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Oncología quirúrgica
Tumor maligno
Neoplasia
Neoformación
Cáncer
Primario
Depósitos
Metástasis
Tumores malignos (EEUU)
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2,2 millones casos nuevos / año
1 millón casos cáncer de piel
107 billones $ 1999
Varones: 1 de 2, mujeres: 1 de 3 (¡cáncer!)
2ª causa de muerte en todas las edades
1ª causa de muerte mujeres 35-75 años
23% de muertes (500.000 año)
Incidencia y mortalidad de tumores
Distribución por sexos
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Mortalidad por tumores
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Incidencia y mortalidad de tumores
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Mortalidad de causa tumoral
Mejora actual
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Incidencia de tumores
Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.
Concepto de tumor
• Proliferación anormal, excesiva, de células alteradas
• No sujetas a mecanismos de control
• Proliferación
• Diferenciación
• Invasión-infiltración de órganos vecinos
• Metástasis
Hiperplasia
aumento nº células normales
reversible
Metaplasia
transformación a otro tipo celular diferenciado
aumenta riesgo de cáncer
Displasia
características nucleares de malignidad
pre-maligna
puede ser marcador de neoplasia coexistente
Carcinoma intraepitelial
cáncer en todo el espesor del epitelio
Carcinoma in situ
células displásicas en epitelio o en capa histológica sin linfáticos
Cáncer
origen epitelial
Sarcoma
origen tejido conectivo
Tracto gastro-intestinal
Mucosa
epitelio
membrana basal
lámina propia o corion linfáticos
muscular de la mucosa
Submucosa linfáticos
Muscular
Serosa
Acceso a linfáticos o no: invasor o in situ
Características adquiridas
por los tejidos tumorales
malignos
Casi todos -o todos- los
cánceres han adqurido
varias de estas
características en su
desarrollo
Oncogenes y genes supresores de tumor
Cáncer colo-rectal
Teoría de Vogelstein
• Acumulación de 5-10 mutaciones
• Heredadas o adquiridas
• En genes supresores o en oncogenes
• A lo largo de 10-20 años
• FAP: defecto heredado en gen APC (adenoma pólipo colon)
• HNPCC (Lynch): defecto heredado en gen reparador DNA (MMR)
Ciclo-oxigenasa (COX2)
Prostaglandinas
Desarrollo y progresión
del tumor
Crecimiento
Adhesión
Diferenciación
Apoptosis
Celular
AINES (Sulindac)
Desaparición de pólipos
Tumores
Vías de diseminación
• Extensión directa
• Linfática (permeación y embolia)
• Hemática: hígado, pulmón
• Directa
• Desde GL
• Serosa (peritoneal)
• Ductal (conductos naturales)
Biología tumoral
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Crecimiento tumoral (necrosis tumoral)
Tiempo de duplicación tumoral
Periodo de latencia (subclínico)
Cáncer de patólogo (tiroides, próstata)
30 divisiones
1 cm
1000 millones células
Etiología de los tumores
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Hereditaria (genes APC, BRCA,...)
Virus y agentes biológicos
Agentes físicos
Agentes químicos
Factores hormonales
Hábitos de vida: dieta, tabaco
Cáncer de mama
Factores genéticos
• Familiar (20-30% de casos: historia familiar)
• Hereditario / Causa genética
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5-10% del cáncer de mama
• 25% de enfermas < 30 años
• Mutaciones en genes: 1:1000
• BRCA1: cromosoma 17. Ca. ovario y mama (40%)
• Peor pronóstico (datos histológicos adversos)
• BRCA2: cromosoma 13. Ca . mama (30%)
• Patrón autosómico dominante (materno o paterno)
• Penetrancia 56% (riesgo de cáncer 50-70%)
• Responsables del 50-75% de cáncer hereditario
• Riesgo de muerte por cáncer 10%
Clasificación del CCR
Esporádico 65-85%
Familiar 10-30%
Hereditario no polipósico 5%
Poliposis adenomatosa familiar 1%
Otros síndromes 0.1%
Etiología de los tumores
Agentes biológicos
AGENTE
TUMOR
Virus hepatitis B y C
Hepatocarcinoma
HPV (virus papiloma humano)
Epidermoide ano-genital
Virus Epstein-Barr
Linfoma de Burkitt
Helicobacter pylori
MALT gástrico, cáncer gástrico
Virus HIV
Sarcoma de Kaposi
Parásitos (Schistosomiasis)
Vejiga
Etiología de los tumores
Agentes físicos
• Radiaciones ionizantes y ultravioleta
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Cáncer de piel
Thorotrast (Torio radiactivo): cáncer de hígado
Bomba de Hiroshima: leucemia
Radioterapia timo: cáncer papilar tiroides
Melanoma: quemaduras solares en infancia
Etiología de los tumores
Agentes químicos
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Nitrosaminas
Aflatoxina (hepatocarcinoma)
Asbesto (mesotelioma)
Hidrocarburos aromáticos
Anilina
Arsénico
Benzeno (leucemia)
Humo tabaco (cáncer pulmón, oral)
Hollín (piel, escroto)
Cloruro vinilo (angiosarcoma hepático)
Etiología de los tumores
Agentes farmacológicos
AGENTE
TUMOR
Azatioprina
Linfoma no Hodgkin, piel
Ciclofosfamida
Leucemia, cáncer vejiga
Clorambucil
Leucemia
Tamoxifeno
Cáncer endometrio,
Estrógenos
Cáncer de mama, endometrio
Diagnóstico de los tumores
• Historia clínica
• Antecedentes personales y familiares
• Exploración física
Diagnóstico precoz
Pronóstico
Diagnóstico de los tumores
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Hallazgo casual
Tumor visible o palpable
Obstrucción víscera hueca
Hemorragia orificio natural
Dolor
Metástasis
Producción hormonal
Astenia, anorexia, adelgazamiento
Signos de alarma de tumor
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Cambios en micción, defecación
Ulcera que no cicatriza
Hemorragia por cualquier vía
“Bulto” en mama o piel
Disfagia
Cambios en verrugas y lunares (tamaño, color,
hemorragia)
• Disfonía, tos persistente
• Anorexia, astenia y adelgazamiento
Tumores
Diagnóstico de imagen
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Radiografía simple
Mamografía “screening”
Radiografía con contraste
Ecografía (eco-endoscopia)
TAC
RM
Gammagrafía ósea
PET
Tumores
Diagnóstico invasivo
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Endoscopia
ERCP
PTC
PAAF (directa o guiada por ECO o TAC)
• Citología
• Punción aguja no fina (Tru-cut, Chiba,...)
• Histología
• Angiografía
• Laparoscopia
Cáncer de colon
Diagnóstico
• Colonoscopia
Cáncer de páncreas
Diagnóstico de imagen
• MRI
• Igual que el TAC
• PET
• Tumores y metástasis pequeños
• ERCP
• Ictericia obstructiva
• Estenosis
• Tumor periampular (biopsia)
Cáncer de recto
Valoración profundidad invasión parietal
• Eco-endoscopia
• T: profundidad
• ¿T1/T2?
• N: GL ¿tumorales,
inflamatorios?
Punción aspirativa con aguja fina
(PAAF, FNA)
• Aguja 30 G
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Desinfección piel
Sin anestesia
Después de mamografía
Varias punciones en la lesión
Extensión en porta
Tinción (Diff-Quick)
• Quiste / masa sólida
• Diagnóstico
• Planificación del tratamiento
Células, no tejido
Biopsia necesaria
Diagnóstico en patología mamaria
Biopsia “core” (histología)
• Rápida, barata
• Relativamente indolora
Biopsia estereotáxica: AABI o MIBB (mamotomo)
(histología)
core
PAAF
Tumores
Marcadores tumorales
Proteínas (enzimas, hormonas o no) producidos por el
tumor y útiles para:
• Diagnóstico
• Eficacia terapéutica
• Seguimiento
Tumores
Marcadores tumorales
MARCADOR
TUMOR
AFP
Hígado
Ca 15.3
Mama
Ca 19.9
Estómago, colon, páncreas
Ca 125
Colon, mama, ovario
CEA
Colorrectal
PSA
Próstata
Tiroglobulina
Diferenciado de tiroides
Calcitonina
Medular de tiroides
Tumores
Estadificación
• Pronóstico
• Tratamiento
• Comparar resultados (estratificación)
• TNM (UICC, AJCC)
• T: tamaño, profundidad parietal de invasión
• N: ganglios linfáticos
• M: metástasis a distancia
• Específicos
• Dukes, Breslow, Clark, Nevin,...
Estadificacion cáncer de mama
Cáncer de esófago
Pronóstico
ESTADIO
SUPERVIVENCIA 5 AÑOS
I
18-94%
II
14-84%
III
4-54%
IV
0-27%
Tratamiento de los tumores
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Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia
Inmunoterapia
Terapia génica
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Neoadyuvante
Intraoperatoria
Adyuvante
En “sandwich”
• Monoterapia
• Politerapia
• Multidisciplinar
Quimio-prevención de tumores
• Tamoxifen:
• cáncer de mama
• AINES en pólipos de colon:
• cáncer de colon (bloqueo de COX2)
Tratamiento antitumoral
 Inmunoterapia
• BCG: inmunoestimulación inespecífica (ca. vejiga)
• IL-2: ca. renal, melanoma
• Factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos
 Terapia génica
• Transferencia y expresión de genes en la célula
• Para actuar en una determinada función
• Quimiosensibilidad
• Restablecer el control del ciclo celular
• p53 no mutado
• Bloquear oncogén k-ras
Tratamiento del cáncer
Papel del cirujano
• Cirugía: modalidad más eficaz
• Función
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“Screening”
Diagnóstico
Control enfermedad primaria
Paliación
Tumores
Tratamiento quirúrgico
• Biopsia incisional o excisional
• Laparoscopia de estadificación
• Extirpación completa
• Resección local
• Resección radical con linfadenectomía
• Extirpación profiláctica
• Tratamiento paliativo
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Resección “hemostática”
Reducción de masa tumoral
Derivación
Ligadura de arteria hepática
Quimioterapia intra-arterial
Criocirugía, alcoholización, radiofrecuencia
Trasplante hepático (metástasis neuroendocrino)
Tratamiento quirúrgico de los tumores
Tipo de resección
• R0
Resección completa
• R1
Resección incompleta microscópica
• R2
Resección incompleta macroscópica
Tratamiento de los tumores
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Operabilidad
Resecabilidad
Recidiva
Recurrencia
Intervalo libre de enfermedad
Supervivencia global (3, 5, 10 años)
Calidad de vida (Karnofsky, Host,...)
Tumores
Programas de “screening”
ORGANO
TECNICA
Mama
Autoexamen, mamografía
Cuello uterino
Citología
Colorrectal
Sangre oculta, colonoscopia
Próstata
PSA
Estómago
Gastroscopia
Tumores
Biomarcadores y terapias biológicamente dirigidas
CÁNCER
BIOMARCADOR
TRATAMIENTO
Mama
Receptor estrógeno
Tamoxifen
Mama
HER2/neu
Trastuzumab
Leucemia MC
Bcr-abl
Imatinib
Linfoma
CD20
Rituximab
GIST
C-kit
Imatinib