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Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo
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Vol 42 • No. 3
TRABAJO ORIGINAL
Cáncer de tiroides: variación en sus tipos histológicos entre 1958 y 2000, un análisis de 749 casos.
Cancer of the thyroid: variation in the histologic types betwen 1958 and 2000,
an analysis of 749 cases.
Castiglioni, T. 1; Paparatto, A. 2; Elsner, B.
3
1
Servicio de Patología, Hospital Español de Buenos Aires; 2 Servicio de Patología, Hospital Municipal “Bernardo Houssay”
de Vicente López; 3 Departamento de Patología, Hospital de Clínicas "Jose de San Martín", Universidad de Buenos Aires.
Resumen
Se analizan dos series de resecciones tiroideas, una de 2147 casos efectuada entre los años 1958 y 1976 y
la otra de 2236 casos entre 1988 y 2000. Se halló una incidencia mayor de tumores malignos en la segunda serie, (7.5% vs 26.2%). La tipificacion de los carcinomas varió con una mayor incidencia de carcinomas papilares
en serie actual, los que pasaron del 54% al 79.8%y una disminución de los carcinomas foliculares (18 al 7.5%)
y de los indiferenciados (14.3% al 3.4%). La frecuencia de los carcinomas de Hürthle no varió significativamente (3.7% al 3.4%). Dos tercios de los carcinomas foliculares y de Hürthle correspondían a la variedad encapsulada y el tercio restante a tumores invasores.
Se concluye que la mejor selección preoperatoria de los pacientes ha cambiado por completo la frecuencia
de cáncer en los pacientes que son operados.
Además, la escasa frecuencia de carcinomas foliculares hace que el término de "neoplasia folicular " tenga
poco uso actualmente siendo mejor reemplazarlo por el de "nódulo folicular hipercelular" el que corresponderá en la mayoría de los casos a adenomas foliculares o nódulos microfoliculares de un bocio nodular.
Abstract
Two surgical series of thyroid specimens were analized and compared. The first one was composed of 2147
cases operated upon between 1958 and 1976 and the second one 2236 cases operated upon 1988 and 2000.
All the histological slides were reviewed and reclassified according to current criteria. Immunostains from
new sections done from the paraffin blocks were done when indicated, mainly in cases of medullary carcinomas, undifferentiated carcinomas and lymphomas. Few recent cases of malignant lymphomas were also studied
by flow cytometry.
Dirección Postal: Dr. Boris Elsner, Peña 2967, 1425, Bs.As. Teléfono: 4805-1246, Fax: 4805-7683
E-mail: [email protected]
Palabras clave: Cáncer de tiroides, carcinoma papilar, carcinoma folicular , carcinoma anaplásico, carcinoma de Hürthle
Key words: Cancer of the thyroid, papillary carcinoma, follicular carcinoma, undifferentiated carcinoma, Hürthle cell
carcinoma
Recibido: 05-05-05
Aprobado: 03-06-05
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CÁNCER DE TIROIDES
RAEM • 2005
Vol 42 • No. 3
Among the benign lesions we found an increase in the follicular adenomas (34.3% and 43.8%) and a
decrease in the Hashimoto's thyroiditis (10.1% and 4.8%) and Graves disease (3.9% and 2.4%).
We found an increase in the malignant tumors in the second series (7.5 vs 26.2%). The histological type of
cancers were also different with an increase of papillary carcinomas that varied from 54% of all cancers in the
first series to 79.8% in the second. Follicular carcinomas decreased from 18% in the first series to 7.5% in the
second. Hürthle cell carcinomas remained constant (3.7% and 3.4%). Two thirds of follicular and Hürthle cell
carcinomas were of the encapsulated type. Undifferentiated carcinomas decreased from 14.3% to 3.4% due partially to the fact that in many of these cases the diagnosis is made now with a fine needle aspiration and they
are not opeated upon. Medullary carcinomas remained fairly constant (6.2% and 5.3%).
It is concluded that a better selection of the patients brought to surgery changed completely the incidence
of cancer found in surgical specimens. The main procedure responsible of this is the widespread use of fine
needle aspiration biopsy that was begun at our institution in 1977. It is also suggested that because of the rarity of follicular carcinomas and the fact that two thirds of them will be encapsulated the cytological diagnosis
of "follicular neoplasm" is of no great use in this setting as only 6% of the solitary follicular lesions turned to
be carcinomas, two thirds of them of the encapsulated variety. It is better designate this lesions as "follicular
hypercelular nodules" encompassing microfollicular adenomas, adenomatous nodules with a microfollicular
pattern and the few follicular carcinomas that will be found.
In the case of Hürthle cell tumors the situation is completely different as 20% of them turned out to be
malignant after resection so a cytological diagnosis of Hürthle cell tumor is an indication for its surgical removal.
Among our cases the infrequent thyroid lesions were truly rare: There were only four cases of metastatic
lesions, three of them from the kidney, nine malignant lymphomas, and one insular carcinoma. Among the
benign lesions there were only two cases of de Quervain's thyroiditis.
Introducción
Material y métodos
Los tumores malignos de la glándula tiroides representan aproximadamente el 92% del total de cánceres originados en las glándulas endocrinas (1,2).
Los cuatro subtipos histológicos más frecuentes
son: el carcinoma papilar (CP), el carcinoma folicular (CF), el carcinoma medular (CM) y el carcinoma
indiferenciado (CI). Cada uno de ellos posee un patrón epidemiológico diferente y representa una entidad biológica distinta (3-5).
En este estudio investigamos retrospectivamente
la incidencia de los distintos tipos de cáncer de tiroides en dos períodos comprendidos entre 1958 1976 y 1988 - 2000; donde pudimos observar diferencias en la frecuencia de la aparición de los distintos tipos tumorales y también el incremento de
carcinomas en los pacientes operados producto,
fundamentalmente, de una mejor selección de los
mismos especialmente por la aplicación de la punción aspiración con aguja fina (PAAF).
Se investigaron dos series de resecciones quirúrgicas tiroideas, una de pacientes operados entre
1958 y 1976 y la más reciente entre 1988 y 2000. La
primera serie (1958-1976) incluía a 2.147 pacientes,
sus piezas fueron estudiadas en el denominado, en
ese momento, Laboratorio de Patología de la 1ª Cátedra de Cirugía del Hospital de Clínicas "José de
San Martín". La segunda serie (1988-2000) , estaba
constituida por 2.236 pacientes cuyas piezas fueron
estudiadas en el Departamento de Patología del
Hospital de Clínicas y en un mismo Laboratorio privado.
Las piezas quirúrgicas estaban procesadas en forma rutinaria, fijadas en formol, incluídas en parafina
y coloreadas con hematoxilina-eosina. Todos los
protocolos macroscópicos y preparados histológicos
fueron revistos clasificándose a las neoplasias de
acuerdo con los criterios actuales (3-5). En casos seleccionados se efectuaron inmunotinciones, en es-
CASTIGLIONI, T. Y COL.
pecial en los casos de CM con la demostración de
cromogranina, sinaptofisina, calcitonina y antígeno
carcinoembrionario. Para los casos de linfomas se
utilizaron paneles que consistían en citoqueratina,
CD45, CD20, CD3 y en los más recientes procesamiento de parte del tumor por citometría de flujo
para su inmunofenotipificación. Los CI fueron inmunomarcados con citoqueratina, vimentina, tiroglogulina y CD45.
Se consideró como bocio nodular un agrandamiento en la glándula tiroides con distintos grados de
nodularidad no asociados con hiper o hipotiroidismo
que no es consecuencia de inflamación ni neoplasia.
Los CF y de Hürthle fueron clasificados en encapsulados, tumores en los cuales se observaba escasa invasión capsular, venosa o linfática o del parénquima tiroideo no tumoral adyacente y los CF o
de Hürthle invasores con grosera invasión vásculo
linfática, del tejido tiroideo no tumoral vecino y
eventualmente de la cápsula tiroidea y tejidos blandos adyacentes (6,7,8).
La evaluación estadística de los resultados se realizó utilizando el test del Chi2 con ajuste de Yates y
analizando el valor de p <. Fueron excluidos de este trabajo muestras de biopsias tiroideas, ya sea quirúrgicas, con aguja gruesa (Tru-cut o similar) o con
aguja fina.
Resultados
Del total de 4382 pacientes en ambas series,
3286 (75%) eran mujeres y 1096 (25%) hombres.
Las edades oscilaron entre 18 y 72 años, con una
media de 42 años.
Las mismas incluían en conjunto1429 tiroidectomías totales,749 tiroidectomías subtotales y 2204 lobectomías.
En el período 1958-1976 revisamos 2147 tiroidectomías y encontramos 161 (7,5%) tumores malignos,
883 (41,1%) bocios nodulares (BN), 736 (34.3%)
adenomas foliculares (AF), adenomas de Hürthle
(AH) 66 (3.1%), 218 (10,1%) tiroiditis de Hashimoto
(TH) y 83 (3,9%) casos de enfermedad de Graves
(EG) (Tabla I).
Entre los tumores malignos hallamos 87 (54%) de
CP, 29 (18%) CF siendo 19 de éstos CF encapsulados (65,5%) y 10 (34,5%) CF invasores, 6 (3.7%) car-
69
Tabla I: Diagnósticos Histológicos de resecciones
tiroideas 1958-1976
Bocio nodular
883
41.1%
Adenoma folicular
736
34.3%
66
3.1%
Tiroiditis de Hashimoto
218
10.1%
Enfermedad de Graves
83
3.9%
Adenoma de Hürthle
Tumores malignos
Total
161
7.5%
2147
100%
cinomas de Hürthle (CH) correspondiendo 3 (50%)
a tumores encapsulados y los restantes 3 a invasores, 10 (6.2%) CM, 23 (14.3%) CI, 3 (1.9%) linfomas
y 3 (1.9%) tumores metastásicos, 2 de origen renal y
1 colónico. (Tabla II)
En la segunda serie se analizaron 2235 resecciones tiroideas y hallamos 585 (26,2%) tumores malignos. Las lesiones benignas correspondían a 724
(32.3%) AF, 662 (29.6%) BN, 139 (6.2%) TH, 80 (3.5%)
AH, 39 (1.7%) EG, 2 (0,1%) tiroiditis de de Quervain
y 4 (0,2%) otras lesiones benignas.(Tabla III).
Entre los tumores malignos encontramos 467
(79.4%) CP, 44 (7,5%) CF, de los cuales 28 eran CF encapsulados (64%) y 16 (36%) CF invasores, 31 (5.3%)
CM, 17 (3,4%) CI, 20 (3.4%) CH; 12 (60%) encapsulados y 8 (40%) invasores; 6 (1,0%) linfomas 2 (0,3%)
carcinoma insular y 1 metástasis renal (Tabla IV).
En esta última serie la incidencia de cáncer en lesiones foliculares únicas fue del 6.0 %, producto del
diagnóstico de 44 CF y 724 AF. Si incluímos los BN
dentro de las lesiones foliculares, la frecuencia de
cáncer baja al 3.1%.
Tabla II: Distribución histológica de los tumores malignos
1958-1976
Carcinoma papilar
87
54%
Carcinoma folicular
29
18%
Carcinoma indiferenciado
23
14.3%
Carcinoma medular
10
6.2%
Carcinoma de Hürthle
6
3.7%
Linfomas
3
1.9%
Metástasis
Total
3
1.9%
161
100%
70
CÁNCER DE TIROIDES
Tabla III: Diagnósticos histológicos de las lesiones tiroideas
1988-2000
Adenoma folicular
724
32.3%
Bocio nodular
662
29.6%
80
3.5%
Adenoma de Hürthle
Tiroiditis de Hashimoto
139
6.2%
Enfermedad de Graves
39
1.7%
Tiroiditis subaguda
2
0.1%
Otras lesiones benignas
4
0.2%
585
26.2%
2235
100%
Tumores malignos
Total
Tabla IV: Distribución histológica de los tumores malignos
1988-2000
Carcinoma papilar
467
79.4%
Carcinoma folicular
44
7.5%
Carcinoma indiferenciado
17
2.9%
Carcinoma medular
31
5.3%
Carcinoma de Hürthle
20
3.41%
Linfomas
6
1.0%
Carcinoma insular
2
0.3%
1
0.17%
588
100%
Metastasis
Total
Por el contrario, el porcentaje de cáncer en los
tumores de Hürthle fue del 20% por el hallazgo de
20 carcinomas y 80 adenomas.
Comparando la distribución histológica de las lesiones tiroideas malignas entre ambas series, encontramos una diferencia estadísticamente significativa
en cuanto al aumento relativo del CP del 54% al
79,4% (p<0,0001); la disminución del CF del 18% al
7% (p<0,0001) y la disminución del CI del 14,3% al
2,9% (p<0,0001).
Discusión
En esta serie se ha presentado una estadística
numerosa de resecciones tiroideas, no seleccionadas, provenientes en su mayoría de un Hospital Universitario. Como ha sucedido en todos los centros
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que han incorporado a la punción aspiración con
aguja fina (PAAF), ya sea sola o guiada por ecografía la incidencia relativa de cáncer ha aumentado en
el material quirúrgico, del 7.5% en las décadas del
60 y 70, al 26% actual (p<0.001). En el Hospital de
Clínicas la PAAF tiroidea comenzó a usarse en 1977 (9).
Es probable que además de la PAAF otros métodos
como el examen clínico, la centellografía y ecografía hayan también colaborado en esta mejor selección (10).
En la comparación de los distintos tipos de cáncer tiroideo surgen diferencias importantes entre las
dos series. El aumento relativo del CP, del 54% al
79.4% tiene implicancia diagnóstica ya que es una
lesión, si el citopatólogo cuenta con material adecuado que es diagnosticada fácilmente con PAAF (10-11)
permitiendo que en la mayoría de los casos el paciente llegue a la cirugía con un diagnóstico certero (11-12).
En oposición a esto los CF que representaban en
el primer período el 18% de los carcinomas bajan al
7.5% en el segundo, correspondiendo dos terceras
partes de ellos a la variedad encapsulada. Las consecuencias diagnósticas y pronósticas de este hecho
son importantes y han sido comentadas en la literatura (13,14). Por un lado disminuyen los casos en los
que la PAAF es casi siempre no diagnóstica ya que
los criterios de malignidad de estos tumores se basan no en alteraciones celulares sino en invasión de
cápsula, vasos, etc (10,11). La biopsia intraoperatoria
enfrenta problemas similares ya que los CF encapsulados son pocas veces diagnosticados correctamente intraoperatoriamente por la imposibilidad de
efectuar un muestreo adecuado de la interfase tumor-cápsula en el momento de la cirugía (14-16). Por
otro lado, los CF invasores son lesiones agresivas
cuyo pronóstico y capacidad metastatizante son mayores que la de los CP (7,14).
La disminución de los CI fue todavía mayor que
la de los CF (14.3 al 2.9%) pero aquí probablemente la disminución se debe no sólo a una menor frecuencia del tumor sino a que también hay casos de
este tumor que no son operados sino que el diagnóstico morfológico se hace con una PAAF siendo
luego tratado el paciente con radio y quimioterapia
sin ser operados (10).
Los CH tuvieron una incidencia similar en los
dos períodos, del 3.7 y 3.4% con una evolución referente a su frecuencia totalmente distintos al CF y
CASTIGLIONI, T. Y COL.
que reafirman lo adecuado de su clasificación separada (6-8). Los CM mantuvieron su frecuencia (6.2% y
5.3%).
Una conclusión interesente de esta recopilación
es la comparación de lesiones foliculares y de células de Hürthle benignas y malignas.
Si examinamos la incidencia de cáncer en lesiones foliculares únicas en el último período, que es
el que refleja la situación actual, observamos que
frente a una lesión folicular única la posibilidad que
la misma sea un carcinoma es relativamente baja,
del 6.0%. Estos datos tienen aplicación tanto al examinar material de PAAF como al interpretar biopsias
intraoperatorias. Si agregamos a ésto el hecho que
dos tercios de los CF, seran CF encapsulados, lesiones biológicamente poco agresivas disminuye todavía más la posibilidad que una lesión folicular represente una neoplasia clínicamente agresiva (14,15). Para el caso de las PAAF pueden también incluirse los
casos de bocio nodular, no siempre fáciles de diferenciar citológicamente de los adenomas y tarea casi imposible si no se cuenta con datos clínicos
(10,12,17). En ese caso la cifra de cáncer baja al 2.7%.
La escasa frecuencia de carcinomas originados en
lesiones foliculares (6%), sugiere que un diagnóstico de "proliferación folicular" o "neoplasia folicular"
en la PAAF indicará casi siempre una lesión benigna. Por ese motivo el término de "nódulo folicular
hipercelular" como fue sugerido en una reunión de
consenso reciente, es tal vez un término preferible
e indicará que tal vez un tratamiento quirúrgico del
nódulo esté indicado más que un alto riesgo de cáncer en el mismo (11).
En las biopsias intraoperatorias en las que el patólogo cuenta con la macroscopía, citología e histología somos todavía menos partidarios de emplear
71
términos provenientes de la citología como el de
"neoplasia folicular" ya que permite eludir un diagnóstico concreto y crea ansiedad en los cirujanos y
pacientes. Es aconsejable sin embargo en lesiones
foliculares con cápsula gruesa, arquitectura microfolicular y algún grado de atipía diferir el diagnóstico
hasta que pueda hacerse un muestreo adecuado de
la periferia del tumor y su relación con la cápsula y
vasos (14,15).
La relación de lesiones benignas/malignas es distinta cuando examinamos lesiones de células de
Hürthle. En nuestra serie hallamos una frecuencia
del 20% de lesiones de Hürthle malignas pero la
misma se eleva al 35% en otras publicaciones indican probablemente la necesidad de una resección
tiroidea una vez efectuado ese diagnóstico por la
PAAF (8). El citopatólogo debera diferenciar las lesiones de Hürthle "tumores de células de Hürthle" de
otras lesiones como la tiroiditis de Hashimoto y bocios nodulares en los se observan también células
oxífilas pero en un contexto citológico diferente (11).
La dificultad de diferenciar entre "tumores de células de Hürthle" benignos y malignos en material de
PAAF es similar a la de las lesiones foliculares ya
que los criterios de malignidad son histológicos y se
basan como el los CF en la propiedad invasiva del
tumor (8).
En el momento de la biopsia intraoperatoria sucede lo mismo que con las lesiones foliculares y a
pesar de la alta incidencia de cáncer el mismo debe
ser demostrado por lo que en las lesiones encapsuladas es frecuente diferir el diagnóstico hasta un
muestreo adecuado de la lesión con tacos que abarquen la periferia del tumor y cápsula, en especial en
lesiones de más de 4 cm, en los que la incidencia
de lesiones malignas es mayor (8).
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SIMPOSIO INTERNACIONAL
RAEM • 2005
Vol 42 • No. 3
DE
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