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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Vol. XXV Núm. 98 octubre-diciembre 2011
ISSN 1405-0749
EDITORIAL
Tos ferina, una enfermedad reemergente
Marte Hernández Porras
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento antirretroviral en niños
infectados por VIH (primera parte)
Antoni Noguera-Julian, Claudia Fortuny
HIGHLIGHTS EN INVESTIGACIÓN
Ascariasis y antihelmínticos
Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera
Legionelosis, una enfermedad olvidada en México
Dayna Guadalupe Compañ Diaz, Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano,
Jesús Iván Ávila Cahuich
TEMAS DE ACTUALIDAD
El rol de los azoles en el tratamiento de la micosis invasiva: revisión de las guías
de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. Primera parte
Irma Virginia Díaz Jiménez
ARTÍCULOS ORIGINALES
Frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en un grupo de
pacientes pediátricos atendidos en un hospital general
Patricia Torres Narváez, Berenice Flores Martínez, Lorena Hernández Delgado,
Genoveva Vázquez Zavala, Gerardo Flores Nava
Características clínicas y paraclínicas de la mononucleosis infecciosa por virus de
Epstein-Barr en 162 pacientes en el Instituto Nacional de Pediatría, 1970-2011
Napoleón González Saldaña, Víctor Antonio Monroy Colín, Georgina Piña Ruiz
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Breve aproximación clínica y terapéutica a enfermedades infecciosas frecuentes
en la urgencia pediátrica
Álvaro Bustos González
Polimixinas en la era de la multidrogorresistencia
José de Jesús Coria Lorenzo, Alfredo Morayta Ramírez, Yetzamin Gutiérrez Muñoz
Vol. XXV Núm. 98 octubre-diciembre 2011
CASOS CLÍNICOS
Neumonía comunitaria por Streptococcus pyogenes complicada con derrame
pleural. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Arianna Huerta Martínez, Valeria Gómez Toscano, Víctor Antonio Monroy Colín,
Agustín de Colsa Ranero
Uso de la prueba LightCycler® SeptiFast en un recién nacido y un lactante para el
diagnóstico etiológico rápido de sepsis nosocomial por Candida parapsilosis
Karla Maldonado-Silva, Jesús Reyna-Figueroa, Federico Javier Ortiz-Ibarra, Ema Valenzuela-Méndez,
Ana Elena Limón-Rojas
EVENTOS Y CONGRESOS
Indexada en Artemisa-Cenids, Lilacs,
Bibliomex-Latindex y Anuario
Bibliográfico de Investigación
en Salud
Órgano oficial de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología
Pediátrica, órgano oficial de la
Asociación Mexicana de Infectología
Pediátrica y órgano difusor de la Sociedad
Española de Infectología Pediátrica
Editor científico
DR. NAPOLEÓN GONZÁLEZ SALDAÑA
Coeditor
DR. MARTE HERNÁNDEZ PORRAS
Sociedad Latinoamericana de
Infectología Pediátrica
Mesa Ejecutiva 2011
Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica
Dr. José Brea Del Castillo
Dra. Luiza Helena Falleiros Dr. Luis Alam Lora
Dra. Rosa Acevedo Saladín
Presidente
Vicepresidenta
Secretario
Tesorera
Vocales
Sociedad Española de Infectología Pediátrica
Mesa Directiva
Sociedad Española de Infectología Pediátrica
Dr. Fernando Baquero Artigao
Dra. María José Cilleruelo Ortega
Vocal
Dra. María José Mellado Peña
Presidenta
Dra. Concepción Figueres Nadal
Vocal
Dra. Teresa Hernández Sampelayo
Dra. Cristina Calvo Rey
Expresidenta
Vicepresidenta
Dr. David Moreno Pérez
Vocal
Dr. Pablo Rojo Conejo
Vocal
Dra. María Luisa Navarro Gómez
Secretaria
Dr. Jesus Saavedra Lozano
Vocal
Dra. María Jesús García de Miguel
Tesorera
Dr. Pere Soler Palacín
Vocal
Dr. Abiel Mascareñas
Dr. Pablo Tregnaghi
Vocal
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C.
Dr. Ernesto Benjamín Pleités
Comité Consultivo
Dr. Marco Del Pont Dr. Ricardo Arteaga Dr. Eitan Berezin Dra. Leonor Joffre Dra. Sandra Beltrán Dra. Alejandra Soriano
Dra. Mabel González Dra. Mildred Zambrano
Dr. Mario Gamero Dr. Javier Aristegui Dr. Olbeg Desinor Dr. Renato Valenzuela Dr. Mario Melgar Dra. Lucila Martínez Dr. Víctor Granja Dra. Tirza De León Dra. Sonia Arza Dr. Eduardo Verne Dra. Carmen Deseda Dr. Luis Alam Lora Dra. Janet Galazka Dra. Olga Castillo (Argentina)
(Bolivia)
(Brasil)
(Chile)
(Colombia)
(Costa Rica)
(Cuba)
(Ecuador)
(El Salvador)
(España)
(Haití)
(Honduras)
(Guatemala)
(México)
(Nicaragua)
(Panamá)
(Paraguay)
(Perú)
(Puerto Rico)
(República Dominicana)
(Uruguay)
(Venezuela)
Mesa Directiva 2011-2012
Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C.
Dr. Alfredo Morayta Ramírez
Presidente
Dra. Amalia Becerra Aquino
Vicepresidente
Dra. Jetzamin Gutiérrez Muñoz
Secretaria General
Dr. Francisco J. Alvarado Riveros
Tesorera
Dr. José de Jesús Coria Lorenzo
Vocal por el D.F
Dr. Carlos Humberto Castellanos González Vocal de Provincia
Dr. Armando Rentería Cárdenas
Vocal de Provincia
Dr. Ulises Reyes Gómez
Vocal de Provincia
Dra. Patricia Saltigeral Simental
Secretaria Académica
Dra. Lucila Martínez Medina
Secretaria Académica
Dra. Mirella Vázquez Rivera
Secretaria Académica
Dra. Lourdes Patricia Ramírez Sandoval Secretaria Académica
Dra. Rocio Arias Cruz
Secretaria Académica
Consejo Asesor Permanente
Dra. Lucila Martínez Medina
Dr. Napoleón González Saldaña
Dr. Andrés Noe Torales Torales
Dr. Luis Eguiza Salomón
Dr. Marte Hernández Porras
Dra. Patricia Saltigeral Simental
Dr. José Carlos Pérez Escobedo
Dra. Mercedes Macías Parra
Dr. José Luis Castañeda Narvaez
Dr. Carlos Nesbitt Falomir
Dr. Francisco J. Ávila Cortés
Dr. Francisco J. Ortíz Ibarra
Delegados Estatales de la AMIP
Dra. Lucila Martínez Medina (Aguascalientes)
Dr. Benjamín Madrigal Alonso
(Aguascalientes)
Dr. Enrique Rodríguez Barragán (Cd. Juárez, Chih.)
Dr. Carlos Nesbitt Falomir Dr. Ramón Cárdenas Barragán Dr. Jorge Field Cortazares
Dr. Joaquín Rincón Zuno
Dr. Francisco Álvarez Chávez
Dr. Antonio Luévanos Velázquez Dr. Arturo Plascencia Hernández Dr. Manuel de Anda Gómez
Dra. Mónica L. Reyes Berlanga Dr. Rafael Hernández Magaña Dr. José Manuel Juárez Soto
Dr. José Carlos Pérez Escobedo Dr. Obed Zamora Sánchez Dr. Carlos H. Castellanos González Dr. Enrique Fuente Florencia Dra. Evangelina Briones Lara Dr. Abiel Mascareñas De Los Santos Dr. Francisco Ávila Cortés Dr. José Luis Calderón Rodríguez Dra. Juana del Carmen Chacón Sánchez
Dr. Ángel C. Martínez Ramírez Dra. Amalia G. Becerra Aquino Dr. Ulises Reyes Gómez Dra. Rocío Arias Cruz
Dr. José Luis Gutiérrez Ledesma Dr. Germán Sorchini Barrón Dr. Ismael Herrera Benavente Dr. Armando Rentería Cárdenas Dr. Humberto Acosta Sánchez Dr. Ramón Cárdenas Barragán Dr. Manuel Ybarra Muñiz Dr. Antonio Osuna Huerta Dr. Marco Antonio Macías Flores (Chihuahua, Chih.)
(Coahuila)
(Ensenada, BC)
(Edo. de México)
(Edo. de México)
(Guadalajara, Jal.)
(Guadalajara, Jal.)
(Guanajuato)
(Guanajuato)
(Guanajuato)
(Hidalgo)
(Veracruz)
(Veracruz)
(Jalisco)
(Mérida, Yuc.)
(Monterrey, NL)
(Monterrey, NL)
(Morelia, Mich.)
(Morelia, Mich.)
(Morelia, Mich.)
(Morelos)
(Nuevo León)
(Oaxaca, Oax.)
(Oaxaca)
(Querétaro)
(Saltillo, Coah.)
(San Luis Potosí, SLP)
(San Luis Potosí, SLP)
(Tamaulipas)
(Torreón, Coah.)
(Veracruz, Ver.)
(Villahermosa, Tab.)
(Zacatecas, Zac.)
Dr. Óscar Vázquez Tsuji Dra. Hilda Guadalupe Hernández Orozco Dr. Luis Carbajal Rodríguez Dr. Raymundo Rodríguez Herrera (ULSA)
(INP)
(INP)
(INP)
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Comité Editorial Internacional
Dr. Raúl O. Ruvinsky Dra. Ángela Spagnulo De Gentile Dr. Miguel Tregnaghi Dra. Luiza Helena Carvalho Falleiros Dr. Ernani Miura Dr. Patricio Herrera Labarca Dr. Enrique Fanta N. Dra. Rosanna Lagos Z. Dra. Valeria Prado Dr. Pío López Dr. Jorge Mauricio Palau Dr. Hugo Trujillo Soto Dra. Carla María Odio (Argentina)
(Argentina)
(Argentina)
(Brasil)
(Brasil)
(Chile)
(Chile)
(Chile)
(Chile)
(Colombia)
(Colombia)
(Colombia)
(Costa Rica)
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(España)
(España)
(Rep. Dominicana)
Comité Editorial Nacional
Dr. Demóstenes Gómez Barreto Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón Dra. Griselda Hernández Tepichín Dr. José de Jesús Coria Lorenzo Dr. Agustín de Colsa Ranero Dra. Mercedes Macías Parra Dr. Gerardo Palacios Saucedo Dr. Luis Xochihua Díaz
Dra. Patricia Saltigeral Simental (HIM)
(INP)
(SS)
(HIM)
(INP)
(INP)
(IMSS)
(INP)
(INP)
Colaboración Especial
Dra. Virginia Díaz Jiménez Dr. Iván Renato Zuñiga Carrrasco Dra. Janett Caro Lozano Dra. Ilse María Julia Herbas Rocha Dr. Joel Villanueva Domínguez Dr. Agustín de Colsa Ranero (México)
(México)
(México)
(México)
(México)
(México)
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría es el Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica y la SLIPE y Órgano difusor de la SEIP. Se publica
trimestralmente por EDICIONES FRANCO S.A. de C.V., Alfonso Esparza Oteo 153, colonia Guadalupe Inn, México D.F. 01020. Tel.:3000-4600 y Fax: 3000-4612. Certificado de reserva al
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Vol. XXV Núm 98 octubre-diciembre 2011
Contenido
Contents
EDITORIAL
EDITORIAL
Tos ferina, una enfermedad reemergente
Marte Hernández Porras ...................................................................................................33
LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA
Alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento
viral en niños infectados por VIH (primera parte)
antirretro-
Antoni Noguera-Julian, Claudia Fortuny .........................................................................35
HIGHLIGHTS EN INVESTIGACIÓN
Pertussis, a reemerging disease
Marte Hernández Porras ...................................................................................................33
SPANISH SOCIETY OF PEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES
Metabolic disturbances secondary
HIV-infected children (first part)
to
Legionelosis, una enfermedad olvidada en México
Legionellosis, a forgotten disease in Mexico
TEMAS DE ACTUALIDAD
El rol de los azoles en el tratamiento de la micosis invasiva: revisión de las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas. Primera parte
Irma Virginia Díaz Jiménez ................................................................................................43
ARTÍCULOS ORIGINALES
in
RESEARCH HIGHLIGHTS
Ascariasis and anthelmintic agents
Dayna Guadalupe Compañ Diaz, Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano,
Jesús Iván Ávila Cahuich ....................................................................................................39
therapy
Antoni Noguera-Julian, Claudia Fortuny .........................................................................35
Ascariasis y antihelmínticos
Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera ..............................................................38
antiretroviral
Oscar Vázquez Tsuji, Teresita Campos Rivera ..............................................................38
Dayna Guadalupe Compañ Diaz, Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano,
Jesús Iván Ávila Cahuich ....................................................................................................39
CURRENT AFFAIRS
The role of azoles in the treatment of invasive fungal infection:
a review of the guidelines of the Infectious Diseases Society of
America. First part
Irma Virginia Díaz Jiménez ................................................................................................43
ORIGINAL ARTICLES
Frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en un
grupo de pacientes pediátricos atendidos en un hospital general
Frequency of ventilator associated pneumonia in a group of pediatric patients treated at a general hospital
Características clínicas y paraclínicas de la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr en 162 pacientes en el Instituto
Nacional de Pediatría, 1970-2011
Clinical and paraclinical features of infectious mononucleosis
by Epstein-Barr virus in 162 patients at the National Institute of
Pediatrics, 1970-2011
Patricia Torres Narváez, Berenice Flores Martínez, Lorena Hernández Delgado,
Genoveva Vázquez Zavala, Gerardo Flores Nava ..........................................................46
Napoleón González Saldaña, Víctor Antonio Monroy Colín, Georgina Piña Ruiz ....50
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Patricia Torres Narváez, Berenice Flores Martínez, Lorena Hernández Delgado,
Genoveva Vázquez Zavala, Gerardo Flores Nava ........................................................46
Napoleón González Saldaña, Víctor Antonio Monroy Colín, Georgina Piña Ruiz ....50
REVIEW ARTICLES
Breve aproximación clínica y terapéutica a enfermedades infecciosas frecuentes en la urgencia pediátrica
Brief approach to clinical and therapeutic infectious diseases prevalent in the pediatric emergency room
Polimixinas en la era de la multidrogorresistencia
Polymyxins in the era of multidrug resistance
Álvaro Bustos González ......................................................................................................57
José de Jesús Coria Lorenzo, Alfredo Morayta Ramírez, Yetzamin Gutiérrez
Muñoz ......................................................................................................................................66
CASOS CLÍNICOS
Álvaro Bustos González ......................................................................................................57
José de Jesús Coria Lorenzo, Alfredo Morayta Ramírez, Yetzamin Gutiérrez
Muñoz ..................................................................................................................................... 66
CLINICAL CASES
Neumonía comunitaria por Streptococcus pyogenes complicada
con derrame pleural. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pyogenes
complicated with pleural effusion. Case report and literature review
Uso de la prueba LightCycler® SeptiFast en un recién nacido
y un lactante para el diagnóstico etiológico rápido de sepsis
nosocomial por Candida parapsilosis
Using the LightCycler® SeptiFast test in a newborn and an infant for the rapid etiological diagnosis of nosocomial sepsis by
Candida parapsilosis
Arianna Huerta Martínez, Valeria Gómez Toscano, Víctor Antonio Monroy Colín,
Agustín de Colsa Ranero ....................................................................................................71
Karla Maldonado-Silva, Jesús Reyna-Figueroa, Federico Javier Ortiz-Ibarra, Ema
Valenzuela-Méndez, Ana Elena Limón-Rojas ..................................................................75
EVENTOS Y CONGRESOS
Arianna Huerta Martínez, Valeria Gómez Toscano, Víctor Antonio Monroy Colín,
Agustín de Colsa Ranero .................................................................................................. 71
Karla Maldonado-Silva, Jesús Reyna-Figueroa, Federico Javier Ortiz-Ibarra, Ema
Valenzuela-Méndez, Ana Elena Limón-Rojas ..................................................................75
EVENTS & CONGRESS
Editorial
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):33-34.
Tos ferina una enfermedad reemergente
Dr. Marte Hernández Porras
Médico adscrito al departamento de Infectología
Instituto Nacional de Pediatría, México.
A
ntes de la introducción de la vacuna de Bordetella
pertussis en 1940, la tos ferina (B. pertussis) fue una
enfermedad muy común en niños como causa de muerte. A través de la vacunación global contra B. pertussis
la enfermedad mostró una reducción en la morbilidad
y mortalidad. Sin embargo, la enfermedad ha resurgido
como un problema de salud pública.
Se estiman de 20 a 50 millones de casos y 300,000 muertes anuales en todo el mundo. El mayor porcentaje de los
casos es en países en vías de desarrollo y en menores de
seis meses.
En países con una buena cobertura de vacunación como
Canadá, Estados Unidos y Reino Unido, la tos ferina está
resurgiendo, probablemente porque se subestima la enfermedad, en particular en adolescentes y adultos o porque no
se reconoce en forma adecuada la enfermedad. Se estima
que de 1 a 36% de los casos de tos ferina son reportados;
los casos no se reportan por diversas causas como: formas
atípicas de la enfermedad, pacientes no diagnosticados en
forma adecuada, baja asistencia a la consulta médica por
tos, no solicitar los exámenes de laboratorio adecuados o
inconsistencias en las definiciones de casos.
Cada año ocurren aproximadamente 48.5 millones de casos
de infección por B. pertussis, de los cuales 9.4 millones son
en niños menores de un año de edad reportándose además
295,000 muertes donde la mayoría son en menores de 6
meses de edad los cuales ocurren anualmente.
Para países con baja cobertura de vacunación (menor de
70%) se considera que el número de individuos susceptibles en el primer año es de 30%, 80% en los primeros
cinco años y 100% a los 15 años de edad.
En países con buena cobertura de vacunación (≥ 70%),
la proporción de pacientes susceptibles en el primer año
de vida es de 10%, de 60% en los primeros cinco años y
100% a los 15 años de edad. La efectividad de la vacuna
para B. pertussis se estima entre 80 y 85% para prevenir
infecciones y 95% para prevenir muertes.
Las complicaciones de un niño hospitalizado por tos ferina
son neumonía, apnea, bronquitis y cianosis; en sistema nervioso central son convulsiones, encefalopatía y nistagmus.
Algunos estudios muestran que de 60 a 65% de los niños
hospitalizados son menores de ocho semanas.
Estrategias para control de la tos ferina
A partir de la vacuna contra B. pertussis de célula entera
hubo una disminución importante de la enfermedad,
pero con frecuencia aparecían efectos adversos sistémicos, por lo que se desarrolló una vacuna acelular al
inicio del decenio de 1980 con componentes bacterianos
purificados (subunidades) que son bien tolerados por
los niños.
Un estudio de Cochrane sugiere una importante unión entre
la seguridad de la vacuna y las coberturas de vacunación,
una posibilidad para el no cumplimiento son los efectos
colaterales de la vacuna. Esta falla en la aplicación es
más evidente cuando se aplica la vacuna de célula entera.
La Organización Mundial de la Salud concluye sobre las
vacunas de pertussis: las mejores vacunas de pertussis
acelulares tienen la misma eficacia protectora que la mejor
vacuna de célula entera ≥ 85%.
El resurgimiento de B. pertussis es aparente en las últimas
décadas y comenzó a notarse un aumento de la enfermedad a partir de 2000; para 2004 la tasa aumentó a 8.8
casos/100,000 habitantes, lo que representa alrededor de
25,000 casos anuales en Estados Unidos.
octubre-diciembre 2011
33
Editorial
B. pertussis también ha aparecido en forma de brotes en
México. En este repunte de la enfermedad en 2009 se
reportaron 2,375 casos probables, 579 casos confirmados
y 44 defunciones asociadas, el mayor número de casos fue
en menores de un año.
En 2010 ocurrió otro brote de B. pertussis en California.
Entre el 1 de enero y 31 de diciembre de 2010 hubo 9,744
casos confirmados, probables y sospechosos, el mayor
número reportado en los últimos 60 años.
En México hasta la semana epidemiológica 11 de 2011 se
reportaron 365 casos probables y 50 casos confirmados.
Los adultos y adolescentes son los principales causantes
de la transmisión de la enfermedad. Por todo lo anterior, se
constituyó la Iniciativa Global de Pertussis cuyos objetivos
son: analizar el estado mundial de la enfermedad, evaluar
nuevas estrategias de vacunación y reducir la morbilidad
y mortalidad en lactantes.
Todo esto es consecuencia de la pérdida de la inmunidad,
que tiene como promedio de duración seis a ocho años, a
partir de la última vacuna de DPT o DPaT recibida. Con la
infección natural por pertussis, la inmunidad puede durar
entre 12 y 15 años.
Otro proyecto de prevención de la enfermedad por B.
pertussis es la prevención y control de la enfermedad
en menores de tres meses. Con este objetivo, el 22 de
junio de 2011 se reunió la ACIP (Advisory Committe in
Immunization Practice) reconoció la vacunación en la
mujer embarazada a partir de la semana 20.
34
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Con base en la información anterior, es notorio un
resurgimiento de la tos ferina por B. pertussis como un
problema de salud pública en el mundo y se deberá utilizar
un sistema epidemiológico para el diagnóstico (sospecha
clínica en menores de cinco años y en adolescentes y
adultos, cultivo, PCR con detección de fluorescencia
en tiempo real de los productos amplificados) además
de aumentar la prevención según la población objetivo:
vacunación ‟de capulloˮ, a la mujer embarazada, a los
adolescentes, adultos y a los trabajadores de la salud.
Bibliografía
•
•
•
•
•
CDC. ACIP Junio 22, 2011.
Aquino-Andrade A, Martínez-Leyva G, de Colsa-Ranero A.
Aspectos genómicos de Bordetella pertussis y el camino
hacia el nuevo estándar de oro en el diagnóstico de tos
ferina. Rev Enf Inf Ped Mex 2011;24(96):139-146.
Manual para la aplicación y manejo de vacunas. 3ª Ed.
México, Nieto Editores; 2011.
Grupo de expertos en vacunación contra tos ferina.
Consenso para el diagnóstico clínico y microbiológico y la
prevención de la infección por Bordetella pertussis. Salud
Pública Mex 2011;53:57-65.
Hernández-Porras M. ¿Vacunar contra tos ferina al
adolescente? Rev Enf Inf Ped Mex 2007;21:1.
Correspondencia
Dr. Marte Hernández Porras
Insurgentes sur 3700-C, colonia Cuicuilco. Delegación Coyoacán, México 04530 D.F. Tel. (55) 1084 09 00 Ext. 1366.
Sociedad Española de
Infectología Pediátrica (SEIP)
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):35-37.
Alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento
antirretroviral en niños infectados por VIH (primera parte)
L
a generalización del tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA) ha disminuido drásticamente la
morbimortalidad asociada con la infección por VIH en la población pediátrica de nuestro medio. Sin embargo, el TARGA no está exento de efectos adversos. A largo plazo, el desarrollo de síndrome de lipodistrofia es el más prevalente e
incluye la redistribución de grasa corporal, las dislipidemias
y las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos.
1. Cambios en la distribucion de la grasa corporal
Los cambios en la distribución de la grasa corporal afectan de
18 a 33% de los niños infectados por el VIH, y los estudios
longitudinales demuestran que una vez que ocurre suele permanecer estable en la mayoría de los casos. Al igual que en
adultos, se proponen tres patrones clínicos de presentación:
• Lipoatrofia. Pérdida de grasa en el tejido celular subcutáneo evidente en la cara con un pronunciamiento de
los pómulos y pérdida de las bolsas de Bichat. En los
glúteos los cuales se muestran aplanados (síndrome de
las nalgas tristes) y en los miembros, adelgazamiento
y venas pronunciadas
• Lipohipertrofia. Acumulación de grasa intraabdominal
visceral y subcutánea, cervical (giba de búfalo) y en
las mamas.
• Aparición de lipomas únicos o múltiples o síndrome
mixto que incluye los dos anteriores.
Cada uno de los patrones afecta a un tercio de los pacientes.
Se identifican los siguientes factores de riesgo para la redistribución de la grasa corporal: estadio clínico C, sexo femenino,
terapia con inhibidores de proteasa (IP) y estavudina (d4T), edad
puberal y un mayor tiempo de uso de TARGA. En los adolescentes, los cambios en la imagen corporal y la estigmatización
consiguiente tienen una repercusión psicológica y social que
afecta la calidad de vida de estos niños; y puede contribuir al
fracaso terapéutico por falta de adherencia al TARGA.
Su diagnóstico es complejo por la escasez de medidas estandarizadas y porque en los niños coexisten modificaciones
dinámicas de la composición corporal que forman parte del
propio desarrollo, y que tienen su máxima expresión en la
adolescencia. Los métodos diagnósticos más usados en la
práctica clínica habitual para su estudio son: la valoración
subjetiva del médico, del paciente y de sus cuidadores, las
medidas antropométricas (peso, talla e índice de masa corporal, pliegues subcutáneos y perímetros abdominales), la
impedancia bioeléctrica (BIA), la densitometría de Rx de
doble fotón dual (DXA) y las técnicas de determinación de
la grasa regional (TAC, RMN y ECO). En la práctica clínica
se recomienda la valoración subjetiva y la determinación de
medidas antropométricas cada 6-12 meses y, en caso de disponer de pruebas complementarias, la realización periódica
de una densitometría de doble fotón dual cada dos años, que
nos informe también del estado óseo.
No existe ningún tratamiento que demuestre eficacia para esta
alteración en el paciente pediátrico; en el adulto se obtienen
excelentes resultados, aunque transitorios, con la cirugía plástica
reparadora, especialmente en la lipoatrofia facial. En el paciente
pediátrico, se deberán mantener hábitos de vida saludables:
dieta equilibrada, práctica habitual de ejercicio físico y evitar
otros tóxicos como el tabaco). Cuando sea posible, el TARGA
deberá incluir los fármacos con mejor perfil de seguridad. En el
niño con alteraciones establecidas, existe la opción de sustituir
alguno de los fármacos más tóxicos (d4T o IP). Otras estrategias
terapéuticas se encuentran en estudio y no se validado, por lo
que no deben plantearse de rutina, como el uso de hormona de
crecimiento o la interrupción del TARGA.
2. Alteraciones del metabolismo de carbohidratos: resistencia
a la insulina
Antoni Noguera-Julian, Clàudia Fortuny
Unidad de Infectología Pediátrica, Servicio de Pediatría,
Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona.
En representación del Grupo Colaborativo Español de la Infección
por VIH pediátrica (CEVIHP) de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica de la Asociación Española de Pediatría - Plan
Nacional de SIDA del Ministerio de Salud y Consumo del Gobierno
de España.
octubre-diciembre 2011
35
Sociedad Española de
Infectología Pediátrica (SEIP)
La resistencia a la insulina es la disminución en la respuesta
fisiológica a la insulina en los tejidos diana de la hormona
(hígado, músculo, adipocitos), que obliga a las células beta
pancreáticas a secretar una mayor cantidad de insulina para
mantener la glucemia dentro de la normalidad. La prevalencia
de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos es
mayor en los adultos infectados por VIH que reciben TARGA,
aunque también ocurre en la edad pediátrica; probablemente
esta alteración está infradiagnosticada por falta de una definición universal. En algunos estudios, al administrar una carga
oral de glucosa se observan datos de resistencia a la insulina
hasta en 19% de los niños tratados con IP.
En el adulto con infección por VIH, los factores de riesgo de
resistencia a la insulina descritos son: redistribución de la grasa
corporal, uso de inhibidores de proteasa y, en menor medida,
de análogos de nucleósidos (AN), historia familiar de diabetes
y la coinfección por hepatitis C. En el paciente pediátrico, los
estudios muestran resultados similares, aunque menos concluyentes; y añaden el desarrollo puberal como un factor de riesgo.
En cualquier caso, la diabetes establecida es excepcional.
No existe ningún método perfecto para la estimación de la
sensibilidad a la insulina. Dentro de los exámenes rutinarios,
se recomienda la determinación de la glucemia en ayuno, sobre
todo en niños tratados con IP. Los valores anormales (glucemia
> 110 mg/dL) en dos ocasiones, indican la necesidad de una
prueba de carga oral de glucosa, que es el método con mayor
experiencia en pacientes con VIH.
El tratamiento de la resistencia periférica a la insulina en el
niño con infección por VIH, no es diferente al de la población
general. Los cambios en el estilo de vida dirigidos a perder
peso con aumento de la actividad física (ejercicio aeróbico
frecuente) y restricción calórica (con perfil glucémico bajo)
son fundamentales en los pacientes con sobrepeso. En casos de
diabetes franca debe emplearse insulina. También son posibles
los cambios en los regímenes de TARGA como retirar los
inhibidores de proteasa o utilizar atazanavir. El uso de otros
fármacos (tiazolidinodionas o metformina) es excepcional y
deberá consultarse siempre al endocrinólogo pediátrico.
36
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
3. Las dislipidemias
Los cambios en el perfil lipídico son las alteraciones metabólicas observadas con mayor frecuencia más en los pacientes
con TARGA. El tratamiento puede afectar las concentraciones
de colesterol total y sus componentes o los triglicéridos. Esto
puede ocurrir de forma aislada o conjunta con la redistribución
grasa y resistencia a la insulina. La prevalencia de dislipidemia
en el niño con infección por VIH varía según diferentes estudios entre 27 y 62% para la hipercolesterolemia y alrededor de
25% para la hipertrigliceridemia. Entre sus factores de riesgo,
se identifican los siguientes: sexo femenino, mayor edad, uso
de inhibidores de proteasa (principalmente ritonavir para triglicéridos y colesterol total), y análogos de nucleósidos (principalmente d4T para colesterol total), y estadios clínicos C o B.
También es más frecuente en pacientes con lipohipertrofia. En
el Cuadro 1 se muestran las concentraciones normales de los
lípidos en el niño, según la Academia Americana de Pediatría.
El aumento del riesgo cardiovascular en pacientes adultos con
infección por VIH en TARGA es bien conocido y se dispone
de estudios pediátricos específicos que demuestran el aumento
del riesgo cardiovascular, que tienen como marcador subrogado al engrosamiento de la capa íntima en la arteria carótida,
asociado con el aumento sostenido de los lípidos sanguíneos.
Si tenemos en cuenta el tiempo de exposición previsible en
la población pediátrica a estas terapias, se comprende la
necesidad de prevenir y tratar la dislipemia de forma precoz.
La estrategia de intervención para prevenir o corregir la dislipidemia se resume en tres niveles de acción que se implementan
Cuadro 1. Valores normales de las determinaciones en ayuno de los
principales lípidos en el niño y el adolescente.
Elevado
Aceptable
Normal
Colesterol total (mg/dL)
Colesterol LDL (mg/dL)
> 200
> 130
170-199
110-129
< 170
< 100
Niveles de triglicéridos por debajo de 200 mg/dL se consideran
aceptables
Sociedad Española de
Infectología Pediátrica (SEIP)
de forma escalonada cuando el nivel anterior, correctamente
aplicado durante un tiempo prudente, no muestran eficacia.
Nivel 1: dieta y estilo de vida. Antes de introducir modificaciones en el TARGA o de utilizar medicación con la intención
de corregir una dislipidemia, deben recomendarse hábitos de
vida saludables durante 6 a 12 meses, por lo menos. Estos
incluyen una dieta equilibrada, la práctica regular de ejercicio
físico y evitar el tabaco y otros tóxicos. Estos hábitos de vida
deberán mantenerse aun cuando no hayan sido eficaces y se
requiera el siguiente nivel de acción.
Nivel 2: modificación del TARGA. Existen numerosos estudios en adultos que demuestran que la sustitución de fármacos
con mayor efecto hiperlipemiante, por otros más seguros en
el TARGA, es útil para disminuir el colesterol total y los triglicéridos, al tiempo que se mantiene la seguridad virológica.
Deben evitarse los inhibidores de proteasa (cambiar por no
análogos de nucleósidos, atazanavir o antirretrovirales de las
nuevas familias) y el d4T (cambiar por tenofovir o lamivudina/
emtricitabina). Algunos estudios más discretos en pacientes
pediátricos, muestran resultados equivalentes. Otras estrategias con el TARGA, como la interrupción del tratamiento,
sólo se justifican en casos graves y bajo estrecha supervisión.
Nivel 3: fármacos hipolipemiantes. El empleo de fármacos
hipolipemiantes debe reservarse para pacientes en los que la
asociación de medidas higiénicas y estrategias de sustitución
del TARGA no son suficientes, pero existen pocos datos de
la eficacia y seguridad que avalen su uso en niños. Las concentraciones confirmadas de triglicéridos > 500 mg/dL, son
una indicación no diferible de tratamiento farmacológico por
el riesgo añadido de pancreatitis.
Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) son los medicamentos de primera elección en casos de hipercolesterolemia
y tienen un efecto menor sobre los triglicéridos. En los niños se
puede utilizar atorvastatina (aprobada en niños mayores de 10
años a dosis de 10 mg/día). También se puede utilizar pravastatina en niños mayores de ocho años (20 mg/día entre 8 y 13
años y 40 mg/día en mayores de 14 años). El tratamiento con
estatinas debe iniciarse con la dosis mínima y, aumentarla cada
cuatro semanas si es bien tolerada y no se consigue la reducción
deseada de las concentraciones de colesterol total. Deben tenerse
en cuenta sus interacciones farmacocinéticas con los no análogos
de nucleósidos e inhibidores de proteasa. El uso concomitante de
gemfibrozilo se asocia con el riesgo de rabdomiolisis.
La ezetimiba inhibe la absorción del colesterol en las vellosidades intestinales, sin tener efecto sobre la absorción de
triglicéridos ni de las vitaminas liposolubles. Aparenta ser
seguro y eficaz en niños mayores de 10 años (10 mg/día).
Puede asociarse con estatinas y con fibratos.
El tratamiento con fibratos (gemfibrozil, bezafibrato o fenofibrato), reduce las concentraciones de triglicéridos (30-55%) y
tiene un leve efecto sobre las LDL. Su uso no está aprobado en
pediatría por lo que sólo deben utilizarse cuando han fracasado
otros tratamientos y, en los casos de hipertrigliceridemia con
concentraciones mayores de 500 mg/dL. No tienen interacciones con el TARGA.
Bibliografía
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37
Highlights en investigación
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):38-42.
EPIDEMIOLOGÍA
Ascariasis y antihelmínticos
E
n casos de ascariasis intestinal no complicada y que se
sospecha de ascariasis masiva (antecedente de geofagia
intensa, expulsión espontánea de helmintos por recto y boca o
abdomen voluminoso) o en pacientes que se confirme la masividad con exámenes de laboratorio cuantitativos (≥ 50,000
huevos de Ascaris lumbricoides por gramo o mililitro de
heces) se prefiere el esquema de tratamiento con piperazina.
Lo anterior, debido al mecanismo de acción de este antihelmíntico que produce parálisis flácida en los helmintos y permite que sean expulsados por la peristalsis del paciente.
En el Instituto Nacional de Pediatría se realizaron estudios
que demostraron que la administración de antihelmínticos
que producen muerte espástica del helminto se pueden
asociar con cuadros de suboclusión y oclusión intestinal
con mayor frecuencia que en los pacientes que no recibieron
antihelmínticos de uno a tres días previos al inicio del
cuadro de oclusión intestinal. En pacientes embarazadas
no se recomienda administrar imidazoles, en estos casos es
preferible administrar pamoato de pirantel como dosis única.
En las zonas geográficas que tienen tasas altas de reinfección
y existe una gran cantidad de pacientes con ascariasis masiva
y en pacientes en los que se sospeche o se confirme por
laboratorio una infección masiva, el tratamiento de elección es
la piperazina. La piperazina bloquea la placa neuromuscular
del parásito para que no responda a la acetilcolina. La
hiperpolarización de la membrana, ocasiona parálisis flácida
del helminto. Cuando no existe la sospecha de infección
masiva se pueden usar otros antiparasitarios con seguridad.
En todos los casos deberá realizarse examen coproparasitoscópico seriado en 3 muestras, 2 a 3 semanas después de concluído el tratamiento para verificar la cura parasitológica. En
los casos con antecedente de cuadro respiratorio con fiebre o
febrícula en las cuatro semanas previas, deberá solicitarse un
exámen coproparisitoscópico de concentración-flotación, seis
semanas después, para descartar ascariasis en fase migratoria
al momento de iniciar el tratamiento.
En los casos de ascariasis intestinal complicada y el
proceso obstructivo es de reciente aparición, si el paciente
se encuentra en buen estado general, se tiene como opción
el tratamiento conservador antes de la cirugía, que incluye
38
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
control hidroelectrolítico adecuado por vía intravenosa,
succión nasogástrica por 12 a 24 horas, antibióticos y
tratamiento antihelmíntico con piperazina administrada de
forma repetida a través de la sonda nasogástrica.
El inicio del tratamiento médico inmediato en estos casos es
con la introducción de una sonda de Miller-Abbott, comenzar
con aspiración y después aplicar a través de la sonda piperazina
a dosis de 100 a 150 mg/kg con 15 a 30 mL de aceite mineral
o vaselina líquida. Para iniciar este tratamiento, el paciente
debe ser medicado con antimicrobianos y antipiréticos, puesto
que horas después de que termina el efecto del antihelmíntico
puede haber migraciones retrógradas estimuladas por la fiebre
con la consecuente asfixia por obstrucción de vías respiratorias
altas que puede ser fatal. Después, se suspende la aspiración
de una a dos horas. Si después de algunas horas, el paciente
no muestra una resolución de la obstrucción, se indica el
tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica debe
realizarse inmediatamente cuando exista evidencia clínica o
radiológica de obstrucción completa, con signos de abdomen
agudo o datos de perforación, volvulus o infarto intestinal.
El tratamiento convencional con antihelmínticos cada dos
meses es necesario en regiones hiperendémicas donde las
tasas de reinfección son muy altas para asegurar que el
tubo gastrointestinal está libre de helmintos y es necesario
realizar cps antes de iniciar el tratamiento.
Bibliografía
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Dra. Teresita Campos Rivera**
* Jefe del servicio de Parasitología del Instituto Nacional de
Pediatría.
** Médico adscrito al servicio de Parasitología del Instituto
Nacional de Pediatría.
EPIDEMIOLOGÍA
Legionelosis, una enfermedad olvidada en México
L
egionella pneumophila fue identificada por primera
vez en 1977 como el agente causal de un brote de
neumonía que ocasionó la muerte de 34 personas en la
Convención de Legionarios de 1976, por lo que se le llamó la “enfermedad de los legionarios”. En la actualidad
se conocen dos formas clínicas y epidemiológicas de la
infección por Legionella: la “enfermedad de los legionarios” (forma neumónica) y la “fiebre de Pontiac” (forma
no neumónica). Se han identificado 42 especies y más de
64 serogrupos. Legionella pneumophila serogrupo 1 es
responsable de más de 90% de los casos de legionelosis.
Es un bacilo gram negativo de 0.3 a 0.9 μm de ancho y de
1.5 a 15 μm de largo. Puede aparecer como cocobacilo en
los tejidos infectados y con formas bacilares alargadas en
los medios de cultivo. Su actividad metabólica es aerobia
estricta, capnófila y poco sacarolítica. Los aminoácidos
son su principal fuente de energía.1
A esta bacteria se le ha aislado en América (norte y sur),
Australia, África y Europa. Legionella se encuentra en
pequeñas colonias en fuentes naturales de agua como
ríos, lagos, aguas termales y arroyos; puede sobrevivir
en condiciones ambientales muy diversas. Para que su
concentración aumente lo suficiente y cause riesgo a los
humanos (más de 10,000 UFC/mL), se requieren condiciones de temperatura idóneas para su multiplicación (25
a 45° C). En estos sitios, la Legionella puede infectar a
las personas si el agua se disemina en forma de aerosoles,
de manera que la bacteria viaja por el aire en pequeñas
gotas y es inhalada por las personas. Por lo tanto, la vía de
transmisión es aérea. No existen evidencias de contagio
de persona a persona.
La Legionella afecta con frecuencia a personas previamente sanas, principalmente varones. También los pacientes de
edad avanzada con comorbilidades (enolismo, enfermedad
Epidemiología
octubre-diciembre 2011
39
pulmonar obstructiva, tabaquismo), o con inmunodepresión son especialmente susceptibles. Los pacientes con
déficit en inmunidad celular y los trasplantados son particularmente susceptibles frente a L. pneumophila.
El porcentaje de casos de neumonía nosocomial por especies de Legionella varía de 1 a 50%. La incidencia de
neumonía nosocomial depende en gran medida del grado
de colonización del sistema de distribución de agua y del
número de huéspedes susceptibles. Los pacientes con alto
riesgo de infección son los que se encuentran severamente
inmunocomprometidos, en particular las personas trasplantadas. Los factores de riesgo adicionales son cirugías
recientes, intubación endotraqueal y el uso de equipos
de terapia del tracto respiratorio. La colocación de sonda
nasogástrica se tomó como un factor de riesgo en pacientes
intubados en dos estudios prospectivos. La letalidad suele
ser baja (< 5%) en pacientes inmunocompetentes tratados
adecuadamente. Los brotes de legionelosis son muy comunicados por los medios de comunicación, sin embargo,
ocurren casos aislados no asociados con ningún brote.
Los brotes son más frecuentes en el verano e inicio del
otoño, pero los casos aislados pueden ocurrir en cualquier
momento del año. La letalidad es de 5 a 30%.
Se debe sospechar de legionelosis en los casos de neumonía vinculados a datos epidemiológicos como: un
viaje reciente, hospitalización o asistencia a reuniones.
Se observa que las instalaciones de distribución de agua
sanitaria particular e industrial pueden favorecer el estancamiento del agua y la acumulación de productos que
sirven de nutrientes tanto para protozoarios como para
bacterias, que con una temperatura adecuada crecen hasta
alcanzar concentraciones infectantes para el hombre. El
biofilm tiene un rol importante en el anidamiento y es un
foco de reinfección de las instalaciones. Las instalaciones
con mayor frecuencia de contaminación por Legionella y
se identifican como fuentes de infección son: sistemas de
agua sanitaria caliente y fría, torres de refrigeración y condensadores evaporativos, spas y jacuzzis. En la bibliografía
científica también se describe el ambiente hospitalario
con infecciones relacionadas con equipos utilizados en
terapia ventilatoria. Otras instalaciones implicadas en la
infección por Legionella son las fuentes ornamentales,
humidificadores e instalaciones de hidroterapia.
La tendencia actual de los programas de prevención y
control de las instalaciones de riesgo, se orienta a que los
40
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
responsables directos de las mismas sean los que asuman
la evaluación de riesgos y establezcan sistemas de control
y vigilancia. Desde estos reservorios naturales la bacteria
pasa a colonizar diversos sistemas de agua artificiales
como son los abastecimientos de agua de las ciudades.
Una vía importante de expansión, aunque no la única, sería
la red de distribución de agua, ya que a través de ella se
incorpora a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u
otros que requieran agua para su funcionamiento y puedan
generar aerosoles.
En México sólo se han reportado dos casos con diagnóstico clínico de neumonía por Legionella, sin pruebas de
laboratorio confirmatorias y ninguno por aislamiento del
agente causal, estos fueron del Estado de México, Guerrero
y Quintana Roo. Hasta el momento, no se ha notificado
ningún brote de legionelosis en México, ni la bacteria se
ha aislado de ningún caso de neumonía.2-6
Fisiopatología
L. pneumophilia, causante de la mayoría de las infecciones
por Legionella en humanos, es un patógeno intracelular
facultativo principalmente de los monocitos y macrófagos
alveolares. El patógeno ingresa por inhalación en el pulmón y afecta principalmente a los alveolos y bronquiolos
terminales, donde son fagocitados por los macrófagos
alveolares e introducidos en vesículas u organelos especializados llamados fagosomas. Estos no se funden con los
lisosomas y eluden los mecanismos microbicidas. Dentro
del fagosoma, la bacteria se multiplica hasta destruir al
macrófago y entonces se liberan las bacterias. Los daños
hísticos se pueden atribuir tanto a los productos tóxicos
liberados por las propias bacterias como a las sustancias
liberadas por los propios leucocitos.
Las manifestaciones extrapulmonares de la infección por
Legionella son raras y posiblemente se producen por diseminación hematogena. Existen reportes anecdóticos de
celulitis, sinusitis, pericarditis, miocarditis, endocarditis de
válvula protésica, peritonitis, pancreatitis y pielonefritis
aguda con abscesos renales. Las infecciones en heridas
son resultado de la exposición al agua que contiene Legionella.3,6
Cuadro clínico
No es posible distinguir clínicamente la neumonía
causada por Legionella de otros tipos de neumonía. El
Highlights en investigación
periodo de incubación es de tres a seis días. Se caracteriza
inicialmente por anorexia, vómito, mialgia y cefalea;
12 a 24 horas después aparece fiebre en aumento que
puede alcanzar de 39 a 41º C y escalofrío. Los signos y
síntomas gastrointestinales ocurren hasta en 50% de los
pacientes. En la forma neumónica son frecuentes el dolor
abdominal, la diarrea con moco y sangre y los cólicos
abdominales. Después aparece tos con esputo mucoide,
hemoptisis en 20 a 40% de los pacientes, dolor torácico
de origen pleurítico y disnea. El examen físico muestra a
un paciente en estado de enfermedad aguda, diaforético
y taquipneico. La confusión y desorientación en algunos
pacientes está desproporcionada a la fiebre o al grado de
hipoxemia, lo que indica que existe encefalopatía tóxica.
También existen reportes de casos de pericarditis, rash
y broncoespasmo. La hipotensión y la bradicardia son
frecuentes. Con frecuencia, requiere hospitalización. El
patrón radiológico es similar al de otras neumonías, por
lo que el diagnóstico de la enfermedad debe realizarse
por métodos microbiológicos. La mortalidad es muy alta
si el paciente no es diagnosticado y no recibe tratamiento
oportuno.
Dentro de los estudios de laboratorio la leucocitosis con
predominio de polimorfonucleares con formas inmaduras
es común en pacientes con legionelosis. También son frecuentes otras alteraciones leves como: azoemia, disfunción
hepática e hipofosfatemia. La hiponatremia ocurre con
una frecuencia significativamente mayor en pacientes
con enfermedad de los legionarios que en pacientes con
neumonía de otro origen.4,8,9
Tratamiento
Agente antimicrobiano
Dosisa
Azitromicina
500 mgb VO o IV c/24 h
Claritromicina
500 mg VO o IV c/12 h
Roxitromicina
500 mg VO c/12 h
Eritromicina
1000 mg IM c/6 h
500 mg VO c/6 h
Diritromicina
500 mg VO c/24 h
Levofloxacino
500 mgb VO o IV c/24 h
Ciprofloxacino
400 mg IV c/12 h
750 mg VO c/12 h
Ofloxacino
400 mg VO o IV c/12 h
Doxiciclina
100 mgb VO o IV c/12 h
Minociclina
100 mg VO o IV c/12 h
Tetraciclina
500 mg VO o IV c/12 h
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Rifampicina
160/800 mg IV c/8 h
160/800 mg VO c/12 h
300-600 mg VO o IV c/12 h
a
Dosis basadas en experiencia clínica, no en estudios
b
Se recomienda doble dosis la primera vez
Las guías vigentes recomiendan de 10 a 21 días de tratamiento. La decisión final debe sustentarse no sólo en
el perfil farmacocinético del antibiótico sino también en
las características del paciente y la infección, el estado
inmunitario, complicaciones supurativas extrapulmonares,
retraso en el inicio del tratamiento y en la respuesta al
antibiótico elegido.4
Diagnóstico
El diagnóstico confirmatorio depende del aislamiento
del microorganismo en medios especiales de muestras
ambientales o humanas, por medio de inmunofluorescencia directa en la tinción del tejido afectado o
detección de antígenos de L. pneumophila serogrupo
1 en orina por radioinmunoanálisis. También se puede
diagnosticar por el aumento al cuádruple o más del
título de anticuerpos inmunofluorescentes entre las
muestras de suero de la fase aguda y el extraido tres a
seis semanas después. Para las muestras ambientales se
utiliza el cultivo de agua y aerosoles o la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR).4
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Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Dayna Guadalupe Compañ Diaz*
Iván Renato Zúñiga Carrasco**
Janett Caro Lozano***
Jesús Iván Ávila Cahuich****
*Médico interno de pregado. Hospital General de Zona C/M.F.
Núm. 4, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad del Carmen, Campeche.
**Jefe del departamento de Epidemiología. Miembro del Comité
de Infecciones Nosocomiales del H.G.Z. núm. 18, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Playa del Carmen, Quintana Roo.
***Jefa del departamento de Epidemiología. Miembro del
Comité de Infecciones Nosocomiales del H.G.Z. C/M.F. Núm. 1,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Chetumal, Quintana Roo.
****Director Médico de la U.M.F. Núm. 2, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Champotón, Campeche.
Temas de actualidad
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):43-45.
El rol de los azoles en el tratamiento de la micosis invasiva: revisión
de las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas.
Primera parte
Introducción
L
as infecciones micoticas aumentaron en los hospitales por las estancias prolongadas, uso de antibióticos
de amplio espectro, catéteres de permanencia prolongada
y el aumento de la sobrevida de los pacientes inmunocomprometidos, motivos por los que el médico deberá
tener claro el uso de los diferentes antimicóticos para las
micosis invasivas.
Candidemias
Las guías recomiendan el uso de fluconazol con una dosis
de carga de 12 mg/kg/día, seguido de una dosis diaria de
6 mg/kg/día o una equinocandina para el tratamiento inicial de pacientes adultos no neutropénicos, con infección
demostrada o sospecha de candidemia.
Se sugieren las equinocandinas para pacientes con infección de moderada a severa con exposición reciente a
fluconazol (con un aumento del riesgo de infección con
especies de Candida resistentes a fluconazol) con la opción
de cambiar a fluconazol cuando el paciente se encuentre
estable, se cuente con el aislamiento y reporte de sensibilidad a los triazoles.
La anfotericina B y sus formas lipídicas se recomiendan
como tratamiento alternativo para los pacientes no neutropénicos con infección demostrada o probable candidemia,
cuando existe intolerancia o disponibilidad limitada a otros
antifúngicos.
Respecto a la infección documentada de especies de Candida como C. glabrata se prefiere el uso de equinocandinas;
para Candida parapsilosis, fluconazol.
Para los pacientes adultos neutropénicos con candidemia
demostrada, las guías recomiendan un tratamiento inicial
con una equinocandina o con una formulación lipídica de
anfotericina. El fluconazol con una dosis de carga de 12
mg/kg, seguido de una dosis de 6 mg/kg/día deberá considerarse como una alternativa de tratamiento en pacientes
con infección menos severa y que no hayan recibido
triazoles. También puede utilizarse voriconazol cuando se
requiera ampliar la cobertura a hongos sistémicos.
Las equinocandinas se prefieren en pacientes neutropénicos con candidemias por Candida glabrata y el fluconazol
o anfotericina B lipídica en pacientes neutropénicos con
candidemia por C. parapsilosis. En pacientes neutropénicos con candidemia por C. krusei, se recomiendan
como primera línea de tratamiento: una equinocandina,
anfotericina B lipídica o voriconazol.
Los triazoles tienen una excelente actividad en contra
de C. albicans, C. tropicales, C. parapsilosis y Candida
lusitaniae. La C. krusei es poco susceptible a fluconazol y
no es susceptible a intraconazol pero es susceptible a los
nuevos triazoles: voriconazol y posaconazol.
Pfaller y colaboradores estudiaron la resistencia in vitro
de Candida sp a fluconazol de 1997 a 2007 con discos de
acuerdo con el CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute). La resistencia de Candida albicans a fluconazol
de 1997 a 2000 fue de 0.9%, de 2000 a 2004 de 1.4% y de
2005 a 2007 fue de 1.4%. La resistencia de C. glabrata
a fluconazol durante los mismos periodos fueron: 19.2%,
15.9% y 15.4%. Se concluyó que no debe utilizarse en los
casos de Candida no susceptibles. Respecto a C. krusei, el
fluconazol no tiene actividad real contra este germen por
lo que no debe usarse sin pruebas de susceptibilidad y se
deberá evaluar el uso de los nuevos triazoles, voriconazol
y posaconazol.
octubre-diciembre 2011
43
Aspergillus
Criptococosis
El tratamiento de primera elección para Aspergillus es el
voriconazol en la mayor parte de las formas invasivas,
que incluyen la infección pulmonar, invasión a senos
paranasales, invasión traqueobronquial, aspergilosis
invasiva necrosante e infección del sistema nervioso
central. Las guías recomiendan una dosis de 6 mg/kg
cada 12 horas el primer día, posteriormente 4 mg/kg cada
12 horas o 200 mg cada 12 horas por vía oral. Se pueden
considerar otros antimicóticos como la anfotericina
liposomal, anfotericina asociada con complejo lipídico o
caspofungina en los pacientes refractarios al tratamiento o
con intolerancia al tratamiento primario con voriconazol.
Es una infección grave ocasionada por Cryptococcus
neoformans var grabii (serotipo A) y C. neoformans var gatti
(serotipos B y C) o C. neoformans var neoformans (serotipo D).
El voriconazol produce menores secuelas en los pacientes,
ofrece una mayor respuesta al tratamiento, mejora la
sobrevida y tiene menos efectos adversos al compararlo
con el desoxicolato de anfotericina B.
La duración del tratamiento no está definida por completo
pero los clínicos continúan con el tratamiento hasta la
estabilización o resolución de los síntomas clínicos y
radiológicos de la aspergilosis. Las guías recomiendan un
mínimo de 6 a 12 semanas de tratamiento en la mayoría
de los pacientes o hasta que se resuelva la lesión en los
pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor. La
resección quirúrgica se sugiere en los pacientes con
afectación critica de vasos sanguíneos, pericardio o
lesiones que causan hemoptisis o invasión de la pared
torácica.
Los Aspergillus invasivos más frecuentes son: Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger y
Aspergillus terreus. El Aspergillus terreus es resistente
a los polienos (anfotericina B). Los triazoles son el
tratamiento de eleccion para los pacientes infectados por
este hongo.
44
El uso de quimioterapia y medicamentos inmunosupresores
se relaciona con el aumento de criptococosis en los últimos
30 años.
Esta infección se manifiesta clínicamente como meningitis,
meningoencefalitis, criptococomas en cerebro, cerebelo
y médula espinal o como enfermedad pulmonar. Las
publicaciones en la bibliografía internacional se enfocan en
el uso óptimo de los diferentes antimicóticos (anfotericina
B, fluconazol, y 5-fluocitosina).
Criptococosis pulmonar: En pacientes inmunocompetentes
e inmunocomprometidos con enfermedad moderada y no
complicada, el tratamiento de elección recomendado en las
guías de 2010 es fluconazol a 400 mg/día por 6 a 12 meses.
Se proponen como medicamentos alternativos: itraconazol
(200 mg cada 12 horas por vía oral), voriconazol (200 mg
cada 12 horas) o posaconazol (400 mg cada 12 horas).
Los casos de afectación pulmonar grave o diseminación
al sistema nervioso central (SNC) se deberán tratar como
criptococosis en sistema nervioso central. En los pacientes
inmunocomprometidos se deberá realizar una punción
lumbar para descartar afectación del sistema nervioso
central, independientemente de si hay datos clínicos o
de los resultados de la detección de antígeno. En caso
de persistir con afectación pulmonar, deberá evaluarse
lanecesidad de una intervención quirúrgica.
Posaconazol es el único antimicótico con uso profiláctico
en Estados Unidos para los pacientes con alto riesgo
para infección por Aspergillus, como los pacientes con
inmunocompromiso severo por tiempo prolongado.
Criptococosis en sistema nervioso central. Las guías de
2010 recomiendan el tratamiento en tres fases: inducción,
consolidación y mantenimiento. En todos los grupos el
tratamiento de inducción recomendado es anfotericina B
y 5-fluocitosina con retiro de este último en pacientes con
intolerancia al antimicótico. En todos los pacientes, la fase
de inducción deberá continuar en la etapa de consolidación
con la reducción en el esquema de fluconazol y continuar
durante las fases de consolidación y mantenimiento.
No se recomienda la combinación rutinaria de antifúngicos
puesto que no existe información suficiente para sugerirla.
Debe evaluarse su uso en casos refractarios al tratamiento
inicial (equinocandinas más anfotericina B o voriconazol).
Las recomendaciones para pacientes con criptococosis con
afectación del sistema nervioso central son tratamiento
de inducción con anfotericina B y 5-fluocitosina (dos
semanas en pacientes infectados por VIH y trasplantados;
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Temas de actualidad
por más de cuatro semanas para pacientes sin VIH
o no trasplantados. La fase de consolidación es la
misma para ambos grupos (fluconazol 400 mg/día por
8 semanas) aunque las guías sugieren que las dosis
pueden incrementarse hasta 800 mg/día para receptores
de trasplante. La fase de mantenimiento, en general, es
la misma para todos los pacientes: fluconazol 200 mg/
día (aumentar a 400 mg/día en pacientes trasplantados)
durante 6 a 12 meses para los pacientes trasplantados
o sin infección por VIH. Los pacientes con VIH
deberán de recibir tratamiento por lo menos durante 12
meses. Existen antimicóticos, sin aprobación hasta el
momento, para tratamiento primario como voriconazol
y posaconazol. Las equinocandinas no son efectivas
para las diferentes especies de criptococos por lo que no
deberán usarse.
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September 1, 2011
Bibliografía
Pappas PG. The role of azoles in the treatment of invasive mycoses:
review of the Infectious Disease Society of America guidelines.
Current Opinion in Infectious Disease 2011:24:S1-S13.
Correspondencia
Dra. Virginia Díaz Jiménez
Insurgentes sur 3700-C, colonia Cuicuilco. Delegación Coyoacán, México 04530 D.F. Tel. (55) 1084 09 00 Ext. 1377.
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*Participation in WSPID 2011 scientific sessions
*Congress bag
*Program and abstract CD
*Entrance to the exhibition
*Invitation to the opening ceremony and welcome reception
*World Lecture and Cultural Event
*A certificate of attendance
octubre-diciembre 2011
45
Artículo original
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):46-49.
Frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en un
grupo de pacientes pediátricos atendidos en un hospital general
Patricia Torres Narváez1
Berenice Flores Martínez2
Lorena Hernández Delgado3
Genoveva Vázquez Zavala4
Gerardo Flores Nava2
1
Departamento de Neonatología
Jefe de la divisón de Pediatría Clínica
3
Departamento de Infectología Pediátrica
4
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica
Hospital General Dr. Manuel Gea González
2
Correspondencia:
Dr. Gerardo Flores Nava Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Calzada de Tlalpan 4800, colonia Sección XVI,
México 14080 D.F.
Correo electrónico: [email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Resumen
Antecedentes: la neumonía asociada con ventilación mecánica en niños y adultos es la infección nosocomial más frecuente
en las unidades de terapia intensiva y contribuye a la mortalidad.
Objetivo: determinar la frecuencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en las unidades de terapia intensiva
neonatal y pediátrica de un hospital general.
Material y método: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo. Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes
con ventilación mecánica para determinar la frecuencia de neumonía asociada con ventilador. Se analizaron los datos
demográficos, descripción radiológica, resultado de la citología hemática, características de las secreciones, tiempo de
ventilación mecánica y microorganismos reportados en los cultivos de secreciones bronquiales.
Resultados: se revisaron 300 expedientes clínicos de un periodo de dos años. Se encontraron 80 casos con criterios
diagnósticos de neumonía asociada a ventilador con prevalencia de 26%. De los casos reportados, 61 (76%) fueron recién
nacidos y 19 (24%) lactantes, escolares y adolescentes. De los recién nacidos, 48 (79%) fueron de pretérmino. Los estudios
radiológicos mostraban un infiltrado intersticial bilateral en 100% de los casos. El promedio de días con ventilación mecánica
fue de 11. Las secreciones eran espesas en 45% de los pacientes. Se utilizó la técnica cerrada de aspiración de secreciones
en 80% de los pacientes. En los análisis de laboratorio se reportó leucocitosis en 46%, bandemia en 31% y leucopenia
en 23%. Los agentes causales aislados en los cultivos de secreciones bronquiales fueron Klebsiella pneumoniae en 43%
de los pacientes, Enterobacter cloacae en 18%, Escherichia coli en 13%, Acinetobacter calcoaceticcus baumanii en 12%,
Streptococcus viridans en 8%, Pseudomonas aeruginosa 3% y Candida sp en 3%.
Conclusiones: se encontró una prevalencia de 26% de neumonía asociada con ventilador en la población estudiada.
Klebsiella pneumoniae fue el agente causal más frecuente.
Palabras clave: neumonía nosocomial, ventilación mecánica, unidad de terapia intensiva neonatal, terapia intensiva
pediátrica
Abstract
Background: ventilator associated pneumonia in children and adults is the most common nosocomial infection in intensive
care units and contributes to mortality.
Objective: To determine the frequency of ventilator associated pneumonia in neonatal and pediatric intensive care units at a
general hospital.
Material and methods: Retrospective, transversal and descriptive study. We reviewed the medical records of patients
with mechanical ventilation to determine the frequency of ventilator-associated pneumonia. We analyzed demographic
data, radiological description, hematic cytology result, characteristics of secretions, duration of mechanical ventilation and
microorganisms reported in cultures of bronchial secretions.
46
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Results: We reviewed 300 medical records of a period of two years. We found 80 cases with diagnostic criteria for ventilatorassociated pneumonia and found a prevalence of 26%. Of the reported cases, 61 (76%) were neonates and 19 (24%)
infants, schoolchildren and adolescents. Of the newborns, 48 (79%) were preterm. Imaging studies showed bilateral interstitial
infiltrate in 100% of cases. The average days on mechanical ventilation was 11. The secretions were thick in 45% of patients.
We used the closed technique of suctioning in 80% of patients. In laboratory tests were reported leukocytosis in 46%,
bandemia in 31% and leukopenia in 23%. The causative agents isolated from cultures of bronchial secretions were Klebsiella
pneumoniae in 43% of patients, Enterobacter cloacae in 18%, 13% Escherichia coli, Acinetobacter baumannii calcoaceticcus
12%, Streptococcus viridans in 8%, Pseudomonas aeruginosa in 3% and Candida sp in 3%.
Conclusions: We found a prevalence of 26% of ventilator-associated pneumonia in the population studied. Klebsiella
pneumoniae was the most common causative agent.
Key words: nosocomial pneumonia, mechanical ventilation, neonatal intensive care unit, pediatric intensive care unit
L
a neumonía asociada con ventilación mecánica en
niños y adultos es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de terapia intensiva y contribuye
de forma importante a la mortalidad. Tiene una incidencia de 9 hasta 65% y una mortalidad hasta de 70%. La
tasa de incidencia es de 6 por 1,000 día/ventilación.1-6
En la edad pediátrica los factores que se asocian con este
tipo de neumonía son: edad menor a dos años, hospitalización prolongada, severidad de la patología de base,
procedimientos invasivos, falta de higiene por el personal
de salud y en el área física.
El diagnóstico de neumonía asociada con ventilación
mecánica se establece cuando en un paciente con asistencia ventilatoria mecánica por más de 48 horas, aparecen
datos clínicos y de laboratorio de respuesta inflamatoria
sistémica, cambios radiográficos de neumonía y cultivos
de secreciones bronquiales con crecimiento de algún microorganismo; con frecuencia, la asistencia ventilatoria se
tiene que prolongar.7
Las bacterias aisladas con mayor frecuencia son las Gram
negativas como Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, y Escherichia coli. Los pacientes con ventilación mecánica se pueden colonizar con las bacterias
intrahospitalarias que se encuentran en cada unidad de
terapia intensiva con un riesgo 21 veces mayor de padecer
neumonía comparado con los pacientes no ventilados.5
González. Se revisaron los expedientes de los pacientes
egresados de dichas unidades de agosto de 2004 a agosto
de 2005. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con
más de 48 horas de ventilación mecánica, diagnóstico de
neumonía asociada con ventilación mecánica por datos
clínicos, estudio radiográfico con infiltrado intersticial
bilateral y crecimiento de alguna bacteria en el cultivo de
secreciones bronquiales. Se registraron también los datos
demográficos como: género, edad de recién nacido hasta
los 15 años, antecedentes perinatales, tiempo de duración
de la ventilación mecánica, características de las secreciones bronquiales, los resultados del hemograma y los
procedimientos invasivos. Se excluyeron los niños con
malformaciones múltiples, infiltrado intersticial en estudio
radiológico pero sin crecimiento bacteriano en el cultivo.
El análisis estadístico de los datos se realizó con estadística
descriptiva como frecuencias simples, rangos y promedios.
El estudio fue aprobado por las comisiones de Ética e
Investigación del Hospital.
Resultados
Durante el periodo de estudio, ingresaron 301 pacientes
y se estableció el diagnóstico de neumonía asociada con
ventilación mecánica en 89 pacientes de NAV, una incidencia de 26%; 80 pacientes cumplieron con los criterios
de inclusión.
Material y método
La mayor parte de los casos fue en el grupo de recién
nacidos con 76% (n=61), seguido de los adolescentes con
10% (n=8), lactantes 5% (n=4), preescolares 5% (n=4) y
escolares con 4% (n=3). La mayoría de los recién nacidos
(79%) fueron de pretérmino (n=48).
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal que se
realizó en dos unidades de terapia intensiva, una neonatal
y otra pediátrica en el Hospital General Dr. Manuel Gea
La frecuencia en el género femenino fue de 52% y en el
género masculino, 48%; la relación femenino:masculino
es de 1.1:1.
El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia
de neumonía asociada con ventilación mecánica en la
población pediátrica de un hospital general.
octubre-diciembre 2011
47
Torres Narváez P y col.
El promedio de días con ventilación mecánica fue de 11
con límites de 2 a 47. Las características de las secreciones al momento del diagnóstico de neumonía asociada
con ventilación mecánica fueron: blancas en 45% de los
pacientes, amarillas en 22%, verdes en 22% y hialinas
en 11%.
El reporte radiológico fue de infiltrado intersticial bilateral
en todos los casos.
Las bacterias aisladas en los cultivos de secreciones
bronquiales fueron Klebsiella pneumoniae en 43% de los
pacientes, Enterobacter cloacae en 18%, Escherichia coli
en 13%, Acinetobacter calcoaceticcus baumanii en 12%,
Streptococcus viridans en 8%, Pseudomonas aeruginosa
en 3% y Candida sp en 3%. (Cuadro 1) Los hallazgos
en la citometría hemática fueron bandemia en 31% de los
pacientes y leucopenia en 23%. Se utilizó la técnica cerrada
de aspiración en 80% de los pacientes.
Discusión
La incidencia de neumonía asociada con ventilación mecánica en este estudio fue de 26%, cifra que se encuentra
dentro de los reportes bibliográficos internacionales,
aunque es superior a un reporte de 8.8% en un hospital
latinoamericano.4
La mayoría de los pacientes fueron recién nacidos, de
estos cerca de 80% fueron de pretérmino; se considera
que el nacimiento pretérmino es un factor que participa
en la aparición de este tipo de neumonía, pues la mayoría
de los pacientes de pretérmino requieren de ventilación
mecánica asistida por tiempo prolongado.8
Los factores de riesgo que se mencionan para la neumonía asociada con ventilación mecánica son: nacimiento
pretérmino, inmadurez pulmonar, enfermedad de base,
Cuadro 1. Bacterias aisladas en los cultivos de secreciones
bronquiales
48
ventilación mecánica prolongada, colonización del tracto
respiratorio, virulencia del microorganismo causal, fallas
técnicas en el manejo de la vía aérea, ausencia de lavado
de manos y deficiencias del área física.9
Algunos investigadores consideeran que también es un
factor de riesgo el uso indiscriminado de antibióticos y la
adición de lípidos a la nutrición parenteral.10
Para la aspiración de secreciones, la técnica cerrada es la
más recomendada. Se usa un circuito cerrado de aspiración
que permite menor manipulación y exposición de la vía
aérea a contaminación. Esta técnica se usa en las unidades
de terapia intensiva de nuestro hospital. Es necesario mantener programas de capacitación y vigilancia de su uso.11,12
La mayor parte de las bacterias aisladas son Gram negativas, características del ambiente intrahospitalario y de la
mayor parte de las unidades de terapia intensiva neonatal
y pediátrica. En este estudio la bacteria aislada con mayor
frecuencia fue Klebsiella pneumoniae, en casi la mitad de
los casos, ésta se asocia con sepsis nosocomial y en ocasiones causa brotes con alta mortalidad, lo que eleva los
costos para las instituciones de salud afectadas.13
La neumonía asociada con ventilación mecanica es una
infección de origen nosocomial, por lo que es recomendable que el personal médico y paramédico esté actualizado
en el tema. En México existe la norma de emergencia para
la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las
infecciones nosocomiales (NOM-EM-002-SSA2-2003)
en la que se mencionan los criterios para el diagnóstico
de neumonía nosocomial.14 (Cuadro 2)
Cuadro 2. Criterios para el diagnóstico de neumonía
nosocomial*
1.
Fiebre, hipotermia o distermia
2.
Tos
3.
Esputo purulento o drenaje purulento de cánula endotraqueal que al examen microscópico en seco débil muestra
< 10 células epiteliales y > 20 leucocitos por campo
Bacteria
n
%
4.
Signos clínicos de infección de vías aéreas inferiores
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter cloacae
Escherichia coli
Acinetobacter calcoaceticcus baumanii
Streptococcus viridans
Pseudomonas aeruginosa
Candida sp
Total
35
14
11
9
6
2
2
80
43.9
17.8
13.9
11.6
7.6
2.6
2.6
100
5.
Radiografía de tórax compatible con neumonía
6.
Identificación de microorganismo patógeno en esputo,
secreción endotraqueal o hemocultivo
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
* Cuatro criterios son suficientes para establecer el diagnóstico.
Pero si sólo existen los criterios 4 y 5, son suficientes para el
diagnóstico.
Fuente: NOM-EM-002-SSA2-2003
Artículo original
En conclusión, se encontró una incidencia de 26% de
neumonía asociada con ventilación mecánica en pacientes
pediátricos hospitalizados en unidades de terapia intensiva, que se encuentra dentro de la media reportada en la
bibliografía mundial.
Bibliografía
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Norma Oficial Mexicana de emergencia para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales, NOM-EM-002-SSA2-2003.
octubre-diciembre 2011
49
Artículo original
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):50-56.
Características clínicas y paraclínicas de la mononucleosis infecciosa
por virus de Epstein-Barr en 162 pacientes en el Instituto Nacional de
Pediatría, 1970-2011
Napoleón González Saldaña1
Víctor Antonio Monroy Colín2
Georgina Piña Ruiz2
2
1
Jefe del departamento de Infectología
Médico pediatra, residente de Infectología Pediátrica
Instituto Nacional de Pediatría, México
www.nietoeditores.com.mx
Resumen
Antecedentes: La mononucleosis infecciosa es un síndrome clínico secundario principalmente a la infección aguda por el
virus de Epstein-Barr hasta en 90% de los casos. Las manifestaciones clínicas incluyen la triada característica de fiebre,
linfadenopatía y faringitis que ocurre en 90% de los pacientes en países desarrollados.
Objetivo: Describir las características clínicas, paraclínicas y complicaciones de la infección por virus de Epstein-Barr en
niños con mononucleosis infecciosa que ingresaron al Instituto Nacional de Pediatría.
Material y método: Estudio de casos, retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo. Se revisaron sistemáticamente
los expedientes clínicos de pacientes menores de 18 años con diagnóstico clínico y serológico de mononucleosis infecciosa
por virus de Epstein-Barr atendidos en un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México de noviembre de 1970 a abril de
2011. Se registraron: edad, características clínicas, resultados de laboratorio, complicaciones y resolución de cada uno de
ellos.
Resultados: Se encontraron 162 casos de mononucleosis infecciosa. La edad promedio de diagnóstico fue de 5.2 años. El
signo más frecuente fue linfadenopatía en 145 pacientes (89.5%), fiebre en 129 (79.6%), ataque al estado general en 113
(69.7%), faringitis en 90 (55.5%), hepatomegalia en 76 (46.9%), esplenomegalia en 59 (36.4%), exantema en 27 (16.6%),
ictericia en 16 (9.8%), artritis en 3 (1.85%), edema palpebral en 1 (0.61%) y conjuntivitis en 1 paciente (0.61%). Se encontró
linfocitosis en 67 pacientes (41.3%), linfocitos atípicos en 39 (24%), elevación de transaminasas en 39 (31.2%) e hiperbilirrubinemia en 16 pacientes (43.2%). Las complicaciones más frecuentes de la mononucleosis infecciosa son hematológicas y
las principales fueron la bicitopenia en 12 pacientes (7.4%), síndrome hemofagocítico en 10 (6.17%), púrpura trombocitopénica trombótica en 8 (4.9%) y anemia aplásica en 8 pacientes (4.9%). No hubo defunciones.
Conclusión: La mononucleosis infecciosa en países en vías de desarrollo ocurre en edades más tempranas en comparación
con los países industrializados, donde los afectados son adolescentes. La triada característica de fiebre, linfadenopatía y
faringitis se manifestó con menor frecuencia que en países industrializados. Las complicaciones también fueron diferentes,
con predominio de las hematológicas.
Palabras clave: Mononucleosis infecciosa
Abstract
Background: Infectious mononucleosis is a clinical syndrome mainly secondary to acute infection with Epstein-Barr virus in
up to 90% of cases. Clinical manifestations include the characteristic triad of fever, lymphadenopathy and pharyngitis occurring in 90% of patients in developed countries.
Objective: To describe the clinical, paraclinical and complications of infection with Epstein-Barr virus in children with infectious
mononucleosis.
Material and method: A case study, retrospective, observational, transversal and descriptive. We systematically reviewed
the medical records of patients younger than 18 years with clinical and serological diagnosis of infectious mononucleosis by
Epstein-Barr attended in a third level hospital in Mexico City from November 1970 to April 2011. Were recorded: age, clinical
features, laboratory results, complications and resolution of each one of them.
Results: There were 162 cases of infectious mononucleosis. The average age of diagnosis was 5.2 years. The most frequent sign was lymphadenopathy in 145 patients (89.5%), fever in 129 (79.6%), malaise in 113 (69.7%), pharyngitis in 90
(55.5%), hepatomegaly in 76 (46.9%), splenomegaly in 59 (36.4%), rash in 27 (16.6%), jaundice in 16 (9.8%), arthritis in 3
(1.85%), eyelid edema in 1 (0.61%) and conjunctivitis in 1 patient (0.61%). Lymphocytosis was found in 67 patients (41.3%),
atypical lymphocytes in 39 (24%), elevated transaminases in 39 (31.2%) and hyperbilirubinemia in 16 patients (43.2%). The
most frequent complications of infectious mononucleosis are hematologic and major were bicitopenia in 12 patients (7.4%),
50
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
hemophagocytic syndrome in 10 (6.17%), thrombotic thrombocytopenic purpura in 8 (4.9%) and aplastic anemia in 8 patients
(4.9 %). There were no deaths.
Conclusion: Infectious mononucleosis in developing countries occur at younger ages compared with industrialized countries,
where those affected are adolescents. The characteristic triad of fever, lymphadenopathy and pharyngitis was expressed less
frequently than in industrialized countries. Complications were also different, predominantly hematologic.
Key words: Infectious mononucleosis
L
a mononucleosis infecciosa o síndrome mononucleósico es una enfermedad secundaria causada principalmente por una infección aguda por el virus de Epstein-Barr,
hasta en 90% de los casos.1,2,3 La infección natural por el
virus de Epstein-Barr ocurre sólo en humanos y el resultado es una infección de por vida. La mayor parte de los
casos de mononucleosis infecciosa suceden al momento
de una infección primaria por virus de Epstein-Barr. En
países industrializados existe una mayor posibilidad de
desarrollar mononucleosis infecciosa si la primoinfección ocurre en la segunda década de la vida. Los estudios
seroepidemiológicos demuestran que alrededor de 95% de
todos los adultos del mundo tuvieron una primoinfección
por el virus de Epstein-Barr. En países en vías de desarrollo
la primoinfección es más frecuente en la primera década de
la vida. La incidencia de mononucleosis infecciosa varía
en cada país, en Estados Unidos, por ejemplo, se reportan
500 casos por cada 100,000 habitantes cada año, con una
mayor incidencia en el grupo de 15 a 24 años de edad.
Ebell2 reportó una mayor incidencia de mononucleosis
infecciosa en pacientes de 10 a 19 años de edad (6 a 8
casos por 1,000 personas al año) y una menor incidencia
en menores de 10 años de edad (1 caso por 1,000 personas
al año); los cuadros más leves se reportan en niños, por lo
que con frecuencia son subdiagnosticados.4,5,6 La transmisión del virus de Epstein-Barr ocurre principalmente por
la exposición a saliva infectada, por lo que se le conoce
de forma común como la “enfermedad del beso”. Esta
exposición puede resultar de besar a una persona infectada
aunque la transmisión por vía sexual también está descrita.
El periodo de incubación desde la exposición inicial hasta
el inicio de los síntomas es de 30 a 50 días.
Las manifestaciones clínicas de la mononucleosis infecciosa incluyen la triada característica de fiebre, linfadenopatía
y faringitis. La duración promedio de la mononucleosis
infecciosa es de 16 días. Las complicaciones son muy
variadas y las hematológicas se reportan entre 25 y 50%
de los casos de mononucleosis infecciosa e incluyen
anemia hemolítica, trombocitopenia, anemia aplásica,
púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico
hemolítico y coagulación intravascular diseminada. Las
complicaciones neurológicas ocurren en 1 a 5% de los
casos e incluyen complicaciones como síndrome de Guillain-Barré, parálisis facial, meningoencefalitis, meningitis
aséptica, mielitis transversa, neuritits periférica, cerebelitis
y neuritis óptica. Una complicación potencialmente fatal
es la ruptura esplénica, la cual se reporta en 0.5 a 1% de
los casos, al igual que la obstrucción de la vía aérea (1%
de los pacientes) debido a hiperplasia linfoide y edema
de la mucosa. En ocasiones, el virus de Epstein-Barr
desencadena otras enfermedades como linfohistiocitosis
hemofagocítica, que se caracteriza por fiebre prolongada,
linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, exantema, disfunción hepática y citopenias; ésta complicación aparece
aproximadamente en 1 de cada 800,000 pacientes.
Material y método
Estudio de casos, retrospectivo, observacional, transversal
y descriptivo. Se revisaron sistemáticamente los expedientes clínicos de pacientes menores de 18 años con diagnóstico clínico y serológico de mononucleosis infecciosa por
virus de Epstein-Barr atendidos en un hospital de tercer
nivel de la Ciudad de México de noviembre de 1970 a abril
de 2011. El objetivo principal de este estudio fue describir
las características clínicas y paraclínicas de la infección
por virus de Epstein-Barr en niños con mononucleosis
infecciosa atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría
de la Ciudad de México en el periodo comprendido del 6 de
noviembre de 1970 al 30 de abril de 2011. Se incluyeron en
el estudio 162 casos diagnosticados como mononucleosis
infecciosa secundaria a infección por el virus de EpsteinBarr con un cuadro clínico compatible y confirmado por
serología, atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría.
Se incluyeron en el estudio 162 casos.
Se revisaron de forma retrospectiva los expedientes de
todos los pacientes con diagnóstico de mononucleosis infecciosa secundaria a virus de Epstein-Barr registrados en
el Instituto Nacional de Pediatría de la Ciudad de México
octubre-diciembre 2011
51
González Saldaña N y col.
en el periodo señalado. De cada caso se registraron los
siguientes datos: edad, sexo, manifestaciones clínicas
(fiebre, conjuntivitis, edema palpebral, artritis, ictericia,
exantema, esplenomegalia, hepatomegalia, faringitis,
ataque al estado general, y linfadenopatía); resultados de
análisis de laboratorio que incluyeron: hemoglobina, leucocitos, linfocitos, linfocitos atípicos, plaquetas, alanino
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y bilirrubinas. Se evaluó además el desarrollo o no de complicaciones
asociadas a la infección por el virus de Epstein-Barr y la
mortalidad relacionada con la infección.
Se consideró como caso de mononucleosis infecciosa a
todo paciente con fiebre, faringitis y linfadenopatía con
serología positiva para infección por virus de Epstein-Barr;
la confirmación del diagnóstico fue por serología si tenía
por lo menos uno de los siguientes marcadores positivos:
VCA IgM, VCA IgG o anti-EA.
Todos los datos se expresaron como frecuencias y medias
con sus respectivas representaciones gráficas.
Resultados
Se revisaron 282 expedientes de pacientes con diagnóstico
clínico de mononucleosis infecciosa y se utilizaron para
el estudio a 162, puesto que se corroboró la infección por
serología para el virus de Epstein-Barr. Los límites de edad
de los pacientes incluidos en el estudio fueron 2 meses y 17
años, con una edad promedio de 5.2 años y una mediana
de 5 años. (Cuadro 1)
Se obtuvieron de los 162 expedientes de pacientes incluidos en el estudio, las características clínicas registradas al
momento de su ingreso al Instituto Nacional de Pediatría,
de las que se registró como principales manifestaciones
clínicas la linfadenopatía en 145 pacientes (89.5%), fiebre
en 129 (79.6%), ataque al estado general en 113 (69.7%),
faringitis en 90 (55.5%) y hepatomegalia en 76 pacientes
(46.9%). Otros datos clínicos fueron: esplenomegalia
en 59 pacientes (36.4%), exantema en 27 (16.6%), icCuadro 1. Análisis estadístico de las edades de los 162 pacientes con mononucleosis infecciosa (1970-2011)
Rango
Promedio
Mediana
Moda
52
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
2 meses a 17 años
5.2 años
5 años
5.5 años
tericia en 16 (9.8%), artritis en 3 (1.85%), conjuntivitis
en 1 (0.61%) y edema palpebral en 1 paciente (0.61%).
(Figura 1)
Respecto a los estudios paraclínicos evaluados en esta
serie de pacientes, se registró de sus expedientes: el conteo de leucocitos, linfocitos totales y linfocitos atípicos al
momento de su ingreso aminotransferasas y bilirrubinas.
Los pacientes tuvieron al ingreso conteos de leucocitos
entre 500 y 41,000 células/mm3, con un promedio de
9,379 leucocitos/mm3 y un conteo total de linfocitos entre
200 y 31,600 linfocitos/mm3 con una media de 4,198 linfocitos/mm3. La linfocitosis atípica (conteo de linfocitos
atípicos mayor a 15%) se encontró en 39 casos (24%) y
el porcentaje de linfocitos atípicos tuvo como límites 2 y
23%. La linfocitosis atípica se encontró en pacientes con
conteo de leucocitos de 6,000 a 41,000 leucocitos/mm3. La
linfocitosis, definida como un recuento de linfocitos mayor
o igual a 4,000 celulas/mm3, se encontró en 67 pacientes
(41.3%). (Cuadros 2 y 3)
Respecto a las pruebas de funcionamiento hepático, la
elevación de aminotransferasas se encontró en 39 de 125
pacientes (31.2%) que tuvieron medición de transaminasas a su ingreso. Las bilirrubinas se elevaron en 16 de 37
pacientes (43.2%) que contaban con este estudio de laboratorio. La determinación de bilirrubinas y de transaminasas
no se realizó en todos los casos al ingreso del paciente,
únicamente se realizaron en pacientes con ictericia o datos
clínicos de hepatitis. (Cuadro 4)
Se encontraron complicaciones en 61 pacientes (37.6%).
Las principales complicaciones fueron hematológicas y la
más frecuente fue la bicitopenia (anemia y plaquetopenia)
reportada en 12 pacientes (7.4%); otras complicaciones
fueron: síndrome hemofagocítico en 10 pacientes (6.1%),
anemia aplásica en 8 (4.9%), púrpura trombocitopénica
trombótica en 8 (4.9%), neumonía en 7 (4.3%), obstrucción
de la vía aérea en 3 (1.8%), hepatitis en 3 (1.8%), púrpura
no trombocitopénica en 2 (1.2%), encefalitis en 1 (0.6%),
crisis convulsivas en 3 (1.8%), miositis en 1 (0.6%) y
otras complicaciones en 3 pacientes (1.8%). (Figura 2).
No hubo defunciones.
Discusión
La mononucleosis infecciosa se caracteriza por la triada de
fiebre, linfadenopatía y faringitis. Los estudios de Balfour1
Artículo original
Figura 1. Cuadro clínico de mononucleosis infecciosa de 162 pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría (1970-2011)
describieron que 100% de los pacientes con mononucleosis
infecciosa manifiestan faringitis; en nuestro estudio sólo se
encontró en 55.5% de los casos. El signo principal fue la
linfadenopatía en 89.5% de los casos. De la misma forma,
la mononucleosis infecciosa se describe en los estudios
publicados en los países industrializados como una enfermedad de adolescentes y adultos jóvenes,1,7,8 mientras
que en este estudio se encontró que el grupo de edad más
afectado lo constituyen los prescolares y la edad promedio
de manifestación es de 5.2 años de edad.
La aparición clínica de la mononucleosis infecciosa se caracteriza por la triada de fiebre, linfadenopatía y faringitis,
sin embargo, este cuadro clínico no siempre ocurre de esta
forma en todos los casos, de acuerdo a los resultados de
este estudio. Es importante señalar que las características
clínicas en los pacientes estudiados no coinciden con lo
reportado por otros autores ya que mientras Balfour9 y
Rea11 encontraron fiebre en 30 y 45% respectivamente,
cerca de 80% de nuestros pacientes la manifestaron. El
estudio de Rea11 reportó linfadenopatía en 57% de los
casos. Balfour,9 Grotto,10 Gao,12 y nuestro estudio reportaron una mayor frecuencia con cifras de 95%, 88.9%,
95% y 89.5% respectivamente. La faringitis, otro de los
signos frecuentes en la mononucleosis, se encontró con
frecuencias diferentes a las reportadas en la bibliografía,
puesto que Balfour9 encontró faringitis en 100% de los
casos y Rea11 sólo en 73% y en nuestros pacientes ocurrió en un poco más de la mitad de los casos (55.5%).
(Cuadro 5) No existen estudios recientes en países en
vías de desarrollo que describan la historia natural de la
mononucleosis infecciosa ni sus características clínicas en
pacientes pediátricos. Respecto a la exploración física, la
hepatomegalia fue reportada por Balfour9 y Grotto10 en 25
y 36.7% de los casos, respectivamente. En nuestro estudio
ocurrió en cerca de la mitad de los casos (46.9%). Los datos
reportados en la bibliografía difieren de los encontrados en
nuestro estudio en niños mexicanos, en quienes los datos
clínicos al momento del diagnóstico fueron, en orden de
mayor a menor frecuencia: linfadenopatía (89.5% de los
casos), fiebre (79.6%), ataque al estado general (69.7%),
faringitis (55.5%), hepatomegalia (46.9%), esplenooctubre-diciembre 2011
53
González Saldaña N y col.
Cuadro 2. Biometría hemática en 162 pacientes con mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr en el Instituto
Nacional de Pediatría de 1970 a 2011
Promedio
Rango
9,379
500-41,000
4,198
200–31,600
Leucocitos (células/mm3)
Linfocitos totales (células/mm )
3
Cuadro 3. Linfocitosis y linfocitosis atípica en 162 pacientes
con mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr en el
Instituto Nacional de Pediatría de 1970 a 2011
Los datos paraclínicos se asemejan a los reportados por
Balfour Jr,9 Grotto,10 Rea11 y Gao,12 aunque no describen
en sus estudios las afectaciones hematológicas ni las
complicaciones encontradas. (Cuadro 5) Los linfocitos
atípicos por arriba de 15% son indicativos de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr.3,8,13,14 En
éste estudio se encontraron linfocitos atípicos en 24%
de los pacientes.
a
Respecto a los hallazgos hematológicos de nuestra serie
de casos, encontramos que la linfocitosis y los linfocitos
atípicos son los hallazgos más frecuentes en pacientes
pediátricos con monucleosis infecciosa secundaria a infección por virus de Epstein-Barr y coincide con lo reportado
por Fica, Hoagland y Losa-García.7,8,15 La elevación de
transaminasas ocurrió en la serie analizada con una menor
frecuencia que lo reportado en otros estudios, donde se
reportó la elevación de transaminasas hasta en 80% de los
casos de mononucleosis infecciosa,13,14,16 en este estudio
se encontró elevación de transaminasas en 31.2% de los
casos. Respecto a la hiperbilirrubinemia también existen
diferencias con lo reportado por Grotto10 quien reportó
esta alteración en 14.9% de los pacientes que analizó,
en nuestro estudio la hiperbilirrubinemia se reportó en
43.2% de los pacientes con determinación de bilirrubinas
al ingreso. Es importante señalar que en nuestra serie de
casos no se determinaron los valores de transaminasas y
bilirrubinas en todos los pacientes, lo que pudo resultar en
una menor frecuencia de elevación de dichos parámetros
en nuestro estudio.
megalia (36.4%), exantema (16.6%), ictericia (9.8%),
artritis (1.85%), edema palpebral (0.61%) y conjuntivitis
(0.61%). Las manifestaciones clínicas menos frecuentes
de la mononucleosis infecciosa son el exantema, reportado por todas las series de casos en 15 a 17%, ictericia en
aproximadamente 15% y edema palpebral con cifras alrededor de 10% en los estudios de Balfour9 y Gao12 quienes
lo reportan en 10 y 11.5%, respectivamente; en nuestro
estudio sólo se manifestó en 0.61% de los pacientes. Las
mialgias son otra manifestación clínica frecuente reportada
Finalmente, las complicaciones encontradas con mayor
frecuencia fueron anemia y plaquetopenia en conjunto
(bicitopenia) hasta en 20% de los casos. Otras complicaciones fueron anemia aplásica, púrpura trombocitopénica
trombótica, púrpura no trombocitopénica, síndrome hemofagocítico y hepatitis, principalmente. En la bibliografía
se describe como complicación la ruptura esplénica (con
frecuencia de 0.5 y 1%).1,17,18 En este estudio y en general
en nuestro país no es una complicación que ocurra en
niños, probablemente porque la mononucleosis se manifiesta a edades menores y es menor el riesgo de que sufran
un traumatismo, a diferencia de lo que ocurre en países
industrializados.
1
Número de casos
con valores
anormales
Porcentaje de
pacientes evaluados con valores
anormales
Linfocitos atípicos1
39 de 162
24%
Linfocitosis
67 de 162
41.3%
2
Cifras mayores a 15% de linfocitos atípicos
Linfocitosis definida como conteo de linfocitos mayor o igual a
4,000 células/mm3
2
Cuadro 4. Pruebas de funcionamiento hepático en pacientes
con mononucleosis infecciosa secundaria a virus de EpsteinBarr
Núm. de casos
con valores
anormales
Porcentaje de
pacientes evaluados con valores
anormales
Aminotransferasasa
39 de 125
31.2%
Bilirrubinas
16 de 37
43.2%
a
Estos parámetros no fueron evaluados en todos los pacientes a
su ingreso, únicamente en aquellos con datos clínicos de ictericia
y/o hepatitis.
54
por Balfour9 en 50% de los casos; en nuestro estudio no
se reportó en ningún niño.
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Artículo original
Figura 2. Complicaciones en 61 de 162 pacientes con mononucleosis infecciosa atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría
de 1970 a 2011
Cuadro 5. Comparación de las características clínicas y paraclínicas en diversos estudios de pacientes con mononucleosis infecciosa secundaria a virus de Epstein-Barr
Datos clínicos y de laboratorio
Linfadenopatía
Fiebre
Ataque al estado general
Faringitis
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Exantema
Ictericia
Mialgias
Edema palpebral
Linfocitosis atípica
Transaminasemia
Hiperbilirruinemia
Autores
Balfour9
Grotto10
Rea11
Gao12
González
2005 (%)
2003 (%)
2001 (%)
2011 (%)
2011 (%)
95
30
NR
100
25
35
17
NR
50
10
NA
NA
NA
88.9
79
NR
95
36.7
53.3
16.7
16.7
32.4
NR
59.2
57.9
14.9
57
45
77
73
7
8
15
<10
0
0
85.7
31
6
95
92.3
NR
83.5
58.1
47.4
14.8
0
0
11.5
51.9
48.6
NR
89.5
79.6
69.7
55.5
46.9
36.4
16.6
9.8
0
0.61
24
31.2
43.2
NR: No reportado. NA: No analizado
octubre-diciembre 2011
55
González Saldaña N y col.
Conclusión
La mononucleosis infecciosa en nuestro estudio ocurrió a
edades más tempranas en comparación con países industrializados donde los afectados son los adolescentes. La
triada característica de fiebre, linfadenopatía y faringitis
se manifestó con menor frecuencia que en países industrializados. Las complicaciones también fueron diferentes,
con predominio de las hematológicas.
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Correspondencia
Dr. Napoleón González Saldaña
Insurgentes sur 3700-C, colonia Cuicuilco. Delegación Coyoacán, México 04530 D.F. Tel. (55) 1084 09 00 Ext. 1367.
Artículo de revisión
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):57-65.
Breve aproximación clínica y terapéutica a enfermedades infecciosas
frecuentes en la urgencia pediátrica
Dr. Álvaro Bustos González
Pediatra Infectólogo Decano
Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad del Sinú,
Elías Bechara Zainúm,
Montería, Colombia
e-mail: [email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Resumen
Se hace un sucinto recuento de los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de los padecimientos
infecciosos más frecuentes que se atienden en un servicio de urgencias pediátricas en un Hospital General de la costa caribeña colombiana (Hospital San Jerónimo, de Montería), con el propósito de orientar a quienes trabajan en dicha área. Se
procuró que la bibliografía citada y el tratamiento antibiótico elegido concordaran con las opciones reales que permite elegir
nuestro Sistema Nacional de Salud.
Palabras clave: infecciones, pediatría, urgencias, clínica, diagnóstico, tratamiento antibiótico
Abstract
It is a brief account of the epidemiological, clinical, diagnostic and treatment of the most common infectious diseases seen in
a pediatric emergency department at the General Hospital of the Colombian Caribbean coast (Hospital San Jerónimo, Monteria), with the purpose of guiding those who work in that area. We aimed to cite the literature and the antibiotic treatments
chosen were consistent with the real options in our National Health System.
Key words: infections, pediatrics, emergency, clinic, diagnosis, antibiotic treatment
Bronquiolitis
S
e sospecha en menores de dos años con signos respiratorios agudos (rinorrea hialina, tos, sibilancias, disnea y taquipnea) asociados o no con fiebre. Puede haber
manifestaciones de hipoxia o postración. El virus sincicial respiratorio causa más de 70% de los episodios de
bronquiolitis. El resto son causados por rinovirus, metapneumovirus humano, bocavirus, virus de la influenza y
parainfluenza. El pico máximo de incidencia ocurre entre
el primero y el sexto mes de vida. La muerte por bronquiolitis es rara y cuando ocurre suele deberse a hipoxia.1
Diagnóstico: es principalmente clínico. La radiografía
suele mostrar atrapamiento aéreo con infiltrados de neumonitis intersticial. Pocas veces se asocia a neumonía. El
hemograma es de poca utilidad. Los estudios serológicos o
de aislamiento viral no se realizan de rutina. Se debe tener
en cuenta el diagnóstico diferencial con asma bronquial
en pacientes con historia familiar de atopia o cuando no
es el primer episodio de disnea con sibilancias.
Tratamiento: en la actualidad sólo cuenta con nivel de
evidencia suficiente la hidratación y la oxigenoterapia en
pacientes cuyo estado amerita hospitalización. Se debe
ajustar el flujo y la concentración de oxígeno de acuerdo
a los resultados de pulso-oximetría. De no ser así, se inicia
el uso de oxígeno por cámara cefálica con una FiO2 de 40 a
60% y se ajusta la dosis según la evolución. En general, una
saturación inferior a 90% requiere asistencia ventilatoria.
Los pacientes con bronquiolitis aguda pueden tener una
ingesta disminuida, por lo que se debe realizar un aporte
de líquidos endovenosos, preferiblemente hasta 75% de los
requerimientos basales para evitar sobrehidratación, riesgo
de edema pulmonar y síndrome de secreción inadecuada
octubre-diciembre 2011
57
Bustos González A
de hormona antidiurética. El uso de ribavirina, broncodilatadores, adrenalina, corticoides, surfactantes y antibióticos no está indicado de rutina en niños con bronquiolitis
aguda, puesto que su utilidad no está demostrada.2,3,4,5 Si
al mantener un buen aporte de oxígeno por flujo alto los
signos de hipoxia empeoran o la saturación de oxígeno
disminuye, se debe considerar el traslado a la unidad de
cuidados intensivos. Aunque no se demostró una relación
positiva costo-beneficio con el uso de palivizumab en la
profilaxis de hospitalización por bronquiolitis en pacientes
prematuros de muy bajo peso, en menores de 32 semanas,
en lactantes con displasia broncopulmonar y cardiopatía
congénita, la Academia Americana de Pediatría lo recomienda en algunos pacientes en particular.6
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Otitis media aguda
Diagnóstico: El diagnóstico se fundamenta en el antecedente
de infección respiratoria aguda leve con otalgia, hiperemia
y abombamiento de la membrana timpánica detectado con
otoscopio neumático.1 El abombamiento timpánico tiene
una buena sensibilidad asociada con microorganismos en
el oído medio. Es más común en lactantes y preescolares,
58
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
con un pico máximo entre los 6 y 15 meses de edad. Los
niños con trastornos de la inmunidad humoral, expuestos al
humo del tabaco o con defectos anatómicos o funcionales
de la trompa de Eustaquio, son propensos a la otitis media
aguda recurrente. Cuando se realiza la timpanocentesis
se encuentran gérmenes en 70 a 90% de los casos. Hay
virus en 20 a 49% de los pacientes e infección mixta (por
virus y bacterias) en 18 a 27%. La otitis media aguda se
distingue de la otitis media con efusión porque este es un
padecimiento crónico caracterizado por líquido en el oído
medio, sin signos inflamatorios.2,3 Cuando la otitis media
aguda se diagnostica por otoscopia y timpanometría, se
halla líquido en el oído medio por timpanocentesis en 85%
de los pacientes.4 El agente causal más frecuente de la otitis
media aguda es S. pneumoniae, H. influenzae no capsulados y Moraxella catarrhalis. En mayores de cinco años se
encuentra Streptococcus pyogenes.5,6
Tratamiento: el antibiótico de elección es amoxicilina (90
mg/kg/día) dividida en dos o tres dosis, durante 10 días
en menores de dos años, en especial en zonas donde hay
S. pneumoniae resistente a penicilina. En niños mayores
la duración del tratamiento es de 5 a 10 días y la dosis de
amoxicilina es menor: 40 a 50 mg/kg/día. En caso de falla
terapéutica o de otitis media aguda recurrente se debe sospechar de un microorganismo productor de betalactamasa,
en cuyo caso el tratamiento debe ser con amoxicilina/clavulanato en dosis de 22.5/3.2 mg/kg/dosis (máximo 875/125
mg) por vía oral, cada 8-12 horas, durante 10 días. El uso de
descongestivos y antihistamínicos no está indicado.
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Otitis media crónica con efusión
Está definida por la persistencia de efusión en el oído medio por más de tres meses. Tiene una prevalencia de 10 a
30% en niños entre uno y tres años de edad y su incidencia
antes de los cuatro años es de 80%. Existen pocas evidencias de que la efusión persistente del oído medio conlleve
un riesgo para el desarrollo del lenguaje.1 Su manifestación
habitual es la hipoacusia o la otalgia. El pilar del diagnóstico continúa siendo la otoscopia neumática que tiene una
sensibilidad de 94% y especificidad de 80%.2
Tratamiento: amoxicilina (40-50 mg/kg/día) por vía oral,
cada 8-12 horas durante 10 a 30 días. Si el tratamiento
inicial falla usar prednisolona (1 mg/kg) por vía oral cada
24 horas, durante 7 a 14 días y amoxicilina/clavulanato
(22.5/3.2 mg/kg/dosis (máximo 875/125 mg) por vía oral,
cada 8-12 horas durante 10 a 30 días.
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Faringoamigdalitis aguda
A menudo es causada por virus y la diferencia clínica entre
las distintas causas es muchas veces imposible de dilucidar.
La infección viral suele acompañarse de manifestaciones
gripales. Streptococcus pyogenes produce de 20 a 40% de
los casos entre los 3 y 13 años de edad; en menores de tres
años aparece entre 5 y 10% de los casos. El tratamiento
empírico con antibióticos se establece en preescolares y
escolares con fiebre, exudado faringoamigdalino y adenopatía submaxilar dolorosa. El método diagnóstico ideal es
el cultivo. Las pruebas rápidas son útiles, pero su relación
costo-beneficio no se ha demostrado.1,2,3 El tratamiento
antibiótico busca evitar las complicaciones locales y
reducir el riesgo de fiebre reumática y glomerulonefritis
posinfecciosa.
Tratamiento con penicilina benzatínica:
Niños de 10 a 15 kg: 600,000 a 750,000 U, dosis única
vía IM
Niños de 15 a 20 kg: 750,000 a 1,200,000 U dosis única
vía IM
Mayores de 20 kg: 1,200,000 U dosis única vía IM
En pacientes con alergia a la penicilina:
Cefalexina: 20 mg/kg/día vía oral dividida en dos dosis,
durante 10 días; cefuroxima-axetil: 15 mg/kg (máximo
500 mg) vía oral cada 12 horas por 10 días; azitromicina:
20 mg/kg (máximo 600 mg) por vial oral cada 24 horas
por tres días.
1. Pichichero ME. Evaluating the need, timing and best
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Croup (Laringotraqueobronquitis aguda)
Se debe sospechar Croup en pacientes con rinorrea, coriza
y fiebre con signos de obstrucción respiratoria alta (tos
perruna, disfonía y estridor). Es más frecuente entre 1 y
5 años de edad y suele autolimitarse en dos a cinco días.
Algunos niños tienen episodios recurrentes de Croup espasmódico, el cual se relaciona con alergia respiratoria.
Los agentes causales más comunes son virus parainfluenza,
rinovirus, virus sincicial respiratorio y virus influenza.1
Los casos leves no requieren tratamiento.
El tratamiento en hospitalizados debe incluir:
-Oxigenoterapia a 40% en cámara cefálica
-Hidratación, si es posible por vía oral, debe considerarse
la vía intravenosa si el estado clínico del niño lo justifica
octubre-diciembre 2011
59
Bustos González A
-Corticoide en dosis única: dexametasona IV (0.3 a 0.6
mg/kg) o prednisolona (1 mg/kg) por vía oral
En casos severos:
Epinefrina nebulizada: 0.5 mL/kg/dosis (máximo 5 mL)
de una solución al 1:1,000 cada dos horas.
Considerar la intubación y el ingreso a terapia intensiva
en los pacientes con cianosis, retracciones severas e hipoventilación marcada, a quienes se les realizó la terapia
previamente descrita
1. Johnson D. Croup. Clin Evid 2005;14:310-327.
Infección de tejidos blandos
La celulitis es una infección difusa y diseminada de la piel
y el tejido celular subcutáneo que excluye la existencia
de focos supurativos subyacentes. La progresión de la
enfermedad incluye fiebre, eritema doloroso, linfadenitis
y estado tóxico.1 El agente causal en la forma primaria casi
siempre es Streptococcus pyogenes; cuando es secundaria
a trauma se encuentra Staphylococcus aureus. En la erisipela, producida por Streptococcus beta-hemolítico del
grupo A, la lesión eritematosa es elevada y con una clara
delimitación entre el tejido enfermo y el sano.2
Para el tratamiento oral inicial en niños sin manifestaciones sistémicas o lesiones de poca extensión se indica
dicloxacilina (50 mg/kg/día) por vía oral cada seis horas,
por 7 a 10 días o cefalexina (25 mg/kg/dosis) por vía oral
cada ocho horas, por 7 a 10 días.
Si se sospecha Staphylococcus aureus meticilino-resistente
o en pacientes con alergia a la penicilina: clindamicina (10
mg/kg/dosis) por vía oral o endovenosa cada ocho horas
por siete días. Debe anotarse que el eritema puede resolverse de forma lenta y en algunos casos puede progresar
en las primeras 24 a 48 horas, aun si el niño se encuentra
afebril y su estado mejora. En pacientes con afectación del
estado general o que no responden a la terapia oral después
de 48 horas, se recomienda iniciar terapia endovenosa y
continuarla hasta que el paciente esté afebril y el eritema
comience a desvanecerse, para después continuar con el
esquema oral previamente descrito.
Tratamiento endovenoso: oxacilina (200 mg/kg/ día)
dividida cada seis horas por vía IV o cefalotina (50 mg/
kg dosis) cada 6 horas IV. Si se sospecha Staphylococcus
aureus meticilino-resistente o en pacientes con alergia a la
60
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
penicilina se indica clindamicina (10 mg/kg/ dosis) cada
8 horas IV o vancomicina en menores de 12 años (30 mg/
kg/dosis) cada 12 horas IV, en mayores de 12 años (25
mg/kg dosis) cada 12 horas IV.
Forúnculos y carbuncos: para el tratamiento de abscesos,
cuando son pequeños, el drenaje suele ser suficiente. En
lesiones mayores, además del drenaje quirúrgico, se debe
iniciar antibioticoterapia: dicloxacilina (50 mg/kg día) por
vía oral dividida en cuatro dosis por cinco días o cefalexina
(25 mg/kg/dosis) por vía oral cada ocho horas por cinco días
Impétigo: para lesiones localizadas: mupirocina a 2%
tópica, cada ocho horas.
Para lesiones extensas: cefalexina (12.5 mg/kg dosis) por
vía oral, dividida en cuatro dosis o dicloxacilina (50 mg/
kg/día) por vía oral, cada seis horas
Si se sospecha infección por Staphylococcus aureus
meticilino-resistente o en pacientes con alergia a la penicilina: clindamicina (10 mg/kg) vía oral cada ocho horas
por cinco dias
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Infectious Disease Society America. Practice guidelines
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Mordeduras de perros, gatos y humanos
Las mordeduras se infectan con facilidad. En el caso de
herida por gato se infectan 67% de los pacientes, mordeduras por humanos 47% y por perros 5%. Son procesos infecciosos polimicrobianos, en los que participan bacterias
Gram positivas y Gram negativas, aerobias y anaerobias
(S. aureus, cocos anaerobios, bacteroides, Pasteurellas
y Pseudomonas fosforescens). No es raro encontrar microorganismos productores de beta-lactamasa. Cuando
ocurre una mordedura es necesario lavar exhaustivamente
y debridar los tejidos desvitalizados.1,2,3
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en:
-Mordedura de gato
-Mordedura de humanos
-Mordedura de perro y otros mamíferos de más de ocho
horas de nacidos
Artículo de revisión
-Heridas por mordeduras que no pueden ser debridadas
correctamente
-Heridas en manos, pies o cara
-Mordeduras que afectan estructuras subyacentes como
hueso, tendones o articulaciones
-Mordeduras en pacientes inmunocomprometidos
Para tratamiento oral se recomienda: amoxicilina-clavulanato (22.5 + 3.2 mg/kg/dosis) por vía oral cada 8-12 horas,
por cinco días o clindamicina (10 mg/kg/dosis) por vía oral
o endovenosa, cada ocho horas.
Para heridas severas o penetrantes:
Se debe iniciar terapia endovenosa. Cuando la condición
del paciente mejore, se cambiará a tratamiento oral según
el esquema anterior. Debe cumplirse un total acumulado
de 14 días de tratamiento. De forma empírica se puede
elegir: oxacilina por vía IV (200 mg/kg/día) en cuatro
dosis, metronidazol (10 mg/kg) por vía IV cada ocho
horas o ceftriaxona (25 mg/kg) por vía IV cada 12 horas.
Se debe aplicar toxoide tetánico en pacientes que hayan
recibido menos de tres dosis de vacuna contra el tétanos,
en quienes no están inmunizados o en quienes no se puede
verificar el estado de inmunización. Hay que considerar
el riesgo de contagio de hepatitis B y VIH en mordeduras
por humano si se desconoce el estado inmunológico del
afectado o no posee vacunación completa y si se sospecha
infección por virus de hepatitis B o VIH en el agresor.
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Neumonía
En recién nacidos las neumonías de aparición temprana
son producidas por microorganismos provenientes de la
región anogenital de la madre, generalmente Streptococcus
beta-hemolíticos del grupo A y bacilos Gram negativos
aerobios.1 Después del periodo neonatal la causa frecuente de las infecciones respiratorias agudas bajas son
los virus. En lactantes y mayores los signos clínicos de la
neumonía son: tos, taquipnea, fiebre y retracción subcostal.
Las sibilancias sugieren un origen viral, Mycoplasma o
Chlamydia pneumoniae.2 Streptococcus pneumoniae es
la causa más frecuente de neumonía bacteriana adquirida
en la comunidad, que en muchos casos se acompaña de
derrames paraneumónicos.3 Después de la introducción
de la vacuna conjugada antineumocócica, la incidencia
radiológica de neumonía disminuyó 20%.4 Como agentes
causales, después de S. pneumoniae siguen en frecuencia
H. influenzae tipo B en no inmunizados y S. aureus, que
tiene la posibilidad de evolucionar en pocas horas a estado
tóxico y la formación de neumatoceles o empiema. Chlamydia trachomatis debe considerarse en menores de tres
meses sin fiebre, con tos y neumonitis, particularmente si
existe el antecedente de conjuntivitis neonatal o historia
materna de flujo vaginal.5
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad:
de 0 a 7 días de nacido: ampicilina (60 mg/kg) por vía IV
cada 12 horas, por siete días más gentamicina (2.5 a 3 mg/
kg) por vía IV cada 24 horas en menores de 30 semanas
o 3.5 mg/kg por vía IV cada 24 horas en mayores de 30
semanas, por siete días.
En mayores de una semana y menores de cuatro meses
con neumonía afebril: eritromicina (10 mg/kg) por vía oral
cada seis horas, por 7 a 14 días o claritromicina (7.5 mg/
kg) por vía oral cada 12 horas, por siete días o azitromicina
(10 mg/kg) por vía oral cada 24 horas, durante cinco días.
En menores de un mes la eritromicina se ha relacionado
con estenosis pilórica. En pacientes con enfermedad severa
de origen bacteriano piógeno se recomienda cefuroxima
(50 mg/kg) por vía IV cada seis horas.
En lactantes con neumonía adquirida en la comunidad,
no complicada: ampicilina (50 mg/kg) por vía IV cada
seis horas, por cinco a siete días o amoxicilina (50 mg/
kg) por vía oral dividida en tres dosis. En la enfermedad
pulmonar severa o complicada, está indicada la asociación
de oxacilina (50 mg/kg) por vía IV cada seis horas más
ceftriaxona (50 mg/kg) por vía IV en una o dos dosis
diarias. Si se sospecha S. aureus meticilino-resistente:
vancomicina (30 mg/kg) por vía IV en dos a cuatro dosis
diarias o clindamicina (10 mg/kg) por vía IV cada ocho
horas, por un mínimo de 14 días. En caso de derrame pleural significativo o empiema debe realizarse una punción
diagnóstica y evacuadora con la colocación oportuna de
una sonda para drenaje.
octubre-diciembre 2011
61
Bustos González A
1. Heath PT. Epidemiology and bacteriology of bacterial pneumonias. Pediatr Respir Rev 2000;1:4-7.
-El leucograma puede estar normal o existir leucocitosis
con neutrofilia
2. Esposito S, Blasi F, Arosio C, et al. Importance of
acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia
pneumonia infections in children with wheezing.
Eur Respir J 2000;16:1142-1146.
-Los hemocultivos son positivos en 60% de los pacientes,
por lo que se deben realizar de rutina al ingreso, antes de
comenzar el tratamiento con antibióticos
3. Esposito S, Bosis S, Cavagna R, et al. Characteristics of Streptococcus pneumonia and atypical
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Osteomielitis aguda
Es una enfermedad infrecuente en lactantes y niños,
con una incidencia anual de 1 en 5,000. La infección es
usualmente de origen hematógeno, aunque las bacterias
pueden llegar al sitio por trauma o por vecindad (artritis
y abscesos de partes blandas). Es dos veces más frecuente
en niños que en niñas y afecta en especial los huesos
largos: fémur, tibia y húmero. En 5 a 20% de los casos se
puede encontrar una localización multifocal.1,2 El diagnóstico temprano de la osteomielitis aguda hematógena
en el niño tiene gran importancia. Inicialmente se puede
confundir con celulitis. Los hallazgos radiográficos son
tardíos en las placas simples, no así en pruebas diagnósticas que incluyen gammagrafía, ecografía, tomografía
y resonancia magnética. Pacientes con fiebre, dolor,
limitación a la movilización de las extremidades y sensibilidad exquisita a la presión local, en especial en las
metáfisis de los huesos largos, deben hospitalizarse para
diagnóstico y tratamiento bajo sospecha de osteomielitis
aguda.3 Al ingreso se deben realizar exámenes de laboratorio que incluyen:
-Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva elevada
en 90% de los casos. Los valores normales hacen menos
probable el diagnóstico, pero no lo excluyen, mientras que
los valores elevados son inespecíficos.
62
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Para el diagnóstico de imagen hay que tener en cuenta:
-Las radiografías simples son de poca utilidad en el diagnóstico temprano de la osteomielitis aguda en pediatría,
excepto en la osteomielitis neonatal, ya que la osteopenia
o la osteolisis no son visibles sino hasta siete días después
del inicio de los síntomas y la elevación perióstica sólo
aparece después de 10 a 20 días
-La ultrasonografía ha demostrado utilidad en localizar
colecciones subperiósticas
-La resonancia magnética no se recomienda de rutina en
casos no complicados. Tiene una sensibilidad de 88 a
100% para el diagnóstico de osteomielitis aguda, con una
especificidad de 90%
-La gammagrafía demuestra utilidad en el diagnóstico,
aunque puede ser normal en fases tempranas de la infección. Es útil para identificar osteomielitis piógena multifocal, que es más común en niños que en adultos
Antibioticoterapia empírica para osteomielitis aguda: ante
la alta sospecha de osteomielitis y previa toma de cultivos
se iniciará: oxacilina (200 mg/kg/día) por vía IV dividida
en cuatro dosis o cefalotina (50 mg/kg/dosis) por vía IV
cada seis horas.
Si el niño es mayor de tres meses, se encuentra afebril y
con mejoría clínica después de iniciar el tratamiento, se
debe cambiar a la vía oral después de tres a seis días con:
dicloxacilina (25 mg/kg/dosis) cada seis horas o cefalexina
(25 mg/kg/dosis) cada ocho horas.
Si se sospecha infección por Staphylococcus aureus meticilino-resistente, adquirido en la comunidad o en pacientes
con alergia a la penicilina se opta por: clindamicina (10
mg/kg/dosis) cada seis u ocho horas por vía IV, con cambio
a vía oral según se indicó anteriormente.
Para pacientes con alergia a la penicilina:
vancomicina: menores de 12 años, 30 mg/kg/dosis cada
12 horas por vía IV; mayores de 12 años, 25 mg/kg/dosis
cada 12 horas por vía IV o clindamicina (10 mg/kg/dosis)
Artículo de revisión
cada ocho horas por vía IV, con cambio a vía oral según
los criterios establecidos con clindamicina (10 mg/kg/
dosis) cada ocho horas.
Para pacientes con sospecha de infección por Staphylococcus aureus meticilino-resistente de origen nosocomial:
vancomicina: menores de 12 años, 30 mg/kg/dosis cada
12 horas por vía IV; mayores de 12 años, 25 mg/kg/dosis
cada 12 horas por vía IV.
Si se sospecha infección por bacilos Gram negativos o en
niños menores de cinco años no inmunizados contra Hib:
cefotaxima, 50 mg/kg/dosis por vía IV cada seis u ocho
horas o la combinación de ceftriaxona, 50 mg/kg por vía
IV cada 12-24 horas más oxacilina, 50 mg/kg/dosis por
vía IV cada seis horas.
La duración de los esquemas antibióticos anteriores debe
ser por un periodo global de, al menos, tres semanas,
con controles de proteína C reactiva. Las intervenciones
quirúrgicas necesarias deben realizarse oportunamente
para lograr una pronta mejoría y evitar complicaciones
o cronicidad.
1. Dich VQ, Nelson JD, Haltalin KC. Osteomyelitis
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Artritis séptica
Los niños con artritis séptica usualmente son atendidos
por dolor, fiebre alta, inflamación y reducción de la movilidad articular con reactantes de fase aguda elevados. El
diagnóstico es clínico en primera instancia. La causa más
común en todo el mundo es S. aureus, con aislamiento
cada vez más frecuente de S. aureus meticilino-resistente
adquirido en la comunidad. En recién nacidos se encuentran Streptococcus beta-hemolíticos del grupo B y
enterobacterias. Después del periodo neonatal aparecen
como agentes causales S. pneumoniae, Streptococcus
beta-hemolíticos del grupo A, Kingella kingae y Salmo-
nella. En lactantes no vacunados la incidencia de H. influenzae tipo B es importante. Algunos microorganismos
que se encuentran en articulaciones (N. meningitidis, N.
gonorrhoeae y Enterobacter) casi nunca producen osteomielitis. Las muestras para hemocultivo, tinción de Gram
y cultivo de aspirado articular deben tomarse antes de la
primera dosis de antibiótico. El drenaje de la articulación
afectada es de gran importancia por motivos diagnósticos y terapéuticos. El pus acumulado en la articulación
puede producir daño permanente y retrasar la acción
antibiótica. El drenaje percutáneo de la articulación es
posible, pero en algunos casos (en especial en cadera y
hombro) es necesaria la cirugía abierta o por métodos
artroscópicos. De ser posible, la terapia antibiótica debe
basarse en la tinción de Gram del liquido articular (45%
de sensibilidad). De no ser posible, el tratamiento antibiótico empírico debe basarse en lo expuesto para osteomielitis aguda y mantener el tratamiento por un periodo
no menor de tres semanas y realizar lavados articulares
durante el tratamiento antibiótico si hay recurrencia del
proceso inflamatorio.1-5
Para artritis séptica aguda demostrada, adicional al tratamiento antibiótico, se recomienda: dexametasona 0.2
mg/kg/dosis por vía IV cada ocho horas, durante cuatro
días. Con esto se reduce la duración de los síntomas y el
riesgo de disfunción residual por afectación del cartílago
de crecimiento.
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octubre-diciembre 2011
63
Bustos González A
Meningitis bacteriana aguda
Diagnóstico clínico: la manifestación clínica clásica de la
meningitis purulenta en lactantes y mayores es fiebre, cefalea, vómito, perturbación sensorial, fontanela abombada,
rigidez de nuca y petequias. Signos similares se pueden
hallar en meningitis aséptica, pero los niños con meningitis
bacteriana usualmente se observan más enfermos. La inconciencia o las convulsiones de difícil control se asocian
con mal pronóstico al igual que la hipoglucorraquia <10
mg y la leucocitorraquia >10,000. Aunque la historia clínica puede sugerir el diagnóstico de meningitis bacteriana
aguda, la punción lumbar es el patrón de referencia. Aún
no está claro si en pacientes con meningitis a los que se les
realiza punción lumbar esta sea la responsable de la herniación cerebral, puesto que la complicación ocurre entre
4 y 6% de los pacientes con o sin punción lumbar previa.
Se recomienda, sin embargo, aplazar el procedimiento o
tomar precauciones en los siguientes casos:1-8
-Signos neurológicos focales
-Papiledema
-Deterioro rápido del estado de conciencia
-Signos de hipertensión endocraneana severa: pulso débil
y lento, tensión arterial elevada y pupilas dilatadas o poco
reactivas
-Estatus convulsivo
-Diátesis hemorrágica
En estos casos debe comenzarse el tratamiento empírico
según la edad y la epidemiología y dejar la punción para
cuando el niño se haya estabilizado, usualmente en dos
o tres días.
Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo en meningitis
bacteriana aguda:
-Líquido turbio u opalescente
-La tinción de Gram es positiva en 60 a 90% de los pacientes con meningitis bacteriana que no recibieron antibióticos
previos; tiene una especificidad de 97%
-El diferencial de leucocitos debe interpretarse con cautela, ya que, es cierto que en meningitis bacteriana hay
predominio polimorfonuclear, pero en la mitad de los
casos, sobre todo en las fases iniciales, este fenómeno
puede aparecer en las meningitis virales. Por lo demás, en
64
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
casos de predominio linfocitario, hay que tener en cuenta
la posibilidad de meningitis parcialmente tratada o de
infección por Listeria
-La relación de la glucosa en el líquido cefalorraquídeo con
la glucemia central es de 0.4 o menor. Tiene 80% de sensibilidad y 98% de especificidad para meningitis purulenta
-La hiperproteinorraquia es usual en pacientes con meningitis bacteriana aguda. Las concentraciones altas de
proteínas, a la luz de un cuadro clínico compatible, deben
hacer sospechar de meningitis tuberculosa
-La proteína C reactiva y otros reactantes de fase aguda
en suero y líquido cefalorraquídeo, aunque tienen una
sensibilidad media-alta y poca especificidad, tienen un
valor predictivo negativo mayor de 97%
Si no hay contraindicación para la punción lumbar, la
tinción de Gram debe orientar la decisión terapéutica. De
lo contrario, se indica el manejo empírico de acuerdo a la
edad del paciente.
Neonatos y lactantes menores de tres meses con tinción
de Gram positiva:
-Cocos o diplococos Gram positivos (Streptococcus betahemolíticos del grupo o S. pneumoniae), cefotaxima (50
mg/kg/dosis) por vía IV cada seis horas y vancomicina
(15 mg/kg/dosis) por vía IV cada seis horas
-Cocos o diplococos Gram negativos (N. meningitidis),
bencilpenicilina (45 mg/kg/dosis) por vía IV cada cuatro
horas
-Bacilos Gram positivos (Listeria monocytogenes), ampicilina (50 mg/kg/dosis) por vía IV cada seis horas
Bacilos Gram negativos (E. coli, Salmonella y otros Gram
negativos), cefotaxima (50 mg/kg/dosis) por vía IV cada
seis horas o cefepima (50 mg/kg/dosis) por vía IV cada
ocho horas
Niños de tres meses o mayores con infección por Gram
positivos:
-Cocos o diplococos Gram positivos (S. pneumoniae),
cefotaxima (50 mg/kg/dosis) por vía IV cada seis horas o
ceftriaxona (100 mg/kg/día) cada 12 horas y vancomicina
(15 mg/kg/dosis) por vía IV cada seis horas
-Cocos o diplococos Gram negativos (N. meningitidis), bencilpenicilina (45 mg/kg/dosis) por vía IV cada cuatro horas
Artículo de revisión
-Bacilos Gram positivos (Listeria monocytogenes), ampicilina (50 mg/kg/dosis) por vía IV cada seis horas
-Bacilos Gram negativos (H. influenzae tipo B), cefotaxima
(50 mg/kg/dosis) por vía IV cada seis horas o ceftriaxona
(50 mg/kg/dosis) por vía IV cada 12 horas
Tratamiento empírico para neonatos o lactantes menores
de tres meses:
Ampicilina, 50 mg/kg/dosis por vía IV cada seis horas más
cefotaxima, 50 mg/kg/dosis por vía IV cada seis horas más
vancomicina, 15 mg/kg/dosis por vía IV cada seis horas
(no es necesaria en meningitis neonatal temprana).
Tratamiento empírico para niños mayores de tres meses:
Vancomicina, 15 mg/kg/dosis por vía IV cada seis horas
más cefotaxima, 50 mg/kg/dosis por vía IV cada seis horas
o ceftriaxona, 50 mg/kg/dosis por vía IV cada 12 horas.
La duración del tratamiento dependerá de la bacteria
aislada y no debe ser menor de siete días; se extenderá
según la necesidad y evolución hasta por 21 días. No se
administran antibióticos orales debido a la baja concentración que alcanzan en el líquido cefalorraquídeo.
Se recomienda administrar dexametasona, 0.15 mg/kg/
dosis por vía IV antes o con la primera dosis de antibióticos en meningitis bacteriana aguda, más allá del periodo
neonatal, para luego continuar administrándola cada seis
horas durante cuatro días. Es discutido su uso en meningitis
meningocócica.
No se recomienda la restricción de líquidos en pacientes
con meningitis bacteriana aguda, porque puede incrementar la hipoxia cerebral.
Profilaxis: se recomienda administrar profilaxis a los
contactos intradomiciliarios, guarderías o colegios de
niños con enfermedad meningocócica con rifampicina,
en neonatos 5 mg/kg/dosis por vía oral cada 12 horas por
dos días; niños, 10 mg/kg/dosis por vía oral cada 12 horas,
por dos días; adultos, 600 mg cada 12 horas por vía oral
durante dos días o ceftriaxona, 250 mg por vía IM como
dosis única (en niños 125 mg). Es una opción recomendada en embarazadas. Una alternativa es ciprofloxacina
(para adultos y niños mayores de 12 años), 500 mg por
vía oral como dosis única en adultos y 12.5 mg/kg por
vía oral en niños.
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octubre-diciembre 2011
65
Artículo de revisión
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):66-70.
Polimixinas en la era de la multidrogorresistencia
José de Jesús Coria Lorenzo*
Alfredo Morayta Ramírez**
Yetzamin Gutiérrez Muñoz***
* Pediatra Infectólogo adscrito al Departamento de Infectología del
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
** Pediatra Infectólogo, Presidente de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica,
Jefe de Infectología del Centro Médico 20 de Noviembre.
*** Pediatra Infectóloga, Jefe del departamento de Calidad y proyectos especiales del
Instituto Nacional de Perinatología.
www.nietoeditores.com.mx
Resumen
Antecedentes: en los últimos años, la eficacia de los diversos tratamientos médicos y de los procedimientos no médicos
que recibe un paciente crítico que ingresa a una unidad de terapia intensiva, se opaca por la emergencia de patógenos
multidrogorresistentes, principalmente cuando están asociados con infecciones relacionadas con la atención a la salud
(también conocidas como nosocomiales). Su existencia limita las expectativas de las opciones terapéuticas con que cuentan
los hospitales que atienden a este tipo de pacientes y genera combinaciones de tratamientos denominados “terapia de
salvamento o de rescate”.
Objetivo: realizar una revisión de los efectos y beneficios de la colistín (polimixina E).
Material y método: se hizo una revisión de los artículos publicados más recientes que evalúan la administración de colistín
(polimixina E) en pacientes con infecciones graves asociadas con organismos multidrogorresistentes.
Conclusiones: existe una gran cantidad de bibliografía que considera el regreso de la colistín (polimixina-E) a las opciones
terapéuticas no como una opción inicial, sino como un recurso racional para casos especiales causados por microorganismos
Gram negativos.
Palabras clave: paciente crítico, unidad de terapia intensiva, colistín, polimixina E, multidrogorresistencia
Abstract
Background: In recent years, the effectiveness of various medical and non-medical procedures a patient receives in a critical
intensive care unit, is overshadowed by the emergence of multidrug-resistant pathogens, especially when associated with
infections related with health care (also known as nosocomial). Their existence, limits the expectations of the therapeutic
options available to hospitals that serve these patients and generates combinations of treatments called «salvage therapy or
rescue.»
Objective: To review the effects and benefits of colistin (polymyxin E).
Material and methods: A review of recent published articles that evaluate the administration of colistin (polymyxin E) in
patients with serious infections associated with multidrug agents.
Conclusions: There is a large ammount of literature that considers the return of colistin (polymyxin-E) treatment options not
as an initial choice, but as a rational appeal for special cases caused by Gram negative.
Key words: critically ill, intensive care unit, colistin, polymyxin E, multidrug-resistant
L
a emergencia de bacterias Gram negativas multidrogorresistentes, en particular Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter Baumanni y Klebsiella pneumoniae, y la
falta de nuevos antibióticos para combatir a estos patógenos llevan a recurrir a un antibiótico polipeptídico cíclico
catiónico del grupo de las polimixinas; dos de las cuales
se usan en la práctica médica: polimixina B y polimixina
E (colistín).
66
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Ambas pertenecen a un grupo de antibióticos descubiertos
en 1947 y aislados de Bacillus polymyxa que tiene cinco
diferentes compuestos, polimixinas A,B,C,D y E, pero sólo
dos, B y E, son de uso terapéutico. La polimixina E fue
descubierta en 1949, por síntesis no ribosomal, a partir de
Bacillus polymyxa, subespecie colistinus Koyama.
Diversos logros médicos como el desarrollo de medidas de
soporte técnico o las mejoras en la capacidad de trasplante
Artículo de revisión
de diversos órganos, tienen por finalidad una mejor calidad
de vida y pueden verse ensombrecidos por infecciones
potencialmente fatales de adquisición intrahospitalaria,
que se caracterizan por la multirresistencia.1-2
Las infecciones nosocomiales, conocidas en la actualidad
como infecciones asociadas con la atención a la salud, causadas por bacterias Gram negativas multidrogorresistentes
son la causa principal de un cambio fundamental en la
seguridad de los pacientes y la calidad de la atención que
requieren. En Estados Unidos de América se registraron
durante 2002, 1.7 millones de infecciones intrahospitalarias, lo que representa 4.5 de cada 100 admisiones, con
una mortalidad de 99,000 casos. Las infecciones de tipo
nosocomial son la sexta causa de mortalidad global en
Estados Unidos y se considera que una tercera parte de
ellas, o más, son prevenibles. Entre las bacterias Gram
negativas que producen estas infecciones, destacan las de
la familia enterobacteriacea y, desafortunadamente, algunos microorganismos multidrogorresistentes, entre ellos,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y enterobacteriaceas productoras de β-lactamasas de espectro
extendido o de carbapenemasas, las cuales se reportaron
con mayor frecuencia en todo el mundo en los últimos 10
años. La National Healthcare Safety Network de Estados
Unidos reportó que más de 30% de estas bacterias predominaron en diferentes casos de pacientes que ingresaron
a las unidades de cuidados intensivos, principalmente en
neumonía asociada a ventilador (47%) e infección de vías
urinarias (45%).3,4,5
En México, la Dirección General de Epidemiología reportó
en los últimos siete años (2004-2010) que la neumonía
asociada a ventilador y las infecciones de vías urinarias,
las bacteriemias y las infecciones de herida quirúrgica
ocupan los primeros lugares de prevalencia de infecciones
nosocomiales, con una tasa global para el año 2010 de 8.2
por cada 100 egresos hospitalarios. Los agentes causales de
neumonía son: P. aeruginosa (25%), K. pneumoniae (19%)
y Enterobacter cloacae (11%); en bacteriemia primaria
son: Staphylococcus coagulasa negativa (22%), Serratia
marcescens (19%), Escherichia coli (15%), Staphylococcus aureus (14%) y P. aeruginosa (13%); en infecciones de
vías urinarias prevalecieron E. coli (46%), P. aeruginosa
(17%), S. aureus (11%) y Klebsiella pneumoniae (8%); en
las infecciones de herida quirúrgica los que se reportan son
E. coli (26%), E. cloacae (19%) y P. aeruginosa (17%),
y son 34 de cada 100 egresos en las unidades de cuidados
intensivos neonatales y 27 de cada 100 egresos en otras
unidades de cuidados intensivos. Los datos reportados en
nuestro país concuerdan con los reportes de la literatura
que, lamentablemente, también expresan la problemática
del surgimiento de patógenos multirresistentes.6
Estructura química
Las polimixinas son un decapéptido cíclico catiónico
ligado a una cadena de ácidos grasos por una unión
α-amida. Su peso molecular es de 1750 Da. El compuesto
de aminoácido en la molécula de colistín es: D-leucina,
L-treonina y L-α-γ-ácido diaminobutírico. Este último está
ligado a residuos de ácidos grasos: ácido-6-metil-octanoico
(colistín A) y ácido-6-metileptanoico (colistín B). Se conocen dos formulaciones, colistimetato sódico y colistín
sulfato, las cuales pueden contener diferentes cantidades
de ácidos grasos. Colistín sulfato sólo puede administrarse
por vía oral en tabletas o jarabe. El colistimetato sódico
se produce por la reacción de colistín con formaldehido y
bisulfato sódico y puede administrarse por vía parenteral
(intravenosa e intramuscular) y en nebulizaciones. El colistimetato sódico es menos tóxico que el colistín sulfato.
La polimixina B y la E se emplean en la práctica clínica,
la principal diferencia entre ellas es que la polimixina B
contiene fenilalanina.1,2
Mecanismos de acción y resistencia
El sitio de acción o actividad antimicrobiana del colistín
es la membrana celular bacteriana y ocurre mediante interacciones electrostáticas entre el polipéptido catiónico
(colistín) y las moléculas aniónicas de los lipopolisacáridos
de la membrana externa de las bacterias Gram negativas lo
que favorece el desarreglo de la membrana celular bacteriana. El colistín desplaza magnesio (Mg+2) y calcio (Ca+2)
lo que desestabiliza la molécula de lipopolisacárido de la
parte cargada negativamente, lo que produce una alteración
de la membrana externa. El resultado de este proceso es
un aumento en la permeabilidad de la envoltura celular,
fuga del contenido y, subsecuentemente, muerte celular.7,8
La particularidad de las bacterias Gram negativas de
desarrollar resistencia al colistín/polimixina B se debe
a mecanismos de mutación o adaptación que involucran
cambios en la membrana externa de la bacteria. La mutación es hereditaria, de bajo nivel e independiente de la
octubre-diciembre 2011
67
Coria Lorenzo JJ y col.
continuidad del antibiótico; en la adaptación ocurre el
fenómeno opuesto. Debido a los componentes de estos
antimicrobianos, puede aparecer resistencia cruzada entre
colistín y polimixina B. De forma reciente se demostró otro
mecanismo de resistencia en patógenos como Yersinia spp,
en el que el sistema de flujo de bombeo de potasio se asoció
con resistencia a polimixina B. Una situación paradójica
es que, aunque no se reporta resistencia enzimática bacteriana al colistín, el Bacillus polymyxia (del que derivan las
polimixinas) subespecie colistimus, produce una enzima
denominada colistinasa que inactiva al colistín.1,9,10 Es
importante resaltar que cuando el colistín se usa como
monoterapia, puede generar resistencia mutacional en las
bacterias Gram negativas incluidas P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae y E. coli; cuando no se usa como
monoterapia, no se observa resistencia, ni en patógenos
multidrogorresistentes como P. aeruginosa.2
La actividad bactericida del colistín sulfato y del colistimetato sódico es similar a la de los aminoglucósidos y
dependiente de la concentración, una característica muy
importante de su farmacocinética y farmacodinamia.1
Selección de uso de colistín (polimixina E)
Al inicio del decenio de 1950, se utilizó en Japón y Europa.
A partir de 1959, en Estados Unidos se usó en forma de
colistimetato sódico o metanosulfonato de sodio. Su disponibilidad fue amplia en el decenio de 1960. Sus indicaciones se limitaron a algunas bacterias Gram negativas: E.
coli, K. pneumoniae y E. spp; bacterias no fermentadoras:
P. aeruginosa y A. spp. En la práctica clínica se usaron
polimixina B y polimixina E (colistín), ambas por vía
intravenosa; sin embargo, en el deceino de 1980, fueron
retiradas poco a poco en muchos paises debido a la asociación con nefrotoxicidad y neurotoxicidad, además de la
aparición de nuevos antimicrobianos con mayor espectro
de actividad frente a bacterias Gram negativas y de menor
toxicidad. Su uso quedó restringido a la vía tópica (ótico y
oftálmico). Después de casi dos decenios de permanecer
en el olvido, el regreso del uso de colistín es debido a la
aparición de bacterias Gram negativas multidrogorresistentes, particularmente en las unidades de cuidados intensivos
con elevación en la mortalidad y al limitado número de
opciones terapéuticas disponibles. Ante la prevalencia de
organismos productores de β-lactamasas de espectro extendido o enterobacterias productoras de carbapenemasas
68
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
como Citrobacter spp o Stenotrophomonas maltophilia
entre otras, pero en particular, E. coli, K. pneumoniae, A.
baumannii y Salmonella enterica, se vislumbra el potencial
del colistín para el tratamiento de infecciones causadas por
estos agentes patógenos.11,12,13
En un estudio de aislamientos bacterianos recientes de
pacientes mexicanos, que incluyó 20 cepas de P. aeruginosa pan-resistente (incluidas ceftazidima, imipenem,
gentamicina y ciprofloxacino), 20 cepas de A. calcoceticusbaumannii sólo sensibles a imipenem y 20 cepas de K.
pneumoniae, algunas productoras de carbapenemasas y
todas resistentes al resto de los antimicrobianos señalados,
la CIM máxima de colistín, determinado por dilución
seriada en medio líquido, fue de 2 µg/mL (C.F. AmábileCuevas, datos no publicados). Este es el valor de corte más
riguroso para susceptibilidad, que es el de EUCAST. Todas
las cepas de esta muestra resultaron sensibles al colistín.
Indicaciones de empleo
Colistín es una opción viable para tratar a pacientes
con infecciones por bacterias Gram negativas que son
susceptibles in vitro a otros antimicrobianos o cuando el
tratamiento con esos agentes no fue clínicamente efectivo o
se demostró que hay resistencia a los mismos. Con base en
reportes de la bibliografía médica, los principales afectados
son los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos, quienes con frecuencia padecen de neumonía
nosocomial asociada o no con ventilación mecánica. La
neumonía asociada con ventilación mecánica ocurre en 10
a 20% de los pacientes con más de 48 horas de ventilación
asistida. La resistencia a carbapenémicos fue de 26.4%
en casos infectados por P. aeruginosa y hasta 36.8% en
casos de A. baumannii.4,12,14 Varios autores refieren que P.
aeruginosa es la segunda causa de neumonía nosocomial
y que el tratamiento combinado con colistín es una alternativa viable en estos casos de multidrogorresistencia.15,16,17
Otra infección común en estos pacientes son las bacteriemias primarias y secundarias. Su aparición puede poner
en riesgo la vida del paciente, y se llega a reportar en 30%
de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos. En ocasiones se relaciona a la infección con la
colocación de un catéter venoso central y su causa principal
son organismos Gram negativos, entre los que destacan
Klebsiella spp, E. coli, Enterobacter spp y P. aeruginosa.
En estos casos también ocurre la resistencia de estos pa-
Artículo de revisión
tógenos, particularmente a las cefalosporinas de espectro
extendido y a los carbapenémicos. Los reportes indican
una resistencia de 27.1% a las cefalosporinas de tercera
generación y de 10.8% a carbapenémicos (imipenem y
meropenem).13,14,18
Las infecciones de vías urinarias no escapan a las causas
de infecciones nosocomiales en las unidades de terapia
intensiva. Los datos recientes reportan que E. coli es el
agente etiológico más común de los Gram negativos y
en orden descendente están: P. aeruginosa, Klebsiella
spp, Enterobacter spp y A. baumannii. En estos casos, la
resistencia observada en estos patógenos es a quinolonas
y cefalosporinas de tercera y cuarta generación.4,19
Otros reportes de la bibliografía en que destaca la aparición de patógenos resistentes como E. cloacae (5%),
Acinetobacter spp (24%), P. aeruginosa (60-81%) y A.
baumannii (25-65%), son acerca de la infección de heridas
quirúrgicas (de 5 a 13% de los pacientes hospitalizados)
y las infecciones intraabdominales (26% de los pacientes
ingresados en las unidades de cuidados intensivos).1
En todas estas infecciones causadas por patógenos multidrogorresistentes que ocurren en pacientes internados en
la unidad de cuidados intensivos se usó colistín por vía
intravenosa, como una alternativa de tratamiento restringida, de 10 hasta 43 días de tratamiento total, de acuerdo
con la respuesta clínica y la cura bacteriana. La mayor
parte de los estudios señalan que una dosis de 5 mg/kg/
día dividida en tomas cada ocho horas (algunos estudios
mencionan dosis cada seis horas), sin exceder la dosis
máxima de 300 mg/día, es eficaz para el tratamiento de
estas infecciones que obligan a una estancia prolongada
en el hospital e incrementan el riesgo de fallecimiento.20-28
Conclusiones
El uso de colistín intravenoso en infecciones por P. aeruginosa y A. baumannii multidrogorresistentes. La polimixina
E tiene la particularidad de ser un antibiótico con actividad
bactericida y un mecanismo de acción dependiente de la
concentración, además de ser un compuesto muy estable
en el plasma, por lo que debe ser considerado en la actualidad como una alternativa con sinergia antimicrobiana
en infecciones causadas por bacterias Gram negativas
multirresistentes o resistentes a otros agentes antimicrobianos comúnmente utilizados. Esto se confirma con
pruebas adecuadas de susceptibilidad in vitro. También
queda demostrado que disminuye los costos debido a que
reduce el número de días de estancia hospitalaria y el uso
de esquemas de escalamiento, además de tener pocas complicaciones. Debe tenerse claro que los términos colistín y
colistimetato no son intercambiables y que colistimetato
sódico es la presentación parenteral, aunque en la mayor
parte de la bibliografía se hace mención a la polimixina
E como colistín.
Como sabemos, en el momento actual prácticamente está
detenido el desarrollo de nuevos antibióticos y la evidencia
en la bibliografía de este antibiótico ante patógenos que
han resurgido como multidrogorresistentes, nos debe llevar
a considerar cuidadosamente la recuperación del colistimetato de sodio como una nueva herramienta dentro de
las opciones terapéuticas contra microorganismos Gram
negativos multidrogorresistentes causantes principalmente
de infecciones nosocomiales, sin perder de vista que no
es una alternativa de tratamiento de primera opción o de
monoterapia, sino una excelente opción de sinergia antimicrobiana que puede ser usada con prudencia y justificación
para optimizar los resultados en pacientes con infecciones
por bacterias multirresistentes.
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Caso clínico
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):71-74.
Neumonía comunitaria por Streptococcus pyogenes complicada con
derrame pleural. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Arianna Huerta Martínez*
Valeria Gómez Toscano*
Víctor Antonio Monroy Colín**
Agustín de Colsa Ranero***
*Médico pediatra, residente de cuarto año de Infectología Pediátrica
**Médico pediatra, residente de quinto año de Infectología Pediátrica
***Infectólogo pediatra. Jefe del Laboratorio de diagnóstico molecular de
patógenos y virología en investigación
Instituto Nacional de Pediatría, México DF
www.nietoeditores.com.mx
Resumen
Streptococcus pyogenes es una causa poco común de neumonía adquirida en la comunidad. Es poco frecuente en el adulto
y se observa con mayor frecuencia en pacientes pediátricos, en quienes puede ocasionar compromiso parenquimatoso
pulmonar y en ocasiones derrame pleural purulento. Se reporta el caso de una paciente femenina de dos años de edad, con
diagnóstico de epilepsia parcial compleja sintomática y neumonía adquirida en la comunidad causada por Streptococcus pyogenes (grupo A en la clasificación de Lancefield) complicada con derrame pleural. La siguiente descripción destaca la importancia de considerar a Streptococcus pyogenes como agente causal de enfermedad invasiva aunque este microorganismo
sea un agente poco común de neumonía adquirida en la comunidad, porque es una causa importante de morbimortalidad en
algunos casos con un curso clínico fulminante.
Abstract
Streptococcus pyogenes is an uncommon cause of community acquired pneumonia. It is rare in adults and is seen more frequently in pediatric patients, in whom can cause lung parenchymal involvement and occasionally pleural purulent effusion. We
report a case of a two years old female patient, diagnosed with complex partial epilepsy and symptomatic community-acquired
pneumonia caused by Streptococcus pyogenes (group A on Lancefield classification) complicated with pleural effusion. The
following description highlights the importance of considering Streptococcus pyogenes as the causative agent of invasive
disease although this organism is an uncommon agent of community-acquired pneumonia, because it is a major cause of
morbidity and mortality in some cases with a fulminant clinical course.
S
treptococcus pyogenes o estreptococo beta-hemolitico del grupo A de Lancefield es una causa poco
común de neumonía adquirida en la comunidad. Es poco
frecuente en el adulto y se observa con más frecuencia
en el niño, en quien puede ocasionar compromiso parenquimatoso pulmonar y en ocasiones derrame pleural
purulento.1,2 Se describe como una infección secundaria
a infecciones virales como sarampión e influenza.3 La
mayor parte de los casos son esporádicos y adquiridos
en la comunidad.4 La transmisión de persona a persona
de Streptococcus pyogenes es a través de gotas respiratorias, aunque también se puede propagar a través de las
secreciones corporales de un paciente infectado.5 Pueden
darse brotes en ambientes de hacinamiento o en guarderías y excepcionalmente pueden ser transmitidos por los
alimentos.6.
Descripción del caso
Se reporta el caso de una paciente de sexo femenino de
dos años de edad con antecedente de encefalopatía hiperbilirrubinémica a los cuatro días de vida; en la actualidad
padece encefalopatía coreoatetósica secundaria y epilepsia
parcial compleja sintomática tratada con ácido valproico
y risperidona. La paciente tuvo un descontrol de crisis
convulsivas 14 días previos a su internamiento por lo que
se agregó clonazepam al tratamiento.
Inició su padecimiento actual ocho días previos a su ingreso con aumento en la cantidad de secreciones respiratorias
y expectoración blanquecina. Un día previo al ingreso
tuvo fiebre de 38.1o C y tos productiva, disneizante, no
cianozante ni emetizante, dificultad respiratoria y crisis
convulsivas tónico clónico generalizadas. Al ingresar a
octubre-diciembre 2011
71
Huerta Martínez A y col.
urgencias del Instituto Nacional de Pediatría se diagnosticó estado epiléptico. Los signos vitales fueron 39.9o C,
frecuencia cardiaca de 166 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria de 45 por minuto, tensión arterial media 51
mmHg y oximetría de pulso de 80%. A la exploración
física mostraba polipnea y dificultad respiratoria caracterizada por retracción xifoidea, tiraje intercostal, retracción
supraesternal y síndrome de derrame pleural derecho
(vibraciones vocales disminuidas, matidez a la percusión,
incremento de la transmisión de la voz e hipoventilación
completa de hemitórax derecho) y la auscultación del
hemitórax izquierdo con estertores crepitantes.
72
Se estableció el diagnóstico de neumonía comunitaria
complicada con derrame pleural derecho y se realizó un
hemograma que reportó hemoglobina de 13.5 g/dL, hematocrito 42%; leucocitos 14,500/mm3, neutrófilos 82%, linfocitos 11%, neutrófilos en banda 4% y plaquetas 174,000/
mm3. La telerradiografía y la radiografía lateral de tórax
evidenciaron una radioopacidad completa del hemitórax
derecho, lo que apoyó el diagnóstico de derrame pleural.
En el servicio de urgencias se logró la remisión del estado
epiléptico con la administración de diazepam a 0.25 mg/kg/
dosis. Ante los datos clínicos de insuficiencia respiratoria
se realizó intubación endotraqueal y se colocó un sello
pleural derecho, del cual se extrajeron 160 mL de material
purulento (Figura 1). Para el tratamiento hemodinámico se
administraron dos cargas de solución cristaloide (20 mL/kg/
dosis). El examen citoquímico del líquido pleural reportó
deshidrogenasa láctica en 5,518 UI/L, proteínas 2,800 mg/
dL y glucosa de 239 mg/dL. La deshidrogenasa láctica
sérica se reportó con una concentración de 381 UI/L, con
una relación de líquido:suero de 14.4. El estudio citológico
del líquido pleural reportó 74,600 leucocitos/mm3 con 77%
de polimorfonucleares y 12% de mononucleares, con esto
se cumplieron los criterios para un exudado. Al examen
directo del líquido pleural se observaron cocos Gram positivos agrupados en cadenas cortas. (Figura 2) Por esto,
se decidió iniciar tratamiento con ceftriaxona a dosis de
100 mg/kg/día, ante la posibilidad de estreptococos como
agente causal de la neumonía en esta paciente. A las 24
horas de cultivo, se observó el crecimiento en Agar-sangre
de colonias beta-hemolíticas con aglutinación positiva
para Streptococcus del grupo A de Lancefield y prueba de
sensibilidad a bacitracina positiva, con lo que se tipificó a
la bacteria aislada como Streptococcus pyogenes. (Figura
3) Se continuó tratamiento con ceftriaxona y permaneció
con apoyo ventilatorio mecánico durante una semana. Evolucionó de forma favorable hacia la resolución del cuadro
neumónico por lo que se extubó a los 10 días y egresó de la
terapia intensiva cuatro días después por mejoría y continuó
afebril y sin datos clínicos ni radiológicos de neumonía.
A las 24 horas de su egreso manifestó estado epiléptico
de difícil control que requirió incremento de la dosis de
midazolam e intubación endotraqueal y reingreso a terapia
intensiva con desenlace fatal debido a complicaciones de
su padecimiento de base.
Figura 1. Radiografía de tórax donde se observa derrame pleural residual derecho, posterior a la colocación de sello pleural
Figura 2. Examen directo de aspirado bronquial donde se
observan cocos Gram positivos agrupados en cadenas cortas
(flechas)
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
Caso clínico
Con frecuencia tienen una rápida aparición de disnea y
fiebre; como síntoma predominante está el dolor torácico y una alta incidencia de derrame pleural y empiema.
Otras complicaciones incluyen neumonía necrosante y
bacteriemia.³ La asociación de choque y bacteriemia por S.
pyogenes es inusual, con una prevalencia de 0.18 episodios
por 1,000 admisiones hospitalarias.10
Figura 3. Se observan en la caja de Agar-sangre grandes zonas
de beta-hemolisis
Discusión
En la era pre-antibiótica, Streptococcus pyogenes era la
causa de varios casos de bronconeumonía y hasta finales
de 1970 se implicaba en brotes en poblaciones cerradas
(por ejemplo en reclutamientos militares) especialmente
cuando la infección estreptocócica faríngea y escarlatina
eran prevalentes en la comunidad. Con el resurgimiento
en los últimos años de las formas graves de infección por
Streptococcus pyogenes en varias regiones del mundo,
diversos autores han reportado una mayor incidencia de
formas poco comunes de esta infección, como neumonía
y fascitis necrosante.7
Se reportan casos esporádicos de neumonía adquirida en la
comunidad por Streptococcus pyogenes. En la actualidad
representa menos de 1% de todos los casos, y los patógenos más comúnmente identificados son Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus.8
La manifestación clínica es muy parecida a la que produce
Streptococcus pneumoniae. Al-Kaabi y colaboradores
compararon el cuadro clínico y radiológico de las neumonías por S. pneumoniae y por S. pyogenes en la población
pediátrica. Los pacientes con neumonía por S. pyogenes
mostraban derrames pleurales más extensos, con mayor incidencia de cultivos positivos en líquido pleural, síndrome
febril y periodos de hospitalización más prolongados.1,2,3,9
Las imágenes radiográficas son características, con infiltrados
en lóbulos inferiores que se complican a las pocas horas con
derrame pleural en 55 a 95% de los casos.1,9 El líquido pleural
cumple criterios bioquímicos de exudado paraneumónico o
de empiema, con tendencia a la formación de loculaciones
precoces. Los cultivos del líquido pleural son positivos en
20 a 40% de los casos. En este caso, la radiografía de tórax
mostró derrame pleural, el análisis citoquímico y citológico
cumplieron con los criterios para clasificarse como exudado
y el cultivo corroboró el agente causal.1,2,9
La infección pulmonar por S. pyogenes tiene una mortalidad
de 38 a 47%. Por esta razón, debemos sospechar neumonía
por S. pyogenes ante la afectación de los lóbulos inferiores
con la formación rápida y progresiva de derrame pleural, tal
como ocurrió en nuestra paciente.1,2,3,9 La penicilina continúa
como el tratamiento de elección tanto en infección invasiva
como en la no invasiva. La neumonía estreptocócica no
complicada tratada con penicilina tiene una baja mortalidad.
En este caso se inició el tratamiento con ceftriaxona de
forma empírica y ante la sospecha de neumococo como
agente causal, sin embargo, tres días después se obtuvo
el reporte de Streptococcus pyogenes en el cultivo de
secreción pleural. Se decidió continuar con el mismo esquema por la evolución favorable al tratamiento con una
cefalosporina de tercera generación.
Desafortunadamente, la paciente tuvo otras complicaciones atribuibles a la epilepsia y desarrolló estado epiléptico
con un desenlace fatal.
Conclusión
Streptococcus pyogenes es un agente causal poco común
de neumonía adquirida en la comunidad. Es un agente
etiológico a descartar, que debemos considerar cuando
encontramos compromiso parenquimatoso pulmonar importante o derrame pleural purulento con manifestaciones
clínicas severas. El tratamiento de elección descrito en la
literatura es penicilina.
octubre-diciembre 2011
73
Huerta Martínez A y col.
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Caso clínico
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2011;25(98):75-78.
Uso de la prueba LightCycler® SeptiFast en un recién nacido y un lactante para el diagnóstico etiológico rápido de sepsis nosocomial por
Candida parapsilosis
Karla Maldonado-Silva*
Jesús Reyna-Figueroa*
Federico Javier Ortiz-Ibarra†
Ema Valenzuela-Méndez†
Ana Elena Limón-Rojas*
*Departamento de Pediatría,
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petroleos Mexicanos
†
Laboratorios Diagnomol, México
Correspondencia:
M. en C.M. Jesús Reyna Figueroa. Blvd. Adolfo Ruíz Cortinez 4091,
colonia Fuentes del Pedregal, Delegación Tlalpan 14140, México DF.
Correo electrónico: [email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Resumen
Una nueva técnica de biología molecular fue utilizada simultáneamente en dos pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y cultivos negativos en quienes se administraron antibióticos de amplio espectro sin una mejoría visible.
El primer caso es una paciente de 17 meses de edad que fué admitida en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos con
diagnóstico de choque séptico de origen abdominal. En el último cuadro tuvo fiebre y alteraciones persistentes en los resultados de laboratorio y los cultivos fueron negativos en tres ocasiones; se solicitó como una alternativa la prueba de SeptiFast
con una muestra de sangre del catéter permanente y se identificó material genético de Candida parapsilosis y Klebsiella
pneumoniae/oxytoca, motivo por el cual se retiró el catéter, con respuesta adecuada de la paciente que egresó al resolverse
la infección.
El segundo caso es un paciente masculino de 16 días de vida que fue admitido desde el nacimiento en el servicio de lactantes
por dificultad respiratoria y enterocolitis necrosante; a las 72 de la suspensión del tratamiento antimicrobiano inició con fiebre,
distensión abdominal, leucopenia y plaquetopenia. Se solicitaron nuevos cultivos y la prueba de SeptiFast con un mililitro
de sangre periférica, la cual identificó a Candida parapsilosis como agente causal. El tratamiento se cambió a anfotericina B
deoxicolato con mejoría a las 24 horas del cambio.
Palabras clave: sepsis neonatal, infección nosocomial, diagnóstico, biología molecular, SeptiFast
Abstract
A new molecular biology technique was used simultaneously in two patients with systemic inflammatory response syndrome
and negative cultures who were given broad-spectrum antibiotics without a visible improvement. The first case is a patient
of 17 months who was admitted to the Pediatric Intensive Care Unit with a diagnosis of abdominal septic shock. In the last
episode had fever and persistent laboratory abnormalities and the cultures were negative on three occasions, SeptiFast was
requested as an alternative test with a sample of blood from the catheter in place and identified the genetic material of Candida parapsilosis and Klebsiella pneumoniae/oxytoca, and the catheter was removed, with adequate response from the patient
and discharged when the infection was solved.
The second case is a male patient of 16 days of life who was admitted at birth in infants service because of respiratory distress
and necrotizing enterocolitis, at 72 hours from the suspension of the antimicrobial treatment started with fever, abdominal
distension, leukopenia and thrombocytopenia. New cultures were requested and SeptiFast test with one milliliter of peripheral
blood, which identified Candida parapsilosis as the pathogen agent. The treatment was changed to amphotericin B deoxycholate with improvement at 24 hours of the change.
Key words: neonatal sepsis, nosocomial infection, diagnosis, molecular biology, SeptiFast
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Maldonado-Silva K y col.
D
urante décadas, el hemocultivo se consideró como
el patrón de referencia (estándar de oro) para el
diagnóstico de sepsis. Su principal desventaja es que en
60% de los casos se reportan cultivos negativos a pesar
de que los pacientes tienen datos de respuesta inflamatoria
sistémica.1-3 La discusión tiene muchos años y aún no se
ha llegado a consensos y propuestas de identificación que
satisfagan la necesidad de detectar oportuna y correctamente la sepsis en los pacientes pediátricos.2,4
En la actualidad, la introducción y uso de nuevas técnicas de biología molecular para la identificación de DNA
de microorganismos está revolucionando la medicina al
disminuir el tiempo para la obtención de los resultados en
horas, con aumento de la sensibilidad y especificidad para
la detección de los agentes patógenos con una menor cantidad de muestra en comparación con el hemocultivo y con
efectividad aun en los casos de pacientes con tratamiento
antimicrobiano, lo que favorece el inicio oportuno de un
tratamiento antimicrobiano especifico.5
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas
en inglés), se emplea para la amplificación de secuencias
conservadas de los genes bacterianos del ácido ribonucleico ribosomal (rRNA) 16S, 23S y las regiones intermedias entre ambos. En la actualidad, la PCR se usa en el
diagnóstico de bacterias específicas de forma individual o
para la búsqueda masiva de un grupo de microorganismos,
que suelen detectarse con muy baja frecuencia o cuando
se presume conocido el agente causal.6,7,8,9 La prueba de
LightCycler® SeptiFast (Roche Diagnostics) es un ensayo
multiplex de PCR en tiempo real que se basa en el uso
de sondas específicas que permiten detectar e identificar
el DNA de 25 microorganismos, con distinción de Gram
positivos, Gram negativos y hongos, que representan
90% de las especies aisladas en pacientes sépticos.5 Con
el uso de esta técnica se han mejorado los porcentajes de
detección de bacterias causantes de enfermedades como
endocarditis infecciosa, sepsis en pacientes neutropénicos
con neoplasias hematológicas, bacteriemias, fungemias y
sepsis neonatal.10-17
Caso clínico 1
Paciente femenino de 17 meses de edad, admitida en la
Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de choque séptico de origen abdominal secundario a reconexión
intestinal con entero-entero anastomosis y adherensiolisis
76
Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría
con aislamiento en sangre de Klebsiella pneumoniae. Desde su admisión, la paciente estuvo hospitalizada durante
cuatro meses, tiempo en el que recibió cuatro esquemas
antimicrobianos: meropenem por el aislamiento de K.
pneumoniae, cefotaxima teicoplanina sin aislamientos,
caspofungina por aislamiento de Candida parapsilosis y
meropenem, vancomicina y caspofungina sin aislamientos.
En este último episodio la paciente tuvo fiebre y alteraciones persistentes en los resultados de los análisis de
laboratorio (leucopenia y trombocitopenia), los cultivos
fueron negativos en tres ocasiones, motivo por el que
después de 23 días de tratamiento antimicrobiano y con
la paciente sin mejoría, se solicitó como alternativa la
prueba de SeptiFast con una muestra de 1.5 mL de sangre
del catéter permanente (Broviack, colocado dos meses
atrás) y 1 mL de sangre periférica. De la primera muestra
se identificó material genético de Candida parapsilosis y
Klebsiella pneumoniae/oxytoca, por lo que el catéter fue
retirado, con una respuesta adecuada de la paciente, que
egresó una vez resuelta la infección.
Caso clínico 2
Paciente masculino de 16 días de edad, admitido desde su
nacimiento en el servicio de lactantes por dificultad respiratoria y enterocolitis necrosante. Recibió tratamiento por
tres días con ampicilina más amikacina y por 10 días con
vancomicina y cefotaxima. A las 72 horas de la suspensión
del tratamiento antimicrobiano inició con fiebre, distensión
abdominal, leucopenia y plaquetopenia, por lo que se
reinició el tratamiento con cefotaxima más vancomicina
durante cinco días sin mejoría, con persistencia de fiebre,
leucopenia, trombocitopenia y una determinación de proteína C reactiva de 50 mg/dL. Los cultivos de sangre, orina
y liquido cefalorraquídeo fueron reportados negativos. A
los nuevos cultivos se añadió la prueba de SeptiFast en
un mililitro de sangre periférica, en la que se identificó
Candida parapsilosis como agente causal. El tratamiento
fue cambiado a anfotericina B deoxicolato con mejoría a
las 24 horas. A los 10 días de realizado, el cultivo de sangre
periférica reportó crecimiento de Candida parapsilosis.
Material y métodos
Para la prueba de SeptiFast, el DNA se extrajo de una
muestra de 1 mL de sangre total con anticoagulante
EDTA tomada del paciente con la técnica de hemocultivo.
Caso clínico
La muestra fue lisada de forma mecánica con el equipo
MagNA Lyser (Roche). Posteriormente se utilizó el kit
SeptiFast Prep® MGRADE y se incubaron las muestras a 56°C
con proteasa y un tampón de lisis caotrópico para liberar
y proteger al DNA de las enzimas contra DNA. En este
momento se agregó a cada muestra un volumen definido
de Control Interno. Después se adicionó a las muestras un
tampón de unión y se transfirió la solución a una columna
de fibra de vidrio donde el DNA genómico humano, bacteriano y fúngico fueron retenidos, el resto del material se
eliminó mediante un par de lavados. Al final se eluyeron
los ácidos nucléicos en 300 µL de solución y el material
obtenido se utilizó para la reacción de amplificación.
Reacción de amplificación. Se utilizó el kit LightCycler®
SeptiFast Test MGRADE, para lo que se prepararon las mezclas de reacción que contenían la enzima Taq polimerasa
y primers/sondas específicas para la detección de microorganismos Gram positivos, Gram negativos y hongos.
Se agregaron las muestras procesadas con las mezclas de
reacción en los capilares de LightCycler® (100 µL) MGRADE,
donde la reacción de amplificación (PCR) se realizó con
el equipo LightCycler® 2.0 (Roche).
Análisis de detección de los amplicones amplificados.
Después de finalizar la PCR se generaron los análisis de la
curva de fusión de los controles y las muestras amplificadas. Este análisis fue de forma automática con el software
de identificación especial (SeptiFast Identification Software) y se generó un reporte de los resultados obtenidos.
Discusión
La detección temprana de los microorganismos con una
técnica basada en la identificación de ácidos nucléicos
asegurará el uso rápido y apropiado de antimicrobianos,
lo que disminuye la mortalidad. La detección rápida del
agente causal de una infección es muy importante en el
tratamiento correcto de los pacientes.4
Las ventajas de la prueba de SeptiFast se han evaluado
en diversos estudios, que establecen niveles de concordancia con los hemocultivos de hasta 89%. Los casos
reportados describen el rol de la prueba como auxiliar en
el tratamiento correcto de los pacientes, al considerar que
el porcentaje de aislamiento para Klebsiella sp y Candida
sp en nuestro hospital es bajo,18 lo que explica porque no
se incluyen en el modelo de tratamiento empírico primario.
De forma indirecta, la identificación temprana y simultanea
de Candida parapsilosis en dos pacientes por métodos de
biología molecular, disparó la alerta epidemiológica que
evitó su diseminación a otros pacientes; el resultado tardío
del cultivo positivo en un caso y el resultado negativo
del otro no hubieran permitido tomar acciones de forma
oportuna. En ambos casos, los cultivos de sangre no fueron
una herramienta útil. Recientemente, la prueba se incluyó
en protocolos de investigación en diferentes instituciones
del mundo, aunque la prueba es relativamente desconocida
en México.
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