Download 451 W. Gonzales Road, Suite 300 – Oxnard, Ca.

Oxnard Childrens Dental Group - 451 W. Gonzales Road, Suite 300 – Oxnard, Ca.
INFORMACION DEL PACIENTE AL CORRIENTE
Por favor complete la forma para mantener su archivo al tanto
NOMBRE DEL NIÑO/A
SOBRENOMBRE
MEDICO DE SU NIÑO/A
EDAD
CIUDAD
FECHA DE NACIMIENTO
ULTIMA FECHA QUE MIRO A SU MEDICO
¿A TENIDO SU NIÑO/A HISTORIA DE…? (SOLO MARQUE LOS QUE SI)
___PROBLEMAS DEL CORAZÓN O
SOPLOS
____PROBLEMAS DE RIÑON O HIGADO
____HEPATITIS
____PROBLEMAS DE SANGRADO
____EPILEPSIA
____CONVULCIONES/ATAQUES
____VIH POSITIVA/SIDA
____ASMA
____DESORDEN DE SANGRE
____LESIÓN DE CEREBRO
____NINGUNO
___DIABETES
____FIEBRES REUMÁTICAS
____ALERGIAS
____SENSIBILIDAD A DROGAS
¿HAY ALGO FISICO,MENTAL O EMOCIONAL EN CUANTO A A
SALUD DE SU HIJO/A?
Medicamentos de hoy en dia:
Alergias-favor de explicar:
PADRE Nombre completo
MADRE Nombre completo
Número de Seguro Social
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Fecha de nacimiento
Dirección residencial (calle)
Dirección residencial (calle)
Ciudad
Ciudad
Código postal
Número telefónico
Celular
Código postal
Número telefónico
Celular
Correo electrónico
Correo electrónico
Empleado por
Empleado por
Dirección de empleo (calle)
Dirección de empleo (calle)
Ciudad
Código postal
#telefónico
Ciudad
Código postal
Nombre de compañía de seguro dental
Nombre de compañía de seguro dental
Numero de grupo
Numero de grupo
#telefónico
VIVE EL NIÑO/A CON (FAVOR DE INDICAR)…
MADRE
PADRE
AMBOS
TOME EN CUENTA: Si la familia no vive junta, el Padre quien traiga al niño/a es responsable de su cuenta. Cada pago es requerido al tiempo
en que se le rinde el servicio. FIRMA_____________________________________________
RELACION_________________________________FECHA _____________________