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TEMA 1 EPIDEMIOLOGIA DEL CÁNCER COLORRECTAL.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Dr. Víctor Del Campo Pérez
S. de Epidemiología Hospital Meixoeiro-CHUVI
Epidemiología del cáncer colorrectal
Los estudios epidemiológicos sobre cáncer son más dificultosos que los referidos a
otro tipo de patologías, como las enfermedades transmisibles o los accidentes. Esto es
debido a que los tumores malignos tienen períodos de incubación / latencia prolongados,
exposición a factores de riesgo también prolongada en el tiempo y factores causales
complejos, tanto de tipo biológico como ambiental.
Entre los indicadores epidemiológicos utilizados para conocer la frecuencia e impacto
de los tumores malignos están medidas de frecuencia como la incidencia y la prevalencia, la
mortalidad y la supervivencia a intervalos definidos (por ejemplo a 5 años del diagnóstico).
En el caso del cáncer colorrectal (CCR), en España, supone la segunda causa de
muerte por cáncer en varones, tras el cáncer de pulmón, y en mujeres, tras el cáncer de
mama. Aproximadamente supone un 12% de las muertes por cáncer en varones y un 15%
de las muertes por cáncer en mujeres.
España muestra unas tasas de mortalidad por cáncer colorrectal en una posición
media para varones y bajas en mujeres, en el conjunto de la Unión Europea.
La mortalidad por cáncer colorrectal en España muestra una tendencia, en los
últimos años, estable en mujeres y estable-ligeramente ascendente en varones. Existen
diferencias en la mortalidad por cáncer colorrectal entre las distintas Comunidades
Autónomas, siendo mayor en los varones en el norte de España.
En cuanto a la incidencia, hay que tener en cuenta que su conocimiento está
relacionado con la población cubierta con registros poblacionales de tumores, que son el
único modo de conocerla de forma fiable. Los registros españoles tienen una cobertura
poblacional superior al 25% de la población y, en el caso de Galicia, está en fase de
implantación un registro poblacional completo, el REGAT (Rexistro Galego de Tumores). La
incidencia del cáncer colorrectal en España con respecto a los países de la Unión Europea
es media para hombres y de las más bajas para mujeres. La incidencia es más alta en los
registros del norte de España (País Vasco, Girona).
La supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal se ha incrementado en España
en los últimos años, con cifras actuales similares a las europeas. La media de supervivencia
a los 5 años del cáncer colorrectal en los registros europeos es del 53,5%, y en los registros
españoles del 52,5% (51,7% a los 5 años para cáncer de recto y de 54,9% a los 5 años para
cáncer de colon).
La prevalencia del cáncer colorrectal se establece por estimaciones, en base a la
incidencia anual, estimada en unos 22.000 casos (a partir de los registros) y la mortalidad
anual, estimada en unas 13.000 personas. El cáncer colorrectal es de los más prevalentes
en ambos sexos, con una prevalencia estimada de 65.000 casos.
Los estudios sobre mortalidad en Galicia también muestran diferencias geográficas
en la mortalidad por tumores de colon (significativamente más alta en las ciudades) y recto.
Prevención primaria del cáncer colorrectal
Se entiende por prevención primaria el conjunto de medidas aplicadas sobre aquellas
personas que todavía no padecen una enfermedad, para evitar su aparición. Entre las
medidas más habitualmente empleadas están las actividades de educación sanitaria, las
medidas legislativas sobre factores de exposición, la detección y tratamiento de lesiones
precursoras, etc.
Entre los
factores etiológicos conocidos del cáncer colorrectal están la
predisposición genética y los factores dietéticos. La forma de cáncer colorrectal más
frecuente es el de tipo esporádico (90%), por lo que tiene sentido dirigir las actividades de
prevención primaria a la población general, además de a los grupos de riesgo familiar.
La dieta es el segundo factor etiológico del cáncer en humanos, después del tabaco.
Los países del sur de Europa mostraban tradicionalmente patrones nutricionales más
saludables, relacionados con una menor incidencia de estos tumores.
El cáncer colorrectal ha sido asociados con el “estilo de vida” occidental, de los
países desarrollados. Varios estudios han mostrado que el consumo elevado de carnes
rojas y productos derivados, cereales refinados y almidones y azúcares se relaciona con
mayor riesgo de cáncer colorrectal. Sería recomendable la sustitución de estos alimentos de
mayor riesgo por otros como las aves de corral y pescados, cereales integrales, legumbres y
frutas, grasas nos aturadas y un mayor aporte proteico procedente de los vegetales
Aunque el papel de los suplementos , incluyendo la vitamina D, ácido fólico y
vitamina B6, sigue siendo incierto, los suplementos de calcio han mostrado su efecto
protector frente a polipos adenomatosos, aunque todavía no para su recomendación a la
población general.
Evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, la prevención del aumento de
peso, y el mantenimiento de un nivel razonable de actividad física se asocian con un riesgo
significativamente menor de cáncer colorrectal. Los medicamentos como la aspirina y
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y las hormonas posmenopáusicas en
mujeres se asocian con una reducción sustancial del riesgo de cáncer colorrectal, aunque su
utilidad se ve afectada por los riesgos asociados.
Es importante concienciar a la población para lograr mantener los patrones dietéticos
propios de la dieta mediterránea (baja ingesta en grasas y alta ingesta de verduras y frutas).
Se hace necesario luchar contra la obesidad, epidemia reconocida de los países
desarrollados, y fomentar la práctica de ejercicio físico en la población, estos cambios serían
complementarios de las técnicas de cribado y podrían contribuir a la reducción de la
incidencia de cáncer colorrectal.
TEMA 2 PÓLIPOS DE COLON: LESIONES PRENEOPLÁSICAS Y
CARCINOMA INVASOR
Dr. Antoni Tardio Baiges.
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Meixoeiro-CHUVI.
Información que debe aportar el endoscopista
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Edad y sexo del paciente
Localización del pólipo (cm. a margen anal)
Nivel de resección del pólipo (para pólipos pediculados)
Resección endoscópica completa/incompleta (para pólipos sésiles)
Presencia de otros pólipos en colon
Historia de pólipos previos o sangrado
Información que debe aportar el patólogo
En la descripción macroscópica:
1.
2.
3.
5.
6.
Tamaño del pólipo en mm.
Aspecto de la superficie y sección ( consistencia, coloración etc... )
Presencia de lesiones sospechosas ( ulceracion, depresiones, rigidez etc... )
Longitud del pedículo (pólipos pediculados ) / Medida de la base (pólipos sésiles)
Tipo de crecimiento - pediculado
- sésil
- fragmentado
En la descripción microscópica:
1. Tipo de pólipo:
- hiperplásico
- adenomas serrados (sésil / tradicional)
- adenoma clásico
2. Patrón arquitectural del adenoma
3. Grado de displasia del adenoma
- tubular ( pólipo adenomatoso)
- velloso
- tubulo-velloso
- leve a moderada (bajo grado)
- severa (alto grado) o "carcinoma in situ"
- "carcinoma intramucoso"
4. Márgenes de resección del pólipo
5. Presencia de carcinoma en el pólipo
6. Distancia del tumor al margen de resección del pólipo en mm. (profundo/ lateral)
7. Factores de riesgo de metástasis linfática:
- invasión vascular/linfática en submucosa
- grado de diferenciación del tumor - bajo grado / alto grado
- profundidad de penetración en pared colónica (por capas)
TEMA 3 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS.
POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA. MUCOSECTOMÍA.
Dr. David Martínez Ares
Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI
• Guión de la ponencia
1. Polipectomía: Indicaciones y Contraindicaciones
2. Polipectomía: Complicaciones.
3. Polipectomía: Aspectos Técnicos.
4. Polipectomía: Normas y Reglas Básicas.
5. Polipectomía: Pólipos Pediculados.
6. Polipectomía: Pólipos Sesiles.
7. Polipectomía: Pólipos Pequeños.
8. Mucosectomía.
9. Mucosectomía. Indicaciones en el área Colorrectal.
10. Mucosectomía: Complicaciones.
11. Disección Endoscópica de la Submucosa
12. Disección Endoscópica de la Submucosa: Indicaciones en el área Colorrectal.
13. Disección Endoscópica de la Submucosa: Complicaciones.
•
Resumen de la ponencia.
Dos aforismos clásicos nos permiten definir con claridad el papel que juega la
polipectomía en el manejo de las lesiones neoplásicas y preneoplásicas en el área
colorrectal. El primero es que la mejor forma de biopsia de un pólipo es su
extirpación. De esta forma se obtiene la mejor información acerca del tipo de pólipo y
sobre la existencia de displasia o carcinoma. El segundo expresa que la
polipectomía permite la interrupción de la secuencia adenoma-carcinoma, logrando
la prevención del carcinoma colorrectal.
Son susceptibles de polipectomía todos aquellos pólipos en los que el acto
terapéutico sea técnicamente posible. Por el contrario, la polipectomía estará
contraindicada en los casos en los que no pueda realizarse una colonoscopia, en los
casos en los que no sea posible una resección completa y en los casos de que
existan discrasias de la coagulación de la sangre o mala preparación del colon. En
estos últimos dos casos, la polipectomía al menos ha de posponerse hasta que se
puedan resolver estos inconvenientes.
Las complicaciones más frecuentes de la polipectomía son la hemorragia postpolipectomía, la perforación y el síndrome post-polipectomía. Si bien, se discutirá el
tratamiento de estas complicaciones, se hará especial hincapié en la prevención de
las mismas.
Discutiremos muy brevemente también algunos de los aspectos técnicos más
relevantes. Se presentará el material básico necesario e imprescindible para realizar
la polipectomía en condiciones de seguridad, y se resumirán las peculiaridades que
presenta la resección de cada una de las situaciones más frecuentes a las que se
puede enfrentar el endoscopista. Presentaremos una gran variedad de imágenes
endoscópicas que ilustrarán cada uno de estos aspectos.
En las dos últimas décadas se han desarrollado dos nuevas modalidades de
resección de lesiones epiteliales y también subepiteliales, tanto en el tracto digestivo
superior como en el área colorrectal. Estas nuevas modalidades terapéuticas, la
resección endoscópica de la mucosa o mucusectomía (EMR), y la disección
endoscópica de la submucosa (ESD), vienen a solucionar algunas de las
limitaciones de la polipectomía convencional, especialmente en lo que se refiere a la
resección de lesiones planas y extensas. De esta forma se pueden resecar lesiones
de mayores dimensiones de una forma segura y eficaz. No obstante, tanto la EMR
como la ESD también representan una expansión del papel del endoscopista en el
manejo de las neoplasias precoces en el tubo digestivo. Mediante estas técnicas se
pueden resecar con resultados de curación y supervivencia idénticos a los de la
cirugía, con una menor morbi-mortalidad, algunas neoplasias precoces. Se
aprovechará también para definir, muy someramente, el concepto de neoplasia
precoz (aquella que afecta únicamente a mucosa y submucosa), y cuáles son las
indicaciones para EMR y ESD (las lesiones que afectan a mucosa y la porción más
superficial de la submucosa). Se tratarán de forma breve los aspectos técnicos más
relevantes de ambas modalidades, así como sus complicaciones más habituales.
También en este caso, se presentarán imágenes que permiten ilustrar y reforzar el
contenido de la ponencia.
La EMR y la ESD no deben ser técnicas que entren en competencia, sino que
han de ser dos armas diferentes de las que disponga el endoscopista para combatir
al mismo enemigo. La ESD permite resecar lesiones de mayores dimensiones, en
una sóla pieza, y ello es de gran importancia para el estudio anátomopatológico,
especialmente en lesiones con componente maligno. No obstante, las exigencias
técnicas son mayores y el riesgo de complicaciones también. Por ello, las lesiones
que puedan ser abordadas y resecadas en bloque mediante técnicas de EMR, esta
ha de ser la elección.
En resumen, esta ponencia versará sobre las diferentes modalidades de
terapéutica endoscópica para las lesiones neoplásicas y preneoplásicas de colon y
recto y, como exige el objetivo fundamental del curso, siempre desde una
perspectiva práctica y alejada de disquisiciones teóricas.
TEMA 3 ALGORITMO DE SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES
PRENEOPLÁSICAS DE COLON TRAS LA REALIZACIÓN DE
POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA.
Dr. José Antonio Hermo Brión
Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI
Figura extraída de: Prevención en CCR. Guía de Práctica Clínica. AEG, SEMFYC,Centro Cochrane.
Criterios de Buen pronóstico. margen de resección libre, carcinoma
moderadamente diferenciado y ausencia de invasión línfática y vascular.
bien
o
Adenoma Avanzado: lesiones de tamaño igual o superior a 10 mms, o presencia de
componente velloso o con displasia de alto grado.
TEMA 4 ¿SE PUEDE SOSPECHAR EN ATENCIÓN PRIMARIA EL
CANCER COLORRECTAL (CCR)?
VALOR DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL CCR EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Jesús Martínez Cadilla.
Servicio de Aparato Digestivo. CHUVI
El médico de Atención Primaria interviene en el diagnostico de casi el 80% de los
procesos neoplásicos.
El cáncer colorrectal (CCR) es un problema de salud importante que precisa de un
enfoque multidisciplinario y el Médico de Atención primaria (AP) juega un papel
fundamental ya que es el primer eslabón de la cadena de diagnostico.
La búsqueda de la adecuación de las derivaciones desde Atención Primaria a
Atención especializada de Digestivo y en un futuro la solicitud de endoscopias, nos
llevan a modificar ,en nuestra Área Sanitaria de Vigo, las estrategias de
actualización científica y de interrelación con Atención Primaria.
En la práctica diaria el médico de AP comienza interpretando síntomas y
signos digestivos que ocurren en un paciente con una edad y un riesgo individual o
familiar determinado que hacen que establezca el rango de probabilidad de
neoplasia de colon y con ello decide que pruebas hacer, cuando y donde derivar el
paciente.
La mayoría de las neoplasias de colon se diagnostican en pacientes sintomáticos,
más que en los programas de screening de CCR, así la clínica se convierte, hasta
que los marcadores genéticos no lo remedien, en el punto clave para su sospecha y
posterior diagnóstico.
No existe ningún signo o síntoma considerado individualmente por el que se
pueda sospechar el CCR, pero si el reconocimiento de un conjunto de signos y
síntomas con valor predictivo para que este grado de sospecha sea alto y con ello
priorizar su estudio.
El síntoma más asociado al CCR es la rectorragia, pero este considerado
aisladamente tiene un bajo poder predictivo para el diagnostico de CCR.
En esta charla se valoran este y otros síntomas de CCR y el proceso de sospecha
de CCR en Atención Primaria.
TEMA 4 CONSULTAS DE ALTA RESOLUCION DEL CANCER
COLORECTAL
Dra. Lucía Cid Gómez
Servicio Aparato Digestivo-CHUVI
UNIDAD DE DIAGNOSTICO RÁPIDO DE CANCER COLORECTAL CHUVI
El cáncer colorrectal (CCR) representa uno de las neoplasias con mayor
mortalidad en nuestra población. Por este motivo es necesario un alto índice de
sospecha así como un diagnostico rápido, con el fin de instaurar el tratamiento mas
adecuado en fases precoces. No obstante, y pese a la instauración progresiva del
cribado en la población de riesgo medio, un porcentaje importante de casos se
diagnostican en estadios avanzados.
Por este motivo, es necesario una vía de acceso rápida entre Atención
Primaria y Atención Especializada para el diagnóstico y tratamiento en un tiempo
óptimo en aquellos casos con signos y/o síntomas claros de CCR, evitando ingresos
innecesarios, así como derivaciones inútiles a urgencias, lo que contribuye al
aumento de la incertidumbre del paciente y al aumento del gasto sanitario de forma
ineficiente.
A partir de estas premisas, se plantea la formación de una Unidad de
diagnóstico rápido (UDR) en régimen ambulatorio como alternativa al ingreso
hospitalario tradicional. Un requisito indispensable para instaurar una UDR es la
formación previa de las dos principales fuentes de pacientes: Urgencias y Atención
Primaria, con una difusión de los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes
que deben ser derivados a las UDR.
Para valorar la viabilidad de esta Unidad el Servicio de Digestivo del Chuvi
plantea un Proyecto piloto con 4 centros de Salud del área: dos pertenecientes al
hospital Meixoeiro ( Porriño y Ponteareas), y dos del hospital Xeral (Rosalía de
Castro y Sárdoma).
Proyecto Piloto
Se realizará un proyecto piloto de 6 meses (Junio-Noviembre 2010). Se
acudirá a los cuatro centros de Salud para informar de los detalles del proyecto y
favorecer así la participación de todos los facultativos.
Los criterios de inclusión para derivar a los pacientes con sospecha de CCR serán:
1.- Masa abdominal palpable.
2.- Tacto Rectal positivo.
3.- Cambio del ritmo intestinal de > 6 semanas en > 45 años con: Síndrome
general
(adelgazamiento, astenia…) y rectorragias y/o dolor abdominal con
Tacto
rectal
normal.
4.- Rectorragia no distal con tacto rectal negativo > 45 años.
grs
5.- Anemia microcítica con SOH + (descartar ingesta AINES): Hombres < 11
Hb/dl,
Mujeres < 10 grs Hb/dl.
6.- Estudio radiologico con sospecha CCR.
Las solicitudes estarán disponibles en los 4 centros siendo enviadas por fax a
la secretaria del servicio de Endoscopias del hospital Meixoeiro.
Toda la información (Consentimientos informados y hojas de preparación de
colonoscopía) y los fármacos necesarios (Laxantes) serán facilitados en su centro de
salud de tal forma que el paciente solo acuda al centro Hospitalario a realizarse la
prueba
Una vez realizada la exploración solicitada se emitirá un informe con el
diagnóstico y las recomendaciones a seguir. Los pacientes cuyo diagnostico
endoscópico sea de CCR serán remitidos directamente al Servicio de Cirugía
General. Los que no presenten patología o esta se considere susceptible de
seguimiento en Atención Primaria serán remitidos de nuevo a su medico con
informe. Si el diagnostico fueran enfermedades que precisen de seguimiento y/o
valoración por el Servicio de Digestivo (diferentes al CCR) serán dirigidos a las
consultas correspondientes.
Con el fin de realizar un seguimiento adecuado del proceso se procederá a
realizar un registro de parámetros por los médicos especialistas responsables en
cada centro, con todas la variables relevantes.
Una vez finalizado el periodo del proyecto se analizaran los parámetros
reseñados y se emitirá un informe con los resultados obtenidos.
La valoración de los beneficios obtenidos serán punto de partida para futuros
proyectos entre Atención Primaria y Atención Especializada, así como para ampliar
dicho proyecto al resto del ámbito sanitario de Vigo.
TEMA 5
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CCR. SITUACIÓN
ACTUAL. RESULTADOS Y NUEVAS APROXIMACIONES TERAPEÚTICAS.
Dra. Mª Teresa García
Servicio de Cirugía General. Hospital Digestivo-CHUVI
Cáncer de colon
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anatomía quirúrgica del colon
Fundamentos oncológicos de la cirugía del colon
Distintos tipos de colectomías
Diferentes tipos de estoma
Estrategia terapéutica (profilaxis antibiótica, preparación mecánica…)
Cáncer colon sin metástasis no complicado
Cáncer de colon complicado
Cáncer de colon metastático
Cáncer de recto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anatomía quirúrgica del recto
Fundamentos oncológicos de la cirugía del recto
Resección local
Resección anterior. Reservorios
AAP
Hartmann
Morbilidad precoz y tardía (Continencia, alteraciones función sexual y
urinaria)
Situación actual. Resultados y nuevas aproximaciones terapéuticas.
1.
2.
3.
4.
Protocolo de rehabilitación precoz multimodal. Fast-track
Evaluación cirugía del cáncer del recto. Calidad de la ETM. Proyecto Vikingo
Cirugía del cáncer de colon y recto por laparoscopia
Papel de la robótica
TEMA 6
ESTRATEGIAS
DE PREVENCION DEL CANCER
COLORRECTAL: CRIBADO POBLACIONAL.
POBLACIONES DE RIESGO ELEVADO. SITUACIÓN ACTUAL DE ESTA ESTRATEGIA.
Dra. Mª Luisa De Castro
Servicio de Aparato Digestivo.CHUVI
El cáncer colorrectal constituye una entidad susceptible de cribado, ya que:
1- presenta una elevada incidencia y mortalidad
2- existen métodos diagnósticos que poseen una adecuada sensibilidad para realizar
una detección en fases precoces
3- el tratamiento realizado en estos estadios precoces mejora el pronóstico comparado
con el efectuado tras un diagnóstico sintomático
4- los potenciales beneficios son mayores que los riesgos y los costes asociados a esta
estrategia
La mayoría de los cánceres colorrectales se desarrollan a partir de pólipos adenomatosos
durante un periodo largo de varios años. El objetivo del cribado poblacional es reducir la
incidencia y la mortalidad del CCR mediante la detección en estadios precoces de esta
neoplasia y con la detección y resección de las lesiones preneoplásicas (adenomas).
Sin embargo, la mayoría de nuestra población actualmente desconoce las medidas de
screening del cáncer colorrectal y no lo realiza, en contraste con el amplio conocimiento y
gran aceptación de las medidas de cribado empleadas en otras neoplasias como el cervix
uterino o la mama.
Es importante recordar que el screening de CCR se debe realizar exclusivamente sobre la
población asintomática. La presencia en un individuo de síntomas: rectorragia, pérdida de
peso, masa palpable, incremento de deposiciones o dolor abdominal inexplicado deben de
poner en marcha los algoritmos diagnósticos apropiados en cada caso.
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL:
Se debe establecer el riesgo individual mediante la valoración de factores personales y
familiares a través de una correcta historia clínica. La edad del individuo en ausencia de los
anteriores factores será el determinante de mayor importancia.
Población de Riesgo Medio: Individuos con edades > 50 años
Población de Riesgo elevado: Individuos con historia personal o familiar de adenomas o
cáncer colorrectal o de enfermedad inflamatoria crónica intestinal (colitis ulcerosa o
enfermedad de Crohn).
ESTRATEGIAS DE CRIBADO
Existen diferentes métodos de cribado en CCR: pruebas de detección de sangre oculta en
heces, pruebas endoscópicas (sigmoidoscopia y colonoscopia) y métodos radiológicos
(TAC- colonografía).
La colonoscopia constituye el método gold-standard y es el procedimiento de elección para
confirmar los resultados positivos hallados en otras técnicas. No obstante es una prueba
compleja, no exenta de riesgos y que presenta importantes costes.
La mejor evidencia actual de que el screening disminuye la mortalidad por CCR ha sido
aportado por los test de sangre oculta en heces. Los resultados de un reciente metaanálisis
demuestran que el screening de CCR realizado mediante esta prueba reduce la mortalidad
asociada a CCR en un 15%. Actualmente están en curso estudios similares que emplean
como pruebas de cribado los métodos endoscópicos.
COSTE- EFECTIVIDAD
El cribado de CCR en la población de riesgo medio se encuentra en un rango de coste efectividad aceptado para la prevención de otras enfermedades, con un coste calculado
menor de 30.000 dólares por año de vida ganado.
La implantación universal de medidas de cribado en cáncer colorrectal constituye un gran
desafío. Según datos actuales 9 de cada 10 casos de CCR podrían curarse efectuando
técnicas de cribado y 3600 vidas anuales serían salvadas. No obstante el cribado de CCR
debe encuadrarse en un programa de prevención completa del CCR que incluya también la
difusión de medidas y hábitos saludables en la población y la determinación del riesgo
familiar.
Situación Actual del Cribado en cáncer colorrectal.
En 2007 el Parlamento Europeo recomendó a todos los estados miembros la
implementación de programas de screening en cáncer colorrectal. A día de hoy la situación
en los distintos estados miembros es muy heterogénea, con algunos paises como Alemania
o Francia que han extendido el cribado poblacional de forma masiva y otros que lo han
iniciado de una manera parcial o como experiencias piloto.
La citación de España es similar existiendo comunidades autónomas que ya cuentan
actualmente con programas organizados de cribado colorrectal en la población de riesgo
medio como Canarias, Valencia, Murcia… y otras que se encuentran en periodos mucho
más iniciales en esta estrategia.
Direcciones de interés:
www.future-health-2007.com
www.cancerscreening.nhs.uk
www.papps.org
TEMA 7 MÉTODOS ANALÍTICOS DE CRIBADO SANGRE OCULTA
EN HECES.
MÉTODOS CLÁSICOS Y MÉTODOS INMUNOLÓGICOS.
RESULTADOS Y LIMITACIONES DE AMBAS TÉCNICAS
Dra. Carmen González Mao
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Meixoeiro-CHUVI
Test no invasivos
Test de SOH Químico (Guayaco, Bencidina, O-Toluidina)
Test de SOH Inmunológico ( 1ª y 2ª Generación)
Test moleculares de fluidos:
- Mutaciones del DNA fecal
- Metilacion de genes aberrantes
Ventajas e inconvenientes de las pruebas químicas e inmunológicas de sangre oculta en
heces (SOH)
Prueba de SOH-Química
Falsos
positivo Falsos
Negativos
s
Restricción dietética
Retirar AINE o aspirina 7 días antes
Carnes rojas
Vegetales no cocinados
Sangre tracto alto
Recomendable
si
si
si
si
Prueba SOH
inmunológica
No
No
no
no
no
Ingesta de A. Ascórbico
Resecamiento muestra
Caducidad amortiguador
Muestra insuficiente
Temperatura ambiente elevada
Deficiente conservación post test > 4ºC
Tiempo desde recogida muestra a su
lectura
Nº muestras para su lectura
Efecto prozona
Lectura subjetiva
si
si
si
si
14 días
no
si
si
si
si
21 días
3
no
si
1
si
Se puede automatizar
Ventajas, limitaciones e incertidumbres de pruebas de detección del cáncer
colorrectal.
Test
Ventajas
Limitaciones
Test Químico
Guayaco
Bencidina
Ortotolidina
Bajo costo inicial
Pocos recursos
especializados
T. Inmunológico
Costo inicial bajo
Especifica HB humana
No dieta previa
DNA fecal
Mas preciso el análisis de
mutaciones.
Alta sensibilidad lesiones ≥
10 mm Ø
< invasivo endoscopia
Colonografia CT
Colonoscopia Virtual
Sigmoidoscopia
No sedación,
caso/ control 60% <
mortalidad por cc distal
Colonoscopia
Muestran una reducción de
53-72%* en ccr
No específico para hemoglobina humana,
Tres muestras de heces sensibilidad limitada para el cáncer,
Se recomienda repetir las pruebas cada año
Valor potencial limitado para la prevención.del cáncer, poca
sensibilidad para adenomas avanzados.
Beneficio, rendimiento y nº muestras: incierto, comparando con las
menos costosas
Se recomienda repetir anualmente la prueba, adhesión desconocida.
El potencial para la prevención del cáncer es limitado debido a poca
sensibilidad para adenomas avanzados
Costoso, el rendimiento de las nuevas versiones de la prueba es
desconocido.
No evidencia reducción en la incidencia del cáncer colorrectal
Preparación del intestino, la sensibilidad y la especificidad se
desconoce la práctica clínica
Intervalos adecuados para repetir la prueba desconocida, exposición a
la radiación.
No detectar c.colorrectal aislada proximal;
menos efectiva al aumentar la edad y mujeres tasas más altas de
proximal; La sensibilidad y la especificidad se desconoce la práctica
clínica
La sensibilidad y la especificidad se desconoce la práctica clínica
Lieberman, M. N Engl J Med 2009
La sensibilidad de las pruebas de screening cáncer colorrectal.
Test
Cáncer
Pruebas Heces
SOH Guayaco 3 muestras
33- 50
50-75
SOH Guayaco alta sensibilidad
3 muestras
SOH-I (1 –3 muestras)
60-85
51
DNA fecal antiguo (1 muestra)
≥80
DNA nuevo ( 1 muestra)
Examen estructural colon
Incierto, probablemente> 90
CT Colono grafía
Sigmoidoscopía
Colonoscopia
Sensibilidad
Referencias
Adenomas avanzados
Porcentual
11
Mandel et al;Hardcastle et al;Kronborg
Imperiale et al;Ahlquiste et al.
20-25
Levin et al., Whitlock et al., Ahlquist
et al., Allison et al.
20-50
Levin et al., Whitlock et al
18
Imperiale et al.
40
Allison et al., Itzkowitz et al.
>95 (en el colon distal)
>95
90 (de ≥10 mm diámetro) Johnson et al.
70
Selby et al., Lieberman et al.
88–98
Lieberman et al., Impériale et al.,
Schönefeld et al., Lieberman et al.,
Conclusiones I
Comparación entre métodos clásicos y métodos inmunológicos.
Los test de SOH-Inmunológicos mejoran
• Especificidad al evitar dieta previa y retirada de fármacos
• Sensibilidad: al disminuir el umbral de detección, permite detección de: CCR
invasivo, adenomas avanzados
• La selección del punto de corte, al poder cuantificar la Hb fecal.
• Permitiendo automatizar la técnica con una lectura e interpretación subjetiva
• Ofrecen tasa de detección neoplasias clínicamente significativa de 2 a 4 veces
superior a los SOH-Químicos.
• Mejor aceptación y cumplimiento al no necesitar dieta previa y una sola recogida
muestra
•
Son de elección
Cribado poblacional de CCR mediante test SOH anual ó bianual
Conclusiones II
•
Según la evidencia actual la determinación de mutaciones en el DNA fecal, no se
recomienda como método de cribado en la población de riesgo intermedio
asintomático.
•
La combinación de test que determinan mutaciones y cambios epigenéticos, debe
ser evaluada prospectivamente antes de cualquier recomendación
•
Nuevas estrategias en el cribado no invasivo de CCR deben ir dirigidas a la
identificación de marcadores precoces de enfermedad.
.
TEMA
8
MÉTODOS
COLONOSCOPIA.
ENDOSCÓPICOS
DE
CRIBADO:
INDICACIONES, RESULTADOS. PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO Y DERIVACIÓN.
Dr. Fulgencio Domínguez Rodríguez
Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI
El cáncer colorectal (CCR) con 25.665 casos/año es la primera causa de cáncer en España
y la segunda causa de muerte por cáncer en España, despues del cáncer del pulmón en el
hombre y el de mama en la mujer.
Presenta una tendencia anual ascendente aunque desde el año 1985 se ha observado una
progresiva disminución en países como EEUU atribuida a los programas de screening o
cribado.
El CCR reune los criterios ideales para un programa de screening, pues es aceptado por
todos que la mayoría, sino todos los CCR, surgen de pólipos adenomatosos previos de
acuerdo a la hipótesis adenoma-carcinoma. Los adenomas son lesiones premalignas con un
largo período de latencia (aproximadamente 10 años) que las hace ideales para su
diágnóstico y tratamiento.
La colonoscopia es el método ideal de screening pues es el único que permite el diagnóstico
y el tratamiento (polipectomía) de la lesión premaligna en el mismo acto. Además, según
han mostrado estudios con modelos matemáticos de coste-eficacia, la colonoscopia cada 10
años es el método de screening más coste-eficaz comparado con otros métodos de
screening como la sangre oculta en heces o la sigmoidoscopia cada 5 años.
Así, se ha calculado que una única colonoscopia a lo largo de la vida de una persona
disminuye el riesgo de CCR un 31%. Por otro lado, aunque para el sujeto de riesgo medio
(persona >=50 años sin factores de riesgo) se pueden recomendar métodos de cribado
alternativos, la colonoscopia es el método de elección en los sujetos de alto riesgo (Anexo).
Pero aunque se acepta que la colonoscopia es el método más eficaz para prevenir el CCR
puede que no sea el más efectivo pues presenta problemas para su implementación. Esto
es debido a que por un lado es percibida por la población como una técnica molesta, es
invasiva y no exenta de riesgos y por otro lado aunque es la única exploración que permite
la visualización directa de la mucosa del colon los errores de diagnóstico no son raros y así
pueden pasar desapercibidos el 4% de CCR y hasta un 12% de polipos mayores de 1 cm.
Por ello diferentes sociedades médicas han elaborado unas recomendaciones para mejorar
y elevar el estandar de calidad de la colonoscopia y que son:
-Excelente limpieza intestinal utilizando las formas de limpieza que se han mostrado más
efectivas, haciendo hincapie al paciente de que esto probablemente sea la parte más
importante de la colonoscopia.
-Realizar la colonoscopia con la sedación adecuada a cada paciente.
-Asegurar la exploración completa de todo el colon, documentando fotográficamente la
intubación cecal y la calidad de la limpieza intestinal. La tasa de intubación cecal debe ser
superior al 90%.
-Inspección detallada de toda la mucosa con un tiempo de retirada del endoscopio no
inferior a 6 minutos.
-Documentar la tasa de detección de adenomas de cada explorador Esta tasa debe ser de
>=25% en hombres y >= 15% en mujeres de >=50 años.
-Realizar técnicas de polipectomía adecuadas.
-Seguimiento adecuado de los pólipos y pacientes de alto riesgo (Anexo).
-Seguir las recomendaciones e intervalos de vigilancia (Anexo).
Para aumentar la tasa de detección de adenomas, además de realizar una exploración de
calidad existen innovaciones tecnológicas que por un lado intentan mejorar la detección de
lesiones, sobretodo las lesiones adenomatosas planas, y por otro caracterizar el tipo de
lesiones intentando diferenciar ´´in situ´´ las lesiones adenomatosas de las no
adenomatosas (polipos hiperplásicos) las cuales no precisan polipectomía. Estas nuevas
técnicas (Endoscopia de alta resolución, Magnificación, Cromoendoscopia electrónica,
Endomicroscopia confocal) todavía están en desarrollo pero estudios recientes han
mostrado que la utilización de endoscopios de alta resolución ha aumentado en un 20% la
detección de adenomas.
Todos estos avances y mejoras en la calidad de la colonoscopia sin duda favoreceran el
control de esta enfermedad pero el factor más importante en la prevención del CCR es que
la población realice el screening (cualquier método de screening es mejor que ninguno) y
aquí el Médico de Atención Primaria es la pieza clave.
Anexo
American Cancer Society Guidelines on Screening and Surveillance for the Early
Detection of Colorectal Adenomas and Cancer in People at Increased Risk or at High
Risk
Risk Category
Age to Begin
Recommended
Test(s)
Comment
INCREASED RISK -- Patients With a History of Polyps on Prior Colonoscopy
People with small rectal
hyperplastic polyps
Same as those
with average risk
Colonoscopy, or
other screening
options at regular
intervals as for
those at average
risk
Those with hyperplastic polyposis
syndrome are at increased risk for
adenomatous polyps and cancer
and should have more intensive
follow-up.
People with 1 or 2 small (less 5 to 10 years after
than 1 cm) tubular adenomas the polyps are
with low-grade dysplasia
removed
Colonoscopy
Time between tests should be
based on other factors such as
prior colonoscopy findings, family
history, and patient and doctor
preferences.
People with 3 to 10
3 years after the
adenomas, or a large (1 cm +) polyps are
adenoma, or any adenomas removed
with high-grade dysplasia or
villous features
Colonoscopy
Adenomas must have been
completely removed. If
colonoscopy is normal or shows
only 1 or 2 small tubular adenomas
with low-grade dysplasia, future
colonoscopies can be done every 5
years.
People with more than 10
adenomas on a single exam
Within 3 years after Colonoscopy
the polyps are
removed
Doctor should consider possibility
of genetic syndrome (such as FAP
or HNPCC).
People with sessile
adenomas that are removed
in pieces
2 to 6 months after Colonoscopy
adenoma removal
If entire adenoma has been
removed, further testing should be
based on doctor’s judgment
INCREASED RISK – Patients With Colorectal Cancer
People diagnosed with colon
or rectal cancer
At time of
colorectal surgery,
or can be 3 to 6
months later if
person doesn't
have cancer
spread that can't
be removed
Colonoscopy to
view entire colon
and remove all
polyps
People who have had colon
or rectal cancer removed by
surgery
Within 1 year after Colonoscopy
cancer resection
(or 1 year after
colonoscopy to
make sure the rest
of the colon/rectum
was clear)
If the tumor presses on the
colon/rectum and prevents
colonoscopy, CT colonoscopy (with
IV contrast) or DCBE may be done
to look at the rest of the colon.
If normal, repeat exam in 3 years. If
normal then, repeat exam every 5
years. Time between tests may be
shorter if polyps are found or there
is reason to suspect HNPCC. After
low anterior resection for rectal
cancer, exams of the rectum may
be done every 3 to 6 months for the
first 2 to 3 years to look for signs of
recurrence.
INCREASED RISK – Patients With a Family History
Colorectal cancer or
adenomatous polyps in any
first-degree relative before
age 60, or in 2 or more firstdegree relatives at any age (if
not a hereditary syndrome).
Age 40, or 10
years before the
youngest case in
the immediate
family, whichever
is earlier
Colonoscopy
Every 5 years.
Colorectal cancer or
adenomatous polyps in any
first-degree relative aged 60
or higher, or in at least 2
second-degree relatives at
any age
Age 40
Same options as Same intervals as for those at
for those at
average risk.
average risk.
HIGH RISK
Familial adenomatous
Age 10 to 12
polyposis (FAP) diagnosed by
genetic testing, or suspected
FAP without genetic testing
Yearly flexible
If genetic test is positive, removal
sigmoidoscopy to of colon (colectomy) should be
look for signs of considered.
FAP; counseling
to consider
genetic testing if
it hasn't been
done
Hereditary non-polyposis
colon cancer (HNPCC), or at
increased risk of HNPCC
based on family history
without genetic testing
Age 20 to 25
years, or 10 years
before the
youngest case in
the immediate
family
Colonoscopy
every 1 to 2
years; counseling
to consider
genetic testing if
it hasn't been
done
Genetic testing should be offered to
first-degree relatives of people
found to have HNPCC mutations
by genetic tests. It should also be
offered if 1 of the first 3 of the
modified Bethesda criteria is met.1
Inflammatory bowel disease
-Chronic ulcerative colitis
-Crohn's disease
Cancer risk begins
to be significant 8
years after the
onset of pancolitis
(involvement of
entire large
intestine), or 12-15
years after the
onset of left-sided
colitis
Colonoscopy
every 1 to 2
years with
biopsies for
dysplasia
These people are best referred to a
center with experience in the
surveillance and management of
inflammatory bowel disease.
TEMA 9 MÉTODOS
COLONOGRAFÍA.
RADIOLÓGICOS
DE
CRIBADO:
TAC-
INDICACIONES, RESULTADOS. PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO Y DERIVACIÓN.
Dra. Carmen Zueco Zueco
Servicio de Radiología-CHUVI
La colono-CT se ha desarrollado durante más de una década, durante la cual se han publicado
cientos de estudios sobre su capacidad como método de diagnostico del cáncer colorrectal, y
fundamentalmente en la detección de su lesión precursora: el adenoma avanzado y los
pólipos colónicos.
Su sensibilidad en la detección de pólipos es similar a la de la Colonoscopia Óptica .
La no utilización de laxantes para su preparación y la utilización de baja dosis han supuesto
una gran aceptación por parte de los pacientes.
La posibilidad de realizar el estadiaje de un posible cáncer colorrectal en la misma
exploración así como la detección de hallazgos extracolonicos de relevancia clínica son otros
de sus valores añadidos.
La recomendación en 2008 por parte de la Sociedad Americana del Cáncer junto con la
Sociedad americana de Radiología y el Comité Americano de Cáncer Colorrectal para su
utilización como técnica de screening ha ratificado su mayoría de edad.
TEMA 10 ELECCIÓN DE LA MEJOR ESTRATEGIA DE CRIBADO.
PARTICIPACIÓN Y GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS DISTINTOS PROGRAMAS DE
CRIBADO POBLACIONAL.
SITUACIÓN DEL CRIBADO DE CÁNCER DE COLON EN GALICIA.
Dr. Vicent Hernández Ramírez
Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI
1. CRIBADO POBLACIONAL.
Proceso por el cual se invita a una determinada población sana, que está en riesgo de
padecer una enfermedad, a someterse a alguna prueba diagnóstica con el fin de detectar
precozmente una determinada enfermedad.
La OMS establece los criterios que debe reunir la enfermedad para recomendar el cribado:
1) Enfermedad frecuente y clínicamente relevante
2) Periodo de latencia prolongado.
3) Historia natural de la enfermedad bien conocida.,
4) Método diagnóstico sensible y específico asequible para estudios a gran
escala.
5) Tratamiento eficaz y seguro
6) Coste-eficaz
El CCR cumple con estos requisitos por lo que se considera que es una enfermedad que
debería incluirse en los programas de cribado poblacional.
2. ELECCIÓN DE LA MEJOR ESTRATEGIA DE CRIBADO.
La elección de la estrategia de cribado depende de:
- Características de los métodos de cribado (precisión diagnóstica y eficacia para
reducir la mortalidad, complicaciones)
- Aspectos administrativos: Disponibilidad de los instrumentos y medios necesarios
para implementar las estrategias, medios económicos.
- Aceptabilidad por la población diana.
a. Eficacia.
Hasta el momento la SOH y la sigmoidoscopía han demostrado en ensayos clínicos
controlados que pueden disminuir tanto la mortalidad como la incidencia de CCR. Los
efectos de la colonoscopia sobre la mortalidad y la incidencia de CCR se han valorado de
estudio de casos-controles bien diseñados y de estudios de precisión diagnóstica en los que
se compara con otros métodos de cribado. En el momento actual los métodos de cribado
aceptados por las sociedades científicas son:
- Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force
on Colorectal Cancer and the America College of Radiology (2008): SOHg, SOHi,
DNA fecal, sigmoidoscopia, colonoscopia, enema opaco de doble contraste,
colonografia-TC.
- Guia de Practica Clinica AEG-SEMFyC, Centro Cochrane Iberoamericano (2009):
SOHg, SOHi, sigmoidoscopia, colonoscopia.
b. Aspectos administrativos.
Las recomendaciones de las administraciones son:
-
U.S. Preventive Services Task Force (2008): SOH, sigmoidoscopía y colonoscopia.
Consejo de la Comunidad Europea (2003): SOH.
c. Aceptabilidad por la población.
Hay que tener en cuenta 2 aspectos:
- La aceptación de la población a participar en un programa de cribado, en la
que influyen factores sociodemográficos (edad, estado civil, educación, nivel
económico, …), factores asociados al estilo de vida y salud, uso de servicios
sanitarios, factores psicosociales (apoyo social).
- Aceptabilidad del método de cribado: La SOHi es más aceptada que la SOHg,
La sigmoidoscopía es la prueba presenta una tasa de aceptación que abarca
desde el 30-50% en Italia hasta el 80% en Estados Unidos. En Italia, la
colonoscopia fue menos aceptada que la sigmoidoscopía y que la SOHi
3. PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS DE CRIBADO
En los últimos 15 años se han llevado a cabo en España varios estudios piloto para la
detección precoz del CCR en población de riesgo intermedio (Albacete, Canarias,
Barcelona, Navarra). La mayoría de ellos utilizaron el método químico de SOH como prueba
de cribado, seguido de colonoscopia en los individuos con un resultado positivo. En total se
han reunido más de 12.000 participantes, con una participación media del 56%.
4. SITUACION DEL CRIBADO DE CANCER COLORECTAL EN GALICIA
a. Programas de Salud
Plan Oncológico de Galicia 2002-2005: se recogen las recomendaciones de cribado de CCR
tanto en grupos de riesgo elevado como en riesgo medio.
Plan de Saude 2006-2010: se recoge como objetivo en el CCR iniciar una curva
descendente en la mortalidad por dicho cáncer a partir del 2016. En este sentido se
plantean tres líneas de actuación:
1- Se ofertará un programa de seguimiento organizado en los grupos de
población de riesgo elevado.
2- Se garantizará el acceso a una unidad especializada de consejo genético
cuando sea necesario.
3- Se desarrollará un programa piloto en Galicia para evaluar la efectividad y la
factibilidad de un programa de cribado en la población.
b. Situación del cribado en Galicia.
- Población de riesgo elevado:
No existe un programa organizado. El cribado y seguimiento de población de riesgo
elevado se está llevando a cabo en el seno de la actividad asistencial en la mayoría de
los centros. Algunos centros disponen de Consultas de Alto Riesgo de Cáncer (Vigo,
Ourense), que tienen como objetivo evaluar la predisposición al desarrollo de CCR,
diagnosticar y realizar el seguimiento de los síndromes genéticos y, sobre todo,
establecer las estrategias preventivas más adecuadas en el CCR.
-
Unidades de Consejo Genético:
Existen 2 unidades en funcionamiento (Santiago y Pontevedra). En los centros en los
que no existen estas unidades, el consejo genético se realiza, en general, por los
servicios de Oncología.
-
Población de riesgo medio:
No existe un programa de cribado poblacional.
En la actualidad se esta llevando a cabo en España el estudio COLONPREV. Se trata de
un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, en 8 comunidades autónomas
(Aragón, Canarias, Cataluña, Galicia, Madrid, Murcia, País Vasco y Valencia) cuyo
objetivo es comparar la mortalidad específica por CCR a 10 años del cribado mediante
método inmunológico de detección de SOH bienal con la de la colonoscopia cada 10
años en población de riesgo intermedio.
En Galicia, el estudio se está realizando desde hace 1 año en coordinación con la
Dirección Xeral de Saude Pública, las Xerencias de Atención Primaria de Vigo y Ourense
y los Complexos Hospitalarios de Vigo y Ourense.
Se han enviado cartas de presentación a 4380 personas. En la rama de SOHi, se ha
invitado a 1766 individuos, con una tasa de inclusión del 49.5%. En la rama de
colonoscopia, se ha invitado a 1794 individuos, con una tasa de inclusión de 31.6%. El
porcentaje de SOH positivas es del 8.76%; el 71.4% de los individuos ha aceptado
realizar la colonoscopia. En las colonoscopias por SOHi se han detectado adenomas
avanzados en el 42.2% y CCR en el 15.5%. En cuanto a la rama de colonoscopia han
realizado la colonoscopia programada el 92.6% de los individuos, detectándose
adenomas avanzados en el 16.2% y CCR en el 1.7%.
Con estos resultados preliminares, se observa que la aceptación de cribado es superior
a la descrita en otros programas de cribado de CCR nacionales. Además, existe una alta
prevalencia de lesiones neoplásicas de colon en la población estudiada.
TEMA 12 ALGORITMOS DE CRIBADO EN CÁNCER COLORRECTAL.
RELACIÓN ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
Dr. Alfonso Martínez Turnes
Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI
1.- POBLACIONES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER
COLORRECTAL
• Para la valoración del riesgo de un individuo en relación con el desarrollo de
CCR es fundamental la evaluación de los antecedentes personales y/o
familiares, por lo que debe realizarse una correcta historia clínica que recoja
los antecedentes de CCR o adenomas colorrectales en el propio individuo y
en sus familiares.
• En ausencia de antecedentes personales y/o familiares,la edad es la
condición más determinante del riesgo de CCR
• Los individuos < 50 años sin factores de riesgo adicionales presentan un
riesgo bajo y no se consideran tributarios de intervenciones de cribado para
esta neoplasia.
• Se considera población de riesgo medio en relación con el CCR a los
individuos de edad ≥ 50 años sin factores de riesgo adicionales.
Figura extraída de: Prevención en CCR. Guía de Práctica Clínica. AEG, SEMFYC,Centro Cochrane
2.-CRIBADO EN EL CANCER COLORRECTAL FAMILIAR
• La presencia de familiares de primer grado (padres y hermanos) afectos de CCR
incrementa el riesgo de CCR. El riesgo es mayor cuando el familiar afecto es un
hermano que cuando lo es el progenitor.
• La presencia de familiares de segundo (abuelos, tíos y sobrinos) o tercer
(bisabuelos y primos) grado afectos de CCR también se ha asociado a un
incremento discreto del riesgo de esta neoplasia.
• El antecedente familiar de cáncer de colon comporta un mayor riesgo que el de
cáncer de recto.
• Los individuos con historia familiar de adenoma colorrectal tienen un mayor riesgo
de CCR.
• El riesgo de CCR en individuos con familiares de primer grado afectos decrece con
la edad.
• La vigilancia endoscópica reduce la incidencia y la mortalidad del CCR en
individuos con historia familiar de CCR.
Figura extraída de: Prevención en CCR. Guía de Práctica Clínica. AEG, SEMFYC,Centro Cochrane
3.-RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL
POBLACIONAL
• El cribado de CCR se debe ofrecer a todos los individuos sin factores de
riesgo, a partir de los 50 años
• En nuestro medio se debe realizar cribado poblacional de CCR con la prueba
de detección de SOH en varones y mujeres de 50 a 74 años cada 2 años.
• La prueba de cribado en los programas poblacionales debería ser SOHi
cuantitativa con un punto de corte positivo que garantice un balance óptimo
entre sensibilidad y especificidad, teniendo en cuenta la disponibilidad de
colonoscopias.
• La elección de otras pruebas de cribado (SOHg anual o bienal,
sigmoidoscopia cada 5 años, o colonoscopia cada 10 años) podría estar
justificada dependiendo, entre otros factores, de la aceptabilidad y la
disponibilidad de recursos .
• Los individuos pertenecientes a grupos de mayor riesgo deben ser
identificados para que se puedan beneficiar de medidas de cribado y
vigilancia específicas.
4.- INTERELACION ENTRE ATENCION PRIMARIA-ATENCION ESPECIALIZADA
4.1.-CONSULTA DE ALTO RIESGO CCR. Identificación, evaluación y
seguimiento de los pacientes catalogados de alto riesgo de CCR (CCR
familiar, síndromes genéticos polipósicos, síndromes genéticos no
polipósicos, enfermedad inflamatoria intestinal )
4.2.- UNIDAD DE ENDOSCOPIA DE ACCESO ABIERTO ( VIA RAPIDA CCR
): Protocolos que permitan la solicitud de exploraciones endoscópicas por
Atención Primaria, sobre todo en patologías que requieran un acceso rápido
TEMA 13 CONSULTA
COLORRECTAL.
DE
ALTO
RIESGO
DE
CÁNCER
RESULTADOS DE SU IMPLEMENTACIÓN EN EL CHUVI. NUEVOS CANALES DE
DERIVACIÓN PROYECTADOS.
D.U.E. Luciano Sanromán Álvarez
Servicio de Aparato Digestivo-CHUVI
Los pacientes catalogados como de alto riesgo para CCR, deben ser evaluados y
seguidos por consultas de alto riesgo de CCR, denominadas CAR-COLON donde se
les proporcionará:
• Educación Sanitaria del CCR.
• Evaluación del riesgo personal y familiar.
• Soporte psicológico.
• Estrategia de cribado.
•
Análisis genético en caso necesario.
• Consejo genético.
• Seguimiento.
Son consultas multidisciplinares, basadas en un modelo holístico y manejadas con
protocolos bien definidos, de las que deben formar parte: gastroenterólogos,
enfermeros, anatomopatólogos, genetistas, cirujanos , oncólogos y psicólogos.
Criterios de Derivación
Los criterios de derivación a una consulta de CAR-COLON serán:
•
•
•
•
•
•
•
Individuo con >2 FPG ( familiar de primer grado) con CCR.
Individuo con >1 FPG con CCR diagnosticado < 60 años
Paciente con CCR diagnosticado < 60 años.
Paciente con CCR múltiple (sincrónico o metacrónico).
Paciente con CCR y antecedentes de FPG con CCR o endometrio diagnosticados < 60
años.
Paciente con adenoma avanzado o >3 adenomas colorrectales.
Paciente con síndrome polipósico y sus familiares.
El primer contacto con el paciente corre por parte de la enfermer@, que elabora el
pedigree ( que incluye hasta tres generaciones del paciente) y determina el riesgo
familiar.
Determinación de riesgo:
Se verificará el cumplimiento o no de los criterios de Bethesda revisados y/o
Amsterdam II.
En caso de no cumplimiento, se elaborará un informe de enfermería donde se indicará el
tipo de screening indicado, familiares involucrados y edad de inicio.
En caso de cumplimiento:
•
•
•
•
Se solicitará un estudio de inmunohistoquimica (IHQ) si existe pieza quirúrgica , previa
cumplimentación de consentimiento informado.
Si no existiese pieza y el cálculo del PREMM (Prediction Model for MLH1 and MSH2
Gene Mutations) fuese mayor de 20%,se derivará a la consulta mèdica para solicitud de
estudio de genes reparadores en sangre, previa cumplimentación de consentimiento
informado.
Si no existiese pieza y el cálculo del PREMM fuese menor del 20%, no se realizará
estudio genético al paciente.
Una vez recibidos los estudios de IHQ y/o genes reparadores el paciente será citado en
la consulta médica, para comunicación del resultado, así como si procede, solicitud
confirmatoria del diagnóstico mediante genes reparadores.
En la primera visita, la enfermera realizará labores de educación sanitaria sobre:
•
Prevención primaria del CCR mediante fomento de hábitos de vida saludables.
Reducción de ingesta de carnes rojas, carnes procesadas y carnes
cocinadas muy hechas o en contacto directo con el fuego.
Reducción del consumo de alcohol ( menor de 45 gr /dia).
Control de peso ( evitar obesidad).
Alimentación rica en fibras, frutas y verduras.
Aumento del consumo de alimentos lácteos.
Eliminación del tabaco.
•
Prevención secundaria , mediante educación sobre métodos de screening.
Sangre oculta en heces.
Colonoscopia.
•
Identificación de síntomas de alerta:
Rectorragia con cambio en el ritmo de las deposiciones.
Rectorragia sin síntomas anales.
Masa rectal o abdominal palpable.
Obstrucción intestinal.
Anemia ferropénica no explicable.
Perdida de peso no explicable.
Estos síntomas deben ser nuevos, persistentes y con tendencia a empeorar.
Resultados de la consulta de CAR-COLON en el CHUVI-Meixoeiro
Han sido citados desde Marzo de 2009 hasta 15 Abril de 2010 un total de 276
pacientes, de los cuales acuden 253 ( 92%).
226 pacientes eran casos de CCR ( 89%) y los restantes eran pacientes con
antecedentes familiares o personales de riesgo de CCR.
Hasta la fecha, 38 pacientes cumplen criterios de Bethesda revisados ( 14%),
y 8 criterios de Amsterdam ( 4%).
Se han solicitado un total de 40 pruebas de IHQ, estando a la espera de los
resultados, y 7 estudios genéticos ( con resultado de 4 Sd de Lynch y 2 PAF
atenuadas con gen MYH).
Se han emitido un total de 171 informes de Enfermeria de CCR familiar.
Estrategias de futuro de la CAR-COLON
Derivación a la consulta de individuos de alto riesgo de CCR , directamente
desde atención primaria, según hoja de protocolo de derivación.
Extensión y difusión de la actividad a todo el CHUVI.( Objetivo 2010).
Seguimiento de adenomas desde la consulta de CAR-COLON.