Download Acinetobacter baumannii

Neumonía asociada a la
ventilación mecánica por
Acinetobacter baumannii:
diagnóstico de laboratorio
Beatriz Meurer Moreira
Profesora Asociada
del Instituto de Microbiología Paulo de Góes
de la Universidad Federal do Río de Janeiro
Agentes de neumonía asociada
a la ventilación mecánica (NAV)
•
Acinetobacter baumannii surgió como una de las causas más importantes
de PAV. El más frecuente en tres de cinco estudios recientes
%
Total
País / región
37
977
Asia
39
276
Tailandia
27
457
Arabia Saudita
Enne VI, Personne Y, Grgic L, Gant V, Zumla A. Aetiology of hospital-acquired pneumonia and trends in antimicrobial
resistance. Curr Opin Pulm Med. 20:252-8, 2014.
CC2: Australia, Brasil, China, Croacia,
República Checa, Dinamarca, Francia, Grecia,
Irlanda, Israel, Italia, Líbano, Lituania,
Holanda, Noruega, Polonia, Portugal, Arabia
Saudita, Singapur, África do Sul, España,
Suecia, Turquía y Reino Unido
CC
2
CC
1
CC7
9
CC1
5
Datos de acceso libre en http://www.pasteur.fr/mlst.
Diagnóstico de NAV
• No existe un criterio diagnóstico único de uso clínico y de
vigilancia de NAV
• Los criterios clínicos se hacen más predictivos cuando se
asocian a los mircobiológicos
•Criterios ampliamente usados: Centers for Disease Control
and Prevention – CDC, revisados en enero de 2014
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
•Incluye hallazgos microbiológicos para definir probable PAV
Grgurich PE, Hudcova J, Lei Y, Sarwar A, Craven DE. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia:
controversies and working toward a gold standard. Curr Opin Infect Dis. 26:140-50, 2013
Diagnóstico de NAV
• En la práctica: estrategia clínica y microbiológica
• Importancia del diagnóstico microbiológico
• Test de susceptibilidad a los antimicrobianos
• Comprensión de la epidemiología y la vigilancia
Diagnóstico microbiológico
• Microbiología clínica: área en que la
interpretación de exámenes se ha vuelto
más compleja con el surgimiento de
nuevas tecnologías
• Incluso con técnicas sofisticadas, la
interpretación de exámenes depende de
la calidad del espécimen recibido para el
análisis
Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl
SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B,Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt
JE, Pritt BS. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013
recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for
Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis. 57:e22-e121, 2013.
Distinguir
colonización de infección
• Colonización del tracto respiratorio superior por
bacilos-Gram negativos es frecuente la
contaminación de secreción respiratoria baja
durante la toma.
Diagnóstico microbiológico NAVM
• Hemocultivo
• Test cuantitativo
• especimenes de secreción pulmonar baja
• aspirado endotraqueal
• lavado broncoalveolar
• cepillado bronquial protegido
• tejido pulmonar obtenido por biopsia
• Transportar al laboratorio en frasco estéril o tubo dentro de
las primeras 2h a temperatura ambiente, o a 4ºC en caso de
demorar de 2 a 24h
Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl
SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B,Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt
JE, Pritt BS. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013
recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for
Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis. 57:e22-e121, 2013.
Especímenes de secreción
respiratoria baja
• Gram
• Ausencia de bacterias: valor predictivo
útil (>90%)
• Bacterias presentes: correlación pobre
con microorganismos aislados en
cultivo
O'Horo JC, Thompson D, Safdar N. Is the gram stain useful in the microbiologic diagnosis of VAP? A
meta-analysis. Clin Infect Dis. 55:551-61, 2012.
Cultivos cuantitativos
de secreción respiratoria baja
• Cultivo cuantitativo – identifica el
agente y permite determinar
susceptibilidad a los antibióticos
• Intensidad del crecimiento: diferentes límites para
cada tipo de espécimen indica infección
• Cultivo
• Hasta un 30% falla al identificar el agente: causa
desconocida o falta de exactitud y sensibilidad del
método
Probable NAV - CDC, enero 2014
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
Método de obtención
de espécimen
Conteo de UFC ≥
Aspirado endotraqueal
105 /mL
Lavado broncoalveolar
104 /mL
Tejido pulmonar
Cepillado bronquial protegido
104 /g
103 /mL
Cultivos cuantitativos
de secreción respiratoria baja
• Valores útiles cuando son obtenidos en
intervalos > 72h antes del inicio de la
antibioticoterapia
Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau
P, Carroll KC, Kehl SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B,Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder
JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt JE, Pritt BS. A guide to utilization of the
microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by
the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for
Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis. 57:e22-e121, 2013.
Identificación del agente
• Tests de identificación
• Métodos bioquímicos
• Métodos automatizados
• Matrix-assisted laser desorption/ ionization time
of flight (MALDI-TOF) mass spectrometry
• PCR-electrospray ionization mass spectrometry
(PCR/ESI-MS)
• Métodos moleculares directamente del
espécimen clínico
Lung M, Codina G. Molecular diagnosis in HAP/VAP. Curr Opin Crit Care. 18:487-94, 2012.
Métodos moleculares cuantitativos
• Linear-after-the-exponential polymerase
chain reaction (LATE-PCR)
• Detección del gen gyrB de Acinetobacter
baumannii
• Distingue Ab de otras especies de
Acinetobacter
Rice LM1, Reis AH Jr, Mistry R, Khan H, Khosla P, Bharya S, Wangh LJ. Design and construction of a
single tube, quantitative endpoint, LATE-PCR multiplex assay for ventilator-associated pneumonia. J
Appl Microbiol. 115:818-27, 2013.
Detección de clones internacionales
• PCR fingerprinting
• Eletroforesis en campo pulsado - PFGE
• PCR multiplex
• Multilocus sequence typing - MLST
Testes de susceptibilidad
• Tests estandarizados
• Clinical and Laboratory Standards Institute
(CLSI)
• European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing (EUCAST)
Colistina: determinación de la concentración
inhibidora mínima
Preferencia: microdilución en caldo
Resistencia a los antimicrobianos
• Acinetobacter baumannii resistente a múltiples
drogas, se ha convertido en una amenaza para
la salud
• Resistencia a los carbapenemas: más del 50% de
las muestras en varias regiones del mundo
• Resistencia emergente a la colistina
Agodi A, Voulgari E, Barchitta M, Quattrocchi A, Bellocchi P, Poulou A, Santangelo C, Castiglione G, Giaquinta
L, Romeo MA, Vrioni G,Tsakris A. Spread of a carbapenem- and colistin-resistant Acinetobacter baumannii ST2
clonal strain causing outbreaks in two Sicilian hospitals. J Hosp Infect. 2014 Apr;86(4):260-6, 2014.
Tests de susceptibilidad
a antimicrobianos en A. baumannii
• Métodos moleculares
• De muestra aislada
• Directamente del espécimen
• Dificultades
• Resistencia a los carbapenemas mediada por múltiples
mecanismos que incluyen carbapenemases naturales
• Resistencia a la colistina: múltiples mecanismos, no
todos dilucidados
Kuo HY, Chang KC, Liu CC, Tang CY, Peng JH, Lu CW, Tu CC, Liou ML. Insertion Sequence
Transposition Determines Imipenem Resistance in Acinetobacter baumannii. Microb Drug
Resist. 2014 May 15. [Epub ahead of print]
Conclusiones
• Tests microbiológicos
• fundamentan el diagnóstico
• orientan el tratamiento
• permiten rastrear la presencia y diseminación de clones
con gran poder epidémico
• Tests rápidos apropiados para la
evaluación cuantitativa, con resultados
sobre el agente y la resistencia, son de
gran necesidad.