Download Hoja Demográfica del Paciente Información del Paciente

Hoja Demográfica del Paciente
Fecha ____________________________________
Información del Paciente
Nombre___________________________________________________Apellido____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ______________________ Sexo:M☐ F☐Edad _________Seguro Social__________________________________
Domicilio_______________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad _______________________Estado ________________Código Postal __________________ Teléfono ____________________________
Nombre del Contacto de Emergencia ___________________________________ Relación al Paciente _____________________________
Número de Contacto de Emergencia _________________________________________________________________________________________
¿Quién lo refirió a nuestra práctica?__________________________________________________________________________________________
Información del Seguro Médico
Nombre del Seguro Médico Primario ________________________________________________________________________________________
Número de ID _____________________________________________________ Número de Grupo _______________________________________
Titular de la Póliza Medica (si tiene seguro médico comercial)
Nombre _____________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento __________________________ Seguro Social ____________________________________________________________
Domicilio (si es diferente) _________________________________________________________________________________________________
Ciudad _____________________ Estado ______________ Código Postal __________________ Teléfono _____________________________
Nombre de Seguro Secundario (si tiene) ____________________________________________________________________________________
Número de ID _______________________________________________ Número de Grupo_____________________________________________
Primera Persona Responsable (Madre/Tutor Legal)
Nombre____________________________________________________Apellido __________________________________________________________
Fecha de Nacimiento_______________________ Seguro Social ______________________________ # De Licencia ____________________
Relación al Paciente ____________________________________________Teléfono____________________________________________________
Domicilio_______________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad ______________________ Estado __________Código Postal ______________ Correo Electrónico____________________________
Segunda Persona Responsable (Padre/Tutor Legal)
Nombre____________________________________________________ Apellido __________________________________________________________
Fecha de Nacimiento_______________________ Seguro Social ______________________________ # De Licencia ____________________
Relación al Paciente ____________________________________________ Teléfono____________________________________________________
Domicilio_______________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad ______________________ Estado __________ Código Postal ______________ Correo Electrónico____________________________
Consentimiento
ESTE CONSENTIMIENTO PERMANECERÁ EFFECTIVO HASTA QUE SEA REVOCADO POR ESCRITO O SU HIJO/A
YA NO SEA MENOR DE EDAD
¿Quién puede traer a su niño/(a)a las citas y dar su consentimiento para el tratamiento médico (incluyendo
vacunas) que no sea el padre, madre o tutor legal?
Nombre _________________________________________________ Relación al Paciente _____________________________________________
Domicilio_____________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________________________________________________________________________________________
Nombre _________________________________________________ Relación al Paciente _____________________________________________
Domicilio_____________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________________________________________________________________________________________
Nombre _________________________________________________ Relación al Paciente _____________________________________________
Domicilio_____________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________________________________________________________________________________________
Nombre _________________________________________________ Relación al Paciente _____________________________________________
Domicilio_____________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________________________________________________________________________________________
PADRES/TUTOR LEGAL FAVOR DE LEER Y FIRMAR ESTE ACUERDO
Doy mi consentimiento para que los proveedores de Longhorn Pediatrics puedan evaluar y tratar al niño/a
que aparece en la parte delantera de esta hoja.
Entiendo que la información personal de salud de mi hijo/a será utilizada con el propósito de tratamiento,
pago, y la coordinación de sus necesidades médicas.
He leído y estoy de acuerdo con la Póliza Financiera de Longhorn Pediatrics.
__________________________________________ ______________________________________________ _____________________________________
Firma Relación al PacienteFecha
Pólizas del Consultorio
¡Bienvenidos a Longhorn Pediatrics! Las siguientes reglas y pólizas son para ayudarnos a operar nuestro
consultorio de la manera más eficiente para poder servirle mejor.
Un padre o tutor legal debe estar presente para que el niño/a reciba tratamiento médico. Si desea permitir que
otro cuidador consienta al tratamiento médico de su hijo/a, debe de firmar una autorización por escrito antes de la
cita (Vea: Hoja Demografía del Paciente). Si ningún de los padresestá presente para la cita de su niño/a, el cuidador
de acompañamiento debe ser capaz de responder a las preguntas acerca de la enfermedad o el estado de salud de
su hijo/apara darle la atención adecuada.
El período de tiempo de la cita de su hijo/a está reservado especialmente para ustedes. Para poder mantener un
horario puntual, permitimos un período de gracia de 10 minutos si llega tarde. En el caso que ustedes lleguen más
de 10 minutos tarde, tendremos que reprogramar su cita.
Si necesita cancelar o reprogramar una cita de chequeo físico, favor de llamarnos 24 horas antes de la cita.
Consultas para niños/as enfermos/as debe de ser canceladas antes de la cita. Nosotros no cobramos por citas
perdidas, sin embargo la repetición de citas pérdidas puede resultar en que usted sea despedido del consultorio.
Si en algún momento usted decide transferir a su hijo/a fuera de nuestro consultorio y le gustaría que nosotros le
mandemos el expediente médico a su proveedor nuevo, habrá un cargo de procesamiento de $ 10.00. Si prefiere
recoger el expediente médico personalmente, se le cobrará uncargo de $ 25.00.
Si usted tiene una urgencia médica que usted piensa que no puede esperar hasta las horas de consulta normal y
necesita atención médica después de horas de consulta o en el fin de semana, por favor marque el número (512)
467-5086. Esta es una consulta telefónica con un médico o enfermera especialista y tiene un cargo que
posiblemente no cubre su seguro médico. Pacientes de Medicaid también pueden llamar a la línea de servicio de
enfermería de su plan de salud (consulte su tarjeta de Beneficios de Texas). Si usted tiene cualquier pregunta
médica de rutina, por favor llámenos durante horas de consulta regulares. Si surge la necesidad de buscar atención
de emergencia, le recomendamos que visite el Centro Médico Infantil Dell.
Gracias por confiar en nosotros con el cuidado de salud de su hijo/a. ¡Esperamos con interés trabajar con ustedes
para darles un futuro sano!
Sinceramente,
El Personal de Longhorn Pediatrics
He leído y estoy de acuerdo con las pólizas del consultorio.
Nombre del Paciente: ________________________________________________________________________________________________________
Firma del Padre/Tutor Legal: ______________________________________________________Fecha: ________________________________
Póliza Financiera
Estamos dedicados a proveer el mejor cuidado y servicio posible para su hijo/a y consideramos su completa
comprensión de sus responsabilidades financieras como elemento esencial para el cuidado de su hijo/a. Lo
siguiente es una declaración de nuestras pólizas financieras. Favor de leer y firmar antes de cualquier tratamiento.
Si usted tiene alguna pregunta con respecto a estas pólizas, favor de preguntarle a la recepcionista.
Para su conveniencia aceptamos la mayoría de tarjetas de débito y crédito. A menos que otros arreglos se
han hecho antes de su cita por usted o su compañía de seguro médico, el pago debe de ser pagado
totalmente el día de la cita.
Hemos hecho arreglos previos con muchas compañías de seguros y planes de salud médico para aceptar
una asignación de beneficios. Esto significa que vamos a facturar a estos planes para los que tenemos un
acuerdo y sólo será necesario pagar el co-pago autorizado, el deducible y / o co-aseguranza en el momento
del servicio. Es nuestra póliza recoger elco-pago cuando llegue a la cita de su hijo.
Si su seguro médico es uno con el que tenemos un acuerdo, y usted no presenta su tarjeta de seguro médico
en el momento de la cita, se le pedirá que firme una renuncia de responsabilidad y el pago total se esperará
antes de la cita. Se le dará un recibo para que usted se lo presente a su seguro médico. Los pacientes con
Medicaid deben presentar su tarjeta de "Your Texas Benefits" para cada visita.
Si se descubre después del hecho que usted no presentóla tarjeta de seguro médicocorrecta en el momento
del servicio, usted será responsable de los cargos si la visita es negada por su compañía de seguro médico
por "más allá de la fecha limitada."
Si usted tiene cobertura de seguro médico con un plan que está fuera de la red de cobertura, se le aplicarán
los beneficios correspondientes y el pago tendrá que ser pagado en el momento que los servicios sean
rendidos.
En el caso de que su plan de salud determine que un servicio sea "no cubiertos", usted será responsable de
los cargos completos. El pago será requerido al tiempo de recibir la factura de nuestra oficina. Si usted está
en desacuerdo con la decisión de su compañía de seguros, debe ponerse en contacto con ellos.
En caso de incumplimiento por cualquier motivo, la persona responsable será responsable de cualquier y
todos los gastos de recaudación, honorarios de abogados y costas judiciales.
Si usted no tiene seguro médico y desea pagar de su bolsillo el total será colectado cuando los servicios
sean rendidos al menos que se haiga autorizado un plan de pago antes de la cita.
Hay un cobro de $ 25.00 para todos los cheques devueltos (NSF).
Gracias por su comprensión de nuestras Pólizas Financieras.
Reconocimiento
He leído y entiendo las pólizas financieras de Longhorn Pediatrics y estoy de acuerdo y entiendo mi obligación de
acuerdo a los términos. También entiendo y acepto que tales términos pueden ser enmendados de vez en cuando
por la práctica.
Nombre del Paciente: ________________________________________________________________________________________________________
Padres/Tutor Legal: ______________________________________________________Fecha: ________________________________________
Aviso de los Reglamentos de Privacidad de HIPAA
ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACIÓN DE SALUD DE SU HIJO/ASERÁ USADA Y
REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO LA INFORMACIÓN. FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE
LA PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN MÉDICA.
NUESTRO DEBER LEGAL
Estamos obligados por ley federal y estatal de mantener la privacidad de la información médica de su hijo/a.
También estamos obligados a darle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones y sus
derechos legales con respecto a la información médica de su hijo/a. Debemos seguir las prácticas de privacidad que
se describen en este aviso mientras esté en efecto. Este aviso entra en vigor 01 de mayo 2013 y se mantendrá
vigente hasta que sea reemplazado.
Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier
momento, siempre que se permita dichos cambios por ley. Reservamos el derecho de hacer los cambios en
nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro aviso eficaz para toda la información de salud
médica que mantenemos, incluyendo la información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes
de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y haremos la nueva
notificación disponible por petición. Usted puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Para
obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o para obtener copias adicionales de este
aviso, por favor póngase en contacto con nosotros usando la información que aparece al final de este aviso.
USOS Y REVELACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD MÉDICA
Usamos y divulgamos información de salud médica acerca de su hijo/a para el tratamiento, pago y operaciones de
atención médica, por ejemplo:
Tratamiento: Podemos usar ydivulgar la información médica de su hijo/a a los que participan en su tratamiento,
como un especialista, para poder facilitar la atención médicade su hijo/a.
Pago: Podemos usar y divulgar la información médica de su hijo/a para obtener el pago por servicio que hemos
rendido.
Operaciones de atención médica: Podemos usar y divulgar la información médica de su hijo/a en relación a
nuestras operaciones de atención médica. Operaciones de atención médica incluyen la evaluación de calidad y
actividades de mejora, revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de salud, la evaluación
del desempeño profesional y el proveedor, la realización de programas de capacitación, acreditación, certificación,
concesión de licencias o actividades de acreditación.
Su Autorización: Además de nuestro uso de la información de salud de su hijo/a para el tratamiento médico, pago,
y operaciones de atención médica, usted puede darnos una autorización por escrito para usar la información de
salud médicade su hijo/a para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Si usted nos da una autorización,
puede revocarla por escrito en cualquier momento. A menos que usted nos dé una autorización por escrito, no
podemos usar o divulgar información médica de su hijo/a por cualquier motivo, excepto los que se describen en
este aviso.
Para Su Familia y Amigos: Debemos divulgar la información médica de su hijo/aa usted, tal como se describe en
la sección de derechos del paciente en este aviso. Podemos divulgar la información médica de su niño/a a un
familiar, amigo/a u otra persona hasta el grado necesario para ayudar con cuidado de la salud de su hijo/a o con el
pago de atención médica de su hijo/a, pero sólo si usted acepta que podemos hacerlo.
Personas Involucradas en el Cuidado: Podemos usar o divulgar información de salud para notificar o asistir en la
notificación (incluyendo identificar o localizar)usted o un representante personal de su hijo/a u otra persona
responsable de su cuidado.
Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud Médica: No utilizaremos la información de salud de su hijo/a a
las comunicaciones de mercadeo.
Requerido por Ley: Podemos divulgar la información médica de su hijo/a si lo requiere la ley.
Abuso o Negligencia: Porque la ley de Texas requiere que los médicos reporten el abuso infantil, violencia
doméstica o abandono, podemos divulgar la información médica de su hijo/a a una agencia pública autorizada para
recibir reportes de abuso infantil, violencia doméstica o abandono en la medida necesaria para prevenir una
amenaza grave a la saludy seguridad de su hijo/a o de alguien más.
Derechos del paciente: Usted tiene el derecho de ver u obtener copias de la información de salud de su hijo/a.
Usted debe hacer una solicitud por escrito para obtener acceso a la información médica de su hijo/a. Si solicita
copias, le cobraremos un cargo de procesamiento de $ 25.00 dólares por expediente. Hay un descuento de $ 15.00
dólares para transferir expedientes médicos de doctor a doctor.
Recordatorios de Citas, Alternativas de Tratamiento, y Otros Beneficios: Podemos comunicarnos con usted
(por teléfono, mensajes de texto, o por correo) para recordarle de sus citas, información sobre alternativas de
tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que puedan ser de interés para usted.
Preguntas y Quejas: Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o
preocupaciones, por favor comuníquese con nosotros. Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de
privacidad (en desacuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre el acceso a la información médica de su
hijo o en respuesta a una solicitud que hizo para enmendar o restringir el uso o la divulgación de información de su
hijo) puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Nosotros
le proporcionaremos la dirección para presentar su queja por petición.
Información de Contacto:
Merrick McMains, M.D.
2911 Medical Arts St. Suite 20
Austin, TX 78705
(512)-236-9306
Reconocimiento
He revisado el Aviso de los Reglamentos de Privacidad de HIPAA, que explica cómo se utilizará y se revelarála
información médica de mi hijo/a. Yo entiendo su contenido y sé que tengo derecho a recibir una copia de este
documento en cualquier momento.
Nombre del Paciente: _______________________________________________________________________________________________________
Firma: ___________________________________________________________________________Fecha: ____________________________________
DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS
REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (ImmTrac)
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MENORES
(Favor de escribir claramente con letra de molde)
For Clinic/Office Use
Apellido del Niño(a)
Nombre del Niño(a)
/
Segundo Nombre del Niño(a)
/
*Solamente niños menores de 18 años.
Género:
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento del Niño(a)
Dirección del Niño(a), Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre de la Madre
Apellido de Soltera de la Madre
Teléfono
Municipio
ImmTrac, el registro de inmunización de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud de
Texas (DSHS). El registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de
su niño(a) (menor de 18 años de edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en
ImmTrac. Los doctores, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de
inmunización de su niño(a) para asegurar que las vacunas importantes no le falten.
El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas.
Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas
Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizo que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS, y
además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac”). Una vez que la
información del menor esté en ImmTrac, por ley la puede acceder:
• el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;
• el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el
tratamiento del menor como paciente;
• la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor;
• la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito;
• el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del
menor.
Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac y mi consentimiento
para dar a conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health
Services, ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Al firmar abajo, YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el registro
de inmunización de Texas.
Alguno de los padres, tutor legal o administrador de bienes:
_______________________
Fecha
_______________________________________________________________
Escriba con letra de molde
______________________________________________________________________________________
Firma
Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre
usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información
que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección 552.021,
552.023, 559.003 y 559.004)
Al rellenarlo, mándelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac del DSHS o a un proveedor de salud inscrito.
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 776-7284 • Fax: Fax: (866) 624-0180 • www.ImmTrac.com
Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347
Stock No. EC-7
Revised 05/18/2012
PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac – Please enter client
information in ImmTrac and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to ImmTrac. Retain this form in your client’s record.
Pro
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los Niñ
ños de Tex
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En el consultorio de un proveedor de salud debe manntenerse un regisstro de determinnación del dereccho a la participaación de todos loos niños de 18
p medio del Proograma TVFC. Dicho registro loo puede rellenarr el padre o la madre, el tutor, el
años dde edad o menoos que reciban innmunizaciones por
individduo cuyo nombree consta en el reegistro o el proveeedor de salud. En cada visita dde inmunizaciónn debe determinaarse y documentarse el derecho
o
a la paarticipación en el
e programa TVF
FC para aseguraarse de que la peersona tenga derrecho a participaar en el program
ma. Aunque no sse requiere
verificcar las respuestaas, es necesario conservar este registro, o uno similar,
s
por cadaa niño que recibaa vacunas bajo eel Programa TVFFC.
_
1. Noombre del niño o niña: ______________________________________________________________________________________________________
Apelliddo
Primerr nombre
Inicial ddel 2.o nombre
2. Feecha de nacimiento del niño o niña: ______________________________
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3. Paadre o madre, tuutor o individuo cuyo
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nombre connsta en el registrro:
_______________________________________________________________________________________________________________________________
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Apellidoo
Primer nombre
Inicial ddel 2.o nombre
4. Noombre del proveedor primario:
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Apellidoo
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5. Paara determinar si
s un niño o niña (de 0 a 18 añoss de edad) cumpple los requisitos estatales o fedeerales para recibbir las vacunas m
mediante el
Prrograma TVFC, en
e cada inmunizzación o visita médica
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anote la feecha y marque lla categoría aproopiada de dereccho a la participaación. Si se ha
maarcado una coluumna de la A a laa F, el niño o niñña tiene derechoo a participar en el programa TV
VFC. Si se ha maarcado la columna G, el niño o
niñña no reúne los requisitos para participar
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ños cuyo seguro médico no inclu
uye las vacunas o solo cubre cierrtos tipos específficos de vacunass. Los niños solo
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ue no están cubiiertas por un seg
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ara recibir las va cunas del Progra
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Fecha en que adquirió el derecho a la participació
Segurro privado:
Nombre de la asegurradora:
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Número de coontacto de la aaseguradora:
___________
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Nombre del seguro:
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Número de p óliza o del asegurado:
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