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Historial Medico
___________________________________________ __________________________
Nombre del Paciente
Fecha de nacimiento
Sus respuestas en este formulario nos ayudará a entender mejor sus preocupaciones médicas y condiciones. ¡Gracias!
PREOCUPACIONES DE SALUD PRESENTES:
MEDICAMENTOS: Prescripción y nomedicamentos con receta, vitaminas, casa
ALERGIAS o reacciones a medicamentos/alimentos/otros
Remedios, pastillas anticonceptivas, hierbas etc..:
agentes:
Medicamento:
Dosis
Cuantas vece veces
Medicamento:
Reaccion or efecto secundario
Si toma 3 o más medicamentos, por favor traiga con usted a cada cita. ****
HISTORIA MÉDICA PERSONAL:
Por favor indique si ha tenido alguno de los problemas médicos siguientes (con la fecha aproximada de enfermedad o
diagnóstico):
____ Cardiopatía congénita:
Cancer
Other problems:
Especifique el typo: __________________
Especifique el typo:__________________
____ Infarto de miocardio
Coagulación (sangría/coagulación)
(ataque al corazón))
____Hipertension(presion alta)
Depresión/intento de suicidio
____Diabetes
Alcoholismo
____Colesterol Alto
____Accidente cerebrovascular
____ Problema de tiroides
Espicifique el typo:________________
Fecha de Ultima vacuna del Tetano:
________________
Fecha del ultimo examen de VIH: _______________
___Si alguna vez ha tenido una sangre
Transfusión, especifique la fecha:_______________
HISTORIA quirúrgica (por favor indique todas las operaciones anteriores y las fechas):
Operacion
Fecha
WOMEN’S GYNECOLOGIC/OBSTETRIC HISTORY:
# de embarazos:
# de parto :
# de abortos:
Ultimo periodo:
Edad de primer
Frequencia de periodos:
periodo:
Tiene alguna pregunta acerca de su menstruasion? □ Si □ No:
Tiene alguna pregunta sobre menopausia? □ Si □ No:
Ha tenido un papanicolau anormal? □ Yes □ No:
Fecha de Ultimo papanicolau: _________________
Historia Familiar:
Indique con un cheque (√) miembros de la familia que han tenido alguna de las siguientes condiciones:
Condicion:
Madre
Padre
Hermana
Hermano
Hija
Hijo
Alcoholismo
Anemia
Problema con
Anesthesia
Arthritis
Asthma
Defectos de
Nacimiento
Desorden de
Sangrado
Cancer (Typo)
Depression
Diabetes (Typo)
Eczema
Epilepsia
Enfermedades
Geneticas
Glaucoma
Problemas de
Audicion
Condiciones
cardiacas
Presion Alta
problemas de
riñón
migraña
Osteoporosis
Accidente
Cerebrovascular
Problema de
Tiroides
Tuberculosis
Otro:
#de aborto natural:
Cuantos dias:
Otro
Familiar:
Historia Social:
Uso de Droga
Usas drogas recreativas?
Que clase:
Uso de Tabacco
Cigarillos
□ Si □ No
□ Fumador/a #de paquetes____ # de años ________
□ Nunca e fumado
□ Fumava, pero ya no desde: (fecha): __________
Otro Tobacco: □ Pipa □ Cigarro □ Masticado
Esta interesado en dejar de fumar? □ No □ Si
Si utilizaba en el pasado, cuánto tiempo has estado limpio?
Uso de Alcohol
Usted toma alcohol? □ Si □ No: # de tragos por semana_____
Que clase de alcohol?
Es el consumo de alcohol una preocupación para usted o otras
personas? □ Si □ No
Ejercisio
Participa en ejercisios regularmente? □ Si □ No
Cuantos Dias? ___________ Cuanto tiempo ? _____
Socioeconomicos:
Ocupacion:
Educacion completada:
LA SEGURIDAD:
Siempre usa los cinturones de seguridad?
¿Utilizas regularmente un casco de bicicleta?
Alguna vez uso agujas?
□ Primaria
□ Secundaria
□ Universidad
□ Escuala de Posgrado
Estado civil: □ Soltero □ Casado □ divorciado □ separado □
Viudo □ Pareja domestica □ Otro:
Violencia en el hogar es una preocupación para
usted?
¿Te sientes seguro en tu relación actual?
¿Alguna vez ha sido víctima de violencia física o
sexual?
¿Tiene una pistola en su casa?
Eres Miembro de una ganga?
Otras preocupaciones:
Nombre de companero:
Numero de hijos:
_____________
Quien vive con usted? ______________________
SEXUALIDAD:
Actividad Sexual:
□ Si □ No
□ Si □ No
□ Si □ No □ NA
□ Si □ No
□ Si □ No □ NA
□ Si □ No
□ Si □ No
□ Si □ No
EMOCIONES:
1. En el año pasado, ha tenido 2 semanas o más, durante el cual usted
sentía triste, azul o deprimido; o cuando perdió todo interés o placer
en las cosas que normalmente le importaba o disfrutaba? □ Si □ No
Activo Sexualmente: □ Si □ No □ No ahora
2. ¿Ha tenido 2 o más años de su vida cuando se sienta
Deprimido o triste la mayoría de los días, incluso si se siente bien a veces?
□ Si □ No
Su pareja Sexual es: □ hombre □ mujer
3. ¿Se ha sentido deprimido o triste gran parte de su tiempo en el último
año? □ Si □ No
Contraception and Protection
Método de Control de la natalidad:____________________
4.Alguna vez ha sentido querer lastimar a ti mismo o a otros?
N/A
Si es sexualmente activo, practica el sexo seguro sin riesgo? □ Si □ No
□ Si □ No □NA
¿Has tenido alguna enfermedades de transmisión sexual? __
Si __ No
Si la respuesta es sí, Cuales ?
Fecha
Enfermedad
Tratamiento
Esta interesado en ser evaluado para enfermedades transmitida
sexualmente? □ Yes □ No
Otras preocupaciones(intereses): _________________________
VACUNAS: Por favor indique sus vacunas más recientes, no incluyendo aquellos administrados en Merrimack Family Medicine.
Por favor incluya su mejor estimación del mes y año de cada inmunización:
Hepatitis A :_______
MMR________
Tetanus (Td) ________
Pneumovax (Pneumonia) ________
Varicella (chicken pox) ________
________
REVISIÓN de sistemas: Marque (√) problemas actuales en la lista de abajo:
Constitucional
Ojos
__ Fiebre/escalofríos/sudores
__ Cambio en la vision
__ Pérdida de peso inexplicable
__ Cansancio/debilidad
__ Sed excesiva o micción
Cardiovascular
___Dolor/malestar del pecho
___Dolor en las piernas con el
ejercisio
___Palpitaciones
Gastrointestinal
___ Dolor de estomago
___ Sangre en la escreta
___Nausea/vomito/diarrhea
Neurologico
___ Dolor de cabeza
___Mareos
___ Paralisis
___Perdida de memoria
___ Pérdida de la coordinación
Psyciatrico
___Ansiedad/estres
___Problemas con el sueno
___Depresion
___Bulto/secrecion del ceno
Fecha del ultimo mammograma:__________
___Orina mucho de noche
___liqueo de orina
___ Problemas con la función sexual
___ Secreción del pene
Gynecologico
Sangrado Vaginal
Problemas con anticonceptivo
_ Descarga Vaginal
_ Olor Vaginal
_ Dolor durante sexo
Otro: (por favor specifique)
Otra:
Oidos/Nariz/Boca
__ Difícil audiencia/zumbido en los oídos
__ Fiebre del heno/alergias
__ Problemas con los dientes, encías
Respiratorio
___Tos
___Difficultad de respirasion
Muscular
___ Muscular y dolor en las articulaciones
Piel
___ Erupción o cambio del lunar
Sangre/linfa
___ Masas inexplicadas
___ Contusión/sangría fácil