Download Below is a list of documents to bring to your

 Below is a list of documents to bring to your eligibility appointment when applying for the Sliding Fee Scale Program, MAP, Texas Medicaid, CHIP, CHIP Perinate or the Health Insurance Exchange (ACA Marketplace).  Work Income (wages, tips, bonuses) 1 month current paystubs or earnings  Self‐Employment Income‐ Last 30 days of income and expenses  Benefits Award Letters (if applicable) o Veterans Benefits o Workers Compensation or Sick Benefits o Alimony, Child Support or Foster Care payments received o Unemployment or Disability Benefits o Public Assistance o Pension or Retirement Income (not Social Security) Note: If paid cash, provide a signed/dated letter from employer that list dates and gross amounts paid within last 30 days. 2. Picture ID‐Please bring one item from the list  TX Driver’s or Temp License, Learners Permit on the right for each person in your household  State, Student, Military or Tribal ID  Passport or Visa  Matricula Consular • Citizenship/Naturalization • Legal Permanent Resident or Employment Authorization Card • Identification Form available 3. Address Verification‐Please bring one item  Current copy of lease, rental or mortgage agreement from the list on right  Copy of a utility bill in your name dated within last 30 days (cell phone bills not accepted)  Current property tax document  Mail in one of the applicant(s) name dated within last 30 days  Applicant Residency Statement available 4. Birth Certificate or verification of birth facts‐Please bring one for each person in household (Birth Affidavit available) 5. Social Security Card or Number‐Please bring one for each person in your household (Affidavit available) 6. Verification of active/current healthcare insurance/benefits (if applicable) 1. Income Verification‐Proof of all earned and/or unearned income received for all members of household A seguida se muestra una lista de documentos para que lleve a su cita de elegibilidad al solicitar para el Programa de Escala Variable de Tarifas, MAP, Medicaid de Tejas, CHIP, CHIP Perinatal o el Mercado de Salud (El Mercado) 1. Verificación de Ingresos‐Prueba de todos los  Rendimientos del Trabajo (salarias, propinas, bonos) fechada ingresos del trabajo y / o no derivados que son dentro los últimos 30 días incluyendo talones de pago actuales o recibidos por todos los miembros del hogar los ingresos  Ingresos de Empleo Propio – Fechada de los últimos 30 días de ingreso y recibos  Los Beneficios de cartas de otorgación (si es aplicable) o Beneficios de Veteranos o Compensación a los Trabajadores o beneficios por enfermedad o Pensión alimenticia, pagos de manutención infantil o Cuidado de Crianza recibido o Beneficios de Desempleo o Incapacidad o Asistencia Publica o Pensión o Ingresos de Jubilación (no de Seguro Social) Nota: Si le pagan en efectivo, proporciona una carta firmada/fechada de empleador que lista las fechas y cantidades brutas pagados dentro de los últimos 30 días 2. Foto ID – Por favor de traer elementos de la  Licencia de conducir, Permiso temporal de conducir, Permiso lista a la derecho para cada persona en su de aprendizaje hogar  Identificación de Estado, Estudiante, Militar o Tribal  Pasaporte o Visa  Matricula Consular • Ciudadanía / Naturalización • Tarjeta de Residente Legal Permanente o de Autorización de Empleo • Forma de Identificación será disponible 3. Verificación de Residencia – Por Favor de  Copia actual de arrendamiento o contrato de hipoteca traer un elemento de la lista a la derecha  Copia de una factura de servicios públicos a su nombre, fechada dentro los últimos 30 días (cuenta de teléfono celular no son aceptados)  Documento de impuestos de la propiedad actual  Correo de miembro de familia o solicitante con fecha dentro los últimos 30 días  Forma de declaración de Residencia será disponible 4. Acta de Nacimiento o Verificación de Datos de Nacimiento – Favor de traer para cada miembro en el hogar (Declaración jurada de nacimiento será disponible) 5. Tarjeta de Seguro Social o Numero – Favor de traer uno para cada miembro de su familia (Declaración jurada será disponible) 6. Verificación de Seguros de Salud actual / beneficios activos (si es aplicable)