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Comparación de dos formas de administración
Ciprofloxacina en las infecciones urinarias
Según un modelo de simulación, la administración de 500 mg de
ciprofloxacina cada 24 horas puede ser una buena opción.
Dres. Sánchez Navarro M, Sayalero Marinero M, Sánchez Navarro A
Introducción
Las fluoroquinolonas comparten algunas propiedades farmacodinámicas con los
aminoglucósidos, ya que ambos grupos de fármacos ejercen su acción bactericida luego de
penetrar en el interior celular. Además, las dos clases de antimicrobianos presentan efecto
posantibiótico. En algunas publicaciones se ha sugerido que la aparición de resistencia a la
ciprofloxacina en cepas de Streptococcus pneumoniae después de la primera exposición, se
asemeja a la que provocan los aminoglucósidos por inducción de una alteración reversible en el
fenotipo. Por lo tanto, algunos de los principios farmacodinámicos de los aminoglucósidos parecen
extrapolables a las fluoroquinolonas. Entre ellos, se destaca el cociente entre la concentración
máxima (Cmáx) y la concentración inhibitoria mínima (CIM) como predictor de eficacia.
La administración de 250 mg de ciprofloxacina cada 12 horas es un tratamiento habitual para las
infecciones urinarias complicadas, que se utiliza con frecuencia en España debido a la creciente
resistencia de las bacterias a otros fármacos como los derivados de la penicilina y la asociación de
trimetoprima y sulfametoxazol.
De todos modos, se ha descrito la aparición de resistencia a la ciprofloxacina en bacterias como
Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus y Klebsiella pneumoniae. Este fenómeno se
relaciona no sólo con el abuso de los antibióticos, sino también con su empleo inapropiado, que
provoca que la Cmáx disminuya en el sitio de acción.
Actualmente se sabe que la actividad bactericida de las fluoroquinolonas puede reducirse bajo
ciertas condiciones in vivo, como la presencia de cationes o el pH urinario ácido. Asimismo, según
algunas publicaciones recientes, la acción bactericida sobre los patógenos gramnegativos es
diferente de la que se observa en los gérmenes grampositivos.
El objetivo de este estudio fue la evaluación y la comparación del régimen habitual de
administración de ciprofloxacina (250 mg cada 12 horas) con un esquema de 500 mg cada 24
horas para el tratamiento de las infecciones urinarias, a través de técnicas de simulación basadas
en la farmacocinética de la droga.
Materiales y métodos
Se calcularon, con el uso de los parámetros señalados en la literatura, las curvas de concentración
plasmática de ciprofloxacina para ambos regímenes de administración. Del mismo modo, se
obtuvo una estimación de los niveles urinarios del fármaco a través del procesamiento de datos
farmacocinéticos (la fracción biodisponible, la dosis, la constante de velocidad de absorción, el
volumen de distribución, la constante de velocidad de eliminación, el número de dosis, el intervalo
entre las tomas, la depuración renal y el flujo urinario). Se consideraron las diferencias entre la
población joven y los pacientes de edad avanzada, de manera independiente del sexo, el cual es
un factor que no incide en la farmacocinética de esta droga.
Las simulaciones se realizaron dentro de un rango de flujos urinarios comprendidos entre 1 l/día y
2.5 l/día, debido a la gran variabilidad interindividual e intraindividual de este parámetro. Los
autores señalan que se agregaron simulaciones para valores menores para contemplar el
descenso nocturno de la diuresis que se observa como consecuencia del ritmo circadiano.
Resultados
Según el modelo de simulación para adultos jóvenes con un promedio de peso de 70 kg, las
concentraciones urinarias máxima y mínima de ciprofloxacina fueron de 243 mg/l y de 40 mg/l para
el régimen habitual de 250 mg cada 12 horas, en presencia de un flujo urinario de 1 l/día. En
cambio, con la administración de 500 mg cada 24 horas, los valores alcanzaron los 427 mg/l y los
10 mg/l, respectivamente.
El incremento del flujo urinario hasta los 2.5 l/día se asoció con un descenso proporcional de la
concentración simulada del fármaco, cuyos valores máximo y mínimo se situaron en 97 mg/l y 16
mg/l (con la administración de 250 mg cada 12 horas), o bien en 171 mg/l y 4 mg/l (con el empleo
de 500 mg cada 24 horas).
Los investigadores afirman que, con la simulación en la población de edad avanzada se estimó
que los valores máximo y mínimo en caso de un flujo urinario de 1 litro diario fueron de 236 mg/l y
83 mg/l (250 mg cada 12 horas) y de 359 mg/l y 38 mg/l (500 mg cada 24 horas), respectivamente.
Cuando el flujo urinario alcanzó los 2.5 l/día, las concentraciones simuladas fueron de 94 mg/l y 33
mg/l (para la administración de 250 mg cada 12 horas) y de 143 mg/l y 15 mg/l (para el régimen de
una dosis diaria).
Los autores evaluaron también los cambios en la farmacocinética de la ciprofloxacina relacionados
con el ritmo circadiano, tanto en modelos de simulación con pacientes jóvenes como con ancianos.
Al considerar la reducción en la absorción que ocurre durante la noche, los valores óptimos del
cociente Cmáx/CIM se lograron con la administración de una única dosis diaria del antimicrobiano.
Discusión
Los investigadores sugieren que, según este modelo de simulación, las propiedades
farmacodinámicas de la ciprofloxacina permiten su utilización en una dosis de 500 mg cada 24
horas para el tratamiento de las infecciones urinarias, en especial en los ancianos. En los
pacientes más jóvenes, la mayor depuración renal provoca tanto un aumento en la concentración
urinaria del fármaco como una mayor eliminación. Dado que el área bajo la curva es la misma para
ambas formas de administración evaluadas, el esquema de una única dosis diaria parece tener
más ventajas teóricas en relación con la eficacia clínica y la menor aparición de resistencia. En
coincidencia, en distintos estudios in vitro, los valores elevados de Cmáx/CIM se asociaron con
mayor eficacia y menor resistencia. De esta manera, el esquema terapéutico con una única dosis
diaria puede aumentar la adhesión al tratamiento, en especial en el caso de las fluoroquinolonas,
cuya absorción se reduce en presencia de Ca, Al, Mg o Fe en el tracto gastrointestinal.
Sin embargo, los autores destacan que la concentración mínima urinaria de ciprofloxacina es
menor si se lo administra una sola vez al día. De todos modos, señalan que esos valores resultan
lo suficientemente elevados en los pacientes ancianos, debido a una menor constante de
eliminación. En relación con los enfermos más jóvenes, afirman que la concentración mínima no
es un parámetro esencial para evaluar la eficacia de las fluoroquinolonas.
Por otra parte, existe una reducción circadiana de la diuresis nocturna, así como una disminución
de la tasa de absorción del tubo digestivo. De acuerdo con esta información, la administración de
500 mg de ciprofloxacina por la mañana produce concentraciones mínimas urinarias similares a
las que se alcanzan con 250 mg cada 12 horas, si se asume tanto una disminución del flujo
urinario nocturno del 50%, como un período de descanso de 8 horas.
Conclusiones
Según los resultados de este estudio de simulación de las propiedades farmacocinéticas de la
ciprofloxacina en la orina, los investigadores afirman que el empleo de 500 mg de este fármaco
cada 24 horas puede asociarse con mayor eficacia y con menor aparición de resistencia que la
administración de 250 mg cada 12 horas, en especial en los pacientes mayores. Del mismo modo,
sostienen que estas consideraciones son aplicables para las infecciones complicadas, si bien
aclaran que los factores adicionales relacionados con esas enfermedades son los que pueden
determinar el pronóstico clínico.
Los autores concluyen afirmando que la realización de ensayos con ambos regímenes
terapéuticos en diferentes grupos poblacionales puede ser de gran utilidad para la aprobación o el
rechazo de esta hipótesis, según la cual la administración de 500 mg de ciprofloxacina cada 24
horas resulta superior a la indicación de 250 mg cada 12 horas.