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Examen de Papanicolaou y Colposcopia en el Embarazo Alan G. Waxman, MD, MPH Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad de Nuevo México La Universidad de Nuevo México Objetivos Educacionales • Estudiar los motivos de tamizaje cervical en el embarazo • Discutir los cambios inducidos por el embarazo en el cuello del útero • Listar los desafíos de la colposcopia creados por el embarazo • Repasar cómo manejar exámenes anormales de Papanicolaou en el embarazo ¿Por qué hacer un tamizaje de cáncer cervical en el embarazo? • Prevalencia de citología anormal en el embarazo: 3%-6% • Índice de cáncer cervical en el embarazo: ~ 1 en 2000-2200 embarazos – 1 – 3 % de las mujeres con cáncer cervical invasivo están embarazadas en el momento del diagnostico • Usualmente en las primeras etapas • El embarazo no acelera el curso de la enfermedad La colposcopia es efectiva y segura en el embarazo Hacker 1982 • • • • • 1,064 colposcopias en el embarazo Exactitud: 99.5% Índice de complicaciones: 0.6% No hay falla de cáncer invasivo 4 % requiere biopsia de cono o resección en cuña Cambios Histológicos y Fisiológicos en el Cérvix Embarazado • Aumento de diámetro del cérvix – Hiperplasia del tejido – Decidualización estromal • Cianosis y reblandecimiento – Aumento de vascularidad – Edema Eversión del Canal Endocervical en el Embarazo • Mediado por Estrógeno • Más activo en el segundo trimestre • Metaplasia Escamosa Asociada – Más extensiva y prevalente en el primer embarazo AGW Cambios Asociados con el Embarazo Aumento de papilas endocervicales con epitelio “acetoblanco” Cambios Asociados con el Embarazo Aumento de Metaplasia Escamosa Muchos quistes de Naboth Cambios Asociados con el Embarazo Mucosidad espesa y tenaz Eversión del Canal Endocervical en el Embarazo • Eversión podria hacer una colposcopia no satisfactorio a una colposcopia satisfactorio – Primero o segundo trimestre – Observar sobre cuatro semanas Cambios en la Vagina Asociados con el Embarazo • Las paredes laterales se relajan y son redundantes – Puede ser difícil poder ver el cérvix • El tubo vaginal se alarga • El epitelio se hace grueso Cambios en la Vagina Asociados con el Embarazo Ayudas por Retracción de Pared Vaginal Espéculo con Condón Retractor de Pared Vaginal El Examen de Colposcopia en el Embarazo • El objetivo de la colposcopia en el embarazo es descartar el cáncer invasivo – Se necesita sacar una biopsia si se sospecha NIC 2, 3 o el cáncer • Después del primer trimestre, la colposcopia es mejor realizada por un colposcopista experto y con experiencia Técnica de la Colposcopia en el Embarazo • La visualización adecuada es obligatoria • Uso de espéculos largos que puedan ser insertados cuidadosamente • Introducción suavemente para evitar el sangrado • Examinen del cérvix - un cuadrante a la vez • 5% de ácido acético ayuda a coagular la mucosidad oscura y tenaz • Los retractores vaginales laterales pueden ser de gran ayuda Pinzas de anillo pueden ser usadas como espéculo endocervical Efectos del Embarazo en los Resultados de la Colposcopia • Pueden aparecer lesiones de grado superior – Metaplasia escamosa extendida – Lesiones Acetoblancas – Nuevos vasos – Mosaico y Punteado • Edema, efecto de lesiones acetoblancas y cianosis – Realizar con 5% de ácido acético • Eversión expone a lesiones de alto grado Facciones Colposcópicas en el Embarazo: Mosaico y Punteada Una mujer de 26 años de edad G3P2 con 23 semanas de gestación Papanicolaou: LEI-BG (Bajo Grado) Margen Geográfico, Mosaico Fino LEI-BG (Bajo Grado) en Embarazo Una mujer de 22 años de edad G1P0 con 20 semanas de gestación Papanicolaou: LEI-BG (Bajo Grado) Una mujer de 28 años de edad G1P0 con 18 semanas de gestación Papanicolaou: LEI-AG (Alto Grado) Biopsia: NIC 2 AGW Un embarazo de 20 semanas: LEI-AG (Alto Grado), LEI-BG (Bajo Grado) Periférica Imagen de Apgar, Brotzman, Spitzer. Principios y Práctica de Colposcopia: Un Libro y Atlas Integrado. Saunders 2002 Una mujer de 25 años de edad G2P1 con 29 semanas de gestación Papanicolaou: Células Escamosas Atípicas Biopsia: NIC 2 Principio del tercer trimestre – Borde interno Bajo-Grado Alto-Grado Imagen de Apgar, Brotzman, Spitzer. Principios y Práctica de Colposcopia: Un Libro y Atlas Integrado. Saunders 2002 La Decidualización Estromal es un Hallazgo Común en el Embarazo • Tejidos de origen paramesonéfrico responde a los cambios deciduales con progesterona – Endometrio – Cérvix – Peritoneo • Nodularidad / vasculatura puede ser confundida con cáncer Decidua •Células Inflamadas •Células Poligonales Estromales y Citoplasma del Estroma Estroma normal Cambios Deciduales en el Cérvix Deciduosis – 10 semanas de gestación Deciduosis – 10 semanas de gestación Una mujer de 28 años de edad G3P2 con 28 semanas de gestación Papanicolaou: LEI-BG (Bajo Grado) Biopsia: Metaplasia Escamosa con cambios deciduales Impresión precisa de la colposcopia en el Embarazo • N = 449 Pacientes a quienes se les practicó una biopsia • 95% de concordancia dentro de 1 grado de severidad entre impresión de colpo y bx • Sub Diagnósticos y Sobre Diagnósticos – El 54% de los pacientes con impresiones de colpo que se pensaba eran normales; fueron NIC 1 o NIC 2 en la biopsia – El 14% de ellos, con impresiones de colpo de NIC 1, fueron NIC 3 en la biopsia Economos Obstet Gynecol 1993 La biopsia es segura en el embarazo. • Biopsias de lesiones sospechosas para NIC 2, 3 o Cáncer. – Anticipar sangrado pesado y rápido!! – Presión y solución de Monsel para controlar sangrado – Sutura raramente necesaria La biopsia es segura en el embarazo • Evitar legrado endocervical – Si los limites máximos de la zona de transformación no se ven, esperar más eversión – Si se sospecha cáncer, considerar la resección parcial bajo anestesia general • Rara vez es necesaria Técnica de la Biopsia en el Embarazo •Utilizar pinzas de biopsia filosas - Observar tejido extruido por las pinzas •Tener pasta de Monsel lista • Técnica de dos manos • La solución de Monsel es segura y efectiva en el embarazo. La Progresión y Regresión de NIC en el Embarazo Yost et.al Obstet Gynecol 1999 Postparto Anteparto Normal NIC 1 NIC 2 NIC3 Inv NIC 2 (n=82) 32 (39) 24 (29) 20 (25) 6 (7) 0 NIC 3 (n=71) 26 (37) 13 (18) 11 (15) 21 (30) 0 ( )=% La modalidad de parto no influyó en los resultados. Una mujer de 24 años de edad tiene LEI-BG (bajo grado) en su primer visita prenatal a las 9 semanas • ¿Cómo se podría manejar? A. Con colposcopia en cada trimestre B. Una sola colposcopia C. Aplazar la evaluación hasta el posparto VPH + Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado (ASC-US) o LEI-BG (bajo grado) en el embarazo de mujeres no-adolescentes • Preferir la colposcopia • Es aceptable aplazar la colposcopia inicial hasta 6 semanas posparto • No es aceptable el legrado endocervical • Si no se sospecha la presencia de NIC 2, 3 o cáncer en la colposcopia inicial, se recomienda un seguimiento posparto – En esta situación las colposcopias adicionales o el examen de Papanicolaou en el embarazo son inaceptables Una mujer de 31 años de edad se presenta a las10 semanas de gestación con LEI-AG (alto grado) ¿Como debería de manejarse? A. Colposcopia y biopsia de las peores lesiones B. Colposcopia y biopsia solamente de lesiones con apariencias de cáncer C. Colposcopia y no biopsia LEI-AG (Alto Grado) en el Embarazo • Colposcopia recomendada – Debería de hacerse cuando se examina el cérvix durante el embarazo, por un colposcopista experimentado – Tomar una biopsia en lesiones sospechosas de NIC 2, 3 o cáncer. • Biopsia de otras lesiones es aceptable – Legrado endocervical inaceptable – Tratamiento con procedimiento de escisión es inaceptable, excepto si se sospecha cáncer invasivo • Si no hay NIC 2, 3 o cáncer en la biopsia, re-evaluar en ≥ 6 semanas posparto con un Papanicolaou y una colpo LEI-AG en el Embarazo • Repetir la citología y colposcopia en espacio de > 12 semanas es aceptable – Repetir la biopsia si la apariencia de la lesión se empeora o si la citología sugiere cáncer invasivo – Repetir la citología y colposcopia a las > 6 semanas postparto • Aplazar la repetición de la colposcopia hasta > 6 semanas postparto también es aceptable Cáncer Invasivo en el Embarazo Una mujer de 35 años de edad G1P0 con 13 semanas de gestación Papanicolaou: Células Escamosas Atípicas (ASC-US) Biopsias: Cáncer escamoso invasivo El cáncer presenta cambios particulares en el embarazo • ¿Inducir el parto al diagnosticar para permitir el tratamiento vs. esperar la madurez fetal? – Edad gestacional en el momento del diagnóstico – Etapa de cáncer Cáncer Cervical Escamoso Invasivo en el Embarazo • La mayoría son asintomáticos al momento del diagnóstico • La mayoría están en etapa temprana: de micro-invasivo a etapa I B – Las mujeres con etapas superiores son menos probables de quedar embarazadas – Las mujeres embarazadas son más probables de ser diagnosticadas en etapas tempranas que las mujeres no embarazadas El Pronóstico para la Etapa 1 del Cáncer en el Embarazo • Pronóstico similar para pacientes embarazadas y no embarazadas – 5 anos de supervivencia: 80-82% • Complicaciones similares Cáncer Cervical Invasivo en el Embarazo: Temas de Consideración • Fijar la fecha para empezar el tratamiento – Efecto de la demora del tratamiento en el pronóstico – Efecto de la demora del tratamiento en la madurez fetal • Vigilar el feto • Fijar la fecha y la modalidad de parto • Temas éticos – Aborto – Autonomía materna / derechos fetales – Pronósticos de la madre • Cuanto tiempo va a sobrevivir para criar al bebé Tratamiento en la Fase Temprana del Cáncer Cervical en el Embarazo • Micro-invasivo (Etapa IA1) – Observación y tratamiento posparto – Resección de la lesión y/o biopsia de cono si la lesión es localizada – En 1º o 2º trimestre considerar linfadenectomía si se puede hacer de manera segura • estado de los ganglios linfáticos ayudará tratamiento adicional directa Tratamiento en la Fase Temprana del Cáncer Cervical en el Embarazo • Si mantener el embarazo no es una consideración – Etapa IB – IIA • Radiación (causa abortos >75%) – Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica • Menos morbilidad a largo plazo que con radiación • Preserva los ovarios • Hemorragia Tratamiento en la Fase Temprana del Cáncer Cervical en el Embarazo Pacientes que deseen mantener el embarazo • Etapa IA1 –IA2, nodos positivos ~1.5% • Etapa 1B1 <2cm, linfadenectomía para evaluar nodos. – Si es positivo - threapy definitiva – Si es negativo algunos abogan por la espera de la maduración fetal • Etapa 1A2 -1B1 (<2 cm), si lesión visible identificado – Despliegue paramétrico <1% • Traquelectomía simple o biopsia de cono grande • Etapa IB> 2 cm y superior etapa, la quimioterapia neoadjuvant (basado patinum) hasta la madurez fetal Han SN et al Ther Adv Med Oncol. 2013 Jul; 5(4): 211–219. ¿Puede retrasarse el tratamiento de manera segura? • Número limitado de casos reportados apoyan el retraso del tratamiento para la primer etapa de cáncer cervical escamoso diagnosticada a < 20 semanas En todos los casos, si se sospecha de invasión, la colaboración entre el obstetra y el oncólogo es muy importante. Gracias agw