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TRABAJO ORIGINAL
Septiembre-Octubre 2008
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (3-4): 133-145
133
COMUNICACIÓN
CARCINOMATOSIS PERITONEAL: RESULTADOS QUIRÚRGICOS
DE LA CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN Y QUIMIOTERAPIA
HIPERTÉRMICA INTRAOPERATORIA
EXPERIENCIA PRELIMINAR DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES
G. M. Ojea Quintana MAAC, B. Viaña, F. Bonadeo Lasalle MAAC, J.M. Lastiri, Z. Beguelin,
M. Benatti, C. Vaccaro MAAC, G. Rossi, P. Argibay MAAC, E. Mullen, S. Specterman, G. Pallotta
RESUMEN
Objetivo: Presentar la experiencia preliminar en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de
origen gastrointestinal y ginecológico.
Métodos: El estudio incluye 11 pacientes portadores de carcinomatosis, tratados por medio de
citorreducción y quimioterapia hipertérmica intraoperatoria y operados entre enero del 2005 y enero del
2008.
Resultados: La mediana de edad de los pacientes fue de 50 años (rango = 22-56) y pertenecieron
al sexo masculino el 54.5%. La mediana de duración del procedimiento citorreductivo fue de 630 min
(rango 205-840). La citorreducción completa fue obtenida en el 54,6% (6/11) de los pacientes. La mediana de órganos resecados por paciente fue 4 (rango = 2 - 5) y la mediana de peritonectomía por paciente fue de 3 (rango = 0-6).
Las drogas utilizadas para el baño hipertérmico fueron la Mitomicina C en las carcinomatosis por
cáncer de colon y del apéndice y el Cisplatino en carcinomatosis por cáncer de ovario. El tiempo de
irrigación fue de 90 min y la mediana de la temperatura alcanzada fue de 41 °C (39 °C-43°C). La mortalidad posoperatoria fue del 9,1% (1/11) y la morbilidad del 63,6% (7/11). La mediana de internación
fue de 10 días (4-67), en los pacientes complicados la media de internación fue de 44 días para las
severas y de 9 días para las leves.
La supervivencia libre de tumor fue del 30% (mediana de seguimiento de 8,3 meses).
Palabras clave: peritoneo - carcinomatosis
SUMMARY
Aim: To report the preliminar experience for the treatment of peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal and gynecological origin.
Methods: Between January 2005 to January 2008, 11 patients with carcinomatosis were treated with
cytoreductive surgery and hyperthermic chemotherapy.
Results: The median age was 50 yr. (range = 22-56). The male frequency was 54.5%. The median
time for the cytoreductive surgery was 630 min (range = 205-840). Completed cytoreduction (CCRO)
was obtained in 54.6% (6/11). The organs median resected were 4 (range = 2-5 ) and the peritonectomy
median was 3 (range = 0-6).
The drugs for the hyperthermic bath, were Mitomicin C in colorectal and appendiceal carcinomatosis
and Cisplatin for ovary carcinomatosis. The procedure mean time for irrigation was 90 min. The median
temperature reach was 41 °C (39 °C-43 °C). The postoperative mortality was 9.1% (1/11) and the morbidity 63.6% (7/11). The median hospital stay was 10 days (4-67), the mean hospital stay for patients
with severe complications was 44 d and 9 d for mild complications.
The free survival time was 30% (median follow-up 8.3 m).
Key words: peritoneum - carcinomatosis
Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (3-4): 133-145
La carcinomatosis peritoneal es una causa frecuente de muerte de pacientes con tumores de
origen gastrointestinal y ginecológico; durante
Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del
13 de agosto de 2008
años este tipo de recaída se consideró fuera de
cualquiera posibilidad terapéutica.
En el año 1980 Spratt et al.24 luego de una experiencia en animales, realizan la primera citorreducción en humanos seguida de quimioterapia
hipertérmica intraoperatoria en una paciente con
un pseudomixoma peritoneal. La técnica fue per-
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REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
feccionada y difundida por Paul Sugarbaker26 quien
la propone inicialmente como tratamiento definitivo de los tumores apendiculares diseminados y del
mesotelioma maligno peritoneal; posteriormente
esta conducta se extendió a la carcinomatosis de
otros orígenes, como es el caso del colon, ovario
y el estómago.
La racionalidad para su empleo se basa en el
concepto de considerar a la carcinomatosis
peritoneal como un tipo de recaída local, y no
como una diseminación sistémica27, por lo cual la
resección de estos implantes tumorales conduciría a la erradicación de la enfermedad. Sin embargo, la cirugía como único tratamiento no resuelve
el problema, aun en los casos en que la resección
haya sido completa, puesto que los focos microscópicos celulares que pudieran haber quedado son
los que originaran una nueva recaída peritoneal25.
Con el fin de evitar esta contingencia, el empleo
de la quimioterapia en sinergismo con la hipertermia30 y administrada en la cavidad abdominal durante el acto operatorio, provocaría la destrucción
del residuo tumoral.
El objetivo del presente trabajo es comunicar
la experiencia inicial del Hospital Italiano de Buenos Aires con cirugía citorreductiva y quimioterapia intraoperatoria hipertérmica, para el tratamiento
de la carcinomatosis peritoneal secundaria a tumores de origen gastrointestinal y ginecológico.
M ATERIAL
Y
Vol. 95 - Nº 3-4
MÉTODOS
Entre enero del 2005 y enero del 2008 fueron operados 14 pacientes portadores de una carcinomatosis peritoneal de origen gástrico, colónico,
apendicular y ovárico. De ellos, fueron excluidos
tres casos en los cuales no se realizó el procedimiento completo debido a: infiltración extensa del
intestino delgado en una paciente con carcinomatosis por carcinoma gástrico, y en dos carcinomatosis por cáncer de ovario, por infiltración del hígado y diafragma en una y por adenopatías retro-
TABLA 1
Selección de los pacientes
Criterios de inclusión
Paciente < 70 años 9, 28
Carcinomatosis peritoneal confirmada28
Carcinomatosis sincrónica o metacrónica9, 28
Ausencia de metástasis a distancia9, 28
Criterios de exclusión
Ganglios metastáticos pericavo-aórticos20
Insuficiencia cardíaca o renal18, 37
Quimioterapia 1 mes antes de la cirugía18, 37
Patología del SNC (vascular o tumoral) 18
TABLA 2
Índice peritoneal de carcinomatosis (PCI) Jacquet & Sugarbaker
Regiones
0 Central
1 Hipocondrio derecho
2 Epigastrio
3 Hipocondrio izquierdo
4 Flanco izquierdo
5 FII
6 Pelvis
7
8
9
10
11
12
FID
Flanco derecho
Yeyuno alto
Yeyuno bajo
Íleon alto
Íleon bajo
Estructuras anatómicas comprometidas
Incisión mediana-epiplón mayor-colon transverso
Superficie anterior del hígado derecho, peritoneo
diafragmático derecho región retrohepática derecha
Grasa epigástrica, lóbulo hepático izquierdo, epiplón
menor, ligamento falciforme
Peritoneo diafragmático izquierdo, bazo, cola de
páncreas, superficie anterior y posterior del estómago
Colon descendente, parietocólico izquierdo
Colon sigmoides, pared pelviana lateral al sigmoides
Ovario, útero y trompas, recto, vejiga, fondo de saco de
Douglas
Ciego, apéndice, pared pelviana lateral al ciego
Colon ascendente, parietocólico derecho
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CARCINOMATOSIS PERITONEAL
peritoneales en la otra. En este último caso, se realizó el baño quimioterápico hipertérmico con el fin
de paliar la ascitis refractaria a tratamientos convencionales que presentaba la paciente.
En los 11 restantes fue posible realizar el procedimiento citorreductivo y quimioterápico completo.
La selección de los pacientes se realizó en base
a criterios de inclusión y exclusión previamente
establecidos (Tabla 1).
La extensión de la carcinomatosis fue determinada durante la cirugía y expresada con un puntaje
previamente definido por Jacquet y Sugarbaker16
denominado Índice Peritoneal de Carcinomatosis
(PCI). El mismo divide al abdomen en 13 regiones,
otorgando a cada región un puntaje de 1 a 3 de
acuerdo a la carga tumoral observada en cada una
de ellas (Tabla 2, 3 y Fig. 1). El puntaje total obtenido permite determinar el PCI que varía de 0 a
39 puntos.
TABLA 3
Puntaje de acuerdo al grado de afectación
No afectado: 0
Tumor < a 5 mm: 1
Tumor 5 mm a 5 cm: 2
Tumor > 5 cm o nódulos confluentes: 3
Cirugía citorreductiva
El objetivo de la citorreducción fue la de lograr la
resección completa de los implantes tumorales y
cuando ello no fue posible, los esfuerzos estuvieron dirigidos a evitar dejar depósitos tumorales
superiores a 2,5 milímetros. Para ello, todos los
pacientes fueron operados en posición de LloydDavies y abordados por una incisión mediana
suprainfraumbilical xifopubiana. La exploración
abdominal fue completa y en los casos en los que
hubo dudas sobre la existencia de metástasis hepáticas se realizó una ecografía intraoperatoria.
La ablación del peritoneo se realizó de acuerdo a la técnica descripta por Sugarbaker28 y sólo
fue resecado el peritoneo parietal y/o visceral comprometido por el tumor. Los órganos afectados por
la carcinomatosis también fueron resecados cuando ello fue posible, y en todos los casos el epiplón
mayor y los ovarios.
De acuerdo al grado de citorreducción obtenido, la cirugía fue clasificada de acuerdo al puntaje
propuesto por Glehen, Sugarbaker et al.9 y que se
define en la Tabla 4.
Quimioterapia intraoperatoria
Una vez finalizada la ablación del peritoneo y de
los órganos infiltrados por el tumor, se realizó la
quimioterapia con el abdomen abierto en todos los
Peritoneal Cancer Index
2
3
8
0
4
7
6
5
1
Regions
0 Central
1 Right Upper
2 Epigastrium
3 Left Upper
4 Left Flank
5 Left Lower
6 Pelvis
7 Right Lower
8 Right Flank
9 Upper Jejunum
10 Lower Jejunum
11 Upper Ileum
12 Lower Ileum
Lesion Size Score
LS 0 No tumor seen
LS 1 Tumor up to 0.5 cm
LS 2 Tumor up to 5.00 cm
LS 3 Tumor > 5,0 cm
or confluence
Lesion Size
11
0
PCI
10
12
Sugarbaker PH. Sem Surg Oncol 1998; 14: 254
FIGURA 1
Descripción anatómica de las regiones abdominales
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TABLA 4
Score citorreductivo (Glehen, Sugarbaker et al.)
CCR0:
CCR1:
CCR2:
CCR3:
sin tumor visible
residuo tumoral < 2.5 mm
residuo tumoral entre 2.5 mm y 2.5 cm
residuo tumoral > 2.5 cm o nódulos confluentes
FOTO 2
Irrigación del abdomen (Método del "coliseo")
La droga empleada para la carcinomatosis de
origen colónico y apendicular fue la Mitomicina C
en dosis de 15 a 35 mg/m2. El Cisplatino en dosis
de 100-200 mg/m2 fue de elección en las carcinomatosis por cáncer del ovario.
La droga seleccionada para cada caso fue diluida en 4 a 6 litros de solución de diálisis
peritoneal, y a través de la bomba descripta más
arriba se la hizo circular a una temperatura previamente establecida de 41-42 °C durante 90 minutos.
FOTO 1
Bomba de irrigación
casos, con excepción de los tres primeros que se
realizaron con el abdomen cerrado. La modalidad
de irrigación empleada fue la de quimioterapia
hipertérmica intraoperatoria (HIPEC), de acuerdo
a sus siglas en inglés. Para este fin, fueron colocados dentro de la cavidad abdominal cuatro tubos de polietileno conectados a una bomba de irrigación diseñada por el Instituto de Ciencias Básicas del Hospital Italiano de Bs. As. (Foto 1) con lo
cual se estableció un circuito de aspiración, calentamiento e irrigación permanente de la solución de
quimioterapia. Con el fin de evitar el derrame del
baño se utilizó la técnica denominada “del Coliseo”,
que consistió en la suspensión de la pared abdominal a un aro, que actuando de soporte permitió
crear una especie de pileta de contención del líquido (Foto 2).
Análisis de los datos
Los datos fueron recolectados en forma prospectiva
en una base de datos Microsoft Access CorporationTM, confeccionada para tal fin.
RESULTADOS
La Tabla 5 describe la población, causa de la
carcinomatosis, los tipos histológicos, el porcentaje
global de citorreducción completa y de acuerdo al
PCI.
La mediana de duración del procedimiento
citorreductivo, excluida la quimioterapia, fue de 630
minutos (rango = 205-840 min). El detalle de los
órganos resecados y tipo de peritonectomía se
describe en la Tabla 6.
La duración del baño quimioterápico fue de
90 minutos y la mediana de temperatura alcanzada dentro del abdomen fue de 41 °C (rango =
39-43°C).
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CARCINOMATOSIS PERITONEAL
TABLA 5
Descripción de la población (n = 11)
n
11
Edad (mediana)
50 años (rango = 22 - 56)
Sexo
Femenino
5 (45,4%)
Masculino
6 (54,5%
Origen de la carcinomatosis
Tipos histológicos
Ovario (3)
Carcinoma papilar (3)
Colon (4)
Adenocarcinoma (4)
Carcinoma mucinoso
(1)
Apéndice (4) Tipo híbrido
(1)
Adenomucinosis peritoneal
(2)
Porcentaje global de citorreducción completa (CCR0) 6/11 (54,5%)
Porcentaje de citorreducción completa de acuerdo al PCI
PCI
< 13 - 4 casos (36,4%)
> 14 - 7 casos (63,6%)
Infección de herida
Hemorragia abdominal
Dehiscencia anastomótica
Peritonitis
CCR0
4/4 (100%)
2/7 (28,6%)
Complicaciones
2
Derrame pleural
1*
Fiebre s/foco conocido
1*
Falla multiorgánica
1*
Infección urinaria
Neumopatía
Sepsis por catéter
4*
3
1*
1*
1
1
*Complicaciones observadas en dos pacientes (Reoperados)
Comp. leves: 5 / Días internación (media): 9 (4-12)
Comp. severas: 2 / Días internación (media): 44 (21-67)
La mortalidad postoperatoria fue del 9,1% (1/
11) y la morbilidad de 63,6% (7/11), el promedio
de la estadía hospitalaria fue de 14,4 d (rango =
4-67) y las complicaciones observadas y los días
de internación se describen en la Tabla 6. En la
Tabla 7 se detalla la forma como fue restablecido el tránsito intestinal. En cuatro casos se realizó el cierre del muñón rectal y una ostomía terminal.
El nivel de citorreducción alcanzado en relación
al tipo histológico, índice Peritoneal de Carcinomatosis y cantidad de regiones comprometidas se
observa en la Tabla 8, donde también figuran las
regiones anatómicas y órganos en los que no se
pudo realizar una citorreducción completa.
La supervivencia oncológica de los 10 pacientes que sobrevivieron al procedimiento y su rela-
ción con el nivel de citorreducción se demuestra
en la Tabla 9.
DISCUSIÓN
Los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal con citorreducción y quimioterapia hipertérmica intraoperatoria (HIPEC) fueron alentando, especialmente en
Europa y los Estados Unidos, la creación de unidades quirúrgicas oncológicas dedicadas al tratamiento de esta patología. Esta importante experiencia internacional y la creciente consulta de pacientes referidos a nuestra institución por carcinomatosis, especialmente de origen ovárico, y por
Pseudomixoma peritoneal, motivó que a partir del
año 2005 se formara en el Hospital Italiano un gru-
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TABLA 6
Órganos resecados y tipo de peritonectomía
Órganos resecados
n
%
Peritonectomía
Epiplón mayor
11
100,0
Peritoneo pelviano
Colon
8
72,7
Antero lat. der.
Recto superior
6
54,5
Antero lat. izq.
Bazo
5
45,5
Subfrénico der.
Recto medio
3
27,3
Subfrénico izq.
Asa delgada
3
27,3
Cápsula de Glisson
Íleon
3
27,3
Deferente
3
27,3
Cola de páncreas
2
18,2
Vesícula biliar
2
18,2
Vesícula seminal
1
9,1
Mediana órganos resecados (por paciente): 4 (rango: 2-5)
Mediana peritonectomía (por paciente): 3 (rango 0-6)
TABLA 7
Tipo de anastomosis y derivaciones del tránsito
intestinal
PAC
GB
EC
LP
IM
OV
JM
FB
AF
CC
Tipo anastomosis
Ileocólica/colorrectal
Colorrectal
Entero-entero
Ileocólica / colorrectal
Ileocólica
Cierre muñón rectal
Cierre muñón rectal
Cierre muñón rectal
Cierre muñón rectal
Tipo de ostomía
Ileostomía en asa
Ileostomía en asa
–
Ileostomía en asa
No protegida*
Colostomía terminal
Ileostomía terminal
Ileostomía terminal
Ileostomía terminal
*Dehiscencia anastomótica al 5° día
po de trabajo integrado por cirujanos y oncólogos
interesados en el tratamiento de esta patología.
Siguiendo el ejemplo de otros centros13 se creó
una base de datos donde fueron ingresados en
forma prospectiva aquellos elementos considerados de importancia para la evaluación futura de los
resultados obtenidos.
En la selección de los casos tratados se siguieron pautas ya establecidas5, 11, 34, 37, siendo estrictos en la incorporación de pacientes en condiciones de tolerar el procedimiento. A pesar de ello,
la mortalidad de la serie fue del 9,1% y la mor-
n
%
8
7
7
5
4
2
72,7
63,6
63,6
45,5
36,4
18,2
bilidad del 63,6%; si bien estas cifras pueden resultar algo elevadas, resultan comparables a las
comunicadas por otros autores que fluctúan entre
el 24,5% a 66% para las complicaciones y del 0 a
12% para mortalidad6, 11, 19, 20 23, 33. La complicación
más grave de la presente serie fue una dehiscencia anastomótica (9,1%), que se desarrolló en la
única paciente fallecida. Esta complicación ha sido
observada en el 6,5% a 24%6, 11, 20, 33 y se ha especulado que el motivo de ello sería: la extensión de
la citorreducción, las transfusiones sanguíneas, la
prolongación del tiempo operatorio y el mayor número de anastomosis empleadas en esta cirugía.
Cabe decir que nuestra paciente no cumplía ninguna de las pautas mencionadas; sin embargo,
como se observa en la Tabla 9, fue el único caso
de la serie con una anastomosis colorrectal que no
fue protegida.
De los 7 pacientes que sufrieron algún tipo de
complicación, sólo en dos ésta fue severa y requirieron de una reoperación; uno de ellos fue el caso
señalado más arriba y el otro fue el de una paciente que presentó una hemorragia posoperatoria. El
resto de las complicaciones fueron menores, como
se señala en la Tabla 5. La benignidad del posoperatorio de estos cinco casos se ve reflejada en
el promedio de internación de solamente 9 días,
comparado con los 44 días de los dos pacientes
que tuvieron complicaciones severas.
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CARCINOMATOSIS PERITONEAL
TABLA 8
Nivel de citorreducción de acuerdo a: tipo histológico, Índice peritoneal de carcinomatosis (PCI),
cantidad de regiones comprometidas (RC) y regiones no reducidas en forma completa
Pac.
CCR
Tipo
histológico
PCI
N°
RC
Regiones no reducidas
completamente
OV
0
6
3
–
RP
0
10
4
–
IM
0
12
4
–
CC
0
28
12
–
JM
0
22
10
EC
0
6
3
BG
1
15
9
LP
2
16
9
AF
2
Colon
adenocarcinoma
Ovario
Ca. papilar
Ovario
Ca. papilar
Ovario
adenocarcinoma
Colon
adenocarcinoma
Colon
adenocarcinoma
Apéndice
adenomucinosis
Apéndice
Ca. mucinoso
Apéndice
adenomucinosis
31
13
FB
3
30
13
AB
3
20
9
Apéndice
Tipo híbrido
Ovario
Ca papilar
En la carcinomatosis peritoneal la magnitud del
compromiso tumoral se mide a través del índice
peritoneal de carcinomatosis, conocido por sus siglas en inglés como PCI, el cual se estipula durante la laparotomía inicial, permitiendo establecer
la carga tumoral total y por región anatómica, y de
acuerdo a ello determinar la probabilidad de una
adecuada citorreducción. Este índice ha sido validado por diferentes autores en las carcinomatosis
de origen colónico5, 28 y ovárica31, 37. Zanon et al37
observaron que cuando el PCI era inferior a 13, la
citorreducción obtenida había sido completa o casi
compieta en todos los casos, y los mismos resultados observamos en nuestra serie, como se observa en las Tablas 5 y 7.
Una excepción a la utilidad del PCI como pronosticador citorreductivo, lo constituyen los pacientes con Pseudomixoma peritoneal en su variedad
adenomucinosa, los cuales a pesar de tener un
elevado PCI pueden ser pasibles de una citorre-
–
Yeyuno
Íleon
Nódulos < 2 mm
Estómago
Epiplón menor
Estómago
subhepático
Epiplón menor
Estomágo subhepático
Epiplón menor
Estómago subhepático
Epiplón menor
ducción completa15, lo que se explicaría por la escasa penetración tumoral en los tejidos por este
tipo de lesiones. Otro inconveniente del PCI es que
otorga el mismo puntaje a todas las regiones anatómicas por igual, sin tomar en cuenta que la invasión tumoral de alguna de ellas, como por ejemplo: el espacio sub-hepático y el intestino delgado
y mesenterio, pueden conspirar por sí solas contra una completa citorreducción15, 33 por tratarse de
estructuras que al no poder ser resecadas en su
totalidad no permiten una completa remoción
tumoral sin provocar algún tipo de secuela grave.
Esto fue observado como se detalla en la Tabla 8
en cuatro de nuestros pacientes, en los cuales fue
imposible lograr una resección completa del tumor
por importante compromiso del estómago, espacio sub-hepático y epiplón menor.
Toda la literatura es consistente en que, independientemente del origen de la carcinomatosis,
los mejores resultados oncológicos se observan en
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TABLA 9
Estado actual y supervivencia oncológica
Pac.
Tipo histológico
CCR
Seg. m
RP
Ovario
ca. papilar
Ovario
ca. papilar
Colon
adenocarcinoma
Colon
adenocarcinoma
Colon
adenocarcinoma
Apéndice
adenomucinosis
Apéndice
adenomucinosis
Apéndice
ca. mucinosis
Apéndice
tipo hígrido
Ovario
ca. papilar
0
6
Vivas/evidencias de tumor
0
9
Viva c/recaída hepática
0
14
Vivo c/recaída peritoneal
0
15
Vivo s/evidencias de tumor
0
35
Vivo c/recaída peritoneal
1
4
Viva s/evidencias de tumor
2
18
Vivo c/tumor
2
24
Muerto c/carcinomatosis
3
20
Muerto c/carciomatosis
3
24
Viva c/tumor
IM
CC
JM
EC
GB
AF
LP
FB
AB
Estado actual
Supervivencia libre al año. 30% (IC 95% (0-63)
los pacientes en los cuales la citorreducción ha
sido completa (CCRO) o casi completa (CCRI)5, 11,
33, 37
, la probabilidad de que la resección sea CCRO
varía de un 47,4% a 72,7%12, 19, 22, 23, 31, 33. En nuestra experiencia alcanzamos este objetivo en el
54,5% de los pacientes, para lo cual fue necesario realizar un elevado número de resecciones
viscerales y peritoneales, como se observa en la
Tabla 6.
Como ya fue mencionado, lograr una citorreducción completa es el objetivo más importante del
procedimiento. Sin embargo, la utilización de la
quimioterapia intraoperatoria resulta fundamental,
por cuanto ha sido demostrado que las drogas
quimioterápicas y la hipertermia en forma sinérgica
actúan efectivamente sobre depósitos tumorales de
hasta 3 mm de espesor2, 8. Verwaal et al.35 en un
estudio comparativo prospectivo y randomizado de
105 carcinomatosis peritoneales de origen colónico
y apendicular, realizaron a un grupo citorreducción
y HIPEC, y a otro citorreducción y quimioterapia
intravenosa, obteniendo en el primer grupo una
mediana de supervivencia de 22,4 meses comparada con 12.6 meses en el segundo (p = 0,032).
La acción de la hipertermia no es totalmente
conocida, pero en estudios experimentales se ha
comprobado que provocaría una desnaturalización
de las proteínas de la membrana celular, Lo que
conduciría a una disminución de la presión intersticial, favoreciendo el ingreso a la célula de las drogas quimioterápicas17, 18. La desactivación de las
células tumorales depende del tiempo de exposición
y de la temperatura alcanzada por la solución de
irrigación. Este proceso comenzaría cuando la temperatura alcanza los 40-41 °C3. La hipertermia, además, aumenta la acción de los agentes quimioterápicos. Estudios in vitro han demostrado que la
administración de Mitomicina C a una temperatura
de 43 °C, tiene hasta 40 veces más acción
citotóxica tumoral que si se la aplica en la misma
concentración, pero a una temperatura de 37 °C 30.
La irrigación del abdomen puede realizarse con
el abdomen abierto o cerrado, en el 4° Workshop
internacional sobre enfermedades malignas peritoneales, del año 2004, no se arribó a ninguna
conclusión sobre cuál de ellos es el mejor método
de irrigación peritoneal. Sobre lo que si están de
acuerdo la mayoría de los autores, es en la utili-
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CARCINOMATOSIS PERITONEAL
zación de la Mitomicina C como agente quimioterápico para las carcinomatosis de origen apendicular o colónico y en la combinación de Cisplatino
y Doxorrubicina en las de origen ovárico 14. Sin
embargo, trabajos recientes han señalado la seguridad y eficacia en el empleo del Oxaliplatino 4,
incluso asociado al Irinotecan6 para efectuar el
baño quimioterápico hipertérmico.
Otro aspecto clave del tratamiento y sobre el
que hubo unanimidad, es el de lograr una temperatura constante y uniforme en todos compartimientos abdominales de entre los 41,5 °C y
42,5 °C36.
Nosotros, en todos los casos a excepción de
los tres primeros en que irrigamos con el abdomen
cerrado, hemos realizado el baño con el abdomen
abierto, porque de acuerdo a otros36 creemos que
la distribución y temperatura del mismo resulta
más homogénea y controlable de esta forma. Sin
embargo, y a pesar de haber modificado la técnica de irrigación, tuvimos problemas para mantener una temperatura adecuada y uniforme en todos los compartimientos abdominales. Esta situación mejoró notablemente cuando incorporamos
una bomba de irrigación diseñada para tal fin,
puesto que con ella logramos un mayor flujo de
irrigación y un calentamiento más eficiente y uniforme del baño. En los casos en que luego de la
resección fue necesario restaurar el tránsito intestinal, hay consenso en la literatura de aplazar las
anastomosis hasta después de efectuar el baño de
quimioterapia, con el fin de evitar el implante de
células tumorales en la línea de las suturas digestivas33.
Los resultados oncológicos dependen de factores tales como: el tipo histológico en el caso del
Pseudomixoma peritoneal1, del grado de diferenciación celular20, 34, de la presencia de obstrucción
intestinal o ascitis, del número de regiones afectadas y de la localización del tumor primitivo en el
cáncer colorrectal23.
Sin embargo, el factor excluyente de buenos
resultados oncológicos es la posibilidad de obtener una completa citorreducción, que ha demostrado ser un factor pronóstico independiente de
supervivencia alejada9, 20, 23, 32. Esquivel, en una minuciosa revisión de los trabajos más importantes
publicados sobre carcinomatosis de origen colorrectal tratados con citorreducción y HIPEC, observó al año del procedimiento una supervivencia
global de: 71% (mediana-rango = 55-97), a los tres
141
años de: 32% (mediana-rango = 25-53) y a los 5
años de: 19% (mediana-rango = 11 a 32)7.
La experiencia sueca con una población heterogénea de tumores más parecida a la nuestra demuestra a los dos años una supervivencia global
del 72,3% y libre de tumor del 33,5%, con una
mediana de seguimiento de 13 meses (rango = 237)32.
La supervivencia libre actuarial de la serie al
año fue del 30% con un intervalo de confianza del
95% (0-63). Lo exiguo de la muestra y la variabilidad histológica de la misma nos impide obtener
conclusiones válidas desde el punto de vista
oncológico. Sin embargo, de los tres pacientes con
carcinomatosis por cáncer de colon, uno de ellos
se halla libre de tumor a los 15 meses y los otros
dos, si bien recaídos, se encontraban vivos a los
14 y 15 meses de seguimiento, lo que resulta alentador si tenemos en cuenta que la mediana de
supervivencia de la carcinomatosis de origen
gastrointestinal es de 6 meses21.
En conclusión,
1. la morbimortalidad y porcentaje de citorreducción completa de esta serie de pacientes se
encuentran dentro de los estándares internacionales comunicados;
2. no es posible extraer conclusiones en cuanto a los resultados oncológicos, por cuanto el número de pacientes tratados no constituyen una
muestra suficiente para ello.
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DISCUSIÓN
Dra. Mirta L. Fajre* MAAC: A raíz de ser tutora de una
monografía sobre este tema, que realizara un joven colega de
mi Servicio, he tenido la oportunidad de investigar y actualizarme.
La carcinomatosis peritoneal continúa aún hoy siendo una
condición terminal, y la cirugía citorreductiva más quimioterapia hipertérmica intraoperatoria, ha sido propuesta como
promisoria en términos de prolongar y mejorar la calidad de
vida de estos pacientes.
Es interesante el concepto propuesto por Sugarbaker en
1989, de considerar a la carcinomatosis como una forma de
recidiva local y no de diseminación sistémica, punto de vista,
a mi entender, discutible.
Quisiera compartir con el Dr. Ojea Quintana algunas consideraciones respecto al trabajo relatado.
Es sabido que el uso de la quimioterapia intraoperatoria
tiene sus limitaciones, como la imposibilidad de penetrar en
profundidad en las lesiones peritoneales, y la incapacidad de
distribuirse uniformemente, debido a las adherencias residuales. Llama la atención que la hipertermia de 42 grados,
siendo citotóxica por sí misma, no haya registrado efectos
tóxicos en ningún paciente.
Por otro lado, me gustaría conocer el porcentaje de la
población que se operó con obstrucción intestinal y/o ascitis.
En alguna circunstancia, completado el tratamiento, ¿realizó quimioterapia endovenosa?
Desconozco si al momento de la cirugía encontraron metástasis hepáticas; si éstas requirieran resecciones menores,
como segmentectomias, ¿las realizarían en el mismo momento, o pospondrían la solución de las mismas?
Finalmente, a los dos pacientes portadores de cáncer de
colon, con recaída en su evolución, vivos a los 14 y 15 meses de seguimiento, ¿les planea efectuar un second-look?
Dr. Lucas Mc Cormack* MAAC FACS: A pedido del Dr.
Víctor Serafín, Jefe de Servicio del Sanatorio Güemes, voy a
contribuir con la experiencia de ese Sanatorio en el manejo
de esta patología.
Entre abril del 2007 y julio del 2008, fueron operados por
el Servicio de Cirugía General del Sanatorio Güemes, 6 pacientes portadores de carcinomatosis peritoneal en los que se
realizó citorreducción y quimioterapia interperitoneal hipertérmica en 5, y quimioterapia normotérmica intra y posoperatoria
en un caso. La mediana de edad de los pacientes fue de 56
años con un rango de 26 a 68, 4 fueron mujeres (66%) y 2
hombres (33%).
Dentro de las patologías, 4 fueron carcinomatosis en cáncer
de colon y 2 fueron de ovario. El tiempo de citorreducción varió
entre 60 y 330 minutos, con una media de 180 minutos, fue obtenida citorreducción completa en el 100% de los pacientes.
El índice de carcinomatosis peritoneal varió desde 1 a 21,
las drogas utilizadas para la quimioterapia hipertérmica fue* Miembro Asociado
ron mitomicina C con una dosis calculada de 20 miligramos
por metro cuadrado en las carcinomatosis de origen colónico,
y cisplatino en ovario con una dosis calculada de 100
miligramos por metro cuadrado de superficie corporal. Dichas
drogas fueron diluidas en solución fisiológica, calculando la
capacidad volumétrica abdominal en litros, la cual varía de 2,5
a 4 litros.
La técnica utilizada es la de coliseo adaptada, donde se
instila la droga a través de la bomba extracorpórea utilizada
en cirugía cardiovascular, la que por medio de un oxigenador
y calentador, lleva el líquido a una temperatura aproximada
de 42 grados centígrados. El tiempo de instilación de la quimioterapia fue de 70 minutos y la temperatura alcanzada fue
de 42 grados.
La mortalidad perioperatoria fue del 16% por distrés respiratorio en un paciente que presentaba implante peritoneal
de origen colorrectal abscedado, próximo a la anastomosis
ileocolónica de la cirugía inicial que se había fistulizado.
Una paciente con ascitis por carcinomatosis de origen
colónico presentó fiebre posoperatoria sin rescate de gérmenes en el cultivo, que fue autolimitada. Dicha paciente
presenta la mayor supervivencia de la serie, 15 meses, libre de síntomas y sin evidencias de recurrencia. Una paciente permaneció con asistencia respiratoria mecánica por
4 días por inmovilidad diafragmática atribuida a la peritonectomía completa de ambos diafragmas y resección del
centro frénico derecho.
Los días de internación en toda la serie variaron entre 4 y
10, el seguimiento de los pacientes fue de 1 a 15 meses y
se realiza con tomografía de abdomen y pelvis con contraste
endovenosos y marcadores tumorales CA para colon y CA 125
para cáncer de ovario.
Ningún paciente presenfó recurrencia a la fechas con normalización de los marcadores tumorales. Es de destacar que
todos los pacientes de neoplasias de origen colorrectal vivos,
continúan su terapéutica con inhibidores de la angiogénesis
creando la duda de que el tratamiento es el responsable de
la buena evolución de esta crítica situación.
La pregunta del Dr. Serafini al Dr. Ojea es qué esquema
de terapéutica han mantenido posterior a la citorreducción en
pacientes portadores de cáncer colorrectal.
Dr. Eduardo Bumaschny** MAAC FACS: Concordando
con los autores, dado el número de pacientes, el escaso tiempo de seguimiento y la diversidad de la serie desde el punto
de vista anatomopatológico, los comentarios que puedo hacer son estrictamente técnicos y no oncológicos En este sentido acompaño prácticamente todas sus opiniones.
Si la Presidencia me permite, voy a hacer referencia a
nuestra experiencia inicial en un hospital público, el Instituto
Roifo, donde el programa de carcinomatosis peritoneal se inició a mediados del año pasado.
**Miembro Académico
144
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
Dos de los médicos del servicio (los Dres. Cardoso y Raifa)
concurrieron a París, al Servicio del Dr. Dominique Elias, donde observaron esta técnica e hicieron el seguimiento de los
pacientes. Nuestro programa se inició con la preparación del
equipo, ya que es crucial la certeza de mantener la temperatura en los valores prefijados y un adecuado volumen de
recirculación para que dicha temperatura se mantenga estable. De modo que comenzamos con una etapa de cirugía experimental; luego se adecuó el quirófano (incluso en cuanto
a la seguridad eléctrica, ya que el alto flujo de solución salina
que se recircula, podría representar un riesgo).
También se solicitó y se obtuvo del ANMAT la autorización
para la utilización de los quimioterápicos empleados, ya estas drogas no estaban autorizadas para su uso intraperitoneal
hipertérmico.
En diciembre del año pasado se operó la primera paciente (que es la única paciente de nuestra casuística), en la que
se hizo el procedimiento completo. Esta es una foto de su
cavidad peritoneal. Se trata de una enferma con cáncer
colorrectal previamente resecado, que pasó por una metastasectomía hepática, y que en ese momento presentaba
carcinomatosis peritoneal. En esta tercera oportunidad se llevó a cabo el procedimiento de citorreducción y quimioterapia
hipertérmica. Se hizo la peritonectomía según técnica, tal
como la mostrara el Dr. Ojea, se armó el “coliseo”, y se irrigó
tal como vemos en esta foto, donde se observan los
termistores que controlan la temperatura. En este caso se
utilizó mitomicina C.
De cualquier forma no está todo dicho en cuanto a la cirugía de la carcinomatosis peritoneal. El mismo Dominique
Elias presentó este año en el congreso de cáncer gastrointestinal de Barcelona, un trabajo en el cual anuncia que va a
repetir la experiencia de Verwaal, quien efectuó una experiencia aleatorizada con dos grupos en los cuales se llevó a cabo
una citorreducción máxima. En uno de ellos se hará quimioterapia hipertérmica y en el otro la mejor quimioterapia
sistémica que se pueda lograr por el momento. De modo que
de aquí a cinco años tendremos los resultados de un trabajo
similar al que presentó Verwaal quien refiere mejores éxitos
con quimioterapia intraperitoneal que con quimioterapia
sistémica.
Otro trabajo interesante que presenta Elias este año en
Annals of Surgery, es la recomendación de un second look al
año en aquellos pacientes con cáncer colorrectal con escasa
carcinomatosis peritoneal en la primera operación, o que se
operaron perforados, o que tenían metástasis de ovario. A esos
pacientes (asintomáticos a un año de su cirugía), les hace un
second look y encuentra carcinomatosis peritoneal en el 66%
de los casos. De modo que actualmente está recomendando
seguir este esquema de cirugía de revisión al año, teniendo
planeada la posibilidad de hacer en ese momento citorreducción y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, ya que
existe una alta probabilidad de encontrar carcinomatosis.
Me queda por hacerle algunas preguntas al Dr. Ojea Quintana.
La primera es qué resultados tuvieron sobre la ascitis en
el caso en que sólo hicieron quimioterapia hipértermica, (uno
de los casos que excluyeron).
La segunda pregunta es si aconseja hacer colecistectomía
de rutina en todos los casos, como opina Sugarbaker, por el
riesgo de una lesión provocada por el calor y la quimioterapia. Veo que ha hecho una colecistectomía en dos casos,
quisiera saber si cree que está vigente o no esa recomendación.
La tercera pregunta es si en caso de no lograr una
cittorreducción máxima, se debe hacer igual la quimiotera**Miembro Académico
Vol. 95 - Nº 3-4
pia hipertérmica o si considera que ésta no estaría indicada.
Dr. Hugo A. García** MAAC: El objetivo del trabajo: buscar una esperanza para un grupo de pacientes con enfermedad neoplásica avanzada que hasta hace menos de una década se consideraban sin “chance” de mejorar su supervivencia. Yo quisiera hacer un breve resumen sobre la experiencia del Servicio de Cirugía del Hospital Churruca-Visca que
fue llevada a cabo por los doctores Fernando Gasali, Analía
Mesere y Fernando Bellotti y además, hacer dos preguntas al
disertante.
En nuestro Hospital el protocolo se inició en junio del 2007
y hasta ahora fue exclusivamente para patología ginecológica
(cáncer de ovario en especial) y peritoneal primaria. Se realiza quimiohipertermia en casos seleccionados.
Se operaron 9 pacientes de los cuales seis fueron tumores epiteliales de ovario, un carcinosarcoma, un sarcoma uterino y un pseudomixoma de peritoneo. De este grupo de enfermos, un cáncer de ovario falleció al 5° día por tromboembolismo de pulmón y el carcinosarcoma de ovario al 5° mes
por progresión de la enfermedad. Aquí mi primer pregunta:
Ustedes tienen patología colorrectal avanzada operada en esta
serie: ¿cuál ha sido el índice peritoneal de lesiones en este
grupo? Y si la citorreducción total de la serie fue del 56%, cuál
es la específica para tumores colorrectales?
En el Churruca, también utilizan las técnicas del anfiteatro para la quimiohipertermia con monitoreo de la temperatura abdominal y corporal y coinciden que es engorrosa la preparación preoperatoria de una cirugía extensa. Mi segunda
pregunta, es si el Score de Sugarbaker que mencionan les fue
práctico y a cuántos de los enfermos sometieron a “second
look” programado.
Parafraseando a Goethe “es bueno enseñar y venerar los
antiguos fundamentos, pero tenemos la obligación de comenzar algo nuevo en todo momento”.
Dr. Eduardo de Santibáñes** MAAC FACS: Señor Presidente, por pertenecer al mismo servicio del grupo que lidera
el Dr. Ojea Quintana, no voy a hacer ningún comentario, pero
quería hacer una pregunta al Dr. Guillermo Ojea Quintana
porque a pesar de que todos los días trabajamos juntos, uno
se olvida de hacerla.
Yo, en el año 1993 tuve oportunidad de estar casi 3 meses con Sugarbaker que es un Miembro Honorario extranjero
de esta Academia, tenía una técnica bastante parecida a la
que usa Guillermo, pero yo creo que en ese momento la tecnología con la que él contaba, a pesar de estar en Estados
Unidos, era inferior a la que se utiliza actualmente en el hospital. Yo en ese momento vi el índice de fístulas intestinales
más grandes que vi nunca, ni que podría haber soñado y prácticamente uno de cada dos enfermos se fistulizaba.
Pero no va a eso la pregunta que le quiero hacer a
Guillermo, la pregunta va relacionada a que en el hospital usamos un estándar, por metro cuadrado de cantidad de quimioterapia que va a recibir el paciente, en cambio sugarbaker lo
que hacía era utilizar un método biológico para ver la efectividad de la quimioterapia local con la hipertermia y dejaba un sector, él lo hacía con técnica cerrada, dejaba un sector que no
resecaba, cuando terminaba el procedimiento de peritonectomía
dejaba un sector con tumor que era fácilmente resecable pero
que estaba muy bien vascularizado, lo sometía a la quimioterapia, volvía a la hora, sacaba un sector, lo mandaba al patólogo, esperaba el informe y de acuerdo a la acción que hubiera tenido la quimioterapia sobre ese sector, proseguía con más
termoquimioterapia o suspendía el procedimiento ahí.
Qué hay de nuevo en esto y por qué no se utiliza tanto
este método biológico que es realmente importante para ver
la respuesta a la quimioterapia que uno está haciendo.
Septiembre-Octubre 2008
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
145
CIERRE DE LA DISCUSIÓN
Dr. Guillermo Ojea Quintana MAAC FACS: La Dra. Fajre
hace una serie de preguntas, en la primera de ellas cuestiona el concepto de que en realidad la carcinomatosis es una
forma de recaída local. Este es un criterio difícil de entender
y de interpretar; no obstante, si uno observa que muchos enfermos lo único que hacen es recaer en el peritoneo y no presentan metástasis ganglionares, hepáticas, pulmonares, etc.,
y que lo único comprometido es el peritoneo y que al resecarlo debajo del mismo no queda absolutamente nada, como
han podido observar en algunas fotografías. Permite inferir que
se trata de una diseminación trasperitoneal y no una diseminación sistémica convencional. Ahora si uno está operando al
mismo paciente que además tienen metástasis hepáticas, la
cosa cambia porque probablemente las vías de diseminación
sean dos, una transperitoneal y la otra sistémica. Con respecto
a la posibilidad de citorreducción y quimioterapia intraoperatoria me adelanto a contestar, en que no contraindicaría la
resección de las metástasis hepáticas. Elias, que es particularmente agresivo, no lo considera una contraindicación y resecan hasta dos y tres metástasis si son fácilmente resecables. Sin embargo, para este trabajo nosotros lo consideramos una contraindicación.
Con respecto a la penetración de la quimioterapia en los
tejidos, se sabe por estudios experimentales desde la década del ‘80, que la penetración de la quimioterapia es de hasta 3 milímetros en el espesor de la pared y más allá la quimioterapia no sirve. Hay algunos trabajos recientes de autores japoneses que en cáncer gástrico primario, si este llega
hasta la serosa, realizan citología intraoperatoria y si es positiva efectúan la quimioterapia hipertérmica intraoperatoria durante la cirugía del tumor primitivo.
Me preguntan sobre la toxicidad como consecuencia de
la hipertermia, pero no tuvimos complicaciones severas atribuidas a ella.
Si bien se debe mantener el abdomen a una temperatura
de 41 a 43 °C, nosotros nunca hemos llegado a 43 grados, por
ahí circunstancialmente en algún momento, pero siempre la
mediana fue 41 °C. Esto se logró especialmente con el desarrollo de la nueva bomba de infusión que mantiene la temperatura en forma uniforme y constante. Pero lo más importante es
la temperatura del paciente, si la temperatura esofágica del
enfermo fuera mayor a 41°C, se impone bajarla mediante bolsa de hielo en la cabeza, piernas, etc., porque se sabe que este
nivel de temperatura puede producir lesiones graves. En nuestros casos nunca superó los 39,5 °C de temperatura.
No operamos ningún enfermo con oclusión intestinal, pero
sí una enferma con ascitis que era refractaria al tratamiento
médico y que asistía una vez por semana para drenar el abdomen. Este es el caso que fue operado con intención de tratamiento y debido a groseras adenopatías retroperitoneales,
detuvimos la citorreducción, pero le hicimos la quimioterapia
hipertérmica intraoperatoria. Hay trabajos, como por ejemplo
el de Garófalo, que demuestran en casos paliativos buena respuesta paliativa con esta conducta. Para ello realizan por vía
laparoscópica terapia hipertérmica y con ello disminuyen la
ascitis. Nuestra enferma pudo estar sin ascitis durante 5 meses hasta que finalmente recayó. La paciente estaba clínicamente tan bien que durante un tiempo lamenté no haber seguido con la citorreducción sin embargo, esa fue la decisión
que se tomó siguiendo los criterios de selección que nos habíamos fijado previamente.
Con respecto a la reexploración programada que comenta el Dr. Bumaschny, es una propuesta interesante de un trabajo de Dominique Elias. Nosotros tenemos un solo enfermo
planeado para hacer un second look, que lleva 35 meses de
operado y que se halla recaído desde hace 12 meses. Tiene
solicitado un PET Scan y de acuerdo a ello decidiremos la
conducta a seguir.
El Dr. Mc Cormack nos presenta la interesante experiencia del Dr. Serafín con un elevado número de casos tratados.
Es notable que a él le sucedió lo mismo que a nosotros, con
una paciente que fallece por una dehiscencia anastomótica y
que presentó un distress respiratorio severo. Nuestra enferma, estuvo dos meses en respirador y finalmente falleció en
falta multiorgánica.
El Dr. Bumaschny muestra su prolija experiencia en la
que comenzaron con cirugía experimental y luego desarrollaron su primer caso clínico, y le llama la atención las pocas colicistectomías realizadas de nuestra serie. Efectivamente tuvimos solamente dos y no tengo una explicación
válida para ello. Nosotros no sacamos rutinariamente la vesícula, salvo que esté comprometida por el tumor. Con respecto a la decisión de realizar hipertermia a pacientes que
no quedan CCRO después de la citorreducción, le respondo
que la indicación acertada es en pacientes CCRO, y en pacientes CCR1 es decir cuando el residuo tumoral es de hasta 2,5 mm, que es lo que penetra la droga. La indicación de
quimioterapia hipertérmica a pacientes con resecciones
CCR2 es muy controvertida. En nuestros pacientes que quedaron con residuo tumoral, le hicimos igual quimioterapia
hipertérmica y no sabemos el resultado de ello, debo decir
que estamos aprendiendo y creciendo en esta práctica. Posiblemente en un futuro tal vez no deberíamos hacer
hipertérmica. Sin embargo, las series presentadas también
realizan hipertermia en lesiones CCR2 y CCR3 que son pacientes que quedaron con tumor.
El Dr. García presenta una serie que es muy interesante
de todos pacientes ginecológicos, en realidad la cirugía
citorreductiva comenzó con la cirugía ginecológica, que es cuando comenzó el concepto de la citorreducción. Sin embargo, los
ginecólogos son los que en cierto aspecto quedaron más atrasados en citorreducción y quimioterapia hipertérmica y recién
ahora comenzaron a aparecer más trabajos de citorreducción
y quimioterapia hipertérmica en cáncer de ovario.
El Dr. García pregunta qué pasó con los pacientes que recibieron citorreducción por cáncer del colon. En todas las
carcinomatosis por cáncer de colon operadas, que fueron
cuatro, logramos citorreducción completa. Con respecto a su
pregunta sobre relaparotomía programada en este grupo de
pacientes, la espuesta es sí en un enfermo que lleva 35 meses de supervivencia.
Con respecto a la pregunta del Dr. de Santibáñez que recordaba la práctica de Sugarbaker de dejar ex profeso una
pequeña zona de tumor y realizar quimioterapia hipertérmica,
con el fin de poder determinar la duración y tiempo del baño
hipertérmico. En la actualidad esto no se está realizando, y
la mayoría de los centros franceses, alemanes, holandeses,
y otros ubicados en Australia, Nueva Zelanda, España, Italia
y Estados Unidos, para nombrar los más activos en el mundo, establecen un tiempo que es entre 60 y 90 minutos pasan la quimioterapia en las dosis que mencioné y terminan el
procedimiento.