Download Los pacientes con infección por retrovirus humano en terapia

Los pacientes con infección por retrovirus humano en terapia antiretroviral poseen un mayor riesgo
de tumores no asociados a VIH/SIDA que la población general.
Patel P, Hanson D, Sullivan P, Novak R, Moorman A, Tong T, et al. Incidence of types of Cancer among HIV infected persons
compared with the General population in the United States 1992-2003. The Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project and
HIV Outpatient Study
Investigators.
Ann
Intern Med 2008; 148:
728-736.
Pregunta Clínica:
Cuál es la incidencia de tumores no asociados a VIH/SIDA en los pacientes
que reciben terapia antiretroviral altamente efectiva comparada con la
población general?
.
METODOS:
Diseño: Estudio Observacional de Cohortes prospectivo que incluyo pacientes de dos bases de datos:
The ADS Project (Adult and Adolescent Sprectum of HIV disease) proyecto instaurado por los CDC en
1990 y que involucra 11 centros notificadotes en diferentes áreas geograficas de Norteamérica , que
incluía información demográfica de los pacientes , de su evolución virológica, inmunológica y clínica ,
e involucraba adicionalmente el diagnostico de cáncer y su estatificación, actualmente incluyen mas
de 60.000 pacientes con VIH y cerca de 180.000 personas / año de observación , y The HOPS
(HIV
Outpatient study) estudio multicentrico observacional de tipo cohorte prospectiva que involucra desde
1992 información de 9 centros especializados en la atención de pacientes que conviven con la
infección por VIH y que se encuentran en 8 ciudades de Norteamérica que incluía también en sus
registros la información de entidades neoplásicas en los pacientes en seguimiento y poseen
información de cerca de 8500 pacientes con 32.000 personas/ año de observación. Esta información de
los pacientes con VIH /Sida fue comparada con la base de datos SEER (Surveillance, Epidemiology, and
End Results Program of the Nacional Cancer Institute) de la población general que es el sistema de
Participantes: Se evaluaron todos los
Análisis estadístico: Se realizo el calculo de las
pacientes que desde 1992 hasta 2003
presentaron diagnostico de Cancer, de
las bases de datos ADS, HOPS y SEER. No
se tuvieron en cuenta los pacientes con
diagnostico previo de cáncer anterior al
año de inicio
del estudio. Los
diagnósticos fueron consignados a
través de la codificación CIE 9. Se
incluyeron para los análisis posteriores 3
tipos de cáncer asociados a VIH/SIDA y
otras 9 condiciones neoplásicas no
relacionadas. Con el fin de obtener un
poder > al 80%
para encontrar
diferencias mayores a 1,5 veces su
incidencia
comparadas
con
la
incidencias de patologías neoplásicas en la
población de 15 a 84 años durante los años
comprendidos entre 1992 a 2003 y a su vez
estratificados en los periodos pre TARAE (Terapia
antiretroviral altamente efectiva 1992-1995),
periodo inicial de la implementación de TARAE
(1996-1999) y la terapia antiretroviral altamente
efectiva como se emplea hoy en día de 2000 a
2003. Las incidencias fueron expresadas como
observaciones por 100.000 personas/años. Se
calcularon los IC 95% de las incidencias para las
patologías neoplásicas según el número de casos
en cada estratificación por edad, Raza y Sexo de
las bases de datos ADS y HOPS según una
distribución de Poisson. Para poder comparar la
incidencia de cáncer en las bases ADS y HOPS vs.
La población general (SEER) se calcularon SRR
(Standarized rate ratio). Para evaluar las
tendencias de la incidencia de cáncer para
patologías neoplásicas especificas se utilizo una
regresión
multivariable
de
poisson
que
estratifico: edad, sexo, raza, grupos de riesgo
(HSH, HSM, etc.), nadir de células CD4 y la
i
l
t d l di
ti
d l
población general: Cancer colorectal,
Linfoma Hodgkin, cáncer pulmonar,
Cancer de cuello uterino, sarcoma de
Kaposi, Linfoma no Hodgkin entre otros.
Se excluyeron para el análisis los
Canceres in situ, y la presencia de
recurrencias o metástasis.
Desenlaces:
Evaluar La incidencia de neoplasias en pacientes con infección por retrovirus, relacionadas y no
relacionadas con VIH/SIDA y compararla con la incidencia de dichas condiciones en la población
general durante 1992 a 2003.
CONCLUSIONES
AUTORES:
RESULTADOS
DE
LOS
La incidencia de varios tipos
de cáncer no relacionados
con VIH/SIDA fue mayor en la
población con infección por
retrovirus humano en terapia
antiretroviral que en la
población general durante
1992 a 2003.
BIBLIOGRAFIA
1.
COMENTARIOS
Varios trabajos ya han demostrado una tendencia al incremento de neoplasias no
clasificadas como relacionadas con VIH/sida en los pacientes con infección por
retrovirus humano cuando se comparan con la población general (1); y varias hipótesis
se han propuesto para explicar esta situación entre ellas la presencia de falla
inmunológica, infección concomitante con otros virus oncogénicos ( por ejemplo virus
de Epstein Barr y la asociación con linfoma no hodgkin, virus de la hepatitis B y C con
hepatocarcinoma , etc.) y hábitos como el tabaquismo y uso de alcohol que se
presentan de igual forma en personas de la población general como en los pacientes
que conviven con el VIH. La inmunosupresión de cualquier origen también ha sido
relacionada con la progresión de algunos tumores en el caso de presentarse factores
predisponentes como en el caso del melanoma y en este trabajo se logro demostrar
para algunas condiciones neoplasicas un nadir de CD4 mas bajo al momento del
diagnostico.
Adicionalmente un hallazgo que también sugiere el presente estudio es la asociación
existente en hombres que tienen sexo con hombres con un incremento en la incidencia
de cáncer del canal anal que se propone muy relacionado con la infección por virus
del papiloma humano (HPV).
Llama la atención la presencia de un menor número de casos de cáncer de próstata en
la población de pacientes con infección por VIH, y como explicación a este fenómeno
se propone una menor concentración de andrógenos séricos, si bien no existe hasta el
momento plausibilidad biológica de este fenómeno.
2.
3.
J,Engels
Long
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malignancies:
changing
epidemiology
and
the impact of highly
active antiretroviral
therapy. Curr Opin
Infect Dis. 2006;19:
14-19
Los autores reconocen como limitaciones del estudio el hecho de no contar con una certeza del 100% en la
definición de casos de cáncer tanto en los estudios ASD y HOPS (75 y 85% respectivamente) vs la cohorte SEER
con un valor bastante más alto del 98%. Además la población de los pacientes con VIH no están representados
en un 100% en las cohortes escogidas por cuanto se dejaron de recolectar información de áreas geográficas en
Norteamérica por problemas de registro y solo se incluyeron específicamente regiones con capacidad de casi
el 100% de notificación lo que introduce un sesgo de selección que podría estar subestimando las incidencias
de las neoplasias consideradas para el seguimiento y por ultimo no se realizo un análisis estratificado según el
antecedente de tabaquismo en las poblaciones o de las intervenciones encaminadas a prevenir su consumo.
Estos resultados llaman nuestra atención sobre el papel activo que debe asumir el médico encargado del
seguimiento de los pacientes que conviven con VIH en tratamiento antirretroviral, para identificar factores de
riesgo y realizar de forma preventiva tamización en búsqueda de condiciones neoplasicas, en particular para el
cáncer de canal anal.
Dr. Carlos H Gómez Q
Medicina Interna Infectología