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Historial de admisión del paciente Nombre del paciente Fecha de nacimiento / / NSS - - Fecha de hoy / / ¡Bienvenido! Por favor, utilice los próximos 10-15 minutos para rellenar este formulario de información sobre su salud. Si nos proporciona un historial completo de su pasado médico, podremos brindarle la mejor atención y podremos revisar algunas áreas que queremos analizar durante su visita. Haga lo mejor que pueda y no dude en hacernos cualquier pregunta. Le pediremos que rellene este formulario en su primera cita y después cuando regrese cada año. ¡Gracias! Historial social Estado civil: __ Soltero __ Casado __ Divorciado __ Viudo ¿Vive solo? __ Sí__ No Idioma de preferencia: __ Español __ Inglés __ Lenguaje de señas __ Otro: __________________________________________ Estado de empleo: __ Empleado __ Jubilado Ocupación: _____________________________________ Fuma: __ Sí __ No Si fuma, ¿qué cantidad o durante cuántos años ha fumado? ____________ __Nunca he fumado __ Ya no fumo Bebe alcohol: __ Sí __ No Si bebe alcohol, ¿qué cantidad bebe y cada cuánto lo hace? ____________ Usa drogas: __Sí __ No ¿Usa cinturón de seguridad cuando conduce? __ Sí __ No Historial médico del paciente Medicamentos que toma actualmente (incluya los que compra con receta, vitaminas, suplementos y medicamentos naturales y los que compra sin receta): Nombre y concentración del Motivo para tomar el Médico que le recetó el Fecha en que le medicamento medicamento medicamento recetaron el medicamento Médico primario: ______________________________ Médico consultor: ____________________________ Médico que lo refiere: ______________________________ Fuente de referencia: _________________________________ Vacunas: Tétanos – Refuerzo de difteria Fecha: _______________ Vacuna contra la influenza (vacuna antigripal) Fecha: _______________ Indique otras alergias y reacciones: Vacuna contra la hepatitis A Fecha: _______________ ___________________________________________ Vacuna contra la hepatitis B Fecha: _______________ ___________________________________________ Vacuna contra la varicela Fecha: _______________ ___________________________________________ Vacuna contra el neumococo Fecha: _______________ ___________________________________________ Sarampión-Paperas-Rubéola Fecha: _______________ Historial preventivo: Tuberculosis (TB) Estudio SCN Fecha: ____________ Resultado: ______ ¿Cuándo fue su última densitometría ósea?: _______________ ¿Tiene alguna alergia al látex? __ Sí __ No Reacción: ________________________________ ¿Le han practicado una colonoscopia? __ Sí __ No Si le hicieron una colonoscopia, ¿cuándo fue?: _____________ ¿Le han hecho un examen de próstata? __ Sí __ No _____________ Si le hicieron un examen de próstata, ¿cuándo fue?: ¿Es sexualmente activo? __ Sí __ No ¿Usa anticonceptivos? __ Sí __ No Especifique: Historial médico general (incluya enfermedades pasadas, las que le hayan tratado y las actuales): Asma: ___ Sí ___ No Depresión: ___ Sí ___ No Coágulo en el pulmón ___ Sí ___ No Diabetes: ___ Sí ___ No Coágulo en la pierna ___ Sí ___ No Dolor de cabeza: ___ Sí ___ No Cáncer de seno: ___ Sí ___ No Ataque cardiaco: ___ Sí ___ No Cáncer: ___ Sí ___ No Hipertensión: ___ Sí ___ No Tipo: ________________ Osteoporosis: ___ Sí ___ No Electrocardiograma (ECG) anormal ___ Sí ___ No Historial general de cirugía: Tipo de cirugía Fecha de cirugía Apendectomía Seno (cistectomía, lumpectomía, mastectomía) Cosmética (seno, abdominoplastia, etc.) Vejiga Extirpación de vesícula Hernia Incontinencia Otro: Deficiencia renal:___ Sí ___ No Convulsión: ___ Sí ___ No Embolia: ___ Sí ___ No Enfermedad de la tiroides: ___ Sí ___ No Otro historial médico: Especifique: _____________________ Lugar de cirugía (ciudad, fecha) Historial médico familiar Historial de: Marque si ha tenido alguna Relación con el paciente: Madre, padre, etc. Cáncer de seno Cáncer de colon Diabetes Enfermedades del corazón Colesterol alto Hipertensión Cáncer de ovarios Embolia Historial de cáncer en su familia: Especifique: Certifico que la información que di arriba es correcta, hasta donde yo sé. No haré responsable a mi médico ni a ningún miembro de su equipo por un error u olvido de mi parte al rellenar este formulario. __________________________________________________________________ Firma del paciente ________/________/________ Fecha de hoy Nombre del paciente HISTORIAL DE ADMISIÓN DEL PACIENTE Fecha de nacimiento NSS / / - - Fecha de hoy / /