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Al Programa de Control del Cáncer le gustaría saber cómo es que usted se enteró de nuestros servicios. Su
opinión es muy valiosa ya que nos ayudaría mucho para saber que elementos usar en nuestras futuras campañas
publicitarias. Apreciamos su tiempo y colaboración en completar esta corta encuesta.
Departamento de Salud: Weber Morgan
Fecha: __________
1. ¿Cuál es su sexo?
a. Masculino
b. Femenino
c. Otro
2. ¿Qué edad tiene?
a. _____ años
3. ¿Cúal fue el propósito de su visita el día de hoy? (Marque todo lo que le aplique a usted)
a. Examen clínico del seno
b. Un Papanicolau
b. Cita de Bewise: exámenes de la presión, diabetes y colesterol
c. Otro:
(por favor especifique)
4. ¿Cuando fue la última vez que usted obtuvo:
Nunca/ Esta es mi En el último Hace como
Hace dos
primera vez
año
un año o dos años o tres
un examen para la prevención
del Cáncer de mama?
un examen para la prevención
del Cáncer de cervical (un
Papanicolau)?
un examen cardiovascular/exámenes de BeWise? (Obtuvo
un examen a donde le revisaron sus niveles de la glucosa o
el colesterol)?
5. ¿Como es que usted supo de este programa? (Marque todo lo que le aplique a usted)
a. Periódico
b. Cartel, Volante, etc.
c. Cartelón
d. Televisión
e. Radio
f. Internet
g. Amigo o Pariente
h. Médico, Clínica, Hospital
i. Evento Comunitario o Actividad en la Iglesia
j. Soy Paciente Previa y fui llamada para mi examen anual
k. Soy Paciente Previa y me mandaron un recordatoria por correo
l. Otro:_____________________________________( por favor especifique)
m. No se/ No me acuerdo
Hace más de
tres años
Imagen A ( Para las preguntas 6-9)
6. ¿Alguna vez usted ha visto la imagen que se le presenta en la parte superior?
a. Si
b. No
c. No me acuerdo
7. ¿Si usted contestó que si a la pregunta 6, a donde fue que usted miró la imagen?
a. Me la mandaron por correo
b. Cartelón
c. Locación comunitaria: ______________________________ (por favor especifique)
d. Otro: __________________________________________ (por favor especifique)
8. ¿Como es que la imagen A influenció en su decisión a venir a vernos el día de hoy?
a. En gran parte
b. Algo
c. Muy Poco
d. Para Nada
9. ¿Usted cree que el mensaje en la imagen A es entendible o la confunde? Si es así ¿ díganos que lo que usted
encontró confuso de la Imagen A?
Gracias!