Download La applicación de caja comida nutritiva SERVING YAVAPAI

www.yavapaifoodbank.org • email: [email protected]
8866 E. Long Mesa • Prescott Valley, AZ 86314 • Fax: (928) 759-2277
Serving Yavapai County since 1992
Cliente ID No. ___________________La
applicación de caja comida nutritiva
Assigned by Yavapai Food Bank
A (0-5)____ B (6-12)____ C (13-18)____ D (19-25)____ E (26-39)____ F (40-59____ G (60-69____ H (70+)____
POR FAVOR IMPRIMA TODA LA INFORMACIÓN.
Fecha: __________________
 Soltero  Casada  La cabeza de casa
Nombre:_____________________________________________________________________________________
 Hombre  Mujer
Esposo/esposa or *significativo otro:______________________________________________________________
 Hombre  Mujer
Ultimo
Primero
* (juntos por lo menos 2 años) Ultimo
edad
Primero
edad
Los niños bajo la edad de 18, y personas mayores o miembros incapacitados de la casa: (Nombres - edades, hombre ó mujer)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________________________________________
Numero de casa calle o apartado
Ciudad
estado
codigo postal
La dirección fisica si diferente de arriba:_________________________________________________________________________
Teléfono:_______________________________________ Número de teléfono de mensaje:_________________________________
¿Cuanto ganas por ano, mes o semana? ___________________________________
 Ano
 Mes
 Semana
 Otro
Increso de:  Trabajo  Disabiliti  SSI  Seguro Social  DES  Otro_______________________________________
¿Resives estampillas de comida?  Sí  No
Porque, no?______________________________________________________
¿Vas para otro banco de comida?  Sí  No
¿Sí, a cual?:______________________________________________________
LEA POR FAVOR Y RECONOZCA FIRMAR de NY DEBAJO DE QUE USTED HA LEIDO Y HA ENTENDIDO LA DECLARACION SIGUIENTE:
Yo por la presente justifico y garantizo al Banco del Alimento de Yavapai, y a sus oficiales, que tendré mismo, inocuo de cualquier y todas las obligaciones, los reclamos, las pérdidas, las causas de acción judicial, los trajes de la ley o en la equidad, o cualquier obligación cualquier surgiendo fuera de o
atribuido a cualquier acción en mi parte con respecto al Banco de Alimento de Yavapai, S.a., si estoy en su propiedad como un cliente, el voluntario o para
cualquier otra razón. Comprendo que el Banco de Alimento de Yavapai, S.a. hace no y no proporcionará la compensación de trabajadores ni cualquier otro
seguro para heridas contrajeron mientras en su propiedad. Esto también incluye causas de acción judicial, los trajes de la ley o en la equidad, o cualquier
obligación cualquier surgiendo fuera de o atribuido a cualquier acción en mi parte con respecto al recibir, el almacenamiento y/o el uso de los artículos
suministrados a mí por Banco de Alimento de Yavapai.
Frima de aplicante:_________________________________________________________ Fecha: ___________________________
NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA:
INFORMACION VERIFICACION:
ID:  Licencia de manejar
 Carta de S.S.
 Dé a luz a Certificado
 Otro_ ___________________________________
INCOME:  Talon de cheque  Carta de S.S.  Carta de DES  Carta de SSI  Carta de Taxis anual  Otro_ _________
La caja(s) elegible:  La nutrición general _ ______________________________________ Las iniciales del voluntario: ________
 La información adicional.
YFB-108-0115
Confirmado Dirección física
ESTA INSTITUCION ESTA a UN PROVEEDOR de IGUAL-OPORTUNIDAD.
Emergency Food Assistance Client Information Form
*Confidential*
Clientes pueden recibir una caja de alimentos de emergencia una vez por mes.
Identificacion con foto y comprobante de domicilio, es necesario para verificar su direccion
Favor de proporcionar la informacion requerida en esta forma con letra legible.
Apellido
Nombre
Nacimiento (mmddanoo))
Direccion
Sexo (M/F)
Ciudad
Estado
Raza
Codigo Postal
Hispanic Estado Civil
Marca El Recuadro con “X”
Marque Las
Marca El Recuadro Con X Opciones Siguiente
Marca El Recuadro
Indio/Americano/Nativo De Alaska
Si
Adicional
Empleo
Padre Soltero
Empleado
Padre Viviendo Con
Asiatico
Soltero (Nunca
Desempleado
Menores Bajo de 6
Negro/Africano Americano
Casado)
Retirado
Dishabilitado
Natiro Hawaiian/Nativo Polineso
Casado
Estudiante
Embarazada
Blanco
Separado
Indio/Americano/Nativo De Alaska & Blanco
Divorciado
De Familia
Asiatico & Blanco
Viudo
Estampllas
Negro/Africano Americano & Blanco
Lo Desconosco
WIC
Lo Desconosco
Natiro Hawaiian/Nativo Polineso & Blanco
Veterano De
Multi-Racial/Otra Raza
Guerra
Lo Desconosco
Anuales $_________
Dyario
Semanal
Bisemanal
Mensual
Annual
Desconocido
Informacion de personas que vivan con usted en casa
Apellido
Nombre
DOB(mmddanoo)
______________________________________
Firma del cliente/Representante
Agency
#
1149
Product received by client:
X
Food Assistance Box: ____
Madre Soltera Jefa
Edad
Raza
M/F
Relacion
____________________________ _____________________
Nombre
Fecha
Agency Name
Yavapai County Food Bank
Baby Formula: ____
Case Manager ID #
Diapers: ____ S ___ M ___ L ___ XL___
(928)) 775-55255
w
www.yavapaiffoodbank.org • see Yavapaii Food Bank
on faceboook.com • emaail: [email protected]
88
866 E. Long M
Mesa • Prescott Valley, AZ 866314 • Fax: (9228) 759-2277
AVISO
A
A TODO
OS LOS CLIEN
NTES
L
Las siguientees reglas ap
plican a tod
dos los indivviduos recoggida de alim
mentos en cuualquier moomento
1.
No sean obsceenos, ofensivos, indecentes o seerá tolerada por cualquier persoona. Nota los prrocedimientos ddisciplinarios a
continuación
2.
ntes necesitan tener
t
una tarjetaa alimentos aptos para recoger uuna caja de alim
mentos en los díías de distribución.
Todos los clien
Esta se puede obtener en la officina principal (puerta roja).
3.
os clientes debeen estar esperanndo en las zonass designadas o een su coche.
En el camino hacia el parqueeo para recoger los alimentos, lo
No debe haberr paseando por el estacionamieento. Cualquieraa que se encuenntre nada de naddie el coche serrá informado a la policía, se
le pedirá que se
s aleje y no pueeden regresar.
4.
En la parte po
osterior puerta basculante,
b
sobree la distribución
n de los alimentoos días, todas laas personas debeen estar detrás dde la línea
amarilla hasta que
q cualquier caamión o vehícullo descargado, y hasta 30 minuutos antes del tieempo programaddo.
5.
Treinta minuto
os de tiempo de distribución, lo
os clientes puedeen empezar a l a 1 línea a la enntrada de l a partte de atrás del aalmancen y
alguien va a salir
s
y darle un chip. Después de
d que usted recciba su chip pueede entrar y senttarse mientras siillas están dispoonible, o que
se encuentran dentro y esperaar a que su núm ero se la llama, o esperar fuera de línea o en eel coche si no haay suficiente esppacio. Por
favor, estar dissponible para esscuchar su númeero. Se llama do
os veces, si no rresponde , el prróximo número sserá llamado. La persona en
la mesa de enttrada tiene la op
pción de tomar usted
u
más tarde , cuando te das cuenta de
que has perdid
do el número o es
e posible que teenga que ir al fin
nal de l a línea.
6.
Los clientes deben traer sus propias
p
cajas. lim
mitadas cajas po
odrán estar dispoonibles y se darrá a los nuevos cclientes en prim
mer
lugar, a contin
nuación, en un primer llegado, primer
p
servido base.
b
7.
Cuando su núm
mero es llamado
o, vaya a l a messa de admisión y el trabajador aal escritorio, su s pares y su tarjeta chip. Despu
ués de que tu
tarjeta se regisstra y se han firm
mado a continuación,puede ir y,, a continuaciónn,seleccione el ppan mientras tu
u caja se llena. R
Rebanadas
de pan está lim
mitado a veces, y se le informarra si h ay un límite sobre cuantoos panes de moolde que usted to
ome.
8.
Las cajas de comida se preparró como nutrició
ón alimente com
mo sea posible lee. Puede haber ccantidades limittadas en ciertos grupos
nutricional les.. Todas las donaaciones de alimeentos que debem
mos dar hasta quue se agoten l a s existencias, see encuentra en uun 1llegado
1serv ido base . Debido a esto, todas las cajas pueden no ser exactamente
e
la m
misma.
9.
No existen disp
posiciones en lass leyes o reglam
mentos actuales mandatos
m
tienen oopciones de com
mida étnica o meedicas. Tenga en cuenta que
seria difícil i podría resultar en
n discriminación si problamos baasada en los tipoos de alimentos ddonados que reciibimos en diferennte
momentos.
10.
Cuando la cajaa está listo, su nombre
n
será llam
mado.
11.
Si necesita ayu
uda para su cocche, los carros están disponibles.. Usted tambiénn puede solicitaar asistencia adicción sí es necessario. Si se
utiliza un carrro, tenga su cajaa de alimentos a su coche inmeediatamente com
mo los carros deeben ser devuelltos para que otrros l a
utilicen. Tenem
mos un numero limitado de carrros. Si tambien recogida
r
de prodductos basicos o la firma de allgunos otros benneficios,
carros debe seer devuelto.
12. Por favor, teng
ga en cuenta: no
o debe caminar a través del alm
macén del otro laado de la mesa por cualquier rrazón puede llegaar
a l a oficina a través de la parrte delantera exterior puerta (roj
ojo) .
13. REGLAS PAR
RA TEFAP BOL
LSAS DE PRODUCTOS BAS
SICOS . Que estaará disponible e uuna vez al mes. Cada familia puede recibir
solo una (exceepto en algunas ocasiones circun
nstancias espec i ales), independdientemente de la cantidad de l a familia.Esto sse aplica a
todos los que viven
v
en la mism
ma dirección.Po
or favor, lea la in
nformó acción een la parte superrior de la páginaa antes de imprimir su
nombre o que alguna otra persona imprimir por
p usted. Debe indicar el númeero de personass que viven en ssu domicilio. Dee recogida
de los productos básicos usted
d está de acuerd
do con las directtrices sobre los ingresos y que no va a vender,, el comercio, eel trueque, o
intercambio dee servicios estoss productos.
LOS PROCEDIM
MIENTOS DISCIPLINA
D
ARIOS:
Primeraa ofensa: Se l e advirtió verba mente
m
y una dennuncia / queja forrmal será archivvada . Es posible qu e se l e p id a qque deje temporaalmente.
Segunnda ofensa: Se lee pedirá que se aleje y una denu
uncia /queja serrá presentada.
Tercerra ofensa: Se lee pedirá que se a l e j e definitivvamente.
ESTA
TA INSTITU CION
N ES UN PRO VEE
EDOR DE /G UAL
LDA D DE OPORTUNIDADES
Yaavapai County Food Bank es una org
gani:::aci6n 501 (c))3 Iu erafi nanciada
as confondos p rivaddos, no sec/ aria, oorgani:::a ci6n carittativa. Para Ia verrificaci6n de
corporrations.a=cc.gov.
YFB-118--0 115