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TEMA 3
Cáncer de estómago
I
Graciela Charlín Pato. Ovidio Fernández Calvo. María Rosario García Campelo. Fernando Lamelo Alfonsín
¿D e
qué habl amos?
El cáncer de estómago supone la segunda neoplasia más frecuente del mundo y constituye la segunda causa global de
muerte después del cáncer de pulmón (Chan AO, 2008). En España se diagnostican 17-27 casos/ 100.000 habitantes/
año (Morales Chamorro R, 2005).
Existen diferencias en la incidencia del cáncer de estómago si atendemos a su distribución geográfica, ya que podemos
hablar de zonas de alta incidencia como Asia (principalmente Japón), Oeste de Sudamérica y Europa del Este (Chan AO,
2008). Sin embargo en diversos estudios se ha observado que la incidencia en los inmigrantes procedentes de zonas de
alta incidencia y que residen en zonas de baja incidencia acaba aproximándose a la del país de origen, lo cual sugiere
la presencia de una relación entre el cáncer de estómago y los factores ambientales (Chan AO, 2008; Pisters PW, 2005;
Gunderson LL, 2005). El cáncer gástrico afecta con más frecuencia a varones y suele diagnosticarse a partir de los 50-60
años (Morales Chamorro R, 2005).
En las últimas décadas se está observando una disminución en la incidencia del cáncer gástrico que parece relacionarse
con la mejoría en los hábitos alimenticios, con la conservación de los alimentos en refrigeradores y con la erradicación del
Helicobacter Pylor (Chan AO, 2008; Pisters PW, 2005; Golderg RM, 2001). Este descenso se esta produciendo a expensas
del cáncer gástrico distal, ya que el número de casos de cáncer gástrico del tercio proximal está aumentando.
Existen múltiples factores de riesgo relacionados en mayor o menor medida con el cáncer de estómago:
Factores de riesgo adquiridos:
nDieta:
n
Consumo elevado de sal: produce daño sobre la mucosa gástrica asociándose a una mayor incidencia
de cáncer de estomago (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001; Dynamed, 2008).
n
Consumo de nitratos: los nitratos existentes en verduras, conservantes de algunos quesos, carnes y
fertilizantes, son transformados en nuestro organismo en nitritos con potencial carcinógeno (Golderg
RM, 2001; Dynamed, 2008).
n
Dieta pobre en vitamina A y C: ya que la vitamina C reduce la producción de nitritos (Golderg RM, 2001).
n
Alimentos sazonados y ahumados: que estimulan la producción de carcinógenos (Morales Chamorro
R, 2005; Golderg RM, 2001; Chan AO, 2008).
nTabaco: aumenta el riesgo relativo en 1,5-1,6 especialmente en varones (Dynamed, 2008).
nHelicobacter pylori: estimula la producción de atrofia gástrica, metaplasia, displasia y cáncer. Se asocia principal-
mente a adenocarcinoma de cardias (Allum WH, 2002).
nAlcohol: no se ha demostrado su relación clara con el cáncer de estómago y en algún estudio incluso se postula
un efecto protector (Golderg RM. 2001).
nVirus de Epstein Barr: por su potencial carcinógeno (Alberts SR, 2003).
nRadiaciones (Golderg RM. 2001; Alberts SR, 2003).
nCirugía gástrica previa por lesión benigna: a partir de los 15-20 años post-cirugía se ha observado un riesgo
1,5-3 veces superior en aquellos pacientes intervenidos por lesión benigna (Chan AO, 2008, Morales Chamorro
R, 2005; Pisters PW, 2005; Gunderson LL, 2005).
Factores de riesgo genéticos:
nGrupo sanguíneo A: se asocia a un 20% más de riesgo de padecer cáncer gástrico en su forma difusa (Morales
Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Alberts SR, 2003).
nAnemia perniciosa: por la gastritis crónica atrófica asociada, supone un riesgo 3-18 veces mayor de padecer
cáncer gástrico (Golderg RM, 2001; Chan AO, 2008).
nAntecedentes familiares: se ha descrito la relación entre mutaciones en el gen la E-cadherina en relación con el
cáncer gástrico difuso (Dynamed, 2008; Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2006).
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Oncología nSíndromes asociados: Síndrome de Peutz Jeghers, Poliposis adenomatosa familiar gástrica y Cáncer colorrectal
hereditario no poliposis (Golderg RM, 2001).
Lesiones precursoras:
nPólipos adenomatosos: se relacionan en un 40-60% con cáncer gástrico (Golderg RM, 2001).
nGastritis crónica atrófica (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001).
nMetaplasia y Displasia (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001).
nEnfermedad de Menetrier o gastrits hipertrófica (Golderg RM, 2001).
nÚlcera gástrica: no está clara la relación entre úlcera y cáncer gástrico. En algunos estudios se ha observado un
aumento de incidencia en pacientes con úlcera gástrica y una disminución de incidencia en pacientes con úlcera
duodenal (Chan AO, 2008).
Tipos histológicos
Más del 95% de los tumores de estómago son adenocarcinomas. El resto pueden ser: leiomiomas, sarcomas linfomas,
tumores carcinoides…
Dentro de los adenocarcinomas podemos distinguir dos tipos clínicos (Morales Chamorro R, 2005, Pisters PW, 2005;
Gunderson LL, 2005; Schroy PC, 2005) (clasificación de Lauren), en base a un comportamiento, epidemiología y patogénesis distintos:
nTipo intestinal:
n
Crecimiento más localizado.
n
Más frecuente en varones.
n
Más frecuente en edades avanzadas.
n
Más frecuente en zonas de alta incidencia.
n
Más relacionado con factores de riesgo.
nTipo difuso:
n
Crecimiento infiltrativo.
n
Más frecuentes en mujeres.
n
Más frecuentes en personas jóvenes.
n
Con asociación familiar.
n
Peor pronóstico.
¿C uándo
sospecharlo?
S íntomas
y signos de alerta
Síntomas principales
(Golderg RM, 2001; Allum WH, 2002; National Cancer Institute, 2008; Alonso Gordo JM, 2002; Scroy PC, 2006):
nDolor abdominal: aparece en 60-70 % de los pacientes.
nDisminución de peso: en un 50 % de los pacientes.
nOtros síntomas:
n
Melenas y/o hematemesis.
n
Nauseas y vómitos.
n
Astenia.
n
Anorexia.
n
Saciedad precoz.
n
Edema en MMII.
n
Disfagia: en los tumores de la unión esófago-gástrica.
Signos más frecuentes:
nMasa abdominal palpable en epigastrio: se relaciona con enfermedad avanzada.
nHepatomegalia y/ ascitis.
nCaquexia.
nAnemia: en un 40% de los casos.
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Cáncer de estómago nAdenopatías: periumbilicales (signo de la Hermana Maria José), supraclaviculares izquierdas (ganglio de Vir-
chow), axilares izquierdas (ganglio de Irish).
nSíndromes paraneoplásicos:
n
Tromboflebitis migratoria.
n
Acantosis nigricans.
n
Coagulación intravascular diseminada.
n
Anemia hemolítica microangiopática.
n
Otros.
¿C ómo
diagnosticarlo?
Anamnesis: interrogando sobre síntomas, antecedentes personales y familiares de interés (Pisters PW, 2005; Gunderson
LL, 2005).
Exploración física: prestando especial atención a la posible existencia de pérdida de peso, adenopatías, palidez, masas
abdominales y manifestaciones de síndromes paraneoplásicos (Alonso Gordo JM, 2002; Scroy PC, 2006).
Pruebas complementarias:
nAnalítica de sangre:
n
Bioquímica con función hepática.
n
Marcadores tumorales: el CEA está aumentado en 1/3 de los pacientes con cáncer gástrico pero no es
específico de este tumor, generalmente se asocia a enfermedad avanzada.
nSangre oculta en heces: positiva en más del 60%.
nRadiografía de tórax (Pisters PW, 2005; Cunningham D, 2005).
nEndoscopia digestiva alta (EDA): unida a la toma de muestra para el estudio anatomopatológico y a la citología
presenta una sensibilidad del 98%, por lo que es la técnica de elección para el diagnostico de cáncer gástrico.
Si el resultado de la EDA es negativo y existe sospecha de cáncer gástrico, la Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda repetirla en 8-12 semanas (Pisters PW, 2005; National Cancer Institute, 2008).
nTC toraco-abdominal: es la prueba de elección para el estudio de extensión de enfermedad tras el diagnóstico
de cáncer gástrico. Aunque se ha observado que en el momento de la cirugía la mitad de los enfermos
presentan una afectación superior a la detectada en el TC (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001;
National Cancer Institute, 2008).
nEco-endoscopia: es más sensible que el TC para determinar la extensión del tumor (sensibilidad del 90%) y la
afectación ganglionar (sensibilidad del 75%) (Pisters PW, 2005; National Comprehensive, 2009).
nLaparoscopia: es útil para determinar la existencia de metástasis hepáticas o afectación peritoneal en aquellos
pacientes candidatos a cirugía en los que existe sospecha de afectación de los mismos tras la realización de TC
o eco (Morales Chamorro R, 2005; National Comprehensive, 2009).
nPET: actualmente su uso es limitado por presentar un alto número da falsos negativos (Pisters PW, 2005).
En el momento del diagnóstico sólo en 21% de los pacientes presenta enfermedad localizada, con una supervivencia
del 82% a los 5 años (Golderg RM, 2001). La supervivencia global a los 5 años es menor del 20% (Morales Chamorro
R, 2005).
El factor pronóstico más importante es el estadio en el momento del diagnóstico. El estadiaje se realiza en base al sistema
TNM. Otros factores pronósticos son (Pisters PW, 2005; Alonso Gordo JM, 2002; Vizoso Piñeiro FJ, 2004):
nClasificación clínica: menor supervivencia en el cáncer de tipo infiltrante.
nGrado histológico: los tumores mal diferenciados (con mayor atipia celular) presentan peor pronóstico.
nResección: mayor supervivencia en la resección con márgenes libres. Hablamos de R0 (pieza quirúrgica sin restos
microscópicos de enfermedad residual), R1 (pieza quirúrgica con restos microscópicos) y R2 (pieza quirúrgica con
restos macroscópicos).
nEdad: peor pronóstico en edad avanzada.
nSexo: peor pronóstico en varones.
nNúmero de ganglios positivos: el hecho de que todos los ganglios sean negativos supone una supervivencia
mayor del 90% a los 5 años.
nLocalización: los tumores localizados en el cardias y en el tercio proximal presentan peor pronóstico.
17
Oncología ¿C ómo
se tr ata?
Ante un cáncer gástrico para determinar la actitud terapéutica, debemos analizar la extensión, la resecabilidad y el
estado general del paciente:
En pacientes potencialmente quirúrgicos (Estadios I-III), el único tratamiento curativo es la cirugía (Morales Chamorro R, 2005; Gunderson LL, 2005; Alonso Gordo JM, 2002; Vizoso Piñeiro FJ, 2004; Mansfield PF, 2005). La cirugía está
contraindicada en:
nEnfermedad subyacente grave.
nEnfermedad pélvica o rectal.
nMetástasis hepáticas.
nAfectación ósea.
nAscitis maligna.
nTumores irresecables:
n
Con afectación peritoneal.
n
Con invasión de vasos mayores.
n
En los que es imposible realizar resección completa.
El tipo de cirugía depende de la localización del tumor. En los tumores localizados en tercio superior y unión esófago
gástrica se prefiere la gastrectomía total, mientras que en los de tercio medio e inferior se suele realizar gastrectomía
subtotal (ya que presenta menor morbilidad e iguales tasas de supervivencia que la total). La mortalidad operatoria es
de 1-3% (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Mansfield PF, 2005).
La cirugía se acompaña de linfadenectomía (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; National Comprehensive,
2009; Schroy PC, 2005). No existe acuerdo en el momento actual en cuanto a la extensión mas adecuada de la misma.
Deben extirparse al menos 15 ganglios para el estudio anatomopatológico posterior.
Los órganos circundantes (páncreas y bazo), se respetan siempre que sea posible, reservando su extirpación en aquellos
casos donde exista afectación tumoral de estos órganos.
Quimioterapia adyuvante: el uso de quimio-radioterapia basada en 5-fluorouracilo ha demostrado beneficios en la
supervivencia en pacientes seleccionados con resección quirúrgica R0, T3-T4 o cualquier T y N0 (Earle C, 2003; Mayer RJ,
2001; Wagner AD, 2006; Earle C, 2005; National Cancer Institute, 2008; Kulke M, 2005; Sastre J, 2006).
Tumor localmente avanzado no resecable: el tratamiento de elección es la radioterapia y la quimioterapia con
5-fluorouracilo concomitante, que aumenta la supervivencia. Se están testando otros agentes radiosensibilizantes en
combinación con radioterapia (taxanos, CPT-II, epirubicina) (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Dynamed,
2008; Earle CC, 2003; Mayer RJ, 2001).
Estadio IV: la poliquimioterapia ha demostrado beneficio en cuanto a la supervivencia y calidad de vida en pacientes
con carcinoma gástrico estadio IV, con buen estado general. Distintos fármacos han demostrado actividad en al cáncer
gástrico como: paclitaxel, docetaxel, UFT, irinotecan, capecitabina… Aunque ninguna combinación se ha demostrado
hasta la fecha superior a otra. De forma estándar, las recomendaciones incluirían las combinaciones basadas en cisplatino
o en 5-fluorouracilo (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; National Comprehensive, 2009; Cunningham D,
2005; Wagner AD, 2006; Earle C, 2005; National Cancer Institute, 2008; Kulke M, 2005; Sastre J, 2006).
Tratamiento paliativo: existen distintas posibilidades terapéuticas como la cirugía paliativa, radioterapia, láser por
endoscopia o stent por endoscopia (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Gunderson LL, 2005).
Seguimiento
Tras la gastrectomía total es preciso administrar B12 parenteral y monitorizar periódicamente los niveles de esta vitamina
(Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2006). Se debe realizar exploración física y anamnesis detallada cada seis meses
los tres primeros años y después cada año. Determinaciones analíticas y/o pruebas radiológicas se solicitarán en función
de los síntomas y la situación del paciente (Pisters PW, 2005; Golderg RM, 2001).
Prevención
No está recomendado en pacientes con factores de riesgo la realización sistemática de endoscopia para realizar cribado
de cáncer gástrico. Esta sí se realiza en Japón donde el cáncer gástrico presenta una elevada incidencia, lo que a permitido el aumento en el diagnóstico de formas precoces (Chan AO, 2008; Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005).
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Cáncer de estómago Se consideran factores protectores:
nDieta rica en frutas y verduras, evitando ahumados y salazones. Aunque el efecto protector de los antioxidantes
no esta claro (Bjelakovic G, 2006).
nAbandonar el hábito tabáquico (Morales Chamorro R, 2005).
nEl screening para la detección del helicobacter pylori no está indicado en zonas de baja incidencia, su detec-
ción podría estar indicada en zonas de alta incidencia en aquellos pacientes con factores de riesgo (Chan AO,
2008; Roderick P 2003).
Se debe realizar endoscopia de screening (Morales Chamorro R, 2005) en:
nPacientes con síntomas y factores de riesgo.
nGastritis crónica atrófica: cada 2-3 años.
nLesiones displásicas: realizar resección y después endoscopia cada 1-2 años.
nEn pacientes con gastrectomía por lesión benigna que presenten síntomas.
nPacientes con poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no poliposis.
B ibliogr afía
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