Download enfermedad oligometastásica en una paciente

ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA EN UNA
PACIENTE JOVEN CON CÁNCER DE MAMA
SUBTIPO LUMINAL A. LA IMPORTANCIA DEL
SEGUIMIENTO.
AUTOR PRINCIPAL
ALBA NOGUERIDO CASTRO
COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. SALAMANCA
COLABORADORES
OLIVER RAZIEL RÚA FERNÁNDEZ, MARÍA CECILIA GUILLÉN SACOTO, SARA ALFONSO HERNÁNDEZ, MARÍA
JESÚS BALDEÓN CONDE
SUPERVISIÓN
GERMÁN MARTÍN GARCÍA
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 29 años de edad sin alergias conocidas y sin antecedentes personales de interés.
Antecedentes gineco-obstétricos: premenopáusica con menarquia a los 14 años, no embarazos.
Antecedentes familiares: abuela materna fallecida de cáncer de mama (CM) y prima paterna de
melanoma.
La paciente es diagnosticada en agosto 2009 de un carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama
izquierda de 2,4 x 1,5 cm, se realizó tumorectomía con biopsia de ganglio centinela (BGC), que fue
negativa para células malignas. No se evidenció enfermedad tumoral a distancia, por lo que el
diagnóstico final fue de CDI de mama izquierda subtipo luminal A por sus características
inmunohistoquímicas (receptores de estrógeno y progesterona positivos al 100%, Ki-6710% y Her2
negativo), un estadio IIA (pT2N0M0). La paciente recibió tratamiento quimioterápico (QT) adyuvante
con esquema CAF (ciclofosfamida 500 mg/m2, adriamicina 50 mg/m2 y 5-fluorouracilo 500 mg/m2) por 6
ciclos, con buena tolerancia y que finalizó en febrero de 2010; solo presentó un retraso de una semana
por una neutropenia grado 2. Posteriormente recibió tratamiento con radioterapia por tratarse de una
cirugía conservadora. Además, se realizó bloqueo hormonal con un análogo LHRH (goserelina) y
tamoxifeno durante 2 años (desde marzo de 2010 a marzo de 2012), continuando con tamoxifeno hasta
completar 5 años. En marzo de 2015, estando todavía en tratamiento hormonal, acude a una revisión
refiriendo la aparición de una adenopatía (ADP) en la región supraclavicular derecha.
Exploración física
Buen estado general. ECOG 0. Estable hemodinámicamente.
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Cabeza y cuello: se palpa una adenopatía supraclavicular derecha de 0,5 cm de consistencia blanda y
rodadera.
Resto de la exploración física sin alteraciones.
Pruebas complementarias
» Punción con aguja fina (PAAF) de ADP supraclavicular derecha: metástasis de CDI de mama con
receptores hormonales positivos.
» Analítica: CEA 10,23 ng/ml (valores normales 0-4,7 ng/ml).
» Resonancia magnética (RM) de mama, tomografía computarizada tóraco-abdomino-pélvica
(TC-TAP) y gammagrafía ósea: sin alteraciones.
» La paciente acude a consulta para conocer los resultados de las pruebas y a la exploración física
ya se no se palpa la ADP supraclavicular, por lo que se solicita una tomografía de positrones de cuerpo
entero con fluordesoxiglucosa-F18 (PET-TC) para confirmar la presencia de enfermedad a distancia y
descartar un resultado falso positivo. En la PET-TC solo se objetiva la aparición de una captación
patológica con SUVmáx: 4,8, compatible con metástasis en apófisis espinosa de la vértebra cervical C4
(Imagen 1). Debido a dicho hallazgo, se solicita una RM cervical para una mejor caracterización de la
lesión, con resultado de lesión ósea de 28 x 25 x 15 mm en la apófisis espinosa de C4 con masa de
partes blandas asociada que contacta con la musculatura paravertebral adyacente y que no causa
compromiso medular (Imagen 2).
» Ante esta situación, se solicita la realización de una biopsia ósea al Servicio de Traumatología, y
en abril de 2015 se realiza una exéresis completa de la tumoración localizada en el arco posterior de C4
con descompresión y laminectomía de C3-C4 e instrumentación posterior en C3-C6. El resultado
anatomopatológico de la lesión ósea fue de metástasis de CDI de mama con receptores hormonales
positivos y Her2 negativo.
Diagnóstico
Mujer de 35 años con recidiva oligometastásica de CDI de mama, subtipo luminal A, durante el
tratamiento adyuvante.
Tratamiento
Se comenta el caso en sesión clínica de oncología y se decide administrar tratamiento QT con
paclitaxel 80 mg/m2 semanal durante 12 semanas seguido de hormonoterapia.
Evolución
La paciente no presentó ninguna complicación postquirúrgica, por lo que a las 4 semanas de la cirugía
inició el tratamiento QT con paclitaxel semanal. Actualmente ha recibido 4 ciclos, con muy buena
tolerancia.
Discusión
El cáncer de mama constituye un importante problema de salud en las mujeres. Es la neoplasia maligna
más frecuente en el sexo femenino en todo el mundo y la primera causa de muerte en las mujeres de
entre 40 a 55 años de edad, siendo en nuestro medio la principal causa de muerte por cáncer en la
mujer. En las últimas décadas, los avances en el diagnóstico precoz y en los tratamientos
locorregionales y sistémicos han contribuido a una mejora en la calidad de vida y a un aumento de la
supervivencia de estas pacientes. Adicionalmente, los avances en biología molecular han permitido
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clasificar a los tumores de mama en diferentes subtipos en función de su expresión génica que implican
un diferente pronóstico y estrategias terapéuticas.
Nuestra paciente presenta un cáncer de mama subtipo luminal A; este subtipo es el más frecuente,
representando alrededor de un 40% de todos los cánceres de mama, y se caracteriza por tener una alta
expresión de los receptores de estrógeno y progesterona, baja expresión de genes implicados en la
proliferación y ausencia de expresión de Her2. Este subtipo es el de mejor pronóstico, aunque en las
diferentes series refieren que aproximadamente un 10% de las pacientes presentarán una recidiva,
siendo la localización ósea la más frecuente, como ocurre en nuestro caso. Hay que resaltar que
nuestra paciente al diagnóstico del CDI de mama era menor de 35 años; siendo la edad un factor
pronóstico independiente. Dada la edad, se realizó un estudio genético con resultado de no portadora
de mutaciones en los genes BCRA.
En los últimos años se ha demostrado que, además de los tratamientos sistémicos, los tratamientos
locales basados fundamentalmente en la cirugía y radioterapia aumentan la supervivencia de las
pacientes con enfermedad oligometastásica. La enfermedad oligometastásica ósea presenta una
evolución, por lo general, más indolente que la afectación visceral, pero es mucho más complicado
realizar una cirugía de las lesiones. En nuestro caso se pudo realizar una exéresis completa de la lesión
ósea y actualmente nuestra paciente está completando tratamiento con QT con paclitaxel semanal;
cuando lo finalice, continuará tratamiento con hormonoterapia. Se escogió el tratamiento con paclitaxel,
ya que no recibió este fármaco durante la adyuvancia; en la actualidad existe una clara evidencia de
que los taxanos incrementan la supervivencia en el cáncer de mama.
Ante una recidiva tumoral, también es fundamental, intentar conseguir una nueva biopsia. La rebiopsia
nos permite confirmar la recidiva, confirmar que se trata de una metastásis del tumor primario conocido
y evaluar de nuevo las características del tumor. En el caso del cáncer de mama, existen ensayos
clínicos que demuestran que puede haber una discordancia entre el estado de los receptores
hormonales y Her2 entre el tumor primario y las metastásis, lo cual tiene implicación en la actitud
terapéutica.
Los tumores luminales A implican un buen pronóstico, pero debemos tener en cuenta que existe
alrededor de un 10% de pacientes que van a presentar una recidiva. Es necesario realizar un
seguimiento a estas pacientes y, en caso de sospecha de recaída, solicitar un estudio de extensión
completo, ya que el diagnóstico de una recidiva tumoral oligometastásica implica un mejor pronóstico y
las pacientes se pueden beneficiar de tratamientos locales, además de los tratamientos sistémicos. Es
necesario realizar más ensayos clínicos en enfermedad oligometastásica en cáncer de mama para
definir la mejor actitud terapéutica a seguir en estas pacientes. Además, en la actualidad se están
llevando a cabo ensayos clínicos que estudian los patrones de recaída en función de los distintos
subtipos de cáncer de mama intentando encontrar marcadores que permitan identificar a las pacientes
con un mayor riesgo de recidiva tumoral.
Bibliografía
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Figura 1: Figura 1. PET-TAC : se observa una captación patológica con SUVmáx=4,8 a nivel de la
apófisis espinosa de la vértebra cervical C4.
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Figura 2: Figura 2. RMN cervical : se observa lesión ósea en apófisis espinosa de vértebra C4 de 28x25x15 mm que contacta con
musculatura paravertebral adyacente y que no condiciona compromiso sobre el canal medular.
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