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DICIEMBRE 2009
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 465
Artritis séptica por Fusobacterium necrophorum en
paciente con faringitis previa.
Descripción
Paciente mujer de 23 años que acude a
izquierda con dolor, tumefacción y eritema. Se
Urgencias por inflamación y dolor de intensidad
extraen hemocultivos y se realiza artrocentesis
progresiva en el tobillo izquierdo que le impide
del tobillo izquierdo, obteniéndose escasa can-
la deambulación; además presenta fiebre de
tidad de líquido sinovial de aspecto purulento.
Caso descrito y
discutido por:
María Dolores Rojo Martín y
Consuelo Miranda Casas
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Virgen de
las Nieves
Granada
39ºC. Como antecedentes, ocho días antes de
su ingreso presentó odinofagia severa y fiebre
En ambas muestras creció un bacilo
de 38,5ºC, diagnosticándosele amigdalitis pultá-
gramnegativo anaerobio que se identificó como
cea que se controló inicialmente con ibuprofeno
Fusobacterium necrophorum, lo cual permitió
y eritromicina; a los cuatro días comenzaron las
llegar al diagnóstico de artritis séptica de tobillo
molestias en el tobillo, acompañadas con impo-
izquierdo por esta bacteria.
Correo electrónico:
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tencia funcional creciente y fiebre de 38,5ºC que
motivaron que la paciente acudiera a Urgencias.
La paciente se trató inicialmente con
ceftriaxona y tras conocerse el agente etiológi-
Durante el ingreso no se evidencia
co de la infección se inició antibioterapia paren-
cuadro infeccioso agudo de vías respiratorias
teral con meropenem y clindamicina, no siendo
superiores, y en la ecografía cervical realizada a
necesario el tratamiento quirúrgico. Se consi-
la paciente ambas venas yugulares se muestran
guió la desaparición de la fiebre y una mejoría
permeables y no se evidencian adenomegalias
paulatina de los signos inflamatorios del tobillo
corregionales.
y de la pierna, y con ayuda del tratamiento rehabilitador una aceptable recuperación de la movi-
A los pocos días de su ingreso aparecen signos evidentes de celulitis en la pierna
1.
lidad. En el momento del alta la paciente recibió
tratamiento oral con metronidazol.
¿Qué entidad clínica se asocia a la artritis séptica por Fusobacterium
spp.? ¿Qué relación puede existir entre los antecedentes de la paciente
y la infección que causa su ingreso?
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
La artritis séptica por microorganismos
anaerobios es poco frecuente, siendo las espe-
producir faringitis tan frecuentemente como Strep-
Servicio de Microbiología.
tococcus pyogenes.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
cies del género Fusobacterium las más implicadas. La artritis séptica por especies de Fusobac-
En 1936 Lemierre publicó una revisión
terium está asociada con infección orofaríngea
de infecciones por F. necrophorum, describiendo
produciéndose en la mayoría de las ocasiones
un síndrome que comenzaba con una infección
por diseminación hematógena.
orofaríngea y que se extendía posteriormente a
Editado por:
los espacios parafaríngeos, produciendo tromboF. necrophorum es una bacteria muy
flebitis supurativa de la vena yugular interna, con
virulenta. Es el anaerobio más aislado en absce-
embolizaciones sépticas que podían afectar a
sos periamigdalinos en personas jóvenes y puede
diversos órganos del cuerpo, entre ellos las arti-
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 465
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culaciones. En este cuadro, denominado desde entonces como síndrome
El caso presentado se diagnostica como artritis séptica de tobi-
de Lemierre, el plazo entre la aparición de la infección orofaríngea y el
llo debida a F. necrophorum, con bacteriemia documentada por hemocul-
principio de la septicemia suele ser típicamente de 1 semana o menos.
tivo y con antecedentes de infección orofaríngea previa al comienzo del
Aunque actualmente estas infecciones se producen menos frecuente-
cuadro articular. Sin embargo, faltan evidencias clínicas o radiológicas de
mente que en la era preantibiótica, siguen apareciendo casos esporádicos
trombosis de la vena yugular interna como para definirlo como un síndro-
y es importante mantener un alto índice de sospecha ante características
me clásico de Lemierre.
clínicas o microbiológicas compatibles.
2.
¿Qué otros microorganismos pueden causar artritis séptica por diseminación hematógena a partir de
un foco orofaríngeo?
F. necrophorum es una bacteria anaerobia estricta que forma
encontramos estreptococos, Eikenella corrodens y otros anaerobios,
parte de la flora normal de la mucosa oral y del aparato genital femeni-
especialmente Fusobacterium nucleatum. En niños menores de 5 años
no. Se han descrito casos de artritis séptica por esta bacteria, además
Haemophilus influenzae, tras la llegada de la vacuna para H. influenzae
de los relacionados con el síndrome de Lemierre, tras manipulaciones
tipo b, raramente produce artritis séptica; otro patógeno asociado a este
dentales, tonsilectomía, abscesos dentales u otras infecciones orofarín-
tipo de infecciones en niños menores de dos años es Kingella kingae,
geas. Otras bacterias que forman parte de la flora de la boca o que
aunque en la actualidad es poco frecuente.
encontramos en las vías respiratorias superiores pueden pasar a la sangre, bien a partir de una infección local, por traumatismos, manipulacio-
Más raramente, Pasteurella multocida y Capnocytophaga
nes, y más raramente por mordeduras, siendo más susceptibles de
spp., pueden producir artritis séptica tras la mordedura de un perro o de
infectarse las articulaciones previamente dañadas. Entre estas bacterias
un gato.
3.
¿Cuáles son los métodos disponibles para diagnosticar este tipo de infecciones e identificar al microorganismo causante de la infección?
En el diagnóstico etiológico de este tipo de infección, la proce-
te en cultivos viejos expuestos al aire. Las colonias son umbonadas, de
dencia y calidad de la muestra estudiada es fundamental. El hemocultivo
un tono grisáceo o amarillento apagado, producen en el agar un color
y el líquido articular eran las muestras indicadas en el caso presentado.
verdoso y muchas veces son beta-hemolíticas. Con estas características
morfológicas y unas pocas pruebas manuales como la sensibilidad al
F. necrophorum es un bacilo gramnegativo anaerobio estricto y
20% de bilis, colistina y kanamicina, la resistencia a la vancomicina, y la
por tanto, para su aislamiento e identificación se requiere un cultivo en
producción de indol y lipasa se puede llegar a una identificación rápida
condiciones anaeróbicas ininterrumpidas como mínimo durante las pri-
presuntiva. La identificación definitiva se puede conseguir con galerías
meras 48 horas de incubación. Crece bien en medios no selectivos de
comerciales, que utilizan sustratos que conducen a su caracterización a
agar sangre, preferiblemente con base de Brucella o Schaedler y enri-
través de su actividad metabólica o bien por medio de la detección de
quecidos con hemina y vitamina K. Como medio selectivo se recomien-
enzimas preformados. Otros métodos como la cromatografía de gases o
da el Fusobacterium neomicina-vancomicina agar o el Fusobacterium
los métodos moleculares son utilizados en la actualidad en laboratorios
agar selectivo. Es sensible a kanamicina y por tanto no crece en medios
de referencia. Un nuevo método de identificación mediante espectrome-
que lleven altas concentraciones de este antimicrobiano. Presenta una
tría de masas (Maldi-TOF), que está empezando a evaluarse, puede ser
morfología en la tinción de Gram común con otras especies del género
de gran utilidad para la identificación de estas bacterias de crecimiento
Fusobacterium, es un bacilo pleomórfico con los extremos redondeados
dificultoso por la escasa cantidad de muestra colonial que se requiere.
y a menudo se observan formas raras y cuerpos redondos especialmen-
4.
Las pautas de tratamiento, ¿fueron las adecuadas? ¿Qué otras alternativas son posibles?
En la artritis séptica es importante la instauración de un trata-
duzca una rápida destrucción articular que iría acompañada de una pér-
miento eficaz lo antes posible debido a la posibilidad de que se pro-
dida irreversible de funcionalidad. El tratamiento consiste en el drenaje
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de la articulación junto con el tratamiento antimicrobiano adecuado. El
al alta es una buena elección. F. necrophorum es una bacteria que no
drenaje puede ser realizado por medio de artrocentesis, artroscopia o
presenta problemas de resistencia frente a antimicrobianos activos
en casos en que no se consiga controlar la infección, por medio de dre-
frente a anaerobios como clindamicina, metronidazol, cefoxitina y clo-
naje quirúrgico abierto o artrotomía. En el caso presentado, el trata-
ranfenicol. La mayoría de las cepas de Fusobacterium son sensibles a
miento antimicrobiano iniciado tras conocerse el agente etiológico de la
penicilina, aunque se ha detectado un aumento de cepas productoras
infección fue adecuado, ya que tanto meropenem como clindamicina
de beta-lactamasas. Otros antibióticos activos frente a bacilos gramne-
son dos opciones válidas para el tratamiento de infecciones por F.
gativos anaerobios pueden ser adecuados para tratar infecciones pro-
necrophorum y además presentan una buena penetración a nivel arti-
ducidas por F. necrophorum, como otros carbapenems o amoxicilina-
cular. De igual manera, el tratamiento oral con metronidazol instaurado
clavulánico.
Bibliografía
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2
Brook I. Microbiology and management of joint and bone infections due to anaerobic bacteria. J Orthop Sci 2008; 13: 160-9.
Trapp CM, Tamai, Schleiss MR. Septic arthritis secondary to Fusobacterium necrophorum in a 4-year-old girl: case report and
revision of the literature. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 846-7.