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Esta aplicación en para re-calificar para servicios básicos UNICAMENTE y NO para ayuda financiera.
Los servicios básicos son: Banco de Alimentos, Productos para el hogar, panales y ropa UNICAMENTE. 2016
Favor de llenar de manera clara!
Fecha:_______________
Cliente #_____________
Jefe de Familia: _________________________________________
(Nombres)
(Apellidos)
Dirección: ___________________________ Apt#: _______ Ciudad: _________ Estado: _____ Código : ___________
Fecha de nacimiento: ______________ Edad: _____ Raza: ____________ Genero: ____ Estado Civil: _______
Teléfono móvil: ___________________ Teléfono casa: __________________Teléfono trabajo: __________________
Empleador actual: ___________________________ Puesto______________________ Por cuanto tiempo: ___________
Numere todas las personas que viven en su casa (NO INCLUIR A LA PERSONA NOMBRADA
ANTERIORMENTE)
Relacion con
el solicitante
Raza
M/F
Edad
Fecha de
nacimiento
Escuela/
Empleador
Lunch
gratis/
reducid
Nombre y
Apellido
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Autorizo a ACO a obtener y liberar información a mi nombre referente a la información que he proporcionado a ACO.
Entiendo que ACO puede obtener y liberar información de y para otras agencias de Servicio Social, Agencias
Gubernamentales, Autoridades de Vivienda, Servicios humanos y de salud, iglesias, abogados y otros individuos u
organizaciones a fin de localizar asistencia adicional para las personas nombradas en esta aplicación. Entiendo que ACO
guardara la información de manera confidencial y compartirá la información con otras agencias en base a “necesidad de
saber”.
Firma
Fecha
Esta aplicación en para re-calificar para servicios básicos UNICAMENTE y NO para ayuda financiera.
Los servicios básicos son: Banco de Alimentos, Productos para el hogar, panales y ropa UNICAMENTE. 2015
Para determinar si califica para los servicios, favor de completar lo siguiente: Asegúrese de proveer la
información referente a los pasados 30 días de TODAS las personas que viven en su casa.
Ingresos recibidos:
Cantidad exacta
Gastos:
Cantidad exacta
Salario bruto:
Renta/Hipoteca:
Salario neto:
Electricidad
Salario bruto:
Gas
Salario neto:
Agua
SSI:
Teléfono/Internet
SSDI:
Cable
Discapacidad Veteranos:
Teléfono móvil
Discapacidad:
Pago de auto
Retiro:
Seguro de Auto/Renta
Desempleo:
Guardería/ Manutención
Manutención:
Gasolina
TANF:
Medico/Dentista
Food Stamps:
Recetas medicas
Familia/Amigos:
Prestamos
Otras agencias:
Tarjetas crédito
Otros ingresos:
Otro:
TOTAL INGRESOS:
Otro:
Tiene Medicaid o CHIP?
Otro:
Recibe WIC?
Quejas o Reclamos
TOTAL GASTOS:
Allen Community Outreach tiene como meta tratar siempre a cada cliente o cliente prospecto con cortesía y respeto. Si usted tiene
alguna queja o reclamo sobre algo o alguien con quien usted estuvo en contacto en ACO: empleados, voluntarios o clientes, queremos
saberlo lo antes posible.. Cualquier asunto será tratado por la Dirección Ejecutiva, quien es responsable de la investigación y quien
dará la respuesta final a la situación. Favor de informar de la queja o reclamo dentro de los (7) días después de ocurrido el evento en
forma escrita a:
Glenda May, Executive Director, Allen Community Outreach, 801 E. Main St., Allen TX 75002
Acepto que he leído toda la información anterior y me ha sido proporcionada una copia de este documento, en caso de ser solicitada.
___________________________________________(Firma) _______________________(Fecha)
Entiendo que el presentar conducta inapropiada, puede dar como resultado la perdida de los servicios proporcionados por ACO.
___________________________________________(Firma) _______________________(Fecha)
Por la presente autorizo a ACO el liberar información para recibir la asistencia solicitada.
___________________________________________(Firma) _______________________(Fecha)
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) prohíbe discriminación ante cualquier cliente, empleado, o solicitante
a empleo en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, genero, religión, creencias políticas, estado civil, situación
familiar, orientación sexual, o ingresos totales o parciales derivados de cualquier programa público de asistencia, o información
genética protegida en empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todas las bases de
prohibición aplican a todos los programas y/o actividades de empleo). Si usted desea presentar una queja al programa de Derechos
Civiles por discriminación, favor de completar la forma USDA Program Discrimination Complaint , que encuentra en el sitio
http://www.ascr.usdagov/complaint filing cust.html, o en cualquier oficina de la USDA, o llame al (866) 632-9992 para pedir la
forma. Puede también escribir una carta que contenga toda la información requerida en la forma.
Envíe la forma con toda la información solicitada o carta por correo al U.S. Department of Agriculture, Director, Office of
Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax al (202) 690-7442 o email a
[email protected]. Las personas sordas, con problemas de audición o de lenguaje pueden contactar a la USDA a través del
Federal Relay Service al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (Español). La USDA es un proveedor y empleador con igualdad de
oportunidades
. ___________________________________________(Firma) _______________________(Fecha)
Esta aplicación en para re-calificar para servicios básicos UNICAMENTE y NO para ayuda
financiera.
Los servicios básicos son: Banco de Alimentos, Productos para el hogar, panales y ropa
UNICAMENTE. 2015
Documentos que debe traer el día de la cita para recibir
Servicios Básicos: Banco de alimentos, Artículos para el hogar,
Panales, y Ropa SOLAMENTE.
La aplicación debe estar completa y los documentos solicitados deben ser
presentados al momento de su cita. Sin esta información la trabajadora social no podrá
determinar si usted es elegible para recibir los servicios y no será recibido. La siguiente
información es requerida para usted y todos los miembros de su familia:
• Identificación con fotografía de TODOS los adultos que viven en la casa
• Contrato de renta actual O Talón de préstamo/prueba (Es MUY importante que el
contrato este a su nombre o a nombre de algún adulto nombrado en la aplicación
para prueba de residencia).
• Prueba de inscripción escolar. Ejemplo: hoja de información del estudiante fechada
dentro de los últimos 30 días de todos los niños de edad escolar en donde se
muestre la dirección de los padres. (esta forma se consigue a través del AISD
website, Skyward Family Access https://skyward.allenisd.org )
• Prueba de ingresos de todos los adultos en el hogar de los últimos 30 días. Ejemplo
de ingresos: talones de pago, SSI/SSDI, Child Support, Pensión alimenticia, Carta de
Aprobación/Negación de Food Stamps.