Download WHO CAN QUALIFY?

PLEASE BRING
(if applicable) :
1. Proof of income from your job – One
pay stub or paycheck from the last 60
days, a statement from your employer,
or self-employment records.
2. Medical Costs- Bills or statements from
health care providers from the past 3
months. We only need these items if you
haven’t already paid for these services.
3. Citizenship – U.S. passport, Certificate
of Naturalization, U.S. birth certificate
(copies of the front and back), hospital
record of birth, or Medicare card. If you
were born in Texas, we might be able to
look up your birth record.
4. Identity (proof of who you are)- Current
driver’s license or Department of Public
Safety ID Card.
5. Legal representative (a person who has
the right to act for you on legal issues) –
Power of attorney papers, guardianship
order, court order, or similar court documents.
6. Veteran’s Benefits, worker’s compensation or unemployment- Award letter or
pay stubs.
7. Social Security, Supplemental Security
Income (SSI), or pension benefits- Award
letter or pay stubs.
8. Military Service- Current Military ID (Form
DD-2), military orders, or separation papers (Form D-214).
MS| 7.00085 Rev. 5 03/14
can tell you about
and
and can
help you apply. Our address is:
Community Outreach Office at Avenida Guadalupe
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, TX 78207
Monday through Friday 8:30 a.m. - 5:00 p.m.
(210) 358-6333 or toll-free 1-877-880-8818
Email: [email protected]
9. Loans and gifts (includes someone paying bills for you)- Loan agreements or
statement from the person giving you
money or paying your bills. Must show
that person’s name, address, phone
number and signature.
10.Residence (proof you live in Texas)- Utility
Bill, driver’s license, Department of Public
Safety ID Card, rent receipt, letter from
landlord (can’t be a relative).
11.Proof of how much your family pays for
childcare.
WHO CAN QUALIFY?
1
Find your family size on the left side of this
chart. Follow that row to the right.
2
Is your family’s income less than the
monthly or yearly income shown in the
Medicaid section? If so, your children
might get Medicaid.
3
If your income is higher, follow the row to
the CHIP section. Your children might get
CHIP if your income is less than the monthly or yearly shown in the section. Children
of families that earn higher incomes may
also qualify in some cases.
FAVOR DE TRAER
(si es aplicable) :
1. Prueba de ingresos de su trabajo: Talón de
cheque o un cheque de pago de los últimos
60 días, una declaración de su empleador
o documentos del trabajo que hace por su
cuenta.
2. Gastos médicos: Cuentas o estados de
cuenta de proveedores de atención médica
(doctores, farmacias, etc.) de los últimos 3
meses. Solo necesitamos estos.
3. Ciudadanía: Pasaporte de EE. UU.,
Certificado de Naturalización, certificado
de nacimiento de EE. UU. (copia de los dos
lados), registro de nacimiento del hospital
o tarjeta de Medicare. Si nació en Texas,
quizás podamos buscar su certificado de
nacimiento.
4. Identidad (prueba de quién es usted):
Licencia de conducir o tarjeta de identificación del Departamento de Seguridad
Pública vigente. Si una persona tiene el
derecho de actuar por usted (como su representante autorizado), esa persona también
tiene que presentar prueba de identidad.
5. Representante legal (una persona que tiene
el derecho de actuar por usted en asuntos
legales): Poder, orden de custodia, orden de
la corte o documentos de la corte similares.
6. Beneficios de veteranos, compensación para
trabajadores o por desempleo: Carta de
concesión o talones de cheque de pago.
7. Seguro Social, Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI) o beneficios de pensión:
Carta de concesión o talones de cheque de
pago.
8. Servicio militar: Identificación militar ac-
le puede informar sobre
y
y le
puede ayudarlo a aplicar. Nuestra dirección es:
Oficina Comunitaria en Avenida Guadalupe
1410 Guadalupe Street, Suite 222
San Antonio, TX 78207
Lunes a Viernes 8:30 a.m. - 5:00 p.m.
(210) 358-6333 o gratis 1-887-880-8818
Correo electrónico: [email protected]
tual (Formulario DD-2), órdenes militares o
documentos de separación (Formulario DD214).
9. Préstamos y regalos (entre ellos, cuentas
suyas que paga otra persona): Contratos de
préstamo o declaración de la persona que
le da dinero o le paga las cuentas. Tiene que
mostrar el nombre, la dirección, el teléfono
y la firma de esa persona (debe tener fecha
actual).
10.Dirección (prueba de que vive en Texas):
Cuenta de servicios públicos, licencia de
conducir, identificación del Depto. de Seguridad Pública de Texas, recibo de renta, carta
del dueño (no puede ser un pariente).
11.Prueba de lo que su familia paga por el
cuidado de niños.
¿QUIÉN PUEDE CALIFICAR?
1.
1 Encuentre el tamaño de su familia al
lado izquierdo de ésta tabla. Siga esa
misma hilera a la derecha.
2.
2 ¿Es el ingreso de su familia menor que el
ingreso mensual o anual que se muestra
en la sección de Medicaid? Si es así, sus
hijos podrian obtener Medicaid.
3 Si sus ingresos son altos, siga la hilera
3.
hasta la sección de CHIP. Sus hijos
podrían obtener CHIP si sus ingresos son
menos del ingreso mensual o anual que
se muestra en esta sección. En algunos
casos, hijos de familias de altos ingresos
podrían calificar.