2
AGW
Un embarazo de 20 semanas: LEI-AG (Alto
Grado), LEI-BG (Bajo Grado) Periférica
Imagen de
Apgar, Brotzman,
Spitzer. Principios y
Práctica de Colposcopia:
Un Libro y Atlas
Integrado. Saunders 2002
Una mujer de 25
años de edad G2P1
con 29 semanas de
gestación
Papanicolaou:
Células Escamosas
Atípicas
Biopsia: NIC 2
Principio del tercer trimestre – Borde interno
Bajo-Grado
Alto-Grado
Imagen de
Apgar, Brotzman,
Spitzer. Principios y
Práctica de Colposcopia:
Un Libro y Atlas
Integrado. Saunders 2002
La Decidualización Estromal es un
Hallazgo Común en el Embarazo
• Tejidos de origen paramesonéfrico
responde a los cambios deciduales con
progesterona
– Endometrio
– Cérvix
– Peritoneo
• Nodularidad / vasculatura puede ser
confundida con cáncer
Decidua
•Células Inflamadas
•Células Poligonales
Estromales y
Citoplasma del
Estroma
Estroma normal
Cambios Deciduales en el Cérvix
Deciduosis – 10 semanas de gestación
Deciduosis – 10 semanas de gestación
Una mujer de 28 años de edad
G3P2 con 28 semanas de gestación
Papanicolaou: LEI-BG (Bajo Grado)
Biopsia: Metaplasia Escamosa
con cambios deciduales
Impresión precisa de la colposcopia en el
Embarazo
• N = 449 Pacientes a quienes se les practicó
una biopsia
• 95% de concordancia dentro de 1 grado de
severidad entre impresión de colpo y bx
• Sub Diagnósticos y Sobre Diagnósticos
– El 54% de los pacientes con impresiones de colpo
que se pensaba eran normales; fueron NIC 1 o
NIC 2 en la biopsia
– El 14% de ellos, con impresiones de colpo de NIC
1, fueron NIC 3 en la biopsia
Economos Obstet Gynecol 1993
La biopsia es segura en el
embarazo.
• Biopsias de lesiones sospechosas para
NIC 2, 3 o Cáncer.
– Anticipar sangrado pesado y rápido!!
– Presión y solución de Monsel para controlar
sangrado
– Sutura raramente necesaria
La biopsia es segura en el embarazo
• Evitar legrado endocervical
– Si los limites máximos de la zona de
transformación no se ven, esperar más
eversión
– Si se sospecha cáncer, considerar la
resección parcial bajo anestesia general
• Rara vez es necesaria
Técnica de la Biopsia en el Embarazo
•Utilizar pinzas de biopsia filosas
- Observar tejido extruido por las pinzas
•Tener pasta de Monsel lista
• Técnica de dos manos
• La solución de Monsel es segura y efectiva en el
embarazo.
La Progresión y Regresión de NIC en el
Embarazo
Yost et.al Obstet Gynecol 1999
Postparto
Anteparto
Normal NIC 1 NIC 2 NIC3 Inv
NIC 2 (n=82)
32 (39)
24 (29) 20 (25) 6 (7)
0
NIC 3 (n=71) 26 (37) 13 (18) 11 (15) 21 (30) 0
( )=%
La modalidad de parto no influyó
en los resultados.
Una mujer de 24 años de edad tiene
LEI-BG (bajo grado) en su primer
visita prenatal a las 9 semanas
• ¿Cómo se podría
manejar?
A. Con colposcopia en
cada trimestre
B. Una sola colposcopia
C. Aplazar la evaluación
hasta el posparto
VPH + Células Escamosas Atípicas de Significado
Indeterminado (ASC-US) o LEI-BG (bajo grado) en
el embarazo de mujeres no-adolescentes
• Preferir la colposcopia
• Es aceptable aplazar la colposcopia inicial
hasta 6 semanas posparto
• No es aceptable el legrado endocervical
• Si no se sospecha la presencia de NIC 2, 3 o
cáncer en la colposcopia inicial, se
recomienda un seguimiento posparto
– En esta situación las colposcopias adicionales o el
examen de Papanicolaou en el embarazo son
inaceptables
Una mujer de 31 años de edad se
presenta a las10 semanas de gestación
con LEI-AG (alto grado)
¿Como debería de
manejarse?
A. Colposcopia y biopsia
de las peores lesiones
B. Colposcopia y biopsia
solamente de lesiones
con apariencias de
cáncer
C. Colposcopia y no
biopsia
LEI-AG (Alto Grado) en el Embarazo
• Colposcopia recomendada
– Debería de hacerse cuando se examina el cérvix durante el
embarazo, por un colposcopista experimentado
– Tomar una biopsia en lesiones sospechosas de NIC 2, 3 o
cáncer.
• Biopsia de otras lesiones es aceptable
– Legrado endocervical inaceptable
– Tratamiento con procedimiento de escisión es inaceptable,
excepto si se sospecha cáncer invasivo
• Si no hay NIC 2, 3 o cáncer en la biopsia, re-evaluar
en ≥ 6 semanas posparto con un Papanicolaou y una
colpo
LEI-AG en el Embarazo
• Repetir la citología y colposcopia en espacio
de > 12 semanas es aceptable
– Repetir la biopsia si la apariencia de la lesión se
empeora o si la citología sugiere cáncer invasivo
– Repetir la citología y colposcopia a las
> 6 semanas postparto
• Aplazar la repetición de la colposcopia hasta
> 6 semanas postparto también es aceptable
Cáncer Invasivo en el Embarazo
Una mujer de 35 años de edad G1P0 con 13
semanas de gestación
Papanicolaou: Células Escamosas Atípicas (ASC-US)
Biopsias: Cáncer escamoso invasivo
El cáncer presenta cambios particulares
en el embarazo
• ¿Inducir el parto al diagnosticar para permitir
el tratamiento vs. esperar la madurez fetal?
– Edad gestacional en el momento del diagnóstico
– Etapa de cáncer
Cáncer Cervical Escamoso Invasivo
en el Embarazo
• La mayoría son asintomáticos al momento
del diagnóstico
• La mayoría están en etapa temprana: de
micro-invasivo a etapa I B
– Las mujeres con etapas superiores son menos
probables de quedar embarazadas
– Las mujeres embarazadas son más probables de
ser diagnosticadas en etapas tempranas que las
mujeres no embarazadas
El Pronóstico para la Etapa 1 del
Cáncer en el Embarazo
• Pronóstico similar para pacientes
embarazadas y no embarazadas
– 5 anos de supervivencia: 80-82%
• Complicaciones similares
Cáncer Cervical Invasivo en el Embarazo:
Temas de Consideración
• Fijar la fecha para empezar el tratamiento
– Efecto de la demora del tratamiento en el pronóstico
– Efecto de la demora del tratamiento en la madurez
fetal
• Vigilar el feto
• Fijar la fecha y la modalidad de parto
• Temas éticos
– Aborto
– Autonomía materna / derechos fetales
– Pronósticos de la madre
• Cuanto tiempo va a sobrevivir para criar al bebé
Tratamiento en la Fase Temprana del
Cáncer Cervical en el Embarazo
• Micro-invasivo (Etapa IA1)
– Observación y tratamiento posparto
– Resección de la lesión y/o biopsia de cono si la
lesión es localizada
– En 1º o 2º trimestre considerar linfadenectomía si
se puede hacer de manera segura
• estado de los ganglios linfáticos ayudará
tratamiento adicional directa
Tratamiento en la Fase Temprana del
Cáncer Cervical en el Embarazo
• Si mantener el embarazo no es una
consideración
– Etapa IB – IIA
• Radiación (causa abortos >75%)
– Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica
• Menos morbilidad a largo plazo que con
radiación
• Preserva los ovarios
• Hemorragia
Tratamiento en la Fase Temprana del Cáncer
Cervical en el Embarazo
Pacientes que deseen mantener el embarazo
• Etapa IA1 –IA2, nodos positivos ~1.5%
• Etapa 1B1 <2cm, linfadenectomía para evaluar nodos.
– Si es positivo - threapy definitiva
– Si es negativo algunos abogan por la espera de la
maduración fetal
• Etapa 1A2 -1B1 (<2 cm), si lesión visible identificado
– Despliegue paramétrico <1%
• Traquelectomía simple o biopsia de cono grande
• Etapa IB> 2 cm y superior etapa, la quimioterapia neoadjuvant (basado patinum) hasta la madurez fetal
Han SN et al Ther Adv Med Oncol. 2013 Jul; 5(4): 211–219.
¿Puede retrasarse el tratamiento de
manera segura?
• Número limitado de casos reportados apoyan
el retraso del tratamiento para la primer etapa
de cáncer cervical escamoso diagnosticada a
< 20 semanas
En todos los casos, si se
sospecha de invasión, la
colaboración entre el obstetra y
el oncólogo es muy importante.
Gracias
agw