Download Epidemiología y clasificación - Revista Panamericana de Infectología
Transcript
Lima ALLM, et al. • Directrices panamericanas para el tratamiento de las osteomielitis... PARTE II – INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS CAPÍTULO I Epidemiología y clasificación Este capítulo tiene por objetivo ofrecer datos epidemiológicos que permitan el correcto diagnóstico y tratamiento de las infecciones en tejidos blandos, tales como: erisipelas, celulitis, infecciones necrotizantes de piel y fascia, piomiositis, bursitis, tenosinovitis e hidradenitis Introducción La infección de piel y tejidos blandos (IPTB) es una de las enfermedades más frecuentemente presentes y que requieren la administración de antibióticos y, algunas veces, internación hospitalaria.(1) Puede ser definida como una invasión supurativa de la epidermis, dermis y tejido subcutáneo que induce la respuesta del huésped local o sistémico. Las IPTBs son caracterizadas por eritema, dolor, calor y endurecimiento que puede variar de una infección auto limitada, como la forunculosis, hasta aquella que compromete la sobrevivencia, como la fascitis necrotizante.(1) Las IPTBs complicadas (IPTBc) son aquellas que involucran tejidos profundos, o requieren intervención quirúrgica (como úlceras infectadas, necrosis de tejido o abscesos), o tiene asociado comorbilidades como: diabetes mellitus, obesidad, inmunodeficiencia o insuficiencia arterial y venosa.(2) Epidemiología Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) son entidades clínicas de presentación variable en términos de etiología y gravedad que incluyen la invasión microbiana de la piel y estructuras anatómicas adyacentes.(3) En los E.E.U.U., números del HealthCore Integrated Research Database muestran que entre 2005 y 2008 la incidencia de infecciones de piel y tejidos blandos ha aumentado un 11% en adultos con menos de 65 años, cambiando de 41/1000 personas/año para 45/1000 personas/año en este período de tres años. Actualmente, son diagnosticados cerca de 11 millones de casos a cada año en aquel país, lo cual genera un coste anual de 24 mil millones de dólares al sistema de salud. La misma base de datos muestra que 95% de las IPTB son diagnosticadas ambulatoriamente, y son en su mayoría (60%) abscesos y celulitis.(4) Los índices de complicaciones de estas infecciones se ubican alrededor de 1,2% para el grupo tratado ambulatoriamente y 24,1% para el grupo de pacientes internados para el tratamiento, y son miositis, osteomielitis, gangrenas y sepsis las complicaciones más frecuentes. El índice de reinternación para tratamiento de estas complicaciones fue del 9,8%, lo mismo en estudio americano. El referido estudio ha encontrado un índice de mortalidad de 9% asociado a las IPTB.(4) Los principales factores de riesgo para las IPTB, principalmente con complicaciones, son edad aventajada, inmunosupresión, enfermedad hepática y renal e insuficiencia vascular. Traumas locales pueden igualmente predisponer la ocurrencia de estas infecciones.(5) 39 Rev Panam Infectol 2013;15(1 Supl 1):S39-41. Tabla 1. Frecuencia de bacterias aisladas de las IPTBc en América Latina, del 1998 al 2004, como determinado en el Programa Sentry(6) Bacterias Total en 7 años N (%) 1998 N (%) 1999 N (%) 2000 N (%) 2002 N (%) 2004 N (%) S. aureus 824 (33,5) 142 (33,3) 157 (34,3) 152 (35,0) 197 (33,6) 175 (31,6) E.coli 344 (14,0) 61 (14,3) 60 (13,1) 54 (12,4) 79 (13,5) 90 16,3) P. aeruginosa 308 (12,5) 40 (9,4) 57 (12,4) 58 (13,5) 98 (16,7) 55 (9,9) Klebsiella spp 173 (7,0) 31 (7,3) 21 (4,6) 36 (8,2) 40 (6,8) 45 (8,1) Enterococcus spp 168 (6,8) 41 (9,6) 31 (6,8) 29 (6,6) 32 (5,5) 35 (6,3) Enterobacter spp 127 (5,2) 21 (4,9) 23 (5,0) 20 (4,6) 32 (5,5) 31 (5,6) CoNS 125 (5,1) 25 (5,9) 27 (5,9) 25 (5,7) 19 (3,2) 29 (5,2) P. mirabilis 83 (3,4) 13 (3,1) 16 (3,5) 14 (3,2) 15 (2,6) 25 (4,5) Acinetobacter spp 81 (3,3) 21 (4,9) 16 (3,5) 11 (2,5) 16 (2,7) 17 (3,1) Streptococcus hemolyticus 53 (2,2) 3 (0.7) 19 (4,1) 4 (0.9) 20 (3,4) 7 (1,3) 2461 (92,9) 426 (93,4) 458 (93,2) 437 (92,4) 587 (93,4) 553 (92) Total de isolados fue el siguiente: Europa (4.622), América Latina (2.461) y América del Norte (5.837), con un total de 12.920. La figura 1 muestra la evolución de la resistencia en América Latina del 1998 al 2004. Globalmente, el S. aureus fue el patógeno dominante y el S. aureus oxacilino resistente (MRSA) fue responsable por 38,3% de los estafilococos aislados en 2004. Por país, las tasas de MRSA fueron: México 50%, Chile 37,7%, Brasil 28,9%, Argentina 28,4% y Colombia concertando con Venezuela fueron de 3,3%. Figura 1. Evolución de la resistencia bacteriana del 1998 al 2004, de aislados de IPTBc en América Latina, del programa SENTRY(6) Prevalencia de los agentes bacterianos El SENTRY (Antimicrobial Surveillance Program) es un sistema longitudinal multicéntrico que ha monitoreado globalmente la emergencia de resistencia antimicrobiana desde 1997. El protocolo SENTRY contiene bacterias recolectadas de pacientes con IPTBc de origen comunitaria y hospitalaria, internados en centros hospitalarios. Esta publicación describe los cambios en la prevalencia de los agentes bacterianos y la oscilación en la resistencia antimicrobiana a lo largo del tiempo en tres regiones geográficas: Europa, América Latina y América del Norte. Diez centros han participado en América Latina, dos en Argentina y Chile, uno en el México, alternado con Venezuela, un en Colombia y cuatro en Brasil (tabla 1). El número de aislados sometidos por continente 40 Clasificación Existen varias clasificaciones de las IPTB utilizadas en la literatura. Una de ellas está de acuerdo con el sitio anatómico de la infección y, partiendo de esta, por la etiología más probable(7-8) (tabla 2). El guia práctico de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA),(8-9) clasifica las IPTB en cinco categorías: • Infecciones superficiales no complicadas (incluyendo impétigo, erisipelas y celulitis); • Infecciones necrotizantes; • Infecciones asociadas con mordeduras y contacto con animales; • Infecciones de sitio quirúrgico e • Infecciones en el huésped comprometido. Otra clasificación utilizada es aquella definida por Eron, que tiene en cuenta la gravedad de las señales locales y sistémicas y síntomas de infección, además de la presencia de inestabilidad clínica y de cualesquier comorbilidades (tabla 3). Esta clasificación sistema sirve como un guia útil para admisión y tratamiento, decisiones para pacientes con IPTB.(2) Lima ALLM, et al. • Directrices panamericanas para el tratamiento de las osteomielitis... Tabla 2. Tipo de infección, por sitio anatómico y etiología Estructura anatómica Infección Etiología Epidermis Varicela Sarampión Impétigo Virus de la Varicela zoster Virus del Sarampión Streptococcus pyogenes S. aureus Dermis Erisipelas Streptococcus hemolyticus Folículo piloso Foliculitis, ampollas y carbuncos S. aureus Glándulas sebáceas Acné Propionibacterium acnes Hipodermis (TCSC) Celulitis Streptococcus hemolyticus Fascia Fascitis necrotizante Streptococcus pyogenes y/o infecciones anaerobias mixtas Músculos Miositis Gangrena S. aureus cepas toxígenas Clostridium perfringens Tendones (vaina) Tenosinovitis S. aureus y N. gonorroheae Bursa Bursitis S. aureus Tabla 3. Sistema de clasificación de Eron para pacientes con IPTB Clasificación Características del paciente 1 Afebril. Celulitis no extensa. 2 Febril y con estado general comprometido, pero sin inestabilidad. 3 Toxemiado, en riesgo de amputación del miembro afectado. 4 Séptico, inestabilidad hemodinámica, fascitis necrotizante. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. White B, Seaton RA. Complicated skin and soft tissue infections: literature review of evidence for and experience with daptomycin. Infection and Drug Resist 2011:4:115-27. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA; Expert panel on managing skin and soft tissue infections. Managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points.J Antimicrob Chemother 2003; 52(Suppl 1):i3-17. Marwick C, Broomhall J, McCowan C, Phillips G, GonzalezMcQuire S, Akhras K, Merchant S, Nathwani D, Davey P. Severity assessment of skin and soft tissue infections: cohort study of management and outcomes for hospitalized patients.J Antimicrob Chemother 2011; 66(2):387-97. Miller LG, ICAAC. Sunday 2011;K-87: The Burden of Skin and Soft Tissue Infections: Incidence and Costs from a Large U.S. Population of Commercially Insured Persons Aged 0-64 Years from 2005 to 2008. V Ki, C Rotstein. Bacterial skin and soft tissue infections in adults: A review of their epidemiology, pathogenesis, diagnosis, 6. 7. 8. 9. treatment and site of care. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(2):173-84. Moet GJ, Jones RN, Biedenbach DJ, Stilwell MG, Fritsche TR. Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America and Europe: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (19982004). Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2007;57(1):7-13. Di Nubile MJ, Lipsky BA. Complicated infections of the skin and skin structures: when the infection is more than skin deep. J Antimicrob Chemother 2004; 53 (Suppl 2): ii37-50. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJC, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan E, Montoya JG, Wade JC. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clin Infect Dis 2005;41(10):1373-406. Feingold DS, Hirschmann JV. Approach to the patient with skin or soft tissue infection. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious diseases. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 41