Download Acuerdo de participación de la familia en los costos

Servicios de Intervención Temprana en la Infancia
Acuerdo de participación de la familia en los costos
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento
del niño:
Núm. de identificación
del caso (opcional):
Exenciones de la cuota de participación de la familia en los costos
El niño ya está inscrito en un programa de beneficios públicos, entre ellos: WIC, PHC, CSHCN,
CIHCP, SKIP, Medicaid, CHIP, SNAP, SSI o TANF. (el programa recibirá una cuenta por los
servicios de ECI si corresponde)
El niño está bajo la tutela del estado (incluso cuidado temporal).
El niño tiene una discapacidad de la audición o de la vista y llena los requisitos para recibir
educación pública gratis y apropiada desde el nacimiento, según el Código de Educación de
Texas, §29.003(b)(1).
La familia tiene otro hijo inscrito en los servicios de ECI para el cual tiene una cuota de
participación de la familia en los costos.
Conforme con las razones anteriores, mi cuota de participación de la familia en los costos para
este niño es $0.
Cuota de participación de la familia en los costos
La cuota de participación de la familia en los costos se basa en una escala variable creada por ECI
DARS. Use la información de la Forma 4205 del DARS, Declaración sobre la participación de la familia
en los costos, que la familia firmó, para llenar lo siguiente:
$
__ - Deducciones permitidas $
Ingresos brutos de la
familia
Basado en mis ingresos ajustados y el tamaño de la familia de
familia en los costos es $
__.
__ = Ingresos ajustados $
__
, mi cuota de participación de la
Acuerdo
Me han informado sobre mi derecho de recibir ciertos servicios de ECI.
Me han informado que, si no pago la cuota de participación de la familia en los costos, pueden
suspenderse algunos de los servicios de ECI.
Me han informado sobre los procedimientos del programa de ECI para enviar cuentas y cobrar pagos.
Me han informado que, si mi seguro paga algún servicio de ECI durante un mes de calendario, esto
satisface la obligación de participación de la familia en los costos para ese mes de calendario.
Me han informado que, si no doy permiso para que cobren a mi seguro privado, tendré que pagar la
cuota mas alta de FCS.
Acepto avisar al programa de ECI de cambios en el tamaño de la familia o cambios considerables en
mis circunstancias económicas.
Si hago los arreglos para recibir servicios fuera del programa de ECI, acepto ser responsable de todos
los costos de dichos servicios.
Acepto pagar la cuota de participación de la familia mencionada antes, o el costo real del programa de
ECI (tarifa usual y de costumbre de los servicios), el que sea menor.
Firma del padre/de la madre:
Nombre en letra de molde:
Fecha:
X
DARS ECI Muestra del acuerdo de participación de la familia en los costos 9/2011
Página 1 de 1