Download Carcinoma ductal invasivo (CDI)

CANCER DE MAMA
Cancer invasor
• se extienden al tejido mamario circundante (sobrepasa
membrana basal)
• Invade vasos sanguíneos y linfáticos
• aumenta la probabilidad de metástasis.
• CA precoz no causa síntomas (aumento de densidad en
la mamografía)
• Tumoraciones mamarias o axilares (firmes, bordes
irregulares y no duelen)
• Cambio en tamaño, textura o forma de la mama y el
pezón (enrojecimiento, piel de naranja)
• Secreción de liquido proveniente del pezón
(sanguinolento, amarillento o verdoso)
tipos
• Carcinoma ductal invasivo (CDI) Comienza en
el conducto lácteo, más común 70-80%, firmes a
duros, bordes irregulares, focos de calcificación,
estrías de estroma blanca, pequeños focos
punteados
• Carcinoma lobulillar invasivo (CLI): comienza
dentro del lobulillo, posmenopáusica, bilateral,
tejido engrosado y no limitación de la masa
tumoral, microscopia cel en anillo de sello,
metástasis frecuentes (peritoneo y
retroperitoneo, leptomeninges, tubo digestivo,
utero y ovario)
tipos
• Carcinoma medular: masa bien circunscrita de rápido
crecimiento, consistencia blanda y carnosa, bordes de
crecimiento expansivo mal diferenciado
• Carcinoma mucinoso: infrecuente, masa circunscrita,
crecimiento lento, mujeres mayores, muy blandos,
aspecto de gelatina pálida gris azulada
• Carcinoma tubular: infrecuente, menos 1cm, edad
promedio 40 años, multifocales, bilaterales, muy
blandos, aspecto de gelatina pálida gris azulada
• Carcinoma papilar invasor: raros 1%
• Carcinoma metaplasico: muy raros, menos del 1%
tratamiento
•
•
•
•
Cirugia
Radioterapia
Quimioterapia
hormonoterapia
Tratamiento según estadio
• TIS
CLIS: control
CDIS: tumorectomia amplia (con
linfadenedtomia y/o radioterapia)
hotmonoterapia
• T1 N0-T2 N0
Tratamiento conservador: tumorectomia
amplia con linfadenectomia axilar,
radioterapia lecho y la mama.
Hormonoterapia según receptores
• T1 N1-T2 N1
Tratamiento conservador: tumorectomia
amplia con linfadenectomia axilar,
radioterapia lecho y la mama.
Hormonoterapia según receptores,
Quimioterapia
• T3 N0-T3 N1 neoadyuvancia (posibilidad
de tto conservador), Radioterapia,
Quimioterapia, Hormonoterapia, Cirugia:
MRM
• Estadio IV (M1): Quimio y
Hormonoterapia, Cirugia control
locoregional
Clasificación molecular
• Los cánceres de mama se pueden clasificar en
subtipos moleculares en función de diferentes
perfiles de expresión genética.
• Estos subgrupos se han relacionado con diferentes
evoluciones de la enfermedad, lo que indica la
existencia de una base biológica como causa de la
heterogeneidad clínica del cáncer de mama.
• Esta clasificación fue basada en un conjunto de
genes intrínsecos, de tal modo que el subtipo basal
, en su mayoría con RE negativos, presentó una
peor evolución que los subtipos luminales.
Clasificacion molecular
• Dos grupos basados en la presencia de expresión
genética del receptor de estrógeno (RE)
mayor
factor discriminador del subtipo molecular.
• RE+:
– Luminal A
– Luminal B
– Luminal C (estabilidad no está clara)
• RE-:
– HER2
– Tipo basal
– Tipo normal
RE +: subtipos luminales
• Expresan receptores hormonales
• Patrón concuerda con el componente
epitelial luminal de la glándula mamaria
• Expresan:
– citoqueratinas luminales 8/18
– RE
– Genes asociados con su activación L1V1 y
CCND1
– Menos del 20% tienen mutación en el p53
Subtipo luminal A con respecto al Subtipo luminal
B
• Alta expresión de genes relacionados con RE
• Baja expresión de genes relacionados con
proliferación celular
• Alta expresión de genes RE
• Es el más frecuente (67%)
• Tiende a ser de menor grado
• Ambos son de buen pronóstico: A>B
respuesta al Tx
TU RE • Subtipo HER2
– Los tumores de subtipo HER2 se caracterizan por su No
hay asociación entre este subtipo y la edad de la paciente,
raza ni algún otro factor de riesgo.
– Hay mayor riesgo de recaída en el subtipo HER2 por su
pobre pronóstico.
– Sin embargo, el control del tumor es posible gracias a la
efectividad de trastuzumab en la metástasis de cáncer de
mama cuando es combinado con quimioterapia.
– sobreexpresión de otros genes dentro del tipo molecular
ERBB2 como GRB7.
– Al igual que el subtipo basal, HER2 presenta una gran
proporción de mutaciones en el p53
Triple Negativo
• Subtipo basal
– Su nombre se debe a la similitud entre el patrón de
expresión de la células basales epiteliales y las células
normales mioepiteliales del tejido mamario.
– También se le llama “triple negativo” por no expresar
• ER
• PR
• HER2
– Se ha asociado a mutaciones del BRCA1 por lo que la
mayoría de mujeres con estas mutaciones desarrollan el
subtipo basal.
– Son tumores muy agresivos, de alto grado y con
mutaciones del p53.
Conclusiones
• Hay una posibilidad que los pacientes con cáncer
de mama estén siendo sobretratados, ya que hoy
en día es difícil predecir los casos con riesgo de
progresión hacia una enfermedad invasora
Radioterapia adyuvante innecesaria!!!
• La aplicación de microarreglos de ADN:
– Refina el Dx: identificaría subtipos de alto riesgo
– Mejora la certeza de las predicciones del pronóstico
– Mejora las respuestas a los tratamientos
quimioterapéuticos
• Tto luminal A: hormonoterapia
• Tto luminal B: hormonoterapia + quimio
Conclusiones
• CMTN es insensible a algunos de los
tratamientos más eficaces disponibles para el
cáncer de mama
• quimioterapia citotóxica combinada,
administrada en dosis densas o metronómicas,
continua siendo el tratamiento estándar
• Mas prevalente en jóvenes.
• Fuerte asociación con obesidad.
• Todos los tratamientos en estudios.
Conclusiones
•
•
•
•
Asociación débil entre T y N.
Recurrencia pico en los primeros 3 años.
Poca recurrencia local antes que a distancia.
La recurrencia local no predice recurrencia a
distancia.
• Preferencia por tejidos blandos y viscerales
(cerebro-pulmón-hígado).
• La mayoría de las muertes, a los 5 años.
• Rápida progresión entre primera mts y muerte.
Rol de la Cirugia
• Punción citologica o biopsica
• Biopsia incicional-escicionalradioquirurgica
• Tumorectomia-cuadrantectomia
• Mastectomia (simple-radical-radical
modificada)
• Linfadenetomia axilar
• Biopsia de ganglio centinella
• Reconstruccion mamaria
• Cirugia de la mts
Cirugía conservadora
• Conservación del tej donde asienta el tu
• Requisitos: max control local, correcta estatificación,
buen resultado estético, estadios I y II, III con
neoadyuvancia y relación vol tu/vol mamario adecuado,
márgenes quirúrgicos neg, posibilidad de estricto
control.
• Contraindicaciones absolutas: radioterapia previa,
multicentralidad, microcalcificaciones difusas atípicas, 1°
y 2° trimestre del embarazo, retumorectomia con
margenes positivos extensos, Paget con TU periferico,
CI radioterapia, preferencia de la pcte.
• Contraindicaciones relativas: enf multifocal y necesidad
de dos insiciones, enf tej conectivo (esclerodermia), TU
mayor 5 cm.
Cirugía conservadora
• Vías de abordaje: insición sobre la lesión
aunque dependiendo de esta puede
hacerse periareolar, subaxilar, axilar.
• Abordaje de axila: vertical (por detrás del
borde ext del pectoral mayor tiene buen
campo pero es visible y da retracciones),
transversal (de elección, sobre el pliegue
axilar siguiendo las líneas de Langer),
oblicua (combinación de las anteriores)
Cirugía conservadora
• tumorectomía se extirpa sólo la masa del seno y
un margen circundante de tejido normal. La
radioterapia usualmente se administra después
de una tumorectomía. Si también se va a
administrar quimioterapia adyuvante, por lo
general se retrasa la radiación hasta que la
quimioterapia sea completada.
• cuadrantectomía se extirpa un cuarto del seno
después habitualmente se administra
radioterapia, que puede retrasarse si también se
va a administrar quimioterapia.
Cirugía conservadora
• Operación de Veronesi: reseccion de la lesión
con margen de seguridad asociado a un
vaciamiento axilar de los niveles I y II,
eventualmente el tercer nivel.
• Tumorectomia con técnica del ganglio centinela:
el cirujano inyecta una sustancia radioactiva y/o
un colorante azul en el tumor o el área alrededor
del tumor. Los vasos linfáticos transportan estas
sustancias hacia el ganglio centinela (o los
ganglios centinelas).
Cirugía conservadora
• Se puede usar un dispositivo especial para detectar
radioactividad en los ganglios hacia donde la sustancia
radioactiva fluye o puede identificar los ganglios
linfáticos que se tornaron azules. Éstas son maneras
separadas de encontrar el ganglio centinela, pero a
menudo se hacen juntas como una manera de
verificación. Luego, el cirujano corta la piel sobre el área
y extirpa los ganglios que contienen el colorante (o
radiación). Entonces, un patólogo observa a estos
ganglios (a menudo dos o tres) minuciosamente (debido
a que se extirpan menos ganglios que en la disección de
los ganglios linfáticos axilares, cada uno se puede
observar muy cuidadosamente para determinar si hay
cáncer).
Mastectomía
• No sobrepasar la línea axilar media y el
borde del esternon.
• Respetar la piel del CSI.
• Incluir en la insición el CAP y la cicatriz de
biopsia previa.
• Incluir en la insición la proyección en la
piel del TU con un margen min de 2 cm.
Mastectomía
• M Radical Convencional (Halsted-Meyer): hay
infiltración del musc. pectoral mayor o su fascia.
Se reseca: glándula, m. pectoral mayor y menor,
2-3 niveles axilares; se conserva pedículo dorsal
ancho, nervio de Bell, tej. adiposo sup.
Hemostasia y colocación de dos drenajes (axila
y lecho).
• M Radical Modificada con conservación del
pectoral mayor (Merola-Patey-Handley): hay
dificultad para abordar niveles axilares I y II.
Mastectomía
• M Radical Modificada con conservación de
ambos pectorales (Madden-AlbaneseAuchincloss-Pickren Jr.): es la que se realiza de
rutina.
• M Simple o Total (Crile-Mc Whirter): indicada
ante CDIS multicentrico, recidiva local,
sarcomas, phyllodes grandes o recidivados,
toilette en TU avanzados o pctes añosas. Se
reseca glándula y aponeurosis anterior del
pectoral mayor.
Márgenes quirurgicos
• El éxito de la cirugía conservadora depende no sólo de
una selección apropiada de las pacientes, sino también
de la combinación de unos márgenes quirúrgicos
adecuados con un resultado estético aceptable.
• Influye en la incidencia de recidiva local de la
enfermedad y probablemente en la supervivencia global.
• El margen quirúrgico se ha definido como la distancia
entre las células tumorales y el borde marcado con tinta
de la pieza extirpada.
• No hay consenso acerca de la idónea amplitud del
margen quirúrgico (en gral negativo cuando es mayor a
2 mm).
Márgenes quirúrgicos
• técnica más sencilla para determinar el
estado de los márgenes es el examen de
la pieza para valorar si hay evidencia de
tumor en la inspección macroscópica. La
pieza quirúrgica debe orientarse
espacialmente con suturas que indiquen la
situación con respecto a la cavidad
residual en la mama.
Márgenes quirúrgicos
• Citología intraoperatoria: las células tumorales
se adhieren al contacto con la laminilla, mientras
que las células grasas no, se fijan con alcohol,
se tiñen con hematoxilina, eosina y se
examinan.
• Cortes por congelación: las superficies de
resección se marcan con tinta, fijar la superficie
pintada con una solución alcohólica para evitar
filtraciones, contra, el tiempo que requiere y
porque los márgenes con tejido adiposo no se
pueden seccionar correctamente por
congelación
Mastectomias profilacticas (MRR)
• Extirpacion de tejido mamario sin CA
• Prevención de CA cuando existe alto
riesgo personal o familiar
• Tema de controversia
• Pcte debe conocer opciones (deteccion
temprana, seguimiento, quimioprevencion)
• Pctes motivadas no jovenes
Objetivos de la MP
•
•
•
•
Reducir la incidencia al minimo
Aumentar la expectativa de vida
Reducir la morbilidad
Evitar complicaciones del tratamiento por
vaciamiento axilar o radioterapia
• Mantener estos efectos de por vida
Indicaciones de MP
• Sin CA previo: BRCA1 y
BRCA 2, AHF alto riesgo,
hiperplasia epitelial
atipica multicentrica,
dificultad diag y riesgo
elevado: mamas
nodulares,
hiperdensas,dificil
seguimiento
• Con CA contralateral:
BRCA 1 y BRCA 2, AHF
alto riesgo, hiperplasia
epitelial atipica, tu antes
de los 50 años, CA
lobulillar infiltrante
contralateral, CLIS
homolateral,
microcalcificaciones
difusas o multicentricas
Tacticas quirurgicas
• Axila: sin o con
• Mamas sin CA:
vaciamiento. Con
adenomastectomia
centinela si este es (-)
bilateral
evitara vaciamiento
• CA contralateral
aun en post QX si hay
metacronico:
Dx de Tu invasor; si
adenomastectomia
es (+) vaciamiento en
unilateral
la misma y busqueda • CA contralateral
del primario
sincronico:
mastectomia bilateral
Tecnicas quirurgicas
adenomastectomia: reseccion de
parenquima mamario con
consevacion de la piel, opcional
CAP
• Mastectomia glandular
total: resecan tej mamario
y casquete glandular
retroareolar con colgajos
finos,riesgo de necrosis
piel.
• Mastectomia subcutanea:
colgajos espesos,mejor
vascularizacion, conserva
isla de tej mamario
Recidivas
• R Local: reaparicion en tej mamario, piel
• R Regional: reaparicion en ganglios axilares,
mamarios internos o supreclaviculares
• R Inmediata: dentro del primer año.
• R Temprana: entre el primer y tercer año.
• R Intermedia: entre el tercer y quinto año.
• R Tardia: entre el quinto y decimo año.
• R Alejada: despues del decimo año.
Como evaluarlas
• Tto Qx primario, presencia o ausencia de
la mama.
• Extensión local de la recidiva.
• Velocidad de crecimiento.
• Compromiso de tej vecinos
• Presencia de mtts a distancia
• Estado Gral de la pcte.
Tipos de lesiones
• Lesiones locales limitadas o no extensas con
baja velocidad de crecimiento sin enfermedad
sistemica.
• Lesiones locales limitadas o no extensas con
enfermedad sistemica concomitante.
• Lesiones avanzadas de rapido crecimiento,
extensas sin compromiso mtts.
• Lesiones avanzadas de rapido crecimiento,
extensas con compromiso mtts.
Radioterapia
• tratamiento que usa rayos de alta energía
(como los rayos X) para eliminar las
células cancerosas o encoger los tumores.
• reducir la probabilidad de que el cáncer
regrese en el seno o en los ganglios
linfáticos adyacentes.
• Radioterapia externa
• Braquiterapia: braquiterapia intersticial y
braquiterapia intracavitaria.
Radioterapia
• Estadio 0: complemento en escision local
50 Gy boost 10 Gy, area de tumorectomia.
• Estadios I Y II: Cx conservadora 45-50 Gy,
Tu hasta 1cm margenes sup a 0.5cm 10
Gy, Tu mayor 1cm, margenes menores a
0.5cm 15 a 20 Gy. Cx posmastectomia
cuando 4 o + ganglios axilares +, Tu
mayores 5 cm e invasion de la fascia
pectoral o piel. 45 a 50 Gy
Radioterapia
• Estadio III: requiere QT neoadyuvante, Cx
y Rx con dosis de 50 Gy, según rsta a la
quimio y la Cx (conservadoramastectomia-no operables)un boost de 15
a 25 Gy.
• Estadio IV:
• CA Inflamatorio: QT por 4-6 ciclos luego
cirugia si hay rsta Rx 50-60 Gy.
Complicaciones
•
•
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•
Inflamación y pesadez en el seno
Quemaduras
Cansancio.
Seno rígido por un tiempo
Debilitamiento y fractura de las costillas
A veces el seno se hace más chico y duro
Problemas con la reconstrucción del seno
Plexopatia braquial.
Linfedema.
Hormonoterapia
• Hace más lento o detiene el crecimiento de
tumores sensibles a las hormonas
• No es lo mismo que la terapia de reemplazo
hormonal, en la cual se administran hormonas
para reducir los síntomas de la menopausia.
• Dos formas: reducción de la concentración de
estrógeno en el cuerpo y mediante el bloqueo
de la acción del estrógeno en las células del
cáncer de mama
Como actúa el estrógeno
• Células que expresan RE +, este induce la
síntesis de factores estimulantes de la
proliferación celular( TGF-A, ILGF, EGF).
• Bloquea la producción de factor
antiproliferativo TGF-B.
Tipos de terapia hormonal
• Ablación ovárica quirúrgica (ooforectomía) o por
tratamiento con radiación.
• Agonistas de la hormona liberadora de
hormona luteinizante (LH-RH). goserelina
(Zoladex®) y la leuprolida (Lupron®).
• Fármacos inhibidores de aromatasa, la cual el
cuerpo usa para producir estrógeno en los
ovarios y en otros tejidos. anastrozol
(Arimidex®) y el letrozol (Femara®) los cuales
desactivan temporalmente, y el exemestano
(Aromasin®), desactiva la enzima en forma
permanente.
Tipos de terapia hormonal
• Bloqueo de los efectos del estrógeno:
Moduladores selectivos de receptores
de estrógeno (SERM) se unen a
receptores de estrógeno, lo que impide
que el estrógeno se una a ellos.
tamoxifeno (Nolvadex®), el raloxifeno
(Evista®) y el toremifeno (Fareston®).
Complicaciones
• sofocos, los sudores nocturnos y la
sequedad vaginal
• TEPA, TVP,apoplejía,
• Cataratas
• Cáncer de endometrio
• Disminución de la masa ósea en mujeres
premenopáusicas
• Cambios de humor, depresión y
desinterés sexual
Interacciones medicamentosas
• antidepresivos
• Quinidina
(antiarritmico).
• Difenidramina
(antihistamínico).
• Cimetidina (anti H2,
ulcera peptica).
• fármacos llamados
inhibidores selectivos
de reabsorción de
serotonina o SSRI),
inhiben una enzima
llamada
CYP2D6,hace más
lento el metabolismo
del tamoxifeno y
reduce su potencia.
¿Cómo se usa esta terapia?
• Terapia adyuvante para cáncer de seno en
estadio inicial: benefician al recibir al menos 5
años de terapia, se administra después del
tratamiento principal
• Tratamiento de cáncer metastático de seno:
• Tratamiento neoadyuvante del cáncer de
seno: antes de la cirugía, el objetivo es reducir
el tamaño de un tumor de seno para permitir
que se haga cirugía conservadora de seno (no
esta aprovada por FDA)
Quimioterapia
• Se administra por vía intravenosa o por vía oral.
• Se administra en ciclos, de manera que cada período de
tratamiento va seguido de un período de recuperación
de efectos secundarios
• Más eficaz cuando se usan combinaciones de más de
un medicamento.
• el programa varía dependiendo de los medicamentos
administrados
• Dosis densa de quimioterapia: administrar los ciclos
con mayor proximidad puede reducir la probabilidad de
que el cáncer regrese y mejora la supervivencia
•
Esquema clásico
• Ciclofosfamida: agente alquilante, actúa
sobre ADN
• Metotrexato: antifolato, actúa sobre la
enzima dehidrofolato reductasa (DHFR)
afecta ADN y ARN.
• 5-Fluorouracilo: es convertido en
nucleotido, interfiere incorporandoce ADN
y ARN.
Efectos Secundarios
•
•
•
•
•
•
Caída del cabello.
Llagas en la boca.
Pérdida o aumento de apetito.
Náusea y vómito.
Bajos recuentos sanguíneos.
Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a los
bajos niveles de glóbulos blancos).
• Tendencia a presentar moretones o sangrados
fácilmente (a causa de bajos niveles de plaquetas).
• Cansancio (debido a bajos niveles de glóbulos rojos y
otras razones).
Efectos Secundarios
• menopausia prematura e Infertilidad
(mayor riesgo de pérdida ósea y
osteoporosis).
• Neuropatia: adormecimiento, dolor, ardor,
hormigueo, sensibilidad al frío o al calor, y
debilidad.
• Cardiomiopatia: doxorrubicina, la
epirrubicina
ST GALLEN 2011
10 áreas de controversia
• Cirugía: ganglio centinela
• Radioterapia: CDIS, acelerado, parcial,
post mastectomía
• Patología: RE, PgR, HER2, Ki-67, grado
• Firmas multigenicas
• Tratamientos hormonales: especialmente
SO, tamoxifeno
• Quimioterapias: antraciclinas, taxanos,
platinos
ST GALLEN 2011
10 áreas de controversia
•
•
•
•
Tratamientos dirigidos
Tratamiento sistemico neo-adyuvante
Bisfosfonatos
CA de mama en hombres
conclusiones
• CMTN es un desafio clinico por su
heterogenicidad molescular
• La QT es el pilar de su tto, en adyuvancia
se deben usar regimenes de tercera
generacion (antraciclinas-taxanos)
• Agentes en investigacion: PARP inhibitors,
platinos, antiangiogenicos; anti- EGFR;
estan en estudio.
Bibliografia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
http://www.cancer.org/espanol/
Dunnwald LK, Rossing MA, Li CI. Hormone receptor status, tumor characteristics,
and prognosis: a prospective cohort of breast cancer patients. Breast Cancer
Research 2007; 9(1):R6.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Relevance of breast
cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen:
patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2011; 378(9793)771–784.
Morrow M, Strom E, Bassett LW. Standard for breast conservation
therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin.
2002;52:277-300.
2. Cox CE, Hyacinthe M, González RJ, Lyman G, Reintgen D, Ku NN,
et al. Cytologic evaluation of lumpectomy margins in patients with
DCIS: clinical outcome. Ann Surg Oncol. 1997;4:644-9.
American Cancer Society
www.cancer.gov/espanol/
Departamento De Mastologia Instituto De Oncologia Angel H.Roffo
Universidad De Buenos Aires