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Guía GEICAM de Práctica Clínica en
Cáncer de Mama Metastásico
Dr. Antonio Antón
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Cáncer de Mama Metastásico en España
 Cada año se diagnostican en nuestro país 26.000 nuevos casos de cáncer
de mama.
 Entre un 5-6% de estas se les detecta presencia de metástasis en el
momento del diagnóstico.
 Un 30% de las mujeres diagnosticadas en estadio precoz experimentaran
recurrencia con metástasis.
 Según datos del proyecto El Álamo - estudio observacional retrospectivo
(registro) desarrollado por GEICAM:
 La mediana de edad de las pacientes diagnosticadas con metastásis de
inicio es de 65 años.
 Las pacientes con estadio precoz al diagnóstico y posterior recaída a
distancia de la enfermedad, son más jóvenes, con una mediana de edad
de 56 años.
 La mediana de supervivencia global de estas mujeres es de 2,8 años,
para las diagnosticadas de inicio y de 2,3 años, para las que han
recaído posteriormente.
Necesidad de una Guía de Práctica Clínica (GPC)
 La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples
factores, destacando el incremento exponencial de información
científica.
 Abordar la mejora de la calidad en la práctica clínica requiere de:
 la actualización permanente de los profesionales.
 herramientas adecuadas que faciliten el desempeño de sus
funciones y la toma de decisiones.
 Ausencia en nuestro contexto de Guías de Práctica sobre cáncer de
mama metástasico a través de una metodología estandarizada y
rigurosa basada en la evidencia científica.
Primeros pasos de la GPC
 Aprobación por Junta Directiva de GEICAM el 12 de Marzo de 2012
 Elección del socio metodológico:
 Centro Cochrane Iberoamericano
 Patrocinadores de la Guía:
 AstraZéneca Farmacéutica Spain SA
 Celgene SLU
 Novartis Farmacéutica SA
 Roche Farma SA
Objetivos de la GPC
Los objetivos de la Guía GEICAM de Práctica Clínica para el
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama Metastásico son:
 Ofrecer recomendaciones basadas en la revisión sistemática de la
información científica mas relevante y actualizada, en distintas
situaciones que pueden originarse en las pacientes con cáncer de
mama metástásica. (Basadas en la Evidencia)
 Aportar una ayuda en la toma de decisiones respecto al diagnóstico,
abordaje y tratamiento de las pacientes con cáncer de mama
metastásico
 Ayudar a la resolución práctica de preguntas cotidianas entre los
profesionales que tratan a estas pacientes
Metodología empleada y etapas de la GPC
 Con el apoyo metodológico del Centro Cochrane Iberoamericano
 Metodología GRADE tomando como referencia el Manual
Metodológico para la elaboración de Guías de Práctica Clínica del
Sistema Nacional de Salud (Plan Nacional para el SNS del MSC
2007).
 Etapas:
 Constitución del Grupo de Trabajo
 Formulación de preguntas clínicas (formato PICO)
 Búsqueda bibliográfica (hasta finales de 2014)
 Clasificación de la calidad de la evidencia y gradación de la
evidencia
 Redacción recomendaciones
 Revisión externa
Grupo de Trabajo de la GPC
Coordinador:
• Dr. Antonio Antón, Hospital U. Miguel Servet de Zaragoza
Autores:
•
Dr. Emilio Alba, Hospital U. Regional y Virgen de la Victoria de Málaga
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Dr. Agustí Barnadas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona
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Dr. Enrique Barrajón, Hospital Clínica Benidorm
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Dra. Isabel Blancas, Complejo Hospitalario Universitario de Granada
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Dra. Eva Carrasco, GEICAM
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Dra. Ana Casas, Hospital U. Virgen del Rocío de Sevilla
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Dr. Antonio González, MD Anderson Cancer Center de Madrid
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Dr. Juan Lao, Hospital U. Miguel Servet de Zaragoza
•
Dra. Ana Lluch, H. Clínico U. de Valencia/ Universitat de Valencia
•
Dra. Sara López Tarruella, IIS Gregorio Marañón de Madrid
•
Dr. Miguel Martín, IIS Gregorio Marañón de Madrid/ Universidad Complutense
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Dra. Montse Muñoz, Hospital Clínic de Barcelona
•
Dr. Ricardo Sánchez Escribano, Hospital U. de Burgos
•
Sr. Ivan Solà, Centro Cochrane Iberoamericano de Barcelona
Colaboradores y revisores externos de la GPC
 Investigadores colaboradores del CCIb: Ingrid Arévalo, Margarita Posso,
David Rigau, Jose Ramon Rueda, Juliana Sanabria, Ivan Solà.
 Revisores externos:
 Dr. Manuel Algara, Parc de Salut Mar de Barcelona
 Dr. Carlos Barrios, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brasil
 Dra. Lourdes Calvo, Complejo Hospitalario U. de A Coruña
 Dra. Marina Pollán, Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de
Salud Carlos III
 Dr. Miguel Ángel Seguí, Corporació Sanitària Parc Taulí de Sabadell
 Dr. Ander Urruticoechea, Onkologikoa de Donostia
Preguntas PICO
 Se siguió un formato estructurado para identificar tipo de paciente,
intervención o prueba diagnóstica a evaluar, comparaciones y
desenlaces de interés.
 40 preguntas PICO estructuradas a través del siguiente índice:
 Introducción
 Epidemiología
 Objetivos en cáncer de mama metastásico
 Diagnóstico
 Anatomía patológica
 Estudio de extensión
 Tratamiento de la enfermedad metastásica
 Tratamiento sistémico
 Tratamiento de localizaciones específicas
 Otras situaciones
 Seguimiento y evaluación de la respuesta
Estrategia de búsqueda
 Se identificaron los estudios en dos etapas:
1.Identificación de otras GPC, revisiones sistemáticas y síntesis
crítica de literatura científica.
2.Búsqueda específica de estudios individuales para actualizar las
revisiones sistemáticas relevantes y contestar a las preguntas de la
GPC para las que no se había identificado literatura.
 Las búsquedas se actualizaron de manera continua hasta finales de
2014.
 Se propone una actualización de esta Guía a los tres años de su
publicación.
Formulación de recomendaciones
 Se han seguido las directrices del grupo internacional de trabajo
GRADE
 Para cada pregunta se realizó una síntesis de la evidencia disponible
 Se clasificó la calidad de la información disponible en cuatro
categorías: alta, moderada, baja, o muy baja.
 Resúmenes de la evidencia y recomendaciones sometidas al juicio
de los miembros del Grupo de Trabajo.
 Se formularon recomendaciones.
 El Grupo de Trabajo discutió todas las recomendaciones.
 Se gradaron las recomendaciones (fuertes o débiles) en base a la
calidad de la evidencia y teniendo en cuenta que puedan aportar más
beneficios que daños.
 Cuando la evidencia es escasa, se considera y realizan una serie de
recomendaciones de “buena práctica” formuladas con la aprobación
de los miembros del Grupo de Trabajo
AVALADA POR GUÍA SALUD
 Cumpliendo con criterios de rigurosidad metodológica e
independencia editorial establecidos Guía Salud
 Guía GEICAM de Práctica Clínica de Cáncer de Mama
Metastásico incluida en el Catálogo de GPC del SNS
Cómo consultar la GPC
Versión resumida
editada en papel
Próximamente
disponible versión
completa en
www.geicam.org
Preguntas PICO: Introducción y diagnóstico
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1. INTRODUCCIÓN
1.1. Epidemiología
1.- ¿Cuál es la magnitud del problema y el impacto de la enfermedad?
1.2. Objetivos en cáncer de mama metastásico (relevancia de los resultados de interés)
2.- ¿Se ha identificado algún resultado de interés como objetivo importante del tratamiento del
cáncer de mama metastásico?
2. DIAGNÓSTICO
2.1. Anatomía patológica
3.- ¿Tiene impacto el resultado de la confirmación histopatológica en la selección del tratamiento
y en el desenlace de interés?
2.2. Estudio de extensión
2.2.1. Diagnóstico por imagen
4.- ¿Cuáles son las pruebas de imagen (TAC toracoabdominopélvico, TAC/RMN cerebral,
gammagrafía ósea, PET/TAC) que deben realizarse para completar el estudio de extensión en
una paciente con sospecha de enfermedad metastásica?
2.2.2. Factores pronósticos y marcadores biológicos
5.- En cáncer de mama metastásico, ¿existe algún sistema para clasificar de manera relevante a
las pacientes por subgrupo pronóstico? ¿qué impacto tiene este aspecto en la selección
terapéutica?
6.- ¿Qué marcadores tumorales (marcadores biológicos, células tumorales circulantes (CTC))
deberían realizarse para completar el estudio de una paciente con enfermedad metastásica?
Preguntas PICO: Tratamiento sistémico
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3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA
7.- ¿La participación en un ensayo clínico tiene algún impacto en el curso de la enfermedad?
3.1. Tratamiento sistémico
3.1.1. Tratamiento hormonal en pacientes con receptores hormonales positivos HER2
negativo
8.- En mujeres premenopáusicas, con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales
positivos y HER2 negativo ¿qué tratamiento hormonal de primera línea se indicaría?
9.- En mujeres premenopáusicas, con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales
positivos y HER2 negativo ¿qué tratamiento hormonal de segunda línea se indicaría?
10.- En mujeres postmenopáusicas, con cáncer de mama metastásico con receptores
hormonales positivos y HER2 negativo ¿qué tratamiento hormonal de primera línea se indicaría?
11.- En mujeres postmenopáusicas, con cáncer de mama metastásico con receptores
hormonales positivos y HER2 negativo ¿qué tratamiento hormonal de segunda línea y sucesivas
se indicaría?
12.- En el tratamiento hormonal ¿son equivalentes los inhibidores de aromatasa esteroideos y no
esteroideos?
13.- En el tratamiento hormonal ¿ofrece algún beneficio la combinación de antiestrógenos e
inhibidores de aromatasa?
14.- ¿Cuándo estaría justificada la adición de un tratamiento biológico (antiangiogénicos,
inhibidores m-TOR) para intentar incrementar la eficacia y/o revertir la resistencia al tratamiento
hormonal?
Preguntas PICO: Tratamiento sistémico
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3.1.2. Tratamiento de pacientes HER2 negativo
15.- En mujeres con cáncer de mama metastásico que sean HER2 negativo con indicación de
quimioterapia, ¿qué fármacos o esquemas son más activos en primera línea?
16.- ¿Cuál es el tratamiento que se puede ofrecer a las pacientes que ya han recibido algún
esquema de antraciclinas y taxanos?
17.- En mujeres con cáncer de mama metastásico ¿el tratamiento con mono-quimioterapia
secuencial ofrece algún beneficio frente a la poli-quimioterapia?
18.- ¿Cuál debe ser la duración del tratamiento con quimioterapia en mujeres con cáncer de
mama metastásico?
19.- ¿Qué beneficio ofrece el tratamiento de mantenimiento tras el tratamiento de inducción con
quimioterapia?
20.- En mujeres con cáncer de mama metastásico, ¿existe algún límite en el número de líneas de
quimioterapia?
21.- ¿Hay algún subgrupo de pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento de
quimioterapia a dosis densas y/o a dosis altas?
22.- ¿Hay alguna evidencia para tratar a las pacientes triple negativas con algún tratamiento
diferente de los utilizados habitualmente?
23.- ¿Cuál es el tratamiento con quimioterapia más adecuado para las pacientes ancianas y/o
frágiles?
Preguntas PICO: Tratamiento sistémico
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3.1.3. Tratamiento anti-HER2
24.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de las pacientes HER2 positivas en la primera línea de
tratamiento?
25.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de las pacientes HER2 positivas en la segunda línea de
tratamiento y sucesivas?
3.1.4. Otros tratamientos biológicos
26.- ¿Aporta algún beneficio la adición del tratamiento antiangiogénico al tratamiento del cáncer
de mama metastásico?
Tratamiento Localizaciones Especificas
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3.2. Tratamiento de localizaciones específicas
3.2.1. Metástasis óseas
27.- ¿En qué momento y con qué esquema debe realizarse el tratamiento antirresortivo óseo en
las pacientes con metástasis óseas?
28.- ¿Cuál es el papel del tratamiento local de las metástasis en las pacientes con cáncer de
mama metastásico y metástasis óseas?
29.- En mujeres con cáncer de mama metastásico, ¿Cuál es el tratamiento de elección de la
compresión medular?
30.- ¿Cuál es el papel de los radioisótopos en las pacientes con cáncer de mama metastásico y
metástasis óseas?
3.2.2. Metástasis del SNC
31.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo en pacientes con cáncer de mama metastásico y con un
número limitado de metástasis del SNC?
32.- ¿Cuál es el tratamiento óptimo de pacientes con cáncer de mama metastásico y metástasis
cerebrales no subsidiarias de tratamiento radical?
33.- En mujeres con cáncer de mama metastásico, ¿la quimioterapia intratecal está indicada en el
tratamiento de la carcinomatosis meníngea?
Tratamiento Localizaciones Especificas
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3.3.3. Tratamiento del tumor primario
34.- En una paciente con cáncer de mama metastásico diagnosticado de inicio, ¿se aconseja el
tratamiento loco-regional sobre el tumor primario y axila? ¿En qué momento, con qué técnica y en
qué situaciones?
3.3.4. Enfermedad oligometastásica
35.- ¿Cuál es el tratamiento local más apropiado de la enfermedad oligometastásica en cáncer de
mama metastásico?
36.- ¿Existe alguna indicación para el tratamiento sistémico tras la resección de enfermedad
oligometastásica en una paciente diagnosticada de cáncer de mama?
3.4. Otras situaciones
37.- ¿Está indicado algún cambio en el estilo de vida (en términos de ejercicio físico y el control
del peso) en mujeres con cáncer de mama metastásico en las que se ha controlado la
enfermedad?
SEGUIMIENTO y EVALUACIÓN RESPUESTA
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4. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
38.- En una paciente con cáncer de mama metastásico, ¿Cuál debería ser la actuación ante una
elevación de marcadores séricos sin evidencia de progresión clínica o radiológica?
39.- En una paciente con cáncer de mama metastásico, ¿Cuál es el sistema de evaluación de
respuesta más adecuado?
40.- ¿Cuál es el sistema de evaluación para las pacientes con enfermedad exclusivamente ósea?
11.- En mujeres postmenopáusicas, con cáncer de mama metastásico con
receptores hormonales positivos y HER2 negativo ¿qué tratamiento hormonal
de segunda línea y sucesivas se indicaría?
Recomendaciones:
En pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico,
candidatas a hormonoterapia de segunda línea se recomienda tener
en cuenta los tratamientos previos recibidos y su beneficio clínico.
Fuerte
En pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico,
candidatas a hormonoterapia que hayan progresado a un inhibidor de
la aromatasa no esteroideo, se recomienda como segunda línea el
tratamiento con fulvestrant en dosis de 500mg o una combinación de
exemestano con everolimus.
Fuerte
En aquellas pacientes que hayan tenido un beneficio clínico con la
segunda línea de hormonoterapia se sugiere valorar una tercera línea
de tratamiento con cualquiera de las opciones mencionadas
anteriormente que no se hayan utilizado.
√
Tratamiento sistémico – Tratamiento anti-HER2
24.- ¿Cuál es la terapia óptima de las pacientes HER2+ en la primera
línea de tratamiento?
En pacientes con cáncer de mama metastásico HER2+ se recomienda utilizar un
esquema de bloqueo dual con trastuzumab y pertuzumab asociado a quimioterapia
con docetaxel.
Fuerte
En las situaciones en las que no se disponga de pertuzumab, se sugiere el uso de
trastuzumab asociado a quimioterapia con un taxano.
√
En pacientes con cáncer de mama metastásico, HER2+ con receptores hormonales
positivos, no subsidiarias de tratamiento con quimioterapia se sugiere considerar una
combinación de trastuzumab y anastrozol o letrozol, o de lapatinib y letrozol.
Fuerte
ACCIONES FUTURAS
• Incluirla en el portal de GUÍA SALUD
• Incorporar los diferentes formatos de la GUÍA en
la www. de GEICAM
• Traducción al inglés
• Establecer un grupo de trabajo de seguimiento y
actualización de la GUÍA
• Evaluar su uso e impacto sobre práctica clínica
• Revisión y actualización dentro de 3 años
11 Simposio Internacional GEICAM
Zaragoza
2º trimestre 2017