Download El Programa Atención Interdisciplinar Cáncer de Colon. Integración

Programa clave atención
interdisciplinar cáncer de colon.
Integración interniveles del
proceso diagnóstico
Área Sanitaria V
Hospital de Cabueñes. Sección Aparato Digestivo
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Cáncer de colon
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1/ Problema de salud importante (segundo tipo de
cáncer más frecuente en países desarrollados, tanto
en morbilidad como en mortalidad)
2/ Se conoce su historia natural: Secuencia adenomacarcinoma.
3/ Se dispone de medios diagnósticos que permiten
detectar la enfermedad en fases iniciales
4/ Tratamiento más efectivo cuando se diagnostica en
estadio precoz, y supervivencia directamente
relacionada con el estadio al diagnóstico.
5/ El cribado es coste-efectivo
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PCAI cáncer de colon
Aspectos clínicos cubiertos
Prevención primaria
Cribado
Diagnóstico
Evaluación preoperatoria
Cirugía
Anatomía Patológica
Estadiaje
Tratamiento complementario
Quimioterapia
Radioterapia
Seguimiento
Recurrencias
Cáncer metastásico
Cuidados paliativos
Intervención social
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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria
1.1. Dieta, nutrientes y antioxidantes
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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria
1.2. Estilo de vida
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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria
1.3. Quimioprevención
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PCAI cáncer de colon
DIAGNÓSTICO
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Análisis comparativo
resultados
Normal
Neoplasia
Pólipo
ENEMA
229 (83,5%)
COLONOSCOPIA
795 (53,9%)
26 (9,4 %)
77 ( 5,5%)
3 (0,7 %)
330 (23%)
Enf. inflamatoria intestinal Colitis isquémica
-
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40
21
Falsos negativos del opaco en
neoplasias de enema colon
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1 de octubre 2006 a 31 diciembre 2007: Dx 237 casos
neoplasia colon
Realizado enema opaco en 93 (39,2%)
Resultado normal en 10 casos
En 5 de ellos el enema fue previo a la realización de una
colonoscopia, con intervalos enema-colonoscopia :
* 2 meses
* 6 meses
* 1 año y 1 mes
* 1 año y 3 meses
* 4 años y 7 meses
Evolución temporal solicitudes totales
colonoscopias / enemas opacos
3000
2485
2500
2000
1833
2029
2181
2460
2405
2115
2043
1500
1000
500
372
313
262
259
152
115
91
0
8-07 a 1-08
2 al 7/08
8-08 a 1-09
2 al 7/09
8-09 a 1-10
Colonoscopias
2 al 7/10
Enemas
8-10 a 1-11
95
2 al 7/11
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Factores de riesgo
• Personal:
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- carcinoma colo-rectal // adenoma colo-rectal
- poliposis adenomatosa familiar (riesgo 90% a los 45 años de
edad)
- pancolitis ulcerosa de más de 10 años de evolución (r.r. 14,8)
- colitis ulcerosa izquierda de más de 15 años de evolución (r.r.2,8)
- ureterosigmoidostomía
- cáncer de ovario y/o endometrio (sd de Lynch II)
• Familiar:
- carcinoma colorectal hereditario no polipósico (sd. Lynch) (r.a.
75-80%)
- carcinoma colo-rectal en un familiar de primer grado (r.r. 1,72)
- carcinoma colo-rectal en dos familiares de primer grado (r.r. 2,75)
“Aceptabilidad de la implantación en
atención primaria de un programa de
cribado entre personas con antecedentes
familiares de neoplasia de colon
(ETES 0890423))
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Centros de Salud Perchera, Roces, Llano y Coto (42
cupos)
Población entre 40-75 años (32.908 personas)
Recogida de antecedente familiar de neoplasia de colon
y ofrecimiento de cribado por riesgo familiar
Tasa de participación de los profesionales de atención
primaria
Aceptabilidad de exploración entre colectivo de riesgo
Indicación de colonoscopia por antecedente
familiar de neoplasia de colon
700
672
600
500
398
400
300
250
200
100
0
4
1
2
2
8
38 44
26
10
96
97
98
99
00
01 02
03
04
82
05
111
06
07
08
09
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Colonoscopias totales e indicación
por antecedente familiar
4500
4048
4000
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4199
3645
3500
3000
2270
2000
1500
2402
2353
2500
2535
1428
1261
1359
1521 1593
1000
500
0
2
2
8
10
26
38
44
398
250
82 111
672
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias .
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias .
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Indicaciones primera
consulta aparato digestivo
7.517 primeras
1.842 (24,3%): “Clínica de riesgo cáncer de colon”
729 rectorragia
409 AF. Neoplasia colon
208 anemia
197 pólipo
149 cambio hábito intestinal
57 SOH +
...
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Colonoscopias solicitadas por
atención primaria área V
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1 agosto 07- 30 septiembre 2011: 1.545 (9,9% de 15.468
ambulatorias)
891 por cribado/A.Familiares y 654 (42,3%) por clínica
Solicitantes:
- Llano
- Perchera
- Coto
- Roces
- Parque
- Contrueces
- Villaviciosa
458
372
344
224
28
26
13
DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA
DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
350
300
237
250
186
200
123
150
100
50
85
4,6%
6,1%
83
291
261
197
7,9%
11,2%
10,8 %
10,9%
11,8%
3,8%
0
8-07 a 1-08
2 al 7/08
Nº absoluto
8-08 a 1-09
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2 al 7/09
8-09 a 1-10
2 al 7/10
% respecto a total ambulatorios
8-10 a 1-11
2 al 7/11
DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA
DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
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agosto 2007 a julio 2010
INDICACIÓN
RESULTADOS
100%
2
8
12
19
90%
80%
147
117
Otros
70%
Neoplasia
60%
Pólipo
50%
Normal
40%
358
205
30%
20%
10%
0%
A.F./Cribado (515)
Clínica (353)
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ALTA RESOLUCIÓN POST-EXPLORACIÓN
Compromiso desde atención especializada de cierre del proceso diagnóstico
en plazo máximo de quince días tras la colonoscopia, con valoración clínica y
elaboración de informe completo con resultados y recomendaciones, incluyendo
en su caso fecha de colonoscopia futura de control.
Agosto 2007 a noviembre 2009, criterios inclusión:
* Colonoscopias solicitadas desde atención primaria, por clínica o cribado (566)
* Exploraciones solicitadas desde especializada - digestivo
- indicadas por riesgo familiar o cribado (1.010)
- incluidas en circuito preferencial por clínica (402)
- detección de patología neoplásica o pólipo en < 60 años (285)
Total pacientes incluidos en circuito: 2.263 / 7.782 colonoscopias ambulatorias
realizadas en ese periodo (cobertura 29,1%)
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Problemas del cribado
mediante colonoscopia
Coste elevado
- Pero es coste-efectiva, más bien es un problema de
disponibilidad de recursos
Aceptación por la población
- Nunca superior al 50% en estudios comunitarios
Incomodidades y riesgos
- Preparación del colon, dolor abdominal...
- Perforaciones (1-2/1000 procedimientos)
- Otras complicaciones (hemorragia tras polipectomía,
depresión respiratoria por sedación, arritmias, infecciones
nosocomiales...)
Exploraciones incompletas: No siempre se alcanza el ciego
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CALIDAD COLONOSCOPIAS
TASA INTUBACIÓN CECAL
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Agosto 2007 a noviembre 2009: Realizadas 9.413 colonoscopias, analizables 8.448
Excluídas del análisis 965
* 614 colonoscopias sin indicación de alcanzar ciego (control, prótesis, argón...)
* 57 por gravedad clínica
* 294 con estenosis que impedía paso del colonoscopio
TASA INTUBACIÓN CECAL 92,5% (7.818/8.448)
(aceptable 85%, deseable 90%, óptimo > 95%)
Limpieza inadecuada 285 (3,4%)
Completas
7.818 (92,5%)
Intolerancia
345 (4,1)%
COMPLICACIONES
post-colonoscopia
en el hospital de Cabueñes
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PERFORACIÓN
24.747 colonoscopias efectuadas entre enero 2001 y noviembre 2009
8 casos con perforación: 1 caso por cada 3.093 exploraciones
Estándar: Menos de un caso por cada 1.000 exploraciones
HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA
Criterio compliación: Requiere ingreso hospitalario o transfusión
2.217 polipectomías entre agosto 2007 y noviembre 2009
9 casos con hemorragia con criterios de complicación:
1 caso por cada 246 polipectomías
Estándar: Menos de un caso por cada 200 exploraciones
Sedación
• Sedación consciente (midazolan, fentanilo) en
todas las exploraciones
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• Advertencia no conducir y acudir acompañado
• Sedación profunda (propofol): Indicación
restringida (colonoscopia previa incompleta
por intolerancia, endometriosis, adherencias... )
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Riesgo “medio”
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Riesgo medio: “Personas de más de 50 años de edad sin factores
de riesgo personal ni familiar”
La mayoría de los tumores colo-rectales son esporádicos
6% riesgo acumulativo poblacional de carcinoma colorectal
Estrategias de cribado recomendables en esta población que se han
demostrado eficaces y coste-eficaces:
Detección de sangre oculta en heces anual o bianual
Sigmoidoscopia cada 5 años
Colonoscopia cada 10 años
No existe evidencia
De que el enema opaco sea eficaz en el cribado
De cuál es la estrategia de cribado más coste-efectiva
OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
ESPAÑA. Junio 2010
• 22-10-09: Aprobación de la “Actualización
estrategia en Cáncer Sistema Nacional de
Salud”: Incluye cribado población general, 5069 años, mediante test SOH/2 años
• 13-11-09: Constitución de la “Red de
programas españoles de cribado de cáncer”:
Reunión Oviedo 9-11 junio 2010
• Generalización progresiva de programas piloto
de cribado de cáncer en población de riesgo
medio (Cataluña, Valencia, País Vasco,
Santander...)
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Año 2000
Programas de cribado poblacional
iniciados y compromiso puesta en
marcha
Año 2005-2006
Año 2008-2009
Año 2010
Año 2011
Sin fecha
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias . Septiembre 2010
• 20 octubre 2010: Presentación por el SESPA del
“Programa de colonoscopias y cribado de cáncer
colorectal en personas de riesgo elevado por
antecedentes familiares”
• Inclusión en los contratos-programa de 2010 de
las recomendaciones clave PCAI cáncer de colon.
• Gijón: Estudios piloto sobre aceptabilidad
cribado, implicación de atención primaria y
eficiencia. Instauración de circuito para solicitud
directa colonoscopias, por investigación y por
clínica
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Estudio comparativo colonoscopias por
riesgo familiar asintomáticos y por
rectorragia en > 50 años sin A. Familiar
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
7
88
220
306
421
651
Asintomáticos
Rectorragia
Normal
Pólipo
Neoplasia
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Colonoscopias indicadas por
antecedente familiar no incidente
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
7
9
220
46
421
90
Asintomáticos
Clínica
Normal
Pólipo
Neoplasia
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias .
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Logística derivación colonoscopia
 Solicitud normalizada desde OMI, por clínica o por riesgo
familiar
 Consentimiento informado
 Información sobre preparación de limpieza e
instrucciones previas a colonoscopia
 Distribución fármacos: Moviprep / Citrafleet / Dulcolaxo
 Solicitud hemograma y coagulación
 Consideraciones en antiagregados / anticoagulados
 Contacto telefónico: Consulta (85656) o endoscopias
(85336)
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Logística derivación colonoscopia
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Propuestas prácticas (I)
Área V – Octubre 2011
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 Generalización circuito estándar de derivación directa
para colonoscopia desde atención primaria
 Compromiso desde especializada de inclusión de estas
personas en circuito de alta resolución post-exploración
 Indicaciones de colonoscopia según evidencia científica y
propuesta del SESPA, incluyendo tanto pacientes con
clínica como cribado de asintomáticos con riesgo familiar
 Mantener posibilidad derivación previa a consulta
digestivo si las circunstancias del EAP o de la propia
persona así lo aconsejan
Propuestas prácticas (II)
Área V – Octubre 2011
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Programa piloto de actuación sobre personas con
riesgo personal incrementado por polipectomía
previa
Registro unificado de las personas a quien se ha
ofrecido cribado por riesgo familiar
Integración información y bases de datos entre
primaria y centros de atención especializada.
Integración en historia clínica electrónica común
de resultados de colonoscopias e histología.
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