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MINICASO UNIVERSIDAD NACIONAL RESUMEN HISTORIA CLINICA FISTULAS CRÓNICAS EN REGION INTERESCAPULAR Paciente masculino de 64 años Procedente de Páez Cauca Ocupación agricultor Paciente consulta por cuadro de 5 años de evolución consistente en múltiples pápulas en región interescapular y subescapular derecha, con posterior crecimiento progresivo, dolor, eritema, edema y secresión purulenta intermitente. Paciente es valorado en Hospital de Neiva en 2009 en donde realizan biopsia resección de lesiones, reportándose como proceso inflamatorio granulomatoso con células gigantes de Langhans, abundantes abscesos centrales con PMN y se inicia manejo con itraconazol durante tres meses, sin mejoría por lo que es remitido para valoración. Revisión por sistemas: Niega fiebre o diaforesis nocturna, pérdida de 6 kg de peso en 3 años. Niega otra sintomatología asociada. Antecedentes: Niega antecedentes médicos y quirúrgicos. Traumático: fractura costal referida hace 8 años sobre área de lesiones. Alcohol y cigarrillo ocasional hasta hace 3 años Examen físico: Paciente en aceptables condiciones generales, indígena, sin dificultad respiratoria, afebril. FC 72 PA 130/60 FR 16. Múltiples nódulos confluyentes pardoeritematosos, con trayectos fistulosos y secreción blanquecina escasa no fétida, localizados en región interescapular y subescapular derecha. Se realizó TAC de Tórax contrastado que no evidenció compromiso parenquimatoso pulmonar, ni destrucción ósea, neumotórax incipiente. No hay compromiso visceral. Presencia de ganglios de menos de un centímetro paratraqueales. Cuadro hemático, BUN, creatinina, PCR dentro de límites normales. ¿Cuál sería su impresión diagnóstica, que paraclínicos adicionales solicitaría, interrogaría algún dato adicional en la historia clínica? ACTUALIZACION 1: En la primera valoración por el servicio de dermatología de la Universidad Nacional y con base en biopsias previas, se interpretó como probable botriomicosis. Fue hospitalizado por servicio de infectología, iniciando tratamiento con Ciprofloxacina 500 mg cada 8 horas, cefalexina 500mg cada 6 horas y rifampicina 300 mg cada 12 horas. Al realizar control 5 semanas después de iniciado el tratamiento el paciente manifestaba dolor y persistencia de secreción purulenta. Se decidió continuar tratamiento y realizar junta de dermatología, dermatopatología e infectología, en la cual se sugirió toma de nueva biopsia y realizar cultivo de la secreción. Pronto expondremos los resultados de dichos exámenes. Algún nuevo comentario con respecto a estos nuevos datos que nos envían de la Universidad Nacional? ACTUALIZACION 2: Con estas imágenes histológicas confirmas tu sospecha diagnóstica o cambias de opinión? ACTUALIZACION 3: Reporte del cultivo: S. shenkii. Paciente en quien se considera de acuerdo a hallazgos histopatológicos, cultivo y evolución clínica, esporotricosis variedad fija con presentación atípica por lo que se inicia manejo con yoduro de potasio, obteniendo remisión de lesiones cutáneas. COMENTARIOS #1 Germá Montes Ramírez 09-­‐03-­‐2011 22:28 El paciente refiere historia de trauma en el dorso? Creo que por tratarse de un indígena sería muy útil aclarar si existe historia de algún trauma con vegetales en la espalda (ritual de castigo ?). Germán Montes, Residente 1er año -­‐ U. de Caldas #2 Administrador 09-­‐03-­‐2011 22:51 Es cierto. Y al parecer tuvo un fractura costal en esa zona pocos años antes al inicio de las lesiones. Cabria preguntar si en ese accidente presento alguna herida en la piel. Julia #3 MIGUEL 09-­‐03-­‐2011 22:56 Nocardiosis cutánea primaria tipo Micetoma, entre nosotros posiblemente por N. brasiliensis (aprox 90%). #4 Camilo A. Morales 09-­‐03-­‐2011 23:30 Clínicamente impresiona como Micetoma por Norcadia. El antecedente de trauma es clave, no solo por la fractura... Preguntaría por infiltraciones, si lo manipuló algún empírico, antecedente de picadura de insecto, etc. Si no está inmunosuprimido se trataría de un caso de inoculación múltiple (iatrógena?). Los pocos casos que he visto, siempre respondieron al tratamiento con sulfas. Algunos autores consideran el compromiso del dorso como mal pronóstico. Dentro de los diferenciales, sería anecdótica la presencia de actinomicosis en esa localización, sin compromiso pulmonar. Camilo A. Morales Dermatólogo CDFLLA Bogotá, Colombia #5 jairomesa 10-­‐03-­‐2011 06:29 Pienso en Actinomicosis Torácica. A pesar de su nombre sugerir micosis, hoy se sabe que Actinomyces es una bacteria filamentosa que habita la cavidad oral y puede volverse patógena -­‐israeli, la más común-­‐ y en el arbol respiratorio se instala especialmente en bronquiectasias porque el medio anaeróbico favorece su crecimiento y puede provocar abscesos pulmonares... recordemos que la actinomicosis tiene 3 formas clínicas: cervico-­‐facial, torácica y abdominal… desde las bronquiectasias , la bacteria hace fístulas a la pared torácica por donde pueden drenar los llamados gránulos de azufre… es útil dejar una gasa sobre la fístula unas 24 horas y así se puede recoger el gránulo... se conocen casos pélvicos… conocí un caso hace muchos años en Manizales… cuando aún se tenía al bicho por hongo… es susceptible a varios antibióticos… penicilina el más usado… rara vez se necesita la cirugía. Jairo #6 Rafael Arango 12-­‐03-­‐2011 16:38 Rafael Arango: Estoy de acuerdo con el Dr Jairo Mesa Actinomicosis torácica es una muy buena posibilidad diagnostica, importante recuperar o recolectar los gránulos de azufre , el tratamiento es la penicilina oral 2 gramos por día por un periodo de 6 meses y si es necesario prolongar a un año según respuesta #7 jairomesa 13-­‐03-­‐2011 17:36 Es que el dx diferencial es amplio… a mi me recordó la actinomicosis clínicamente (y a Rafael también), porque ver cicatrices retractivas, es muy sugestivo de fístulas cuyo trayecto fibroso retrae al ostio de la fístula … la historia informa presencia de neumotorax... pero indudablemete cabe la Nocardiosis lo mismo que otras micosis que entran por inoculación con materiales externos (especialmente esporotricosis y cromomicosis y aún TBC) está muy bien llevada la presentación de un caso que nos enseñará a todos… mil gracias a los autores de la U. Nacional #8 Administrador 14-­‐03-­‐2011 18:01 Hasta hoy han votado 24 personas así: 8 por actinomicosis, 5 por Nocardios, 4 por otro diagnóstico (los invitamos a dejar anotado acá en comentarios su sospecha clínica para que así todos ampliemos el dx diferencial), 3 han votado por Botriomicosis, 2 votos tanto para esporotricosis como para micetoma. Quién más se apunta? #9 jairomesa 16-­‐03-­‐2011 16:15 Indagando sobre el tema, la botriomicosis también puede parecerse mucho a actinomicosis y nocardiosis, en la clínica y la histología... y hasta gránulos botan... unos los llaman de "uvas", otros de "azufre"... la diferencia es la etiología... estafilococo... es decir la clave final está en el laboratorio. #10 jairomesa 17-­‐03-­‐2011 03:36 Con la histología -­‐para mí-­‐ queda claro que el diagnóstico está entre actinomicosis, nocardiosis y botriomicosis y sólo lo va a decidir un cultivo para hongos y bacterias. En la foto 1 se ve la disrupción de la epidermis por donde está saliendo un material desde dermis… el corte es tangencial, por eso no se puede hablar de hiperplasia seudoepitelioma tosa. En la 2 se ve el tejido abscedado que en la 3 muestra predominantemen te neutrófilos con un grano amorfo eosinófilo en medio de neutrófilos… no se ven células gigantes, pero en un corte diferente pueden hallarse ya que están informadas en la biopsia tomada en Neiva… yo no aprecio mucha fibrosis, pero puede deberse a la edad que tenía la lesión al momento de la biopsia … la eosinofilia es más de bacterias (además de estafilococo se han decrito otras otras... E. coli, P. aeruginosa, Corynebacterium , etc … no hay fenómeno de Splendore...los gránulos de los hongos son más basófilos... además el gráno no sugiere presencia de micelios. Los expertos en Micología y Bacteriología nos pdrian decir más cosas. #11 jairomesa 17-­‐03-­‐2011 17:03 Tampoco sería raro que este paciente tuviese algún tipoo de inmunodepresión ... #12 jairomesa 21-­‐03-­‐2011 11:55 HERMOSSA ENSEÑANZA!!!... MIL GRACIAS #13 jairomesa 21-­‐03-­‐2011 13:28 gran error el mío... dije que no se veía fenómeno de Splendore y ahora caigo en cuenta que eso es exactaamente lo que muestra la 3a foto histológica #14 jairomesa 22-­‐03-­‐2011 06:13 Quienquiera profundizar sobre el fenómenio de Splendore (el cuerpo asteroide), su patogénesis y las otras condiciones diferentes a eporotricosis que los muestran,y ver unas lindas fotos, diríjase a jairomesa@horma il.com y le envío el PDF Mucocutaneous Splendore-­‐Hoeppli phenomenon J Cutan Pathol 2008: 35: 979–988.