Download Infección VIH/SIDA y Niño Pluripatológico. Otra visión clínico

Infección VIH/SIDA y Niño
Pluripatológico.
Otra visión clínico-epidemiológica.
Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD*
Dr. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. **
Dra. Caridad Rosa Vinajera Torres. PhD.***
De los autores.
* Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
Especialista de Primer y Segundo Grado en
Pediatría y Administración de Salud. Hospital
Docente Pediátrico Hermanos Cordové.
Universidad Médica de Granma. Cuba
** Especialista de Primer Grado en MGI.
Residente de Neurofisiología. ISCM Ciudad
Habana. Cuba
*** Doctora en Ciencias. Filóloga. Profesora
Titular y Consultante. Universidad Médica de
Granma. Cuba.
Agradecimiento.
A la DraC. Ida González Núñez, pediatra
infectóloga, y su equipo colaborador,
artífices directos de la exitosa atención
que los niños y niñas cubanos con
VIH/SIDA han tenido desde el comienzo
de la epidemia.
Objetivos.
• Considerar la propuesta de la categoría de Niño
Pluripatológico en el contexto de la infección
VIH/SIDA en la infancia.
• Ejemplificar y clasificar al Niño Pluripatológico
infectado con VIH/SIDA según sus diversas
variantes fisiopatogénicas.
• Analizar la prevalencia y tipología de la condición de
NPP en una muestra de la casuística de niños
cubanos atendidos por VIH/SIDA en Cuba, - al
considerar la documentación de sus historias de
vida y muerte.
VIH/SIDA en la infancia
• El abordaje y atención de las niñas y niños
infectados o enfermos por VIH/SIDA en el
mundo, difiere extraordinariamente en los
diferentes sistemas de salud y es un
exponente cardinal de las grandes
inequidades que subsisten en la salud
pública y la salud global.
• El VIH/SIDA representa una alta carga de
morbilidad, cobra anualmente un gran
numero de vidas en la infancia y promueve
diversos estados patológicos de naturaleza
y curso crónico, fundamentalmente en los
países subsaharianos y del Tercer Mundo.
VIH/SIDA en la infancia
• La transmisión vertical del VIH de las madres
infectadas durante el embarazo, el parto y
durante la lactancia materna es la vía de
mayor prevalencia.
• En los países pobres, con sistemas de salud
sin cobertura total, mixtos, y a veces
inaccesibles, las transfusiones sanguíneas y
sus derivados contaminados; las jeringuillas,
agujas o instrumentos de corte infectados y
el cada vez más frecuente abuso sexual,
constituyen otras vías de infección VIH para
niñ@s y adolescentes.
Niñ@s con Enfermedad Crónica de la
Infancia (ECI).
• Niños con necesidades especiales de
atención, definidos como “ menores de 15
años que sufren una condición crónica física,
conductual, emocional o del desarrollo que
requiere atención de salud por más de 6
meses, cuidados especiales de tipo y
cantidad, que van más allá de lo que requieren
los niños en general.
• Las características comunes de los niños
afectados por ECI, son la incapacidad para el
desarrollo de una vida normal, largas y
numerosas hospitalizaciones, ser centro de
atención de una familia angustiada y poseer
un futuro o pronóstico incierto.
Niñ@s con Enfermedad Crónica de la
Infancia (ECI).
• Dentro de las causas básicas de muerte pediátrica en el
Tercer Mundo, están las enfermedades crónicas de la
infancia (ECI), dentro de ellas infecciones como el
VIH/SIDA y la Tuberculosis (TB), ocupan un lugar de
relevancia.
• En ese contexto y según criterios diagnósticos basados
en modelos de multicausalidad, la presencia de
afecciones crónicas asociadas, sean congénitas o
adquiridas tiene alta frecuencia en la morbilidad y
mortalidad en el niño.
• Las enfermedades crónicas en Pediatría, no solo
pueden entenderse en su definición como aquellas
afecciones de larga duración. En su definición se tiene
en cuenta el grado de incapacidad, el pronóstico y la
repercusión que para el niño, la familia y la sociedad
tiene dicho proceso
Niño pluripatológico. Una propuesta
diagnóstica
• Existe un grupo no caracterizado, hasta ahora, que
hemos denominado niños pluripatológicos (NPP).
Categoría en que hemos incluido a los niños y niñas
que padecen de dos o más afecciones crónicas en
un mismo momento clínico, con síntomas y
reagudizaciones frecuentes, aunque en ellos puedan
concomitar otras afecciones agudas.
• En ellos se instala una disminución gradual de la
autonomía y la capacidad funcional por la
dependencia, deficiencias, minusvalía y
discapacidad. Su estado pluripatológico tiene
repercusión en su crecimiento, desarrollo,
escolaridad y en sus relaciones personales o
familiares. Son niños y niñas frágiles,
polimedicados, con múltiples reingresos.
CONSTRUCTO NIÑO PLURIPATOLOGICO
SALUD/ENFERMEDAD/CUIDADO ▼
CALIDAD DE VIDA ▼
CRECIMIENTO Y DESARROLLO▼
MORBILIDAD CONTINUA EN APS Y HOSPITAL
MORTALIDAD PUNTUAL Y EVOLUTIVA ▲
Determinantes:
Socio-Econ
Ambiental
Biológica▲
Hig-Social
Familiar
Ciclo de vida del niño pluripatológico
▲
Niño Pluripatológico.
• Los NPP sufren de una cuestionable continuidad
asistencial y un deficiente proceso de saludenfermedad-cuidado (PSEC).
• En su atención, mayoritariamente hay ruptura de la
requerida integración entre la atención primaria de
salud (APS) y el hospital; padecen enfermedades
que a pesar de las acciones de salud e
intervenciones, no tienen cura definitiva. Su entorno
familiar refleja angustia por el fracaso del modelo de
asistencia médica que se les ofrece
• Presentan riesgos múltiples por las afecciones
interrelacionadas, al desarrollar vías
fisiopatogénicas disímiles, pero sumatorias en sus
descompensaciones ( “efecto dominó”), debido a las
interacciones múltiples a que se ven expuestos, de
tipo fisiopatogénicas, médicas y medicamentosas.
Propuesta de clasificación etiopatogénica
y pronóstica del NPP.
• Grupo A: Niño con dos o más enfermedades
crónicas diagnosticadas con estado de morbilidad
presente que no esté directamente relacionado con
sus afecciones de base.
• Grupo B: NPP con descompensaciones o
reagudizaciones propias de sus enfermedades de
base.
• Grupo C: NPP sin morbilidad sobreañadida, en
estado compensado de sus afecciones de base.
• Grupo D: Pertenecientes al grupo A y B con franca
afectación inmunológica o nutricional.
Conocer la multicausalidad de la condición de riesgo
del NPP provee información útil para la planificación,
el monitoreo y la evaluación de su PSEC.
Niño Pluripatológico y Desnutrición.
• En el NPP se establece un trinomio muy dañino, el
de la desnutrición energo-nutrimental (DEN) y la
propia de la condición pluripatológica. La DEN, otra
afección de naturaleza subaguda que llega a crónica
y conlleva, en la mayoría de los casos, una
afectación del estado inmunológico.
• Hay interacción causal secundaria y sintomática
(por aprovechamiento inadecuado de alimentos, aún
recibidos en forma correcta). La pérdida de peso
depende de enfermedades que alteran el apetito y
aumentan los requerimientos calórico y proteicos
(enfermedades infecciosas crónicas y neoplasias);
que alteran la absorción de los alimentos
(enfermedad celíaca, giardiasis crónicas y FQ); que
alteran la metabolización (diabetes); que alteran la
oxigenación y el metabolismo celular (neumopatías
crónicas, CC y déficit de micronutrientes).
VIH/SIDA como afección crónica de la
infancia.
• Las enfermedades crónicas de la infancia (ECI) son
afecciones de larga duración y que en su definición
debe tenerse en cuenta el grado de incapacidad, el
pronóstico y la repercusión que para el niño, la
familia y la sociedad tiene dicho proceso.
• Un problema crónico de salud determina niños con
necesidades asistenciales especiales e interfiere
con las actividades cotidianas de los menores, que
se mantiene por un período superior a los 6 meses y
que requiere unos recursos específicos y complejos.
No existe una definición global, totalizadora, de
enfermedad crónica. La cronicidad es considerada,
en cada afección, con duración y criterios diferentes.
VIH/SIDA como afección crónica de
la infancia.
• Tampoco se debe olvidar que muchos procesos de
comienzo agudo se hacen crónicos. Este es el caso
de la infección VIH/SIDA, en la que el uso de los
diversos protocolos de terapia antirretroviral
durante el embarazo, después del nacimiento y en la
infancia, además de otros procedimientos
terapéuticos, han logrado prolongar la supervivencia
de los niños infectados.
• El curso y la naturaleza del VIH/SIDA como infección
viral es crónica, independientemente que su curso
sea más rápido que en los adultos y aún en el caso
de la inserción de otras infecciones oportunistas,
enfermedades asociadas y condiciones patológicas
concomitantes.
Modalidades evolutivas del VIH/SIDA en
la infancia.
En dependencia de tipo de transmisión, la carga viral, el grado de
inmunodeficiencia y el uso de la terapéutica ARV:
• Transmisión intraútero: Clínica precoz, curso rápido
al Complejo Relacionado con VIH/SIDA y la
enfermedad SIDA a forma grave con manifestaciones y
afectación neurológica.
• Transmisión intraparto: Clínica inespecífica de curso
más lento y aparición posterior al año de edad. Mayor
sobrevida y menos incidencia de infecciones
oportunistas en los niños considerados como
progresores lentos.
• Otras Vías: Acorde al tiempo de infección. El período
de ventana es más prolongado y el curso a la
enfermedad dura años. Se da con mayor frecuencia
una secuencia fisiopatogénica similar al adulto.
NPP-VIH/SIDA e infecciones
oportunistas.
• Cualquiera de los diversos mecanismos
fisiopatogénicos que se dan en el NPP y que
afecte su estado nutricional, condiciona una
inmunodeficiencia secundaria, y por supuesto
un debilitamiento defensivo que deriva en una
pobre respuesta defensiva.
• En el caso del VIH/SIDA, la acción patogénica
del virus promueve la inmunodeficiencia
secundaria y posibilita la sobreinfección
oportunista, que se magnifica en el caso de
otra infecciones crónicas como la TB,
principal concomitante infecciosa del NPP
con VIH/SIDA en el Tercer Mundo.
NPP-VIH/SIDA e infecciones
oportunistas.
• Dentro de la clasificación del SIDA pediátrico
(CDC 1987), la mayoría de los niños
clasificados por sus manifestaciones en el
Grupo P-2, en sus subclases B, C, D, E y F,
tiene un curso o instalación crónica, por lo que
su asociación patogénica es propia de un NPP,
independientemente de la etiología específica.
• Según la clasificación de los CDC de 1994, la
mayoría de los estados patológicos
comprendidos en las categorías clínicas B y C,
tiene un curso o evolución que los clasifica
como portadores de ECI y como NPP.
NPP-VIH/SIDA, infecciones y afecciones
de la infancia.
• No sólo el NPP con VIH/SIDA padece de
infecciones oportunistas. Múltiples
infecciones comunes en la infancia agravan
su impacto en estos casos.
• Las 10 grandes enfermedades tropicales, las
enfermedades de la negligencia, las de base
genética y las afecciones exantemáticas de la
infancia, amplifican sus daños sistémicos en
este tipo de niños. Eje: (Sarampión/DEN/VIH);
( Anemias carenciales y hemolíticas/DEN/VIH);
Malabsorción por parásitos/DEN/VIH);
(Malaria/DEN/VIH), (VIH/SIDA, avitaminosis y
periodontopatías), conformando trinomios
fiasiopatogénicos propios del NPP.
Curso y categoría en las 10 grandes enfermedades
tropicales de la infancia.
Tripanosomiasis Africana. Curso crónico
Dengue.
Curso: agudo
Leishmaniasis
Curso crónico
Malaria.
Tuberculosis.
Esquistosomiasis
Categoría I: : Enfermedad
emergente o incontrolada.
Agudo y/o crónico
Crónico
Categoría II Existe estrategia de
Agudo/crónico
control, pero persiste el impacto de la
enfermedad.
Onchocerciasis.
Crónico
Lepra.
Crónico
Enfermedad de Chagas Crónico
disminuye,
Filariasis Linfática.
Crónico
Categoría III. Probada y efectiva
estrategia de control, su impacto
Su eliminación está prevista.
En la actualidad, de estas afecciones, se plantea que la tripanosomiasis, la TB, la
esquistosomiasis y la malaria potencian o promueven la inmunodeficiencia y son
coadyuvantes al mal pronóstico del VIH/SIDA.
Enfermedades de la negligencia y NPP.
• Las enfermedades de la negligencia
dependen mayoritariamente de
determinantes sociales, económicas,
higiénico-sanitarias y de la incapacidad
resolutiva de los servicios de salud ; su
instalación y duración las clasifica entre las
ECI.
• Mundialmente se destacan las anemias
carenciales y por déficit de hierro, la DEN, el
maltrato y abuso infantil, el VIH/SIDA, etc.
• La concomitancia de estos estados, no
siempre bien diagnosticados, promueve la
existencia y pronóstico de los NPP.
VIH/SIDA y TB multirresistente en la
infancia y el NPP
• Grave problema de la Salud Pública y la Salud
Global.
• Se da especialmente en países pobres
• La infección VIH es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de TB; más
importante que la pobreza, la desnutrición y
otras afecciones inmunosupresoras.
• A la epidemia de VIH/SIDA se le adjudican el
incremento sustancial en el número de casos
de tuberculosis y la mortalidad elevada
observada en estos pacientes durante los
últimos años.
• Presencia de brotes nosocomiales,
institucionales y comunitarios.
Tuberculosis multirresistente en la
infancia.
Definición : resistencia cuando menos a
isoniacida y rifampicina.
• Antes : resistencia secundaria o adquirida
posterior a exposición a medicamentos y
selección de mutantes resistentes por
tratamientos inadecuados.
• Ahora : resistencia primaria en pacientes
nunca expuestos a antituberculosos por
diseminación de cepas resistentes.
Relación VIH y TB en el NPP.
• Mayor frecuencia de reactivación de TB
latente.
• Mayor frecuencia de infección en caso de
exposición.
• Mayor progresión clínica
• Reinfección exógena
• Pobre respuesta al tratamiento
• Prolongación del periodo bacilífero
• Aumento de los costos de atención
• Aumento de la duración del tratamiento
• Alta mortalidad.
VIH/SIDA y NPP. Valoraciones sobre
una casuística cubana.
• Sólo a punto de partida del análisis de la
bien documentada historia de vida y/o
muerte de algunos niños y niñas infectados
y enfermos con VIH/SIDA, atendidos por la
Dra. González en el IPK de Ciudad Habana,
se hace posible esta valoración sobre el
VIH/SIDA y la condición de NPP.
• Hasta el 2006 nacieron en Cuba 262 niños
hijos de madres VIH+ y sólo 29 han sido
confirmados como VIH+ por transmisión
vertical. Veinte aún están vivos y 9 han
fallecido.
Niños VIH+ vivos. Clasificación CDC 1994
• De los 20 niños vivos, 13 (65%) han sido clasificados
en los grupos B y C, en los que se desarrollan ECI y
potencialidad de concomitancia de estados
patológicos crónicos para convertirlos en un NPP.
• Aunque la infección por VIH en el paciente pediátrico
es una enfermedad multisistémica con afectación
simultánea de órganos y sistemas, las
manifestaciones clínicas iniciales o las afecciones
asociadas pueden cursar hacia la cronicidad, como
es el caso de las adenopatías generalizadas, la
hepatoesplenomegalia con afectación funcional, la
parotiditis crónica, la candidiasis oral y faríngea, el
retraso en el crecimiento y la DEN; además de las
diversas enfermedades indicadoras o marcadoras de
SIDA.
Niños fallecidos con VIH/SIDA
• Los primeros 4 niños fallecidos, clasificados por la
CDC 1987, estuvieron en los grupos P-2 BCD, o sea,
con enfermedades graves marcadoras de SIDA. La
mayoría de ellas tienen un curso crónico o recidivante.
• Los 5 niños restantes, clasificados por CDC 1994,
pertenecían al Grupo C-3, por lo que se infiere la
presencia de infecciones oportunistas que
mayoritariamente son de evolución crónica.
• De los 9 niños fallecidos, 5 tuvieron una sobrevivencia
mayor de los 6 meses y aunque 4 fallecieron antes de
los 6 meses sus afecciones asociadas, en tres de ellos
se instalaron procesos patológicos que podían tener un
curso crónico.
Condiciones e infecciones crónicas
asociadas al VIH/SIDA pediátrico.
Entidad
• Candidiasis orofaríngea
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Curso
Crónico o recidivante
Diarrea por CP
IDEM
Neumonía Insterticial Linfoide Subagudo a crónico.
DEN asociada
IDEM
Herpes Zoster
IDEM
Neumonía por PCP o jirovesi
Aguda a subaguda.
Encefalopatía por VIH
Crónica.
Anemias carenciales y hemolíticas IDEM
Diátesis hemorrágicas (hemofilia)
IDEM
TB
IDEM
Análisis de los niños fallecidos para
valorar su condición de NPP.
En los 9 fallecidos se diagnosticó:
- DEN y/o Emaciación: 8 (88,8%)
- Diarrea crónica o por CP: 7 casos (77,7%)
- Neumonía por P. jirovesi: 6 casos (66,6%)
- Citomegalovirosis: 4 casos (44,4%)
- Candidiasis oral: 4 casos (44,4%)
- Anemias: 3 casos (33,3%)
- Encefalopatía y/o déficit motor: 2 casos (22,2%)
- Neurotoxoplasmosis: 1 caso (11,1%)
- Moluscus contagioso: 1 caso (11,1%)
- Hipoplasia tímica: 1 caso (11,1%)
Se diagnosticaron 37 condiciones patológicas crónicas
o subagudas asociadas, además del VIH/SIDA, para una
proporción casuística de 9,5 por paciente.
Conclusiones.
• Los niñ@s infectados y afectados por el VIH/SIDA
presenta fenómenos fisiopatogénicos múltiples y
evolucionan con un comportamiento clínicoepidemiológico compatible con la categoría de NPP.
• La prolongación de la supervivencia, el patrón
evolutivo de progresión (rápido o lento), la
progresiva afectación inmunológica, la carga viral, la
instalación de cuadros infecciosos oportunistas u
otros estados patológicos no infecciosos (
hereditarios o no), hacen de estos niños, NPP.
• Los niños con VIHSIDA y modelos pluripatológicos
se clasifican, por orden de frecuencia, en los grupos
D, A, B y de la propuesta de clasificación del NPP
que los autores de esta presentación hacen.
Recomendación.
La atención interdisciplinaria y
continuada, a nivel de APS y hospitales,
en l@s niñ@s con VIH/SIDA, por su
mayoritaria condición de NPP, requiere
de una competencia especializada en
infectología y del recurso coordinado de
otras ramas afines a la especialidad de
Pediatría, conformado así, en un Proceso
de Atención Compartida con límites de
entrada, salida y marginales establecidos.